CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №6, с. 84-90
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306184
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 6, pp. 84-90 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306184
ГГ1 «_» «_»
Три основных компонента стартовой энтеральнои поддержки пациентов неврологического профиля при критических состояниях
© В.И. ЕРШОВ1, Т.В. НОВИКОВА2
'ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия; 2Nutricia LLC, Нидерланды
РЕЗЮМЕ
Белково-энергетическая недостаточность у пациентов неврологического профиля в критических состояниях ассоциирована со снижением реабилитационного потенциала, увеличением числа осложнений и длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также с риском развития летального исхода. В статье рассмотрены основные концепции назначения энтерального питания при церебральном инсульте и черепно-мозговой травме: ранний старт нутритив-ной поддержки с приоритетным использованием энтеральных смесей (своевременность); предотвращение перекармливания пациента в острой фазе критического состояния с использованием алгоритма постепенной доставки белка и энергии (ступенчатость); применение специализированных энтеральных смесей с повышенным содержанием белка и умеренным содержанием калорий (специализированность) с целью достижения градиента потребления белок/калории в острой фазе и снижения летальности. Данный подход позволяет инициировать проведение нутритивной поддержки при церебральном инсульте и черепно-мозговой травме с соблюдением текущих клинических рекомендаций.
Ключевые слова: энтеральное питание, инсульт, белково-энергетическая недостаточность, критическое состояние, инсульт, черепно-мозговая травма.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ершов В.И. — https://orcid.org/0000-0001-9150-0382 Новикова Т.В. — https://orcid.org/0000-0003-2732-3873
Автор, ответственный за переписку: Ершов В.И. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ершов В.И., Новикова Т.В. Три основных компонента стартовой энтеральной поддержки пациентов неврологического профиля при критических состояниях. Анестезиология и реаниматология. 2023;6:84-90. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306184
Three main components of initial enteral support for neurological patients in critical illness
© V.I. ERSHOV1, T.V. NOVIKOVA2
'Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia; 2Nutricia LLC, Netherlands
ABSTRACT
Protein-energy deficiency in cerebral stroke is associated with a decrease in the rehabilitation potential of patients, an increase in the number of complications and length of stay in the intensive care unit (ICU), and the risk of higher mortality. The article discusses the basic concepts of prescribing enteral nutrition for cerebral stroke and traumatic brain injury (TBI): early start of nutritional support with priority use of enteral formulas (timeliness); preventing overfeeding of a patient in the acute phase of a critical condition using an algorithm for gradual delivery of protein and energy (stepping); the use of specialized enteral formulas with a high protein and a moderate calorie content (specialization) in order to achieve protein/calorie intake in the acute phase and reduce mortality rates. This approach makes it possible to initiate nutritional support for cerebral stroke and traumatic brain injury (TBI) in compliance with current clinical recommendations.
Keywords: enteral nutrition, stroke, protein- energy deficiency, critical condition, stroke, traumatic brain injury.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ershov V.I. — https://orcid.org/0000-0001-9150-0382 Novikova T.V. — https://orcid.org/0000-0003-2732-3873 Corresponding author: Ershov V.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ershov VL, Novikova TV. Three main components of initial enteral support for neurological patients in critical illness. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;6:84-90. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306184
Введение
Церебральный инсульт и черепно-мозговая травма (ЧМТ) — ключевые клинические проблемы современной медицины. Тяжелый инсульт и ЧМТ объединяет первичная глобальная дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) с развитием явлений острой церебральной недостаточности. Курация пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и ЧМТ предусматривает широкий комплекс терапевтических и хирургических методов лечения. Одним из важнейших компонентов интенсивной терапии пациентов с данными нозологиями является нутритивная поддержка [1, 2].
Исследованиями, основанными на принципах доказательной медицины, показано, что нарушения нутритивного статуса сопровождаются снижением адаптационных и восстановительных возможностей организма больного. Сформировавшаяся белково-энергетическая недостаточность (БЭН) при критических состояниях приводит к росту числа инфекционных осложнений, повышает риск развития летального исхода, а также достоверно увеличивает длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стоимость лечения [3, 4].
В последние годы появились многочисленные публикации о влиянии БЭН на реабилитационный потенциал, в связи с чем нутритивную поддержку рассматривают как важный элемент обеспечения восстановительного процесса уже на этапе ОРИТ [5, 6].
Следует отметить, что острейший период критического состояния отличают крайние степени напряжения адаптивных и компенсаторных механизмов ответа на первичный патологический процесс, что делает необходимым обеспечение нутритивной поддержки пациентов в соответствии с особенностями метаболизма.
На наш взгляд, главными элементами обобщенной стратегии старта нутритивной поддержки пациентов с тяжелыми поражениями ЦНС могли бы стать следующие принципы с использованием трех основных составляю-ших: ранний старт нутритивной поддержки с использованием энтеральных смесей (своевременность); предотвращение перекармливания пациента в 1-е сутки критического состояния с использованием алгоритма постепенной доставки белка и энергии (ступенчатость); применение специализированных смесей с повышенным содержанием белка и умеренной калорийностью (специализированное) с целью достижения градиента потребления белок/калории в острой фазе при использовании небольших объемов питания.
Цель исследования — провести анализ теоретических предпосылок для разработки стратегии старта нутритивной поддержки у пациентов нейрореанимационного профиля.
Скрининг и ранний старт (своевременность)
Распространенность недостаточности питания у больных в критических состояниях велика и достигает 70%. Доля пациентов с БЭН при тяжелых поражениях ЦНС варьирует от 15% до 62% [7, 8]. Наши данные показывают, что распространенность недостаточности питания при ОНМК составляет 37,15%, а доля пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией — 28,58% [9].
Белково-энергетическая недостаточность у пациентов нейрореанимационного профиля имеет свои особенности.
Главной причиной дефицита белка, энергии и жидкости являются прогрессирующие потери в трахеобронхиальной системе, особенно в контексте продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для некоторых пациентов актуальными являются повышенный уровень катаболизма и перемещение белка в интерстициальное пространство. Кроме того, имеют значение неадекватное восполнение потерь в связи с рядом объективных и субъективных причин и наличие дисфагии.
Развитие БЭН ассоциируется с повышенным риском развития осложнений у пациентов с тяжелым инсультом. Недостаточность питания, проявляющаяся уменьшением содержания белка, альбумина, глобулинов и лейкопенией, приводит к снижению активности клеточного и гуморального компонентов иммунитета. Эти обстоятельства способствуют развитию инфекционных осложнений, включающих нозокомиальный трахеобронхит, нозокоми-альную пневмонию, сепсис, инфекции мочевыводящих путей [10]. Развившиеся инфекционные осложнения инсульта и тяжелой ЧМТ, в свою очередь, усугубляют явления БЭН за счет повышенного катаболизма и феномена «капиллярной утечки». Формируется порочный круг: БЭН — пролонгация ИВЛ — инфекционные осложнения — усугубление явлений БЭН. Недостаточность питания оказывает влияние на течение процессов и в самой ЦНС.
Данные, согласно протоколу RETAS, показывают, что отсутствие БЭН у пациентов с ОНМК ассоциируется с большей вероятностью позитивного исхода (GOS 4 и 5) по сравнению с пациентами, у которых имеются признаки БЭН (p=0,000002), при сопоставимости групп (p=0,61) — ОШ 0,203 (95% ДИ 0,1; 0,413) [9].
Необходимость скрининга недостаточности питания у пациентов в критическом состоянии широко обсуждается в работах последних лет. Существующие инструменты скрининга питания Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) и Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) не предназначены специально для пациентов в критическом состоянии, но широко используются для данной группы больных [11, 12]. Кроме того, среди всех инструментов скрининга именно шкалы NRS 2002 и MUST имеют наибольшую предикторную ценность в отношении летального исхода. Они наиболее удобны для практического применения [13]. Большей специфичностью для пациентов, находящихся в ОРИТ, отличается шкала Nutrition Risk in the Critically (NUTRIC) [14]. При этом величина массы тела пациента и индекс массы тела (ИМТ) отражают недостаточность питания неточно. В связи с этим потерю мышечной массы и саркопению необходимо выявлять в отделениях интенсивной терапии, в том числе у пациентов с ожирением.
Крайне важным является положение о том, что у каждого пациента в критическом состоянии, находящегося в ОРИТ более 48 ч, имеется повышенный риск недостаточности питания и для них необходимо рассматривать ранний старт нутритивной поддержки [15]. Эту рекомендацию в полной мере можно экстраполировать на группу пациентов с тяжелым инсультом и ЧМТ.
Мнение о том, что энтеральное питание (ЭП) лучше всего подходит для старта нутритивной поддержки в 1-е сутки критического состояния, является ведущим [10, 16]. У пациентов с ранним назначением ЭП отмечалось снижение распространенности инфекционных осложнений по сравнению с отсроченным ЭП и ранним парентеральным питанием (ПП) [17]. Кроме того, раннее начало ЭП
ассоциировалось с более короткими сроками пребывания в отделениях интенсивной терапии и в стационаре [11, 17].
Таким образом, раннее назначение ЭП должно быть рекомендовано пациентам с ЧМТ, инсультом (ишемиче-ским или геморрагическим), травмой спинного мозга, а также пациентам, находящимся в положении лежа и с диареей (степень B, сильный консенсус, 96%) [15].
В случае длительного дефицита питательных веществ, а также при плохой переносимости полной дозы ЭП возникает необходимость добавления ПП к ЭП. Однако вопрос о том, когда лучше всего начинать дополнительное ПП, остается дискуссионным. M.P. Casaer и соавт. показали, что раннее (дополнительное или исключительное) начало ПП связано с повышенной заболеваемостью, включая пролонгацию ИВЛ и сроков пребывания в ОРИТ, а также с повышенной частотой инфекций и потребностью в заместительной почечной терапии [16].
Одним из факторов, оказывающих влияние на прогрес-сирование нутритивной недостаточности и развитие неблагоприятных исходов, является наличие дисфагии. По данным исследований последних лет, дисфагия (ОШ=3,78; 95% ДИ 2,16—6,61; ^<0,001) и тяжесть инсульта (ОШ=1,05; 95% ДИ 1,00—1,09; p=0,024) независимо связаны с повышением риска смерти или функциональной зависимости через 3 мес [18—20].
Дисфагия является частым нарушением у пациентов с ОНМК и ЧМТ (чревата развитием аспирации). Это состояние необходимо своевременно диагностировать и по показаниям применять альтернативные способы кормления, такие как постпилорическое питание [15], а также принимать меры по восстановлению глотания под контролем логопеда из мультидисциплинарной реабилитационной команды, включая использование методов загущения текстуры жидкостей, пищи и др. [18—22].
Согласно рекомендациям Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN), факторами, ассоциированными с аспирацией, являются угнетение кашлевого рефлекса, ИВЛ, возраст старше 70 лет, сниженный уровень сознания, плохой уход за полостью рта, преимущественное положение пациента на спине, неврологический дефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также транспортировка из отделения интенсивной терапии [23].
Наиболее распространенный клинический скрининг дисфагии не является абсолютно надежным, так как не исключает явлений «тихой аспирации» с последующим развитием пневмонии.
На практике частота выявления дисфагии при первичном скрининге является самой низкой и составляет 37—45%, более высокий показатель — при клиническом тестировании (51—55%) и самой высокий — при инструментальном тестировании (64—78%), поэтому необходима своевременная и эффективная инструментальная оценка глотания. Для этой цели можно использовать ви-деофлуороскопическое исследование глотания (VFSS), а также фиброоптическую эндоскопическую оценку глотания (FEDS) [18].
У пациентов, находящихся на ИВЛ, VFSS и FEDS можно проводить одновременно в связи с безопасностью процедур. Несмотря на разную точность диагностики, необходимость комплексного обследования пациентов в ОРИТ на предмет наличия дисфагии очевидна. При этом алгоритм диагностики нарушений функции глотания необходимо уточнять [18].
У пациентов с высоким риском аспирации целесообразно проводить постпилорическое, преимущественно тощекишечное питание (уровень GPP, сильный консенсус, 95%) [15]. При ведении пациентов с очень высоким риском аспирации целесообразно использовать раннюю постпилорическую нутритивную поддержку с назначением энтеральных смесей. Отмечено, что постпилорическое кормление по сравнению с кормлением через желудок может быть связано с уменьшением заболеваемости пневмонией у пациентов данной группы [6, 24, 25].
При осуществлении ЭП следует использовать непрерывную, а не болюсную методику кормления (уровень B, сильный консенсус, 95%) [15]. Данный подход позволяет снизить частоту диареи, а также может стимулировать синтез белка организмом [17, 26].
Ступенчатость
Перекамливание пациентов, обусловленное превышением калорийности питания в 1-е сутки критического состояния, ассоциируется с ростом гликемии и потребности в инсулине. Кроме того, показана связь перекармливания в 1-е сутки с повышенным риском осложнений и ростом летальности [17]. Задача при назначении энергии и белка заключается в том, чтобы достичь целевых значений не раньше 72 ч от начала критического состояния у пациента [15]. После третьего дня доставку энергии можно увеличить до 80% и 100% (сильный консенсус, 95%) [15].
В работе A.R.H. van Zanten и соавт. предложен ступенчатый способ увеличения доставки как белка, так и энергии с 1-х по 4-е сутки критического состояния [27] (рисунок). Именно данный подход позволяет осуществлять нутритивную поддержку пациентов без перекармливания и с соблюдением клинических рекомендаций.
Цель 1 — количество белков составляет 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки, энергетическая ценность в калориях — 70% от расчетных целевых значений или 100% от целевых значений при измерении методом непрямой калориметрии.
Цель 2 должна быть достигнута в период хронического критического состояния и после перевода из отделения интенсивной терапии в палату общего профиля. Количество калорий должно быть увеличено до 125% от прогнозных уравнений или данных непрямой калориметрии или до 30 ккал на 1 кг массы тела в сутки, рекомендуемое количество белков: 1,5—2,0 г на 1 кг массы тела в сутки.
Цель 3 должна быть достигнута после выписки из стационара за счет более высокой калорийности (150% от прогнозных уравнений, или 35 ккал на 1 кг массы тела в сутки) и большего потребления белка: 2,0—2,5 г на 1 кг массы тела в сутки [27].
Недавно проведенный анализ большой базы данных (всего 1171 пациент) с использованием непрямой калориметрии подтвердил, что как недоедание, так и перекармливание вредны и что оптимальное количество белка и калорий составляет от 70% до 100% от расчетных значений [28]. Более обширный анализ базы данных показал, что потребление энергии связано со значительным улучшением выживаемости, когда оно близко к измеренным значениям [29] или между 70% и 100% от потребности. Согласно данным этих крупных обсервационных исследований, недостаточное или избыточное питание негативно влияет на результаты лечения.
Рекомендации
Скорректировать потребление непитательных калорий: раствора глюкозы, пропофола, цитрата Пациенты подвергаются риску снижения потребления калорий после прекращения энтерального питания Пациенты подвергаются риску длительного снижения потребления калорий. Рассмотрите возможность использования дополнительных продуктов перорального питания
Когда объем кормления сокращается, чтобы предотвратить переедание из-за непищевых калорий, используйте высокобелковые смеси или белковые добавки Пациенты с риском снижения потребления белка после прекращения энтерального питания и удаления зонда для кормления Пациенты из группы риска длительного снижения потребления белка рассматриваются на возможность дополнительного использования продуктов перорального питания
Мониторинг
Следите за уровнем фосфатов. Поддерживайте уровень в 25% от целевой калорийности в течение 48 ч при снижении уровня фосфата Непрямая калориметрия (каждые 48 ч) и корректировка цели по потреблению Следите за пероральным приемом пищи, не удаляйте зонд для кормления раньше времени Мониторируйте пероральный прием и прием пероральных продуктов питания
Предотвратите очень раннее потребление большого количества белка Рассмотрите возможность мониторинга азотистого баланса Рассмотрите возможность использования ультразвука мышц, BIA, DEXA или КТ для определения состава тела Рассмотрите функциональные мышечные тесты и тесты состава тела
Практический подход к обеспечению белком и калориями на этапах критического заболевания и выздоровления: обеспеченность белками (количество в граммах на 1 кг массы тела в сутки), достижение энергетической ценности питания (ккал/сут), анализ биоэлектрического импеданса BIA, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия DEXA, компьютерная томография. Practical approach to protein and calory supply in critical illness and recovery: protein supply (g/kg/day), nutritional energy value (kcal/day), bioelectrical impedance analysis, dual-energy X-ray absorptiometry, CT.
Раннее полноценное кормление приводит к избытку доставки энергии, так как не учитывает выработку эндогенной энергии, и может сопровождаться нежелательными последствиями: увеличением длительности пребывания больного в ОРИТ/стационаре, продолжительности ИВЛ, а также повышенным риском развития инфекционных осложнений [30]. Вместе с тем слишком низкий уровень калорий, ниже 50%, в ретроспективных исследованиях также связан с худшим клиническим исходом. Данная стратегия может привести к серьезному дефициту калорий и истощению энергетических запасов, снижению мышечной массы тела и увеличению частоты инфекционных осложнений [31, 32].
Недостаточная надежность расчетных методик и использование непрямой калориметрии стали предметом многочисленных дискуссий. С одной стороны, в клинических рекомендациях ESPEN предложено использовать непрямую калориметрию для оценки фактических энергетических затрат пациентов в отделении интенсивной терапии [15]. С другой стороны, в многочисленных метаанали-зах продемонстрирована низкая ценность расчетных методик [32—35]. В любом случае непрямая калориметрия может быть использована по истечении ранней фазы острого заболевания с выходом на изокалорическое питание (степень 0, сильный консенсус, 95%) [15].
По результатам метаанализа, включающего только исследования с использованием непрямой калориметрии, выявилась тенденция к снижению краткосрочной летальности при применении данного метода для определения энергетической цели по сравнению с расчетными гипокалорий-ными режимами. При этом не было существенных различий в долгосрочной летальности, риске развитии инфекции
и продолжительности пребывания в ОРИТ [17]. Пилотное исследование TICACOS показало, что стратегия, связанная с перегрузкой калориями и положительным энергетическим балансом, ассоциирована с улучшением 60-дневной выживаемости, но также и с увеличением продолжительности вентиляции легких, частоты инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в ОРИТ [36].
ЭП рекомендуется пациентам в отделениях интенсивной терапии, но оно не всегда обеспечивает последовательное достижение целей в области питания. C.P. Heidegger и соавт., оценивая, может ли обеспечение 100% целевой энергии с 4-х по 8-е сутки в отделении интенсивной терапии с использованием ЭП и дополнительного ПП оптимизировать клинические исходы, показали, что у пациентов группы дополнительного применения с 4-х суток ПП наблюдался более низкий уровень поздней (после 9-х суток) нозокомиальной инфекции, что указывает на важность адекватной нутритивной поддержки на всех этапах курации пациента [37].
В исследовании EAT-ICU целевые показатели энергии, которых необходимо достичь в первые 24 ч, определяли с помощью непрямой калориметрии по сравнению с показателями у пациентов, получающих стандартную терапию. В этом исследовании не отмечены преимущества или недостатки с точки зрения функционального исхода, заболеваемости или смертности [38].
Если непрямая калориметрия недоступна, то расчет расхода энергии в состоянии покоя можно оценить при помощи аппарата ИВЛ (расход энергии в состоянии покоя = VCO2*8,19). Данный метод оказался более точным, чем расчетные уравнения [39], но менее надежным, чем непрямая калориметрия [40].
Если для оценки потребности в энергии используются расчетные уравнения, то оказывается, что гипокалорийное питание (ниже 70% расчетной потребности) предпочтительнее изокалорийного в течение 1-й недели пребывания в отделении интенсивной терапии (уровень B, сильный консенсус, 95%) [15].
Специализированное^
Важным представляется обоснование правильного выбора смесей для старта нутритивной поддержки. В большинстве работ предлагается использовать гипокалорийное питание (до 70% расчетных потребностей) в ранней фазе острого заболевания (уровень B, сильный консенсус, 100%) [15].
В крупных сериях наблюдений, включающих от сотен до тысяч пациентов, отмечено, что оптимальная калорийная нагрузка, обеспечивающая наилучшую выживаемость, составляет около 80% от расчетных энергетических потребностей [41], в то время как в других исследованиях связь между потреблением и исходом отсутствует или исход лучше при более низком потреблении энергии [42]. В работе M. Berger и C. Pichard отмечено увеличение смертности пациентов, обеспечиваемых рационом с энергетической ценностью, близкой по величине к рекомендованному уровню [43].
При целевых значениях потребления белка в 1,3 г на 1 кг массы тела и энергии 70—80% ступенчатым способом у пациентов с синдромом гиперметаболизма — гиперкатаболизма важен выбор специализированных гиперни-трогенных смесей с умеренной калорийностью.
Многочисленные обсервационные исследования показали связь между доставкой белка и улучшением результатов [6, 44]. Так, в исследовании O. Zusman и соавт. (2016) показано, что летальность снижается при приоритетном увеличении обеспеченности белком по сравнению с обеспеченностью энергией в течение 1-х суток критического состояния [28]. Данное мнение подтверждено в работе A.R.H. van Zanten и соавт. (2018) [45].
Очевидно, что полимерные гипернитрогенные смеси с умеренным содержанием небелковых калорий, такие как «Нутризон Протеин Интенс» (126 ккал/100 мл, 10 г белка (32%E/100 мл) или «Нутризон Протеин Эдванс» (128 ккал/100 мл, 7,5 г белка (24%E/100 мл), соответствуют международным рекомендациям по нутритивной поддержке пациентов в критических состояниях в качестве продукта первой линии и имеют предпочтение при следовании этой стратегии [45, 46].
Согласно концепции ступенчатости введения белка и калорий, пошаговое введение обеспечивает низкие дозы белка (максимальное значение 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки) в острой фазе критического состояния, тогда как целевой уровень белка 1,2 г на 1 кг массы тела в сутки и выше можно рассматривать на этапе реабилитации [20, 45].
Согласно экспертным рекомендациям, возникновение синдрома возобновления питания следует оценивать путем ежедневного измерения уровня фосфатов в плазме, а снижение уровня фосфатов на 30% следует компенсировать снижением скорости энтерального питания и назначением высоких доз тиамина [47].
При этом следует отметить, что в ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) не подтверждена польза более высокого потребления белка отдельно или в сочетании с физической активностью или энергией [42, 43, 48]. Следует отметить, что более высокие дозы белка, чем 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки, не могут быть рекомендованы даже по истечении острого периода критического состояния, за исключением групп пациентов с саркопенией [49]. При этом средние суточные дозы белка больше связаны с позитивными результатами [50]. Очень важное теоретическое обоснование данного момента вытекает из описания исследования с применением стабильных изотопов [47, 51], в котором говорится, что конверсия аминокислот со временем улучшается и это позволяет увеличить синтез белка во всем организме только после раннего периода острой фазы. При этом по прошествии острой фазы конверсия даже увеличивается. Это подтверждает необходимость постепенного увеличения доставки белка. Тем не менее существует необходимость в проведении РКИ для получения ответа на вопрос о наилучшем времени и дозе введения белка пациентам ОРИТ.
Заключение
Предложенная нами концепция трех основных компонентов стартовой энтеральной поддержки (своевременность, ступенчатость, специализированность) в полной мере базируется на современных клинических рекомендациях и позволяет добиться лучших результатов лечения больных: снижения летальности и риска развития инфекционных осложнений, а также сокращения длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Данная стратегия может стать приоритетной для разных групп пациентов, включая пациентов с явлениями острой церебральной недостаточности на фоне тяжелых инсультов и черепно-мозговой травмы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.И. Ершов, Т.В. Новикова
Сбор и обработка материала — В.И. Ершов, Т.В. Новикова Написание текста — В.И. Ершов, Т.В. Новикова Редактирование — В.И. Ершов, Т.В. Новикова
Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке компании Nutricia LLC, Нидерланды.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Robertson ST, Grimley RS, Anstey C, Rosbergen IC. Acute stroke patients not meeting their nutrition requirements: investigating nutrition within the enriched environment. Clinical Nutrition. 2020;39(5):1470-1477. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.06.009
2. Поляков И.В., Лейдерман И.Н., Золотухин К.Н. Проблема белково-энергетической недостаточности в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2017;1:57-67.
Polyakov IV, Leiderman IN, Zolotukhin KN. The Problem of Malnutrition in Surgical Intensive Care Unit. Vestnik intensivnoj terapiiim. A.I. Saltanova. 2017;1:57-67. (In Russ).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2017-l-57-67
3. Dávalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, Suñer R, Genís D. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke. 1996;27(6):1028-1032. https://doi.org/10.1161/01.str.27.6.1028
4. Ершов В.И, Белкин А.А., Заболотских И.Б., Горбачев В.И., Грицан А.И., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Лейдерман И.Н., Щеголев А.В., Петриков С.С., Солодов А.А., Газенкампф А.А., Чирков А.Н., Сил-кин В.В., Сухотин С.К., Шамаев С.Ю., Горбачев С.В., Фишер В.В., Бадаев И.В., Садриев Р.Р., Мирошниченко И.В., Карпец А.В., Ре-дюков А.В., Султанова И.В., Зыбин К.Д., Тихомирова АА., Конаре-ва Т.И., Ходченко В.В., Зарипов Р.Ш., Борцов Н.А., Голубкина А.А., Горбунов Д.А., Туханов В.В., Ершова С.В., Мещеряков АО., Кузьми-чев Д.А., Болодурин К.С., Брагина Н.В., Стадлер В.В., Катасонов А.Г. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:28-41.
Ershov VI, Belkin AA, Zabolotskikh IB, Gorbachev VI, Gritsan AI, Lebe-dinskii KM, Protsenko DN, Leiderman IN, Shchegolev AV, Petrikov SS, Solodov AA, Gazenkampf AA, Chirkov AN, Silkin VV, Sukhotin SK, Shamaev SYu, Gorbachev SV, Fischer VV, Balaev IV, Sadriev RR, Miroshni-chenko IV, Karpets AV, Redyukov AV, Sultanova IV, Zybin KD, Tikho-mirova AA, Konareva TI, Khodchenko VV, Zaripov RS, Bortsov NA, Golubkina AA, Gorbunov DA, Tukhanov VV, Ershova SV, Meshche-ryakov AO, Kuzmichev DA, Bolodurin KS, Bragina NV, Stadler VV, Kata-sonov AG.Russian multicenter observational clinical study "Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)": a comparative analysis of the outcomes of stroke during mechanical ventilation. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;4:28-41. (In Russ). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-4-28-41
5. Hoffer LJ, Bistrian BR. Nutrition in critical illness: A current conundrum. F1000Research. 2016;18(5): 2531. https://doi.org/10.12688/f1000research.9278.1
6. Wirth R, Smoliner C, Jäger M, Warnecke T, Leischker AH, Dziewas R; DGEM Steering Committee. Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Experimental and Translational Stroke Medicine. 2013;5(1):14. https://doi.org/10.1186/2040-7378-5-14
7. Foley NC, Salter KL, Robertson J, Teasell RW, Woodbury MG. Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid? Stroke. 2009;40(3):e66-e74.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.518910
8. Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in Patients with Acute Stroke. Journal of Nutrition and Metabolism. 2011;2011:167898. https://doi.org/10.1155/2011/167898
9. Ершов В.И., Белкин А.А., Горбачев В.И., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Петриков С.С., Проценко Д.Н., Солодов А.А., Щеголев А.В., Тихомирова А.А., Голубкина А.А. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительная характеристика исходов инсульта. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2022;122(3-2):22-30.
Ershov VI, Belkin AA, Gorbachev VI, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, Lebe-dinskii KM, Leiderman IN, Petrikov SS, Protsenko DN, Solodov AA, Shchegolev AV, Tikhomirova AA, Golubkina AA. Russian multicenter observational clinical study «Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)»: a comparative analysis of the outcomes of stroke. Zhurnal nev-rologiiipsikhiatriiimeniS.S. Korsakova. Spetsvypuski. 2022;122(3-2):22-30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202212203222
10. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, Fruhwald S, Hiesmayr M, Ichai C, Jakob SM, Loudet CI, Malbrain ML, Montejo González JC, Paugam-Burtz C, Poeze M, Preiser JC, Singer P, van Zanten AR, De Waele J, Wendon J, Wernerman J, Whitehouse T, Wilmer A, Oudemans-van Straaten HM; ESICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Medicine. 2017;43(3):380-398.
https://doi.org/10.1007/s00134-016-4665-0
11. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): A new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition. 2003;22(3):321-336. https://doi.org/10.1016/s0261-5614(02)00214-5
12. Ellia M. The 'MUST 'report. Nutritional Screening for Adults: A Multidis-cplinary Responsibility. Redditch: BAPEN; 2003.
13. Lew CCH, Yandell R, Fraser RJL, Chua AP, Chong MFF, Miller M. Association between malnutrition and clinical outcomes in the intensive
care unit: A systematic review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;41(5):744-758.
https://doi.org/10.1177/0148607115625638
14. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients. benefit the most from nutrition therapy: The development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268. https://doi.org/10.1186/cc10546
15. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo Gonzalez JC, Pichard C, Preiser JC, Szczeklik W, van Zanten ARH, Bischoff SC. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;2(9):1671-1689.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2023.07.011
16. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debav-eye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. New England Journal of Medicine. 2011;365(6):506-517. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1102662
17. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
18. Pacheco-Castilho AC, Miranda RPC, Norberto AMQ, Favoretto DB, Ri-moli BP, Alves LBM, Weber KT, Santos TEG, Moriguti JC, Leite JP, Dantas RO, Martino R, Pontes-Neto OM. Dysphagia is a strong predictor of death and functional dependence at three months post-stroke. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2022;80(5):462-468. https://doi.org/10.1590/0004-282X-ANP-2021-0127
19. Joundi RA, Martino R, Saposnik G, Giannakeas V, Fang J, Kapral MK. Predictors and outcomes of dysphagia screening after acute ischemic stroke. Stroke. 2017;48(4):900-906. https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.116.015332
20. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756-2763. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb
21. Белкин А.А., Ершов В.И., Иванова Г.Е. Нарушение глотания при неотложных состояниях постэкстубационная дисфагия. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):76-82.
Belkin AA, Ershov VI, Ivanova GE. Impairment of swallowing in urgent conditions-postextubation dysphagia. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(4):76-82. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804176
22. Пасечник И.Н., Сирота А.Е., Новикова Т.В. Постэкстубационная дисфагия, или дисфагия, приобретенная в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2022;(6):115-121. Pasechnik IN, Sirota AE, Novikova TV. Postextubation dysphagia, or icu-acquired swallowing dysfunction. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;(6):115-121. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022061115
23. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. Critical Care Medicine. 2016;44(2):390-438. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001525
24. Preiser JC, Arabi YM, Berger MM, Casaer M, McClave S, Montejo-Gonzalez JC, Peake S, Reintam Blaser A, Van den Berghe G, van Zant-en A, Wernerman J, Wischmeyer P. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice. Critical Care. 2021;25(1):424. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03847-4
25.
26
Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013. Nutrition in Clinical Practice. 2013;29(1):29-43. https://doi.org/10.1177/0884533613510948
Patel JJ, Rosenthal MD, Heyland DK. Heyland. Intermittent versus continuous feeding in critically ill adults. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2018;21(2):116-120. https://doi.org/10.1097/MC0.0000000000000447 27. van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Critical Care. 2019;23(1):368. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2657-5
28. Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: A retrospective cohort study. Critical Care. 2016;2016:20367. https://doi.org/10.1186/sl3054-016-1538-4
29. Weijs PJM, Looijaard WGPM, Beishuizen A, Girbes ARJ, Oudemans-van Straaten HM. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Critical Care. 2014;18(6):701. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0701-z
30. Iapichino G, Radrizzani D, Armani S, Noto A, Spanu P, Mistraletti G. Metabolic treatment of critically ill patients: energy balance and substrate disposal. Minerva Anestesiologica. 2006;72(6):533-541.
31. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: An observational study. Nutrition in Clinical Practice. 2006;25(1):37-44.
https://doi.org/10.1016Xj.clnu.2005.10.010
32. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly J-P, Cayeux Rn M-C, Delar-ue J, Berger MM. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clinical Nutrition. 2005;24(4):502-509. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2005.03.006
33. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2008;33(1):27-36. https://doi.org/10.1177/0148607108322399
34. Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. Prevalence of under prescription or overprescription of energy needs in critically ill mechanically ventilated adults as determined by indirect calorimetry. Journal of Parenteral and En-teral Nutrition. 2015;40(2):212-225. https://doi.org/10.1177/0148607114567898
35. Graf S, Pichard C, Genton L, Oshima T, Heidegger CP. Energy expenditure in mechanically ventilated patients: the weight of body weight. Clinical Nutrition. 2017;36(1):224-228. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2015.11.007
36. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Gro-zovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Medicine. 2011;37(4):601-609. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2146-z
37. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Optimization of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: A randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385-393. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61351-8
38. Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, Claudius C, Pedersen UG, Hein-Ras-mussen R, Bjerregaard MR, Steensen M, Jensen TH, Lange T, Madsen MB, M0ller MH, Perner A. Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: The single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Medicine. 2017;43(11):1637-1647. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4880-3
39. Stapel SN, de Grooth HJ, Alimohamad H, Elbers PW, Girbes AR, Weijs PJ, Oudemans-van Straaten HM. Ventilator-derived carbon dioxide production to assess energy expenditure in critically ill patients: proof of concept. Critical Care. 2015;19:370. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1087-2
40. Oshima T, Graf S, Heidegger C-P, Genton L, Pugin J, Pichard C. Can calculation of energy expenditure based on CO (2) measurements replace indirect calorimetry. Critical Care. 2017;21(1):13. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1595-8
41. Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the cake. Critical Care Medicine. 2011;39(12):2619-2626.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318226641d
42. Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C; RENAL Study Investigators; Su S. Calorie intake and patient outcomes in severe acute kidney injury: findings from the Ran- domized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy (RENAL) study trial. Critical Care. 2014;18(2):R45. https://doi.org/10.1186/cc13767
43. Berger MM, Pichard C. Understanding the Causes of Death in INTACT by Braunschweig et al. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2015;39(2):144.
https://doi.org/10.1177/0148607114542831
44. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong E, Girbes AR, Strack van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: A prospective observational cohort study. JPEN: Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. 2012;36(1):60-68.
https://doi.org/10.1177/0148607111415109
45. Van Zanten ARH, Petit L, De Waele J, Kieft H, de Wilde J, van Horssen P, Klebach M, Hofman Z. Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according to nutritional recommendations in overweight critically ill patients: a double-blind randomized trial. Critical Care. 2018;22(1):156.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-2070-5
46. Официальный сайт компании Nutricia. Ссылка активна на 17.11.23. Official website of Nutricia. (In Russ.). Accessed November 17, 2023.
https://nutricia-medical.ru
47. Deutz NEP, Singer P, Wierzchowska-McNew RA, Viana MV, Ben-David IA, Pantet O, Thaden JJ, Ten Have GAM, Engelen MPKJ, Berger MM. Comprehensive metabolic amino acid flux analysis in critically ill patients. Clinical Nutrition. 2021;40(5):2876-2897. https://doi.org/10.1016/jxlnu.2021.03.015
48. Murthy TA, Plummer MP, Tan E, Chapman MJ, Chapple L-aS. Higher versus lower enteral calorie delivery and gastrointestinal dysfunction in critical illness: A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition. 2022;41(10):2185-2194. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.08.011
49. Heyland DK, Patel J, Compher C, Rice TW, Bear DE, Lee ZY, González VC, O'Reilly K, Regala R, Wedemire C, Ibarra-Estrada M, Stoppe C, Ortiz-Reyes L, Jiang X, Day AG; EFFORT Protein Trial team. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): An international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. Lancet. 2023;401(10376):568-576. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02469-2
50. Lin J, Chen W, Ye X, Lv C, Liu Y, Jiang X, Tong Z, Liu Y, Ke L, Li W, Li J; Chinese Critical Care Nutrition Trials Group (CCCNTG). Trajectories of protein intake and 28-day mortality in critically ill patients: A secondary analysis of a cluster-randomized controlled trial. Clinical Nutrition. 2022;41(8):1644-1650. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.05.017
51. Gamrin-Gripenberg L, Sundstro€m-Rehal M, Olsson D, Grip J, Werner-man J, Rooyackers O. An attenuated rate of leg muscle protein depletion and leg free amino acid efflux over time is seen in ICU long-stayers. Critical Care. 2018;22(1):13.
https://doi.org/10.1186/s13054-017-1932-6
Поступила 20.09.2023 Received 20.09.2023 Принята к печати 10.10.2023 Accepted 10.10.2023
