CC BY
31
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ. 10-ЛЕТНЯЯ РЕТРОСПЕКТИВА
Я.Г. Мойсюк, И.В. Погребниченко,
М.Н. Корнилов, А.И. Сушков, С.В. Готье
ФГБУ «<Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, Москва Докладчик - Ян Геннадьевич Мойсюк, [email protected]
Ya.G. Moysyuk, I.V. Pogrebnichenko,
M.N. Kornilov, A.I. Sushkov, S.V. Gautier
V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow
АИГ - аутоиммунный гепатит ВРВП - варикозно-раширенные вены пищевода ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома НЭО - нейроэндокринная опухоль ОИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОТП - ортотопическая трансплантация трупной печени
ОССН - острое нарушение мозгового кровообращения
ПБЦ - первичный билиарный цирроз ПНФТ - первично нефункционирующие трансплантаты
ПСХ - первично склерозирующий холангит РДТ - ранняя дисфункция трансплантата ЦМП - центральный понтийный миелинолиз ФХГС - фиброзирующий холестатический гепатит С
MELD - Модель терминальной стадии заболевания печени (model for end-stage liver disease)
Введение
История развития клинической трансплантации печени в России насчитывает уже 25 лет. В последнее 10-летие отмечается устойчивый рост количества ежегодно выполняемых операций, которое превысило 300 в 2014 г. (2,1 на 1 млн населения) [1]. Трансплантации печени выполняют в 14 центрах, 6 из которых располагают опытом проведения более 100 операций и длительными сроками наблюдения. Дальнейшее развитие этого направления в отечественных условиях требует анализа и осмысления накопленного опыта.
Материал и методы
Нами проведен ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов серии операций ОТП, выполненных за 10 лет в одном центре, и динамики их изменения в различные периоды функционирования программы (рис. 1). С декабря 2004 г. по май 2015 г. в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова последовательно выполнены 240 ОТП 232 реципиентам по поводу заболеваний печени различной этиологии, включая 7 трансплантаций правой доли
(сплит-трансплантации) и 15 повторных трансплантаций в различные сроки после первичной (ретрансплантации). Структура показаний к операции представлена на рис. 2.
Возраст реципиентов составлял от 5 до 70 (медиана - 44) лет; мужчин - 43%; MELD - от 8 до 40 баллов (медиана - 17). Возраст доноров -от 18 до 71 года (медиана - 40). В течение всего периода исследования исходные характеристики реципиентов и доноров существенно не изменялись, однако в последние годы отмечена тенденция к возрастанию доли доноров пожилого возраста и с сосудистой этиологией смерти мозга. Также возрастает тяжесть оперируемых больных по шкале MELD (рис. 3).
Техника выполнения операции претерпела существенные изменения, что отражено на рис. 4.
Результаты
Пятилетняя выживаемость трансплантатов и реципиентов составила 78% и 81%; 10-летняя -75% и 79% соответственно (рис. 5).
В раннем послеоперационном периоде (до 42 суток после ОТП) умерли 18 реципиентов (8%); основной причиной смертельных исходов (61%) были ПНФТ (рис. 6). В отдаленном периоде умерли 15 реципиентов (6,5%); ведущими причинами явились злокачественные новообразования (40%), инфекции и сердечно-сосудистые осложнения (по 27%) (рис. 7).
Развитием РДТ, которую определяли в соответствии с критериями Olthoff [2], осложнились 88 операций (38%). В 12 случаях (5%) РДТ была необратимой и ретроспективно была расценена как ПНФТ. Обратимая РДТ статистичеси значи-
мо не влияла на выживаемость трансплантатов и пациентов (рис. 8, 9).
Условия и подходы к выполнению операций и ведению больных в периоперационном периоде менялись с течением времени, что сопровождалось улучшением важных характеристик операций и результатов в целом (таблица).
Отдельного внимания заслуживает опыт выполнения ОТП при ИСУ-инфекции, ГЦК и ретрансплантации, результаты которых представлены на рис. 10-12.
Заключение
Современный статус программы соответствует международному уровню, а дальнейшие усилия должны быть направлены на предупреждение РДТ и ПНФТ и их лечение. Наш небольшой опыт ретрансплантаций в раннем послеоперационном периоде демонстрирует необходимость своевременного установления показаний/противопоказаний и приоритетного получения донорского органа для ургентной ретрансплантации до развития полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений. Очевидно, что при прогрес-сировании поздней дисфункции трансплантата ретрансплантацию следует проводить планово, с подбором оптимального трансплантата, что позволит ожидать лучших результатов этих операций, потребность в которых будет возрастать. Улучшения результатов операций по поводу ГЦК можно ожидать только при строгом отборе кандидатов, проведении неоадьювантного локореги-онального лечения, сокращении сроков ожидания операции, а также учете клинико-патологиче-ских и биологических особенностей опухоли.
2004-2009 гг. (n = 67) 2010-2012 гг. (n = 70) 2013-2015 гг. (n = 93)
Длительность операции, мин 620 (370-1040) 580*(360-865) 430*t (215-755)
Трансфузия эритроцитарной массы, мл 1040 (165-4700) 1030 (0-5810) 383*t (0-5928)
Трансфузия свежезамороженной плазмы, мл 4660 (625-11678) 4450 (830-11378) 2125*t (0-16350)
Длительность холодовой ишемии, мин 406 (220-736) 439* (315-763) 371*t (205-544)
РДТ, п (%) 44 (65,7) 25 (37,5)* 19 (20,4)*t
ПНФТ, п (%) 5 (7,5) 5 (7,1) 2 (2,2)
Госпитальная летальность, п (%) 5 (7,5) 6 (8,6) 7 (7,5)
2-летняя выживаемость трансплантатов, % 82,1 86,8 91,7
* Статистически значимые различия (р < 0,05) по сравнению с периодом 2004-2009 гг. t Статистически значимые различия (р < 0,05) по сравнению с периодом 2010-2012 гг.
Таблица. Изменение некоторых характеристик операций ОТП и их результатов по периодам. Количественные данные представлены в виде: медиана (мин - макс)
Литература
1. Готье, С.В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2014 году. VII сообщение регистра Российского трансплантологического общества / С.В. Готье, Я.Г. Мойсюк, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - Т. 17, № 2. - С. 7-22.
2. Validation of a current definition of early allograft dysfunction in liver transplant recipients and analysis of risk factors / K.M. Olthoff, L. Kulik, B. Samstein [et al.] // Liver Transplantation. - 2010. - Vol. 16, N 8. - P. 943-949.
References
1. Got'e S.V., Moysyuk Ya.G., Khomyakov S.M. Donorstvo i transplantatsiya organov v Rossiyskoy Federatsii v 2014 godu. VII soobshchenie registra Rossiyskogo transplantologicheskogo obshchestva [Organ donation and transplantation in the Russian Federation in 2014. VII Post register Russian transplant society]. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2015; 17 (2): 7-22. (In Russian).
2. Olthoff K.M., Kulik L., Samstein B., et al. Validation of a current definition of early allograft dysfunction in liver transplant recipients and analysis of risk factors. Liver Transplantation. 2010; 16 (8): 943-94.
45
■ Бок в бои IA Кона|нСпи 66 ■ piggy-back 50 ■ Классическая техника-M
Рис. 1. Развитие программы ОТП в центре по периодам Рис. 4. Варианты выполнения ОТП в зависимости от
вида кавальной реконструкции
Рис. 2. Показания к трансплантации печени
годы
Рис. 5. Выживаемость реципиентов и трансплантатов
Рис. 3. Демографические характеристики доноров и реципиентов
Рис. 6. Структура госпитальной летальности
Рис. 7. Структура отдаленной летальности
Рис. 10. Выживаемость реципиентов с ИОУ-инфекцией. Пациенты с ГЦК исключены из анализа
Рис. 8. Выживаемость трансплантатов в зависимости от развития ранней дисфункции
Рис. 11. Выживаемость больных, оперированных по поводу ГЦК
Рис. 9. Выживаемость трансплантатов с обратимой РДТ и без РДТ. Первично нефункционирующие трансплантаты исключены из анализа
Рис. 12. Выживаемость реципиентов после первичной и повторной трансплантации
