CC BY
62
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Рябова Е.Н., Васенин С.А., Кукош В.М., Муртазалиева М.С., Рыхтик П.И., Бельский В.А., Загайнов В.Е., Романов С.В.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В ФБУЗ «ПРИВОЛЖСКИЙ ОКРУЖНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР» ФМБА РОССИИ
ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, 603001, г. Нижний Новгород
В статье представлен десятилетний опыт выполнения трансплантации печени от посмертного и от родственного донора в условиях одного центра. Подробно описаны основные этапы развития программы трансплантации печени в регионе, причины, по которым выполнялась трансплантация печени пациентам, их возрастно-половой состав и степень тяжести состояния на момент выполнения операции. Рассмотрен также десятилетний опыт использования различных схем иммуносупрессивной терапии у реципиентов, алгоритм ведения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после трансплантации, частота развития дисфункции трансплантата. Освещены вопросы летальности, выживаемости реципиентов и трансплантатов, намечены дальнейшие пути развития программы трансплантации печени в регионе.
Ключевые слова: трансплантация печени; посмертный донор; родственный донор фрагмента печени; цирроз печени; программа трансплантации печени; им-муносупрессивная терапия.
Для цитирования: Рябова Е.Н., Васенин С.А., Кукош В.М., Муртазалиева М.С., Рыхтик П.И., Бельский В.А., Загайнов В.Е., Романов С.В. Десятилетний опыт выполнения трансплантации печени в ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России. Медицина экстремальных ситуаций. 2019; 21(2): 238-243.
Для корреспонденции: Рябова Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики, врач-хирург хирургического отделения трансплантации органов, врач-хирург Амбулаторного центра трансплантологии и гепатологии ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России, 603001, г. Нижний Новгород. E-mail: [email protected]
Ryabova E.N., Vasenin S.A., Kukosh V.M., Murtazalieva M.S., Rykhtik P.I., Belskiy V.A., Zagainov V.E., Romanov S.V.
10-YEAR EXPERIENCE OF PERFORMING LIVER TRANSPLANTATION IN VOLGA DISTRICT MEDICAL CENTER OF THE FEDERAL MEDICAL-BIOLOGICAL AGENCY
Volga district medical center of the Federal Medical-Biological Agency of Russia, Nizhny Novgorod, 603001, Russian Federation
The article presents a decade of experience in performing liver transplantation from a cadaver donor and a related donor in the conditions of one center. The main stages of the development of a liver transplantation program in the region. Describes the reasons for which the liver transplantation was performed to patients. Describes the age-sex composition and the severity of the patients at the time of the operation. Ten-year experience of using various schemes of immunosuppressive therapy in recipients, an algorithm for managing patients in the immediate and long-term after transplantation, the incidence of graft dysfunction has also been considered. The issues of mortality, the survival of recipients and transplants are covered. Further ways for the development of a liver transplant program in the region are outlined.
Keywords: liver transplantation; cadaver donor; related liver fragment donor; liver cirrhosis; liver transplantation program; immunosuppressive therapy.
CLINICAL MEDICINE
For citation: Ryabova E.N., Vasenin S.A., Kukosh V.M., Murtazalieva M.S., Rykhtik P.I., Belskiy V.A., Zagainov V.E., Romanov S.V. 10-year experience of performing liver transplantation in Volga District Medical Center of the Federal Medical-Biological Agency. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations, Russian journal) 2019; 21(2): 238-243. (In Russian).
For correspondence: Elena N. Ryabova, MD, Ph.D., doctor of ultrasound diagnostics of the department of radiation diagnostics, surgeon of the surgical department of organ transplantation, surgeon of the Outpatient Center for Transplantology and Hepatology, Volga district medical center of the Federal Medical-Biological Agency of Russia, Nizhny Novgorod, 603001, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: January 17, 2019 Accepted: April 17, 2019
Введение
Ежегодно в мире отмечается рост количества пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени и опухолями этого органа. В подавляющем большинстве случаев единственным радикальным методом лечения терминальных стадий болезней печени является трансплантация печени. Трансплантация печени в России - относительно «молодое» направление развития трансплантологии по сравнению с мировым опытом и насчитывает всего лишь 28 лет (с 14 февраля 1990 г.) [1].
Старт программы трансплантации печени в Нижегородской области в подведомственном учреждении ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России начинается с 2008 г., когда впервые на территории Приволжского Федерального округа была выполнена первая трансплантация печени от жи-
вого родственного донора пациентке с тяжелым декомпенсированным первичным билиарным циррозом печени на фоне развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [2-6].
С развитием программы посмертного органного донорства на территории Нижегородской области первая трансплантация печени от посмертного донора была выполнена 26 мая 2009 г. пациентке с циррозом печени в исходе первичного склерозирующего холангита.
Материал и методы
В ходе нашей работы был проведен ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов ортотопических трансплантаций печени (ОТП), выполненных в одном центре за 10 лет.
Динамика количества выполненных ОТП по годам представлена на рис. 1.
Рис. 1. Развитие программы трансплантации печени в Приволжском окружном медицинском центре
по периодам.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Вирусный цирроз печени, 25% Первичный билиарный цирроз печени, 21% Аутоиммунный цирроз печени, 12% Метаболический цирроз печени, 9% Альвеококкоз печени, 8% Токсический цирроз печени, 8% Болезнь Вильсона-Коновалова, 6% Первичный склерозирующий холангит, 5% Гепатоцеллюлярная карцинома , 3% Лекарственно индуцированный цирроз печени, 2% Болезнь Бадда-Киари, 1%
Рис. 2. Показания к трансплантации печени (на круговой диаграмме - абсолютные значения).
За этот период времени было выполнено 93 ОТП по поводу заболеваний печени различной этиологии, включая 22 (23,6 ± 4,4%) трансплантации печени от живого родственного донора, 3 (3,2 ± 1,8%) ретрансплантации печени в сроки от 2 до 7 мес после первичной операции и трансплантацию печени и почки одному реципиенту одномоментно.
Причины, по которым выполнялась трансплантация печени, представлены на рис. 2.
В подавляющем большинстве случаев ОТП была выполнена больным с вирусным ЦП, на втором месте по частоте встречаемости стояли первичный билиарный и аутоиммунный ЦП. Рост количества трансплантаций пациентам с вирусным ЦП отмечается в течение последних 2-3 лет и связывается с возможностью применения препаратов прямого противовирусного действия у этой группы больных.
Женщин, перенёсших ОТП было 63 (70 ± 4,8%), мужчин - 27 (30 ± 4,8%) (т.к. 3 пациентам выполнялась ретрансплан-тация - общее количество пациентов 90). Средний возраст женщин на момент выполнения трансплантации составил 43,1 ± 11,3 года, мужчин - 40,4 ± 12,6 лет.
Средний MELD (Model for End-Stage Liver Disease) был больше в группе у пациентов, которым выполнялась родственная трансплантация печени - 24,4 ± 4,1. В группе пациентов, перенесших ОТП от посмертного донора сред-222
ний MELD составил 21,3 ± 3,5. Этот факт можно объяснить следующей причиной - родственная трансплантация печени выполнялась более тяжелым декомпенсированным пациентам при быстром прогрессировании заболевания в условиях отсутствия донорского органа от посмертного донора [7-9].
Результаты
В настоящее время под наблюдением находится 71 пациент. Однокомпонентную схему иммуносупрессивной терапии получают 30 (42,3 ± 5,8%) больных, в том числе с использованием ингибиторов кальциневрина (CNI) 24 (33,8 ± 5,6%) пациента (такролимус -22 (30,9 ± 5,4%), циклоспорин - 2 (2,8% ± 1,9)) и ингибиторов пролиферативного сигнала -2 (2,8 ± 1,9%).
Однокомпонентная схема иммуносупрессии преимущественно используется у пациентов с развитием лейкопении или язвенного колита на фоне приёма препаратов микофеноловой кислоты; у пациентов, перенёсших ОТП по поводу вирусного ЦП или ГЦК, а также у пациенток во время беременности.
Двухкомпонентную схему иммуносупрес-сии получает 21 (29,6 ± 5,4%) пациент, в том числе сочетание ингибиторов кальциневрина и препаратов микофеноловой кислоты -14 (19,7 ± 4,7%), ингибиторов кальциневрина и глюкокортикостероидов - 7 (9,9 ± 0,3%).
CLINICAL MEDICINE
Рис. 3. Удаленная печень у реципиента с первичным билиарным циррозом.
Рис. 4. Этап имплантации донорской печени в организм реципиента.
Трехкомпонентная схема иммуносупрессив-ной терапии имеет свои вариации. Наиболее распространённым является сочетание ингибиторов кальциневрина с препаратами мико-феноловой кислоты и глюкортикостероидны-ми гормонами - её получают 15 (21,2 ± 4,8%) пациентов. В меньшем числе случаев встречается применение ингибиторов кальцинев-рина и ингибиторов пролиферативного сигнала в сочетании с микофеноловой кислотой -1 (1,4 ± 1,3%) больной; или в сочетании с глю-кокортикостероидами - 4 (5,6 ± 2,7%) пациента. Трёхкомпонентная схема с включением глю-кокортикостероидных гормонов используется только у пациентов с аутоиммунными причинами заболевания.
Ведение пациентов после выполнения ОТП осуществляется по следующей схеме. В течение 1-го месяца после операции - еженедельный мониторинг концентрации иммуносу-прессивных препаратов в крови, а при необходимости и чаще. Контроль биохимических анализов крови и состояния трансплантата при УЗ-исследовании. Далее, в течение первых 3 мес после операции, - ежемесячное определение концентрации ингибиторов кальциневрина в крови. Далее, при стабильных концентрациях, биохимических анализов и УЗИ трансплантата
осуществлялись ежеквартальные явки пациентов для мониторинга иммуносупрессии и состояния трансплантата [7, 8].
Дисфункция трансплантата, сопровождающаяся кризом отторжения, у всех пациентов была отмечена в сроки свыше 1 мес после ОТП. Развитие криза отторжения зафиксировано у 16 (22,5 ± 4,3%) пациентов. При возникновении подозрения на дисфункцию трансплантата, проявляющуюся в биохимических анализах крови появлением синдромов цитолиза и холе-стаза, пациент госпитализировался в стационар, где проводилась чрескожная чреспечёноч-ная биопсия трансплантата под УЗ-контролем, по результатам которой диагностировалась, либо исключалась дисфункция трансплантата и при необходимости проводилась терапия криза отторжения глюкокортикостероидными гормонами. После проведения пульс-терапии функции трансплантатов были восстановлены полностью, увеличения дозировок иммуносу-прессивных препаратов не проводилось.
Результаты и обсуждение
Летальность в послеоперационном периоде составила 13 (13,9 ± 3,5%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев причиной смерти пациентов был сепсис - 6 (6,5 ± 2,5%)
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Структура отдаленной летальности
№ пациента Причина летальности Срок после ОТП, мес Количество пациентов
абс. %
1 Отказ от приема иммуносупрессии 6 1 1,07
2 Перелом шейки бедра, сепсис 30 1 1,07
3 Наружный желчный свищ, сепсис 46 1 1,07
4 Внебольничная пневмония, сепсис 43 1 1,07
5 Сепсис (этиология неизвестна) 6 1 1,07
_û CQ
К Ц
О
ч о; <я х
CQ
К ^
S
1,04 1,02 1
0,98 0,96 0,94 0,92 0,9 0,88 0,86 0,84 0,82 0,8
.........fei.........1.111... I......I....I......Ш......I.U.-U.I..:7h-...l- -LI.
20 40 60 80
Время жизни, мес Функция выживаемости: о завершение + цензурирование
100
120
Рис. 5. Выживаемость реципиентов (метод Каплана-Майера).
0
пациентов, на втором месте стоял тромбоз печеночной артерии - 3 (3,2 ± 1,8%) больных и по одному пациенту по причине тяжелой исходной печеночной недостаточности, легочного кровотечения, ДВС-синдрома и синдрома smaП-for-size (малого объёма доли печени).
Летальность в отдаленные сроки после ОТП представлена в таблице и составила 5,4% от общего количества выполненных операций.
Выживаемость реципиентов по Каплану-Майеру (рис. 5) составила через 1 мес 98,4%, 1 год - 84,7%, 3 года - 82,2%, 5 лет - 82,2%, 10 лет - 82,2%. Выживаемость трансплантатов - 96,7%.
Выводы
В настоящее время статус программы по развитию трансплантации печени в Нижегородской области набирает свои обороты - ведется
работа по увеличению количества донорских органов от посмертных доноров, успешно освоена трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора, накапливается опыт ведения и наблюдения пациентов с трансплантированными органами в различные сроки после операции. Необходимо дальнейшее совершенствование программы - работа с донорскими базами для увеличения количества органов от посмертных доноров, совершенствование методики выполнения родственной трансплантации печени, профилактика развития инфекционных осложнений и сепсиса, дальнейшая «проработка» и «оттачивание» клинических протоколов ведения пациентов после выполнения трансплантации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2017 году. X сообщение регистра Российского трансплантологи-ческого общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018; ХХ(2): 6-28.
2. Готье С.В., Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Минина М.Г. Круглов Д.Н., Зубенко С.И. Трансплантация печени от доноров старше 60 лет. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018; ХХ(1): 6-12.
3. Готье С.В., Константинов В.К., Хизроев Х.М., Монахов А.Р., Джанбеков Т.А., Мещеряков С.В. Исследование качества жизни родственных доноров фрагмента печени в отдаленном послеоперационном периоде. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2017; Х1Х( 1): 6-9.
4. Мойсюк Я.Г., Погребниченко И.В., Корнилов М.Н., Сушков А.И., Готье С.В. Трансплантация печени. 10-летняя перспектива. Трансплантология. 2015; 3: 17-21.
5. Романов С.В., Абаева О.П., Смирнова Г.Ю. Пути совершенствования использования донорского ресурса в Нижегородской области. Трансплантология. 2018; 1: 15-22.
6. Романов С.В., Абаева О.П., Смирнова Г.Ю. Факторы, определяющие участие врачей донорских баз в реализации региональной программы трансплантации органов. Общественное здоровье и здравоохранение. 2018; 3: 77-80.
7. Рябова Е.Н., Рыхтик П.И., Шатохина И.В., Васе-нин С.А., Загайнов В.Е. Опыт применения АЯР1-эластографии печени у пациентов после выполнения ортотопической трансплантации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2017; Х1Х(5):117.
8. Рыхтик П.И., Рябова Е.Н., Шатохина И.В., Молчанова Н.А., Васенин С.А., Шкалова Л.В., Загайнов В.Е. Возможности применения АРР1-эластографии при диагностике фиброза печени. Медицинский альманах. 2017; 1: 62-5.
9. Цирульникова О.М., Умрик Д.В. Противовирусная терапия гепатита С 1 генотипа после трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018; XX; 3; 105-15.
CLINICAL MEDICINE
REFERENCES
1. Got'e S.V., Khomyakov, S.M. Donation and organ transplantation in the Russian Federation in 2017. X message register of the Russian Transplant Society. Vestnik transplantology i iskusstvennyh organov. 2018; XX( 2):6-28. (in Russian).
2. Got'e S.V., Kornilov M.N., Miloserdov I.A., Minina M.G. Kruglov D.N., Zubenko S.I. Liver transplantation from donors older than 60 years. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2018; XX( 1): 6-12. (in Russian).
3. Got'e S.V., Konstantinov V.K., Hizroev H.M., Monahov A.R., Dzhanbekov T.A., Meshcheryakov S.V. Investigation of the quality of life of related donors of the liver fragment in the late postoperative period. Vestnik trans-plantologii i iskusstvennyh organov. 2017; XIX( 1): 6-9. (in Russian).
4. Moysyuk Ya.G., Pogrebnichenko I.V, Kornilov M.N., Sushkov A.I., Got'e S.V Liver transplantation. 10 year perspective. Transplantologiya. 2015; 3: 17-21. (in Russian)
5. Romanov S.V., Abaeva O.P., Smirnova G.YU. Ways to improve the use of donor resources in the Nizhny Novgorod region. Transplantologiya. 2018; 1: 15-22. (in Russian)
6. Romanov S.V., Abaeva O.P., Smirnova G.YU. Factors determining the participation of donor base doctors in the implementation of a regional organ transplantation program. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie. 2018; 3: 77-80. (in Russian)
7. Ryabova E.N., Rykhtik P.I., Shatokhina I.V., Vasenin S.A., Zagainov VE. Experience of using ARFI-elastog-raphy of the liver in patients after orthotopic transplantation. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2015; 3: 17-21. (in Russian)
8. Rykhtik P.I., Ryabova E.N., Shatokhina I.V., Molcha-nova N.A., Vasenin S.A., Shkalova L.V., Zagainov V.E. The possibility of using ARFI-elastography in the diagnosis of liver fibrosis. Medicinskij al'manah. 2017; 1: 62-5. (in Russian)
9. Cirul'nikova O.M., Umrik D.V. Antiviral therapy for hepatitis C genotype 1 after liver transplantation. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2018; XX; 3: 105-15. (in Russian).
Поступила 17 января 2019 Принята в печать 17 апреля 2019
