CC BY
122
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ — В ПРАКТИКУ
© Долгих Г.Б., 2005
Г.Б. Долгих
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ДИСТОНИЙ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Кафедра неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии, РФ
В статье рассматриваются нарушения венозного кровообращения у детей с перинатальной патологией головного и спинного мозга. На основании клинических, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования были выявлены основные причины венозных дистоний у детей грудного возраста, предложены методики локации вен головного мозга у детей с помощью транскраниальной допплерографии, даны рекомендации по лечению.
Author duscusses cases of venous dyscirculation in infants with perinatal brain and spinal cord pathology. He selected main origins of infantile venous dyscirculation based on the data of clinical, ultrasound and X-ray examination; proposed methods of brain veins location in children by transcranial Doppler examination and gave recommendation about management of these patients.
Патология венозной системы головного мозга до настоящего времени остается малоизученной проблемой. Актуальность изучения патогенеза, этиологии, клиники и лечения нарушений венозной гемоцирку-ляции не вызывает сомнений [1—4].
У новорожденных и детей грудного возраста благодаря тонкой костной структуре черепа при проведении транскраниальной допплерографии (ТКД) доступны изучению поверхностные вены (яремные, глазничные, позвоночные) и глубокие церебральные вены (средние мозговые вены, большая вена Галена, базальные вены Розенталя, прямой синус). Доказано многими исследователями, что процессы регуляции артериального и венозного кровообращения взаимосвязаны: недостаточность притока крови к ише-мическому очагу по стенозированному артериальному сосуду приводит к нарушению венозного оттока [5, 6]. Ряд авторов рассматривают повышение тонуса мозговых артерий как механизм облегчения венозного оттока [7].
Среди основных факторов гипоксически-ишеми-ческих нарушений в головном мозге новорожденных лежат цереброваскулярные расстройства. У детей часто в постнатальный период выявляются признаки внутричерепной гипертензии [8]. Известно, что между венозным и ликворным давлением имеется более тесная связь, чем между ликворным и артериальным, что связано с тонкостью стенок вен мозга. Повышенное ликворное давление может приводить к сдавле-нию мостиковых вен в субарахноидальном простран-
стве и нарушать венозный отток, в то же время венозное полнокровие повышает внутричерепное давление [9].
Венозная система головного мозга отличается многообразием строения сосудов различного калибра, большой емкостью, множественностью путей оттока от черепа, возможностью венозного кровотока в двух направлениях [10]. Для детей грудного возраста основными путями оттока венозной крови являются глубокие вены основания мозга.
По мнению ряда авторов [1, 2, 11], травматические кровоизлияния у новорожденных чаще венозные, вследствие повреждения венозных синусов, разрыва вены Галена, мозжечкового намета и серпа. Гипок-сические кровоизлияния происходят из терминальных вен или хориоидальных сплетений. Первичные субарахноидальные кровоизлияния — исключительно венозные вследствие повреждения мелких сосудов лептоменингеальной оболочки или коммуникантных вен в субарахноидальном пространстве. Кровоизлияния из герментативного матрикса (внутрижелудоч-ковые кровоизлияния — ВЖК) относятся к основным формам ишемических и геморрагических инсультов у недоношенных.
Материалы и методы исследования
Для изучения мозгового кровообращения нами были обследованы 116 детей в возрасте от 2 нед до 1 года с перинатальными поражениями головного мозга с целью выявления нарушений гемоциркуля-
ции и контрольная группа из 24 здоровых детей. Всего было обследовано 140 детей. Дети были разделены на 4 возрастные группы: до 1 мес — 8, 1—3 мес — 55, 3—6 мес — 35, 6—9 мес — 13, 9—12 мес — 5 детей.
Всем детям проведены клинические, ультразвуковые (нейросонография — НСГ, транскраниальная допплеро-графия — ТКД, ЭХОЭГ) и рентгенологические (спонди-лография шейного отдела позвоночника трансорально и в боковой проекции) исследования.
Так как в протоколы по ТКД у детей грудного возраста чаще не включаются исследования венозного кровотока, мы предлагаем следующие доступы и методики. Ребенка укладывают на бок на горизонтальную плоскость. Мать кладет руку на голову ребенка с легким ее сгибанием вперед. Это успокаивает ребенка и важно при запрокидывании головы назад, вследствие гипертонуса мышц шеи и спины. Датчик 2 МГц устанавливают парасагит-тально над выступом затылочной кости и на глубине 45— 50 мм лоцируется прямой синус (ПС), кровоток ретроградный.
При движении датчика на 2—3 см вверх на глубине 50—55 мм определяют одно- или двунаправленный кровоток в вене Галена (ВГ). На этом уровне, парасагитталь-но и со смещением на 1—2 см датчика кнаружи от ВГ на глубине 60—65 мм определяют ретроградный кровоток в венах Розенталя (ВР). Ориентиром является нахождение по соседству или одновременно антеградного кровотока по задним мозговым артериям (ЗМА). Такой доступ для нахождения ВР более удобен, чем через височное окно, так как позволяет разделить поток в основной ВР и ЗМА.
Основную артерию (ОА) удобнее смотреть в сагиттальной плоскости в области проекции малого родничка с наклоном датчика к основанию черепа, так как установить датчик под затылочной костью часто бывает невозможно из-за короткой шеи и нависания затылочной кости. ОА при данном доступе имеет самый высокий кровоток по сравнению с другими близлежащими артериями. При затрудненном венозном оттоке в ряде случаев ОА сопровождает венозный поток (рис. 1). По анатомической близости он соответствует срединному венозному тракту ствола, хотя рассматривается рядом авторов как основное сплетение Г91 или нижний кавернозный синус Г61.
cm/s 100
50
0 0
50 100
110A 2MHz PW 57 мм
Рис. 1. Визуализация основной артерии и сопровождающего ее срединного венозного потока с помощью ТКД (пояснения в тексте).
Позвоночные артерии, а при патологии и венозные позвоночные сплетения определяются в том же положении на боку под затылочной костью по краю прямых мышц шеи на глубине 35—45 мм. При нахождении ПС и ВГ кровоток можно посмотреть в ортостатическом положении (при поднимании головного конца ребенка на 30— 40°) или в антиортостатическом (поднимая ножной конец на 30—40°).
Результаты
По данным анамнеза у 78% детей матери имели патологию беременности (внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, угроза выкидыша, гестоз, нефропатия и др.). Из причин патологии родов наиболее частой была слабость родовой деятельности (47%), сопровождающаяся медикаментозной стимуляцией (42%), быстрыми родами (25%), экстренным кесаревым сечением (17%), вакуум-экстракцией плода (3%).
По данным нейросонографии выявлены диффузные ишемические нарушения в головном мозге у 22% обследованных, субэпендимные кровоизлияния — у 10%, ВЖК одно- или двусторонние — у 19%, пери-вентрикулярные кровоизлияния — у 3%, посттравматическая вентрикуломегалия — у 19%, атрофи-ческая наружная гидроцефалия — у 12%.
На спондилограммах определены расширение межпозвонковых промежутков С1—С2 позвонков у 9% детей, смещение зубовидного отростка С2 в сторону — у 5%, расширение щели в суставе Крювелье — у 6%, смещение С3—С4—С5 позвонков кзади — у 12% (кифотическое искривление).
При проведении ТКД асимметрия кровотока по артериям каротидного бассейна не превышала 5— 8% (у доношенных детей чаще в средней мозговой артерии — СМА, у недоношенных — в передней мозговой артерии — ПМА) и встречалась у 1/3 обследованных. При вазоспазме у детей первых 2 месяцев жизни отмечалось превышение кровотока по ПМА над СМА. Чаще у пациентов (42%) определялась асимметрия в позвоночных артериях и по данным анамнеза у матерей этих детей были стремительные роды или дистанция плечиков у детей. У детей первых месяцев жизни значительно повышен вБ (сис-толо-диастолический) показатель (более 2,5—3), Ш (индекс резистентности) (более 0,75) и Р1 (пульсовой индекс) (более 1,2), что соответствует ишемии головного мозга вследствие перинатальной гипоксии. Кровоток по ОА у части детей первых месяцев жизни практически равен кровотоку по СМА (до 80 см/с) с высоким ГО (более 0,9—1,0).
Обсуждение
Мы провели исследования венозного оттока в ВГ и ПС в горизонтальном положении ребенка и при ан-тиортостазе (вниз головой). В норме кровоток в антиортостатическом положении усиливается, при нарушении венозной ауторегуляции имеет место па-родоксальная реакция — снижение кровотока.
Были выявлены различные варианты допплеро-
32
ПЕДИАТРИЯ № 3, 2006 г.
грамм ПС и ВГ в зависимости от возраста и текущей патологии головного мозга. По форме кровоток был пульсирующим — хорошо выражена систола и диастола, прямолинейным — по звуку определялся шипящий шум, неустойчивым с нестабильными контурами — изменения скорости в зависимости от дыхания ребенка (рис. 2 и 3). В контрольной группе детей кровоток по ПС соответствовал 16,7±3,4 см/с, по ВГ — 27,5±6,1 см/с. Показатели венозного оттока в ВГ и ПС приведены в таблице. Из таблицы видно, что скорость венозного оттока по ПС в течение первого года жизни у детей с перинатальной патоло-
гией нервной системы в среднем равна 25—27 см/с, по ВГ — 40—47 см/с. По данным ряда авторов, показатели венозной гемоциркуляции у детей этого возраста в норме значительно ниже [12—15] и в среднем составляют по ПС 12,6±7,8 см/с, по ВГ — 5,4±6,6 см/с, причем кровоток по ВГ ниже, чем по ПС. В наших наблюдениях при патологии мозговой гемодинамики затруднение венозного оттока значительно превышает нормальные показатели и в ВГ кровоток выше, чем в ПС.
Из 116 обследованных детей с перинатальной патологией у 74% выявлена церебральная венозная
Рис. 2. Варианты ТКД при визуализации ПС у детей первого месяца жизни (пояснения в тексте).
а — прямолинейный кровоток, б — пульсирующий кровоток, в — затрудненный венозный отток.
cm/s 100
50
0 0
50 100
17 вена Галена 2MHz PW 50 мм
17 вена Галена антиор
cm/s 2MHz PW 51 мм 100
50
0
50 100
cm/s 100
50
0 0
50
17 вена Галена 2MHz PW 50 мм
100
cm/s 17 вена Галена орт 100 2MHz PW 50 мм
50
0
50
100
н-г
2 4
г
cm/s 80
40
0 0
40
80
16 вена Галена—проба Валь-сальвы 2MHz PW 53 мм
Рис. 3. Варианты ТКД при визуализации ВГ у детей первого месяца жизни (пояснения в тексте).
а — норма, б — умеренное затруднение венозного оттока, в — выраженное затруднение венозного оттока (аневриз-матическое расширение вены), г — неустойчивый кровоток, д — проба Вальсальвы (крик ребенка).
Таблица
Скорости венозного оттока по ВГ и ПС у детей первого года жизни с перинатальной патологией
Скорость венозного оттока, см/с Возраст, мес
до 1 (п=8) 1—3 (п=55) 3—6 (п=35) 6—9 (п=13) 9—12 (п=5)
ПС 27±8,9 25±8,7 27±8,8 27±7,5 34±15,5
ПС (антиорт.) 22±17,2 26±11,8 22±13,1 22±6,3 27±6,0
ВГ 40±15,1 40±8,5 38±14,9 45±18,8 47±23,3
ВГ (антиорт.) 34±20,2 36±20,2 37±20,3 40±12,8 35±19,9
дистония. При проведении антиортостатической пробы наибольшие сигмальные отклонения венозной ге-моциркуляции мы наблюдали у детей первых 3 месяцев жизни, что свидетельствует о слабости механизмов ауторегуляции сосудистого венозного тонуса и ее крайним выражением является неустойчивый кровоток. С возрастом абсолютные показатели венозного кровотока при декомпенсации нарастают (по нашим наблюдениям у 5 детей), а при благоприятном исходе — нормализуются. Наиболее частое сочетание затрудненного венозного кровотока из глубоких вен выявлено при ишемически-гипоксическом поражении головного мозга у детей первых 3 месяцев жизни (25,8% наблюдений). При ВЖК нарушение венозного оттока было достоверно в ВГ (у 16,5%). Мы выявили частое сочетание затрудненного венозного оттока с одно- или двусторонней вентрикуломегалией задних рогов боковых желудочков, что хорошо объяснимо с учетом венозного оттока из этих областей в глубокие вены основания мозга. Также отмечалась диссоциация между облегчением венозного оттока по ВГ и его затруднением по ПС и наоборот. Видимо, данный фактор можно объяснить разными уровнями блоков по ходу венозных путей (локальные ликвор-ные нарушения, кровоизлияния, отек мозга, реже аномалии головного мозга или сосудов). Однако при наружной гидроцефалии, умеренной вентрикуломе-галии передних рогов мы не обнаружили нарушений венозного оттока из глубокой венозной системы. У
ряда детей (15%) определялась локальная ангиодис-тония в позвоночных артериях в сочетании с затруднением венозного оттока по венозным позвоночным сплетениям, чаще односторонняя.
Необходимо отметить неправомерно частое назначение врачами при внутричерепной гипертензии де-гидратационных препаратов без учета текущей или атрофической (компенсаторной) гидроцефалии и игнорирование венозных нарушений.
При контрольном наблюдении в динамике до 80% детей при раннем обращении имели хорошие показатели артериального и венозного кровообращения и восстановление утраченных функций. При поздно начатом лечении и развитии выраженных атрофичес-ких изменений в головном мозге (наружно-внутренняя стабильная гидроцефалия в сочетании с микроцефалией, ранним закрытием большого родничка) нарушений гемодинамики не отмечалось и сосудистая терапия была малоэффективной.
Заключение
Таким образом, при проведении ультразвуковых исследований головного и спинного мозга необходимо изучение нарушений венозной гемоциркуляции, так как она подвержена более значительным изменениям, чем артериальная в постнатальном периоде у детей. При лечении внутричерепной гипертензии необходимо учитывать и венозную ее составляющую для назначения адекватной сосудистой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
См. опИпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 3/2006, приложение № 5.
Г. Б. Долгих
1. Амос Е.Г., Понятишин А.Е., Гузева В.И., Березин В.И. // Всерос. съезд неврологов.— Казань, 2001.— С. 193—194.
2. Барашнев Ю.Ю. Перинатальная неврология.— М., 2001.— 638 с.
3. Батурова Е.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е. // Журн. неврол. и психиат.— 1999.— № 3.— С. 29—32.
4. Бурцев Е.М., Андреев А.В., Дьяконова Е.Н., Кутин В.А. // 8-я Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине».— Сочи, 2001. — С. 151—160.
5. Михайлов С.С., Каган И.И. Функциональная и прикладная анатомия вен центральной нервной системы.— Оренбург, 1975.— С. 148.
6. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей.— С-Пб., 2004.— С._110.
7. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга.— М., 1989.— 223 с.
8. Малецкая Е.В., Бурцев Е.М. // Журнал неврол. и псих. им. С.С. Корсакова.— 1997.— № 1.— С. 52—55.
9. Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография.— М., 1996.— 446 с.
10. Холоденко М.И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу.— М., 1963.— 226 с.
11. Румянцев А.Г., Делягин В.М., Герберг A.M. // Всерос. симпозиум «Современные методы диагностики и лечения патологии сосудов головы и шеи у детей».— М., 2003.— С. 1—11.
12. Adams R.J., Nichols F.T. et al. // Ultrasonography.—1988.— Vol. 7, № 3.— Р. 201—205.
13. Grant E., White E., Schellinger D. et al. // Radiology.— 1987.— Vol. 163.— P. 177—185.
14. Fehton A., Papathoma E., Evans D., Levene M. // Clin. Ultrasound.— 1991.— Vol. 19, №_2.— Р. 69—72.
15. Pfannschmindt J., Jorch G. // J.Ultrasound. Med. Biol.— 1989.— Vol. 15.— P. 9—12.
