CC BY
2530
Состояние мозгового кровотока у детей в ранний восстановительный период перинатальных энцефалопатий (краткое сообщение)
Г.Б. Долгих
The cerebral blood flow in babies in early rehabilitation of perinatal encephalopathies (a brief communication)
G.B. Dolgikh
Медицинский центр «ГЕО», Бугульма
Цель исследования — изучение состояния церебрального кровотока у детей с перинатальными энцефалопатиями и выявление ранних признаков церебральной сосудистой патологии у детей до 3 лет.
Для выявления основных исходов повреждений головного и спинного мозга перинатального периода было проведено динамическое наблюдение в течение 3 лет за 135 детьми в возрасте от 1 мес до 3 лет, в том числе за 107 больными с разной степенью тяжести перинатального повреждения головного и спинного мозга и 28 здоровыми детьми контрольной группы. Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 27 детей с геморрагическими поражениями головного мозга, в том числе с пери-, интравентрикулярными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Во 2-ю группу были включены 50 больных с ишемическими поражениями головного мозга (с персистирующим расширением боковых желудочков, перивентрикулярной и субкортикальной лейкомаляцией, диффузными ише-мическими нарушениями). В 3-ю группу вошли 30 больных с натальными травмами шейного отдела спинного мозга и сосудов вертебробазилярной системы. Тяжесть повреждения головного и спинного мозга оценивалась в соответствии со стандартами клинической и ультразвуковой диагностики гипоксически-геморрагических и гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных. С легкой степенью тяжести поражения нервной системы было 48,4% детей, средней степенью — 43,6%, тяжелой — 8%.
Состояние церебральной гемодинамики оценивалось по результатам транскраниальной доп-плерографии, выполненной на допплеровском комплексе Ангиодин-Б фирмы БИОСС (Россия)
© Г.Б. Долгих, 2008
Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 1:28-30
Адрес для корреспонденции: 423230 РТ, г. Бугульма, ул. Ленина, д. 3
с ультразвуковыми зондами зондами 2 МГц. Ней-росонография проводилась на ультразвуковом сканере SIM-5000+ (Россия), датчиками 5,0 и 7,5 МГц в коронарной (6 сечений) и сагиттальной (5 сечений) плоскости сканирования. Для исключения признаков натальной травмы позвоночника проводилась спондилография шейного отдела позвоночника в боковой проекции и трансорально.
Математическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерных программ Биостат, Statistica, версия 6.0. Обработка данных проводилась с помощью критерия %2, при сравнении двух групп наблюдений использовался критерий Стьюдента, для множественных сравнений — критерий Ньюмена—Кейлса.
При проведении транскраниальной доппле-рографии асимметрия кровотока по артериям ка-ротидной системы не превышала 8—10%: у доношенных детей чаще в средней мозговой артерии, у недоношенных — в передней мозговой артерии. При вазоконстрикции у детей первых 2 мес жизни отмечалось превышение кровотока по передней мозговой артерии над средней мозговой артерией. Чаще (в 42% случаев) определялась асимметрия в позвоночных артериях. У детей первых месяцев жизни были значительно повышены систоло-диастолический показатель (2,5—3), индекс резистентности (более 0,75) и пульсовой индекс (более 1,2), что соответствовало ишемии головного мозга (вазоконстрикция), вследствие гипоксии в период беременности и родов. При перивентрикулярных кровоизлияниях у больных (32% случаев) регистрировался низкий кровоток в артериях каротид-ного бассейна с низкими индексом резистентности (ниже 0,5) и пульсовым индексом (ниже 0,7), что характерно для вазодилатации сосудов.
У здоровых детей раннего возраста линейная скорость кровотока в артериях отличалась плавностью с постепенным увеличением скорости и снижением средних стандартных отклонений к 1
Долгих Г.Б. Состояние мозгового кровотока у детей в ранний восстановительный период перинатальных энцефалопатий
году жизни. Индекс резистентности в 1-й месяц жизни в среднем составлял 0,5±0,09.
Кровоток при ишемических повреждениях ЦНС с формированием персистирующего расширения боковых желудочков имел более высокие значения при более высоком индексе резистентности — 0,59+0,08 в 1-й месяц жизни с дальнейшим снижением к 1 году жизни. Состояние гипертензии подтверждалось повышением кровотока по венам Розенталя — более 14—22 см/с (норма 10—12 см/с). Колебания кровотока в венозных коллекторах были высоки уже в первые месяцы жизни, но максимально выражены к возрасту 1 год в вене Галена (±24,9 см/с).
Кровоток у детей, перенесших геморрагическое повреждение головного мозга, отличался от нормы и показателей у других больных самым высоким индексом резистентности в 1-й месяц жизни (в среднем 0,6+0,09). При динамическом наблюдении наиболее выраженная дистония развивалась в вене Галена у детей в возрасте 3—6 мес (35,0+16,8), что соответствовало периоду наибольшего расширения боковых желудочков, особенно задних рогов.
У больных с травмами позвоночника и спинного мозга на шейном уровне была выявлена дистония с повышением индекса резистентности в позвоночных артериях (0,57+0,09) и в основной артерии (0,62+0,07) в первый месяц жизни. Венозный отток по глубоким венам был затруднен, наблюдались венозные нарушения в позвоночных венозных сплетениях (у 38% больных) и по стволовому венозному тракту (у 20%). Развитие внутричерепного давления происходило за счет нарушения венозного оттока по глубокой венозной системе — венам Розенталя, прямому синусу и вене Галена.
Анализ данных ультразвукового мониторинга у детей 1—3 лет показал, что угрожаемой группой по формированию артериальных дистоний являются больные с ишемическими повреждениями головного мозга, а угроза развития венозных дистоний чаще характерна для больных с последствиями внутрижелудочковых кровоизлияний и для детей с вертеброгенными травматическими нарушениями в сосудах вертебро-базилярной системы, причем преобладали венозные нарушения.
При ишемических повреждениях головного мозга чаще формировались церебральные ангио-дистонии с повышением тонуса артерий и развитием внутричерепной гипертензии. При геморрагических повреждениях более характерными были вазодилатация, венозная дистония и постгеморрагическая гидроцефалия. При травмах шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных сосудов развивались нестабильность позвоноч-но-двигательных сегментов, вывихи и подвывихи,
усугубляющие нарушение кровотока в вертеброба-зилярной системе, отмечалось цервикогенное повышение внутричерепного давления, чаще за счет венозного компонента.
При анализе линейной скорости кровотока в сосудах каротидной, вертебробазилярной системы и глубоких венах у детей ясельного возраста было выявлено, что наиболее выраженная дистония в артериальном русле в сторону как гипертонуса, так и вазодилатации встречалась у больных с ише-мическими нарушениями и перивентрикулярны-ми кровоизлияниями в герминальный матрикс в анамнезе. Линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии была равна 87,4+9,0 см/с (у здоровых детей 84,5+4,4 см/с; р<0,05). При геморрагической энцефалопатии у детей старше 1 года были обнаружены выраженные венозные нарушения: линейная скорость кровотока в прямом синусе — 29,4+12,2 см/с, в вене Галена — 62,6+9,4 см/с (норма 16,2+2,2 и 20,1+3,2 см/с соответственно; р<0,01). При травмах спинного мозга отмечались дистонии как в каротидной, так и вертебробази-лярной системе с нарушением венозного оттока из глубоких вен. Этот факт можно объяснить нарушениями кровообеспечения сосудистого центра ствола мозга.
По данным транскраниальной допплерографии при применении актовегина, глиатилина, кор-тексина, пирацетама, семакса регистрировалось улучшение кровоснабжения головного мозга (выравнивание артериального кровотока, снижение индексов резистентности). Применение кавинто-на в сутки) дало положительный эффект только у половины больных, однако венозные нарушения продолжали нарастать. Очень эффективным в ранний период оказался церебролизин, оказывающий мультимодальное действие. Причем его эффект повышался при введении в биологически активные точки в области воротниковой зоны микродозами. К уменьшению отека и ишемии головного мозга приводили препараты, улучшающие венозный отток (эскузан, анавенол, танакан), микроциркуляцию (актовегин, солкосерил, трентал). В результате терапии к 3-летнему возрасту произошла нормализация состояния у 67,5% наблюдавшихся детей.
Таким образом, выявлена зависимость цере-броваскулярных нарушений у детей от степени тяжести перинатальной патологии. Прогноз и клинические исходы зависели от выраженности патологии головного и спинного мозга при рождении и от повреждающих факторов (геморрагические или ишемические поражения). При ишемических нарушениях развивалась гиперкон-стрикция артерий и гипертензионный синдром, при перивентрикулярных кровоизлияниях — ги-
пердилатация артерий, при внутрижелудочковых кровоизлияниях — постгеморрагическая гидроцефалия и венозная дистония. Травмы спинного мозга и позвоночных сосудов сопровождались развитием вертебробазилярных нарушений, цер-викальной интракраниальной гипертензии за счет
венозного компонента. Имеющиеся резидуальные изменения в ранний восстановительный период у детей с перинатальной патологией в головном мозге в дальнейшем могут стать основой для развития органической неврологической патологии и сосудистых расстройств.
Современные подходы к лечению остеопороза
Advances in the diagnosis and treatment of osteoporosis
J. Simmons, P. Zeitler, J. Steelman
Adv Pediat 2007; 54: 85-114.
Несмотря на то что экстремально низкая плотность костной ткани в педиатрической практике встречается довольно редко, все же это может наблюдаться у больных с хроническими заболеваниями. Пик формирования кости приходится на подростковый период, однако педиатры и другие врачи должны понимать всю сложность этого процесса. Поступление витамина D и кальция с пищей должно быть оптимизировано, необходимо своевременно проводить медикаментозную коррекцию в случае снижения костной плотности. Оценка костной плотности является довольно сложной манипуляцией, учитывающей высокий риск переломов у детей. Лечение детей со значительным снижением плотности костной ткани представляет трудности и плохо изучено. Преимущества бифосфонатной терапии перевешивают возможный риск переломов у пациентов с низкой плотностью костной ткани. Отмечено, что благоприятные изменения при использовании бифосфонатной терапии в основном происходят в первые 2—4 года лечения.
Однако установлено, что при отмене лечения обмен в костной ткани остается низким в течение нескольких лет. В это время снижается степень увеличения плотности кости. По-прежнему остается много невыясненных вопросов относительно оптимальной длительности лечения бифосфонатами, а также отдаленных последствий такой терапии. Возможно, что в будущем широко применимой станет анаболическая терапия, но на сегодняшний день существует очень ограниченная информация по поводу применения анаболических препаратов у детей.
Референт А.И. Асманов
