CC BY
30
«Вестник хирургии»*2011
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.25-003.217-072.1
A.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, В.В. Лишенко, Д. А. Зайцев, Н.Э. Заркуа,
B.И. Михайлов
ТОРАКОСКОПИЯ В ВЕРИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского (зав. — проф. А.Е. Борисов) ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Ключевые слова: торакоскопия, синдром плеврального выпота.
Введение. Среди пациентов с заболеваниями органов грудной клетки значительную долю составляют пациенты с синдромом плеврального выпота. Наибольшие трудности возникают в установлении причины накопления жидкости в одной или обеих плевральных полостях, что может наблюдаться более чем при 80 различных заболеваниях [6, 8, 9]. Ошибки в диагностике и длительные сроки распознавания наблюдаются от 30 до 40% случаев [6]. В настоящее время именно морфологическое исследование является единственным способом, позволяющим наиболее точно установить причину возникновения синдрома плеврального выпота. В связи с этим, диагностика плевритов невозможна без применения инвазивных методов: плевральной пункции, трансторакальной пункционной биопсии париетальной плевры, видеоторакоскопии [1, 2, 9]. При этом нет единой системы обследования пациентов с плевральными выпотами и алгоритма действия при их выявлении в многопрофильном стационаре, что приводит к диагностическим ошибкам и длительному сроку лечения. Сегодня практически не применяется торакоскопия в качестве рутинного исследования, хотя в ряде случаев она может иметь преимущества [3], а эндовидеохирургические вмешательства в связи со сложностью анестезиологического обеспечения операции применяются не всегда, когда это показано.
Цель исследования — улучшение результатов диагностики и лечения на основе изучения возможности применения торакоскопии в раннем установлении этиологии синдрома плеврального выпота.
Материал и методы. В основу настоящего исследования положены данные анализа исходов лечения у 139 пациентов (контрольная группа) с синдромом плеврального выпота, находившихся на лечении в Александровской больнице с 2005 по 2007 г. Оказание помощи у этой категории пациентов основывалось на общепринятых методах обследования (рутинные методы) и лечения, применяемых в многопрофильных стационарах, не имеющих в своем штате фтизиатрического или фтизиоторакального отделе-
ния. Всем пациентам проводили традиционный комплекс обследования, включающий общеклиническое обследование, рентгенологическую диагностику, плевральные пункции с последующим исследованием плевральной жидкости, исследования мокроты на атипичные клетки и методом флотации на микобактерии туберкулеза, периодически выполняли ультразвуковое исследование плевральных полостей. При отсутствии противопоказаний выполняли фибробронхоско-пию, в основном в плановом порядке.
Плевральная пункция с исследованием выпота входила в обязательный объем диагностических манипуляций и выполнена всем пациентам. При исследовании выпота оценивали следующие признаки и параметры:
— внешний вид плеврального выпота: серозный, серозно-геморрагический, геморрагический (при наличии эритроцитов более 5,0х109/л);
— максимальный объем эвакуированной жидкости;
— общие показатели, определенные по стандартным методикам (лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов, удельный вес и уровень белка, содержание лактатдегидроге-назы, глюкозы, липидов);
— бактериоскопию клеточного осадка на микобактерии туберкулеза с окраской по Цилю—Нильсену;
— полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на микобакте-рии туберкулеза;
— наличие атипичных клеток.
Возраст пациентов составлял от 18 до 85 лет, средний возраст — 52 года. Мужчин было 79, женщин — 60.
Основную группу составили 47 пациентов с синдромом плеврального выпота, находившихся на лечении в Александровской больнице в 2008-2009 гг., у которых в протокол лечебно-диагностических мероприятий включена торакоскопия. Мужчин было 31, женщин — 16. Возраст пациентов колебался от 18 до 75 лет, средний возраст — 46 лет. Из 47 пациентов основной группы 43 была выполнена торакоскопия под местным обезболиванием с щипковой биопсией плевры или внутриплевральных сращений. При поступлении пациентов, после рентгенологического исследования, всем им выполняли ультразвуковое исследование плевральных полостей, которое позволяло подтвердить наличие жидкости в 100% случаев [9]. Оценивали информативность диагностических исследований, сравнивали результативность выявления этиологии выпота, а также оценивали результативность лечебной тактики у этих пациентов.
Результаты и обсуждение. Диагностическая программа предусматривала выявление, в первую очередь, заболеваний, наиболее часто проявляющих себя накоплением плевральной жидкости: туберкулез, пневмония и рак, а также заболеваний, при которых выпот представляет собой транссудат. В контрольной группе у 29 (21%) пациентов плеврит носил пара- или метап-
А.Е. Борисов и др.
«Вестник хирургии»*2011
невмонический характер, у 21 (15%) пациента имелись опухолевые процессы различной локализации, и причиной накопления жидкости служил канцероматоз плевры, у 7 (5%) пациентов плеврит носил специфический характер (у 6 из них доказательством этого явилось исследование выпота методом ПЦР на микобактерии туберкулёза, и у 1 пациента туберкулёзный характер выпота подтвержден многократным исследованием мокроты методом флотации на микобактерии туберкулеза). У 11 (8%) больных плевральный выпот представлял собой транссудат, и накопление жидкости было связано с сердечной недостаточностью различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии, нефротическим синдромом, циррозом печени. У 71 (51%) пациента, используя традиционные методы обследования и лечения, этиологию плеврита установить не удалось, их отправляли в специализированные торакальные отделения (плевритные центры) или выписывали под наблюдение пульмонолога, фтизиатра по месту жительства. На основе анализа исходов обследования и лечения этой группы пациентов, которые не вполне нас удовлетворили, систему лечебно-диагностической помощи таким пациентам мы начали строить на основе использования торакоскопии [5].
В основной группе при поступлении пациента первичное ультразвуковое исследование плевральных полостей позволяло определить объем выпота, высказать предположение о его характере, выявить наличие внутриплевральных сращений [4]. После этого намечалась оптимальная точка для пункции и микродренирования плевральной полости по методике Сельдингера [9]. Эвакуацию всей жидкости не производили, а оставляли объем не менее 300 мл, что позволяло беспрепятственно ввести троакар в плевральную полость, не повреждая легкого. При меньшем объеме выпота существует опасность повреждения легочной паренхимы и возникновения пневмо-или пневмогемоторакса. После этой манипуляции выполняли рентгенологический контроль, который позволял оценить возможность свободного расправления легкого или проявления признаков
его ригидности [4]. Торакоцентез выполняли под УЗ-контролем 5 мм или 7 мм троакаром.
Торакоскопию выполняли под местной анестезией, что не требовало сложного оборудования (торакоскоп или другой подходящий оптический или фиброоптический инструмент — бронхоскоп, гистероскоп, осветитель и световод). Желательно использование приборов с инструментальным каналом, позволяющее аспирировать остаточную жидкость из плевральной полости, осуществить осмотр плевральной полости, выполнить щипковую биопсию. Завершали манипуляцию дренированием плевральной полости с подключением к вакуум-аспиратору с разрежением 20-25 см вод. ст.
Из 47 пациентов основной группы у 20 пациентов диагностирован канцероматоз плевры, у 13 пациентов экссудативный плеврит носил пара- или метапневмонический характер, у 3 пациентов — транссудат на фоне сердечной недостаточности, и у 2 пациентов этиологию плеврита установить не удалось, скорее всего по причине очень скудного фрагмента с морфологическими признаками неспецифического воспалительного процесса. Эти пациенты были переведены в специализированные стационары. У 9 пациентов верифицирован плеврит туберкулезной этиологии (у 4 из них исследовалась активность фермента аденозиндезаминазы (АДА) в плевральной жидкости и торакоскопию с щипковой биопсией не выполняли) (табл. 1). Материал для исследования отправляли в тубстационары города, ввиду отсутствия такого исследования в лаборатории больницы. Этот показатель активности фермента АДА в плевральной жидкости может служить диагностическим критерием специфической природы плеврита. Используя в качестве порогового уровня активности АДА 35 ед/л, чувствительность метода составляет 83,3%, специфичность — 100%, эффективность — 90% [7].
Сроки лечения пациентов основной группы составили от 7 до 15 сут, в среднем — 11 сут. Дренаж удаляли через 1-3 сут. Осложнений после проведения торакоскопии не наблюдали. Сроки лечения пациентов контрольной группы составили от 7 до 25 сут, в среднем — 16 сут.
Таблица 1
Результаты верификации этиологии плеврального выпота
Этиология плеврита Традиционные методы обследования и лечения Предложенная лечебно-диагностическая программа с использованием торакоскопии
Абс. число % Абс. число %
Канцероматозный плеврит 21 15 20 43
Неспецифические воспалительные плевриты 29 21 13 28
Туберкулезный плеврит 7 5 9 19
Транссудат 11 8 3 6
Не удалось верифицировать (перевод в специализированные стационары) 71 51 2 4
Всего 139 100 47 100
Том 170 • № 1
Плевральный выпот, торакотомия
Таблица 2
Показатели чувствительности и специфичности пункционного метода и торакоскопии в диагностике причины синдрома плеврального выпота
Этиология плеврита, параметры,% Цитологическое исследование плеврального выпота (пункция) Гистологическое исследование биоптатов (торакоскопия)
Канцероматозный:
чувствительность 38,3 96,6
специфичность 90,0 96,0
Туберкулезный:
чувствительность 52,1 88,2
специфичность 97,0 98,8
Неспецифический:
чувствительность 82,0 95,0
специфичность 40,0 95,9
Проведенный анализ полученных результатов показал, что такие показатели, как чувствительность и специфичность морфологических исследований биоптатов, полученных при выполнении торакоскопии, были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями цитологического исследования экссудата (табл. 2).
Применение торакоскопии под местным обезболиванием с морфологическим исследованием биоптатов плевры, внутриплевральных сращений, фибринозных напластований позволило установить причину синдрома плеврального выпота в основной группе в 96% случаев против 49% — в контрольной группе с использованием традиционных методов обследования.
Оптимальным условием для выполнения данных лечебно-диагностических мероприятий является наличие жидкости, преимущественно свободного характера, или при ее ограниченном скоплении в количестве не менее 300 мл для безопасного выполнения торакоцентеза.
На основании результатов исследования была разработана лечебно-диагностическая программа оказания помощи больным с синдромом плеврального выпота, основанная на комплексном использовании традиционных методов обследования данных больных, обязательном применении ультразвукового исследования плевральных полостей и раннем выполнении первичной торакоскопии с биопсией под местным обезболиванием [5]. При ее использовании возможно повысить эффективность диагностики и лечения плевритов неясного генеза.
Выводы. 1. Использование предложенной программы с применением первичной торакоскопии показало ее надежность и высокую эффективность по сравнению с рутинными методами обследования и лечения.
2. Применение предложенной системы диагностики и лечения позволяет сократить сроки верификации диагноза и улучшить результаты
лечения пациентов с плевральными выпотами в многопрофильных стационарах, в которых не предусмотрены по штату фтизиатрические или фтизиоторакальные отделения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В. А. и др. Диагностическая и оперативная торакоскопия.-Алма-Ата: Наука, 1988.-144 с.
2. Варин А.А., Стрекалис А.К., Ханин А.Л. Заболевания плевры.-Томск: Красное Знамя, 2003.-144 с.
3. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия.-Киев: Здоровье, 1995.-205 с.
4. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: Руководство для врачей.-СПб.: ДЕАН, 2001.-346 с.
5. Лукомский Г.И., Овчинников А.А., Этис Э.Е. Торакоскопия в диагностике плеврита неясной этиологии // Грудная хир.-1977.-№ 1.-С. 56-59.
6. Соколов В.А. Плевриты.-Екатеринбург: Баско, 1998.-186 с.
7. Ширинкина А.Е. Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита: Дис. ... канд. мед. наук.-СПб., 2009.-143 с.
8. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия.-М.: Медицина, 2006.-392 с.
9. Щемелев А.А. Видеоторакоскопия в комплексной диагностике и лечении экссудативных плевритов неясной этиологии : Дис. ... канд. мед. наук.-СПб., 2007.-126 с.
Поступила в редакцию 15.09.2010 г.
A.E.Borisov, K.G.Kubachev, V.V.Lishenko, D.A.Zajtsev, N.E.Zarkua, V.I.Mikhajlov
THORACOSCOPY IN VERIFICATION AND TREATMENT OF PLEURAL EXUDATE SYNDROME UNDER CONDITIONS OF A MULTIFIELD HOSPITAL
Under an analysis of results of treatment of 186 patients with pleural exudate syndrome there were 139 patients treated by traditional methods, 47 patients treated using the proposed medico-diagnostic program based on using thoracosopy under local anesthesia. Using the proposed medico-diagnostic measures can be used at any multifield hospital where patients with pleural exudate syndrome are admitted although the hospital has neither phthisiatrical nor phthisiothoracic departments.
