CC BY
41
УДК 616.25-002-089
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2015. Вып. 4
Д. А. Зайцев1,2, К. Н. Мовчан1,2, В. В. Лишенко1,2, А. С. Великоречин2
МЕСТО ТОРАКОСКОПИИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СИНДРОМОМ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
1 Северо-Западный государственный университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41
2 Медицинский информационно-аналитический центр, Российская Федерация, 198095, Санкт-Петербург, ул. Шкапина, 30
В работе анализируется опыт лечения 252 пациентов с синдромом плеврального выпота. В 144 случаях лечение больных осуществлялось без использования торакоскопии (группа контроля). В 108 наблюдениях пациентам оказывалась медицинская помощь с применением инновационной лечебно-диагностической программы, основу которой составило использование торакоскопии под местным обезболиванием (группа исследования). Исполнение предлагаемого алгоритма реализации лечебно-диагностических мероприятий возможно в любом стационаре, куда поступают пациенты с синдромом плеврального выпота. Библиогр. 8 назв. Табл. 9. Ил. 1.
Ключевые слова: синдром плеврального выпота, торакоскопия.
PLACE OF THORACOSCOPY FOR MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH PLEURAL EFFISION SYNDROME
D. A. Zaitsev1,2, K. N. Movchan1,2, V. V Lishenko1,2, A. S. Velikorechin2
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, ul. Kirochnaya, St. Petersburg, 191015, Russian Federation
2 Medical Information and Analytical Center,
30, ul. Shkapina, St. Petersburg, 198095, Russian Federation
The article analyzes the experience of treatment of 252 patients with pleural effusion syndrome. In 144 cases medical care was rendered without thoracoscopy (control group), In 108 cases medical care was provided using innovative diagnostic and treatment algorithm the basis of which is the use of thoracoscopy under local anesthesia (research group). This algorithm is possible in any hospital that receives patients with pleural effusion. Refs 8. Tables 9. Figs 1. Keywords: pleural effusion, thoracoscopy.
Введение
Среди заболеваний органов грудной клетки (ГК) значительное число составляют случаи плеврального выпота (ПВ). Чаще всего при оказании медицинской помощи (МП) пациентам с ПВ трудности возникают при верификации причины накопления жидкости в одной или обеих плевральных полостях [1, 2]. Так происходит более чем при 80 различных патологических состояниях [3]. Ошибки в диагностике причин синдрома ПВ (СПВ) и длительные сроки их распознавания констатируются в 30-40% случаев [1, 5]. Торакоскопия — важный этап на пути обнаружения причин ПВ.
Объективно выявить причину ПВ оказывается возможным только на основании морфологического исследования. Однако пока нет единого мнения о его месте в системе обследования и лечения пациентов с ПВ в стационаре [6]. Это предопределяет диагностические ошибки и удлиняет сроки лечения больных СПВ. Торако-
скопия (ТС) при обследовании пациентов с СПВ пока еще не применяется в качестве базового исследования. Однако некоторые авторы полагают, что использование ТС должно быть предпочтительнее других методик обследования пациентов, особенно в связи с существующим предвзятым мнением о трудностях анестезиологического обеспечения данной операции [4, 8]. Поэтому изучение позитивных и негативных сторон использования ТС в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с ПВ представляет особый интерес для медицинской науки и практики.
Материалы и методы
В работе был выполнен анализ данных о 252 пациентах Александровской больницы Санкт-Петербурга (клинической базы кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова), обследованных с 2007 по 2011 г. (табл. 1).
Таблица 1. Основные группы клинических наблюдений исследования
Заболевание Число наблюдений, при которых МП оказывалась Всего
традиционно инновационно (с применением ТС)
Плеврит ФТ 79 65 61 47 140 112
Всего наблюдений 144 108 252
У всех больных диагностирован СПВ. В 112 случаях из 252 у пациентов ПВ оказался отграниченным (эти наблюдения определялись как фибриноторакс (ФТ), и они составили особую группу). Среди клинических случаев выделены 2 группы: контроля и исследования. В группе контроля применялись традиционные методы обследования и лечения больных СПВ. В группе исследования лечебно-диагностическая программа включала в себя выполнение инновационных технологий с обязательным использованием различных видов торакоскопии. Возраст пациентов с СПВ колебался от 18 до 65 лет (в среднем — 56 лет). Большинство больных составили люди трудоспособного возраста (до 60 лет) — 182 чел. (72%), что отражает социальную значимость проблемы (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов с СПВ с учетом тендерных и возрастных характеристик
Возрастные группы Число пациентов, которым МП оказывалась Всего
традиционно инновационно
мужчин женщин мужчин женщин
От 18 до 25 лет 9 6 5 4 24
От 26 до 35 лет 14 15 10 9 48
От 36 до 45 лет 15 10 16 13 54
От 46 до 55 лет 19 13 12 9 53
От 56 до 65 лет 19 24 13 17 73
Всего 76 68 56 52 252
Пациентов 144 108 252
Из данных таблицы 3 следует, что в большинстве случаев генез плевритов оказывался неизвестным — 88 наблюдений (большинство в группе контроля — 84). Второе место по частоте встречаемости занимали случаи так называемых неспецифических плевритов (пара- и метапневмонические). Канцероматозные плевриты констатированы в 45 наблюдениях и туберкулезные — в 33 случаях. В 61% случаев у пациентов, которым медицинская помощь оказывалась традиционно, этиология плеврита оставалась невыясненной.
Таблица 3. Распределение наблюдений СПВ с учетом его причин
Число пациентов, кото рым МП оказывалась
Природа заболевания традиционно инновационно Всего
Плеврит Фибриноторакс Плеврит Фибриноторакс
Канцероматоз 12 5 26 2 45
Неспецифическое воспаление 17 11 17 26 71
Туберкулез 4 3 12 14 33
Транссудат 6 2 4 3 15
Не верифицирована 40 44 2 2 88
Всего 79 65 61 47 252
Оценку состояния пациентов проводили по интегральным шкалам: ASA (American Society of Anaesthesiologists — американской ассоциации анестезиологов) — для выявления степени тяжести операционно-анестезиологического риска; APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — в плане градации тяжести состояния при острых физиологических нарушениях и хронических заболеваниях.
При традиционной тактике оказание МП пациентам с СПВ основывалось на общепринятых методах обследования и лечения, применяемых в стационарах, не специализирующихся в оказании МП больным патологией фтизиатрического или фтизиоторакального профилей. Диагностическая программа предусматривала выявление в первую очередь заболеваний, наиболее часто проявляющих себя накоплением жидкости в плевральной полости: туберкулез, пневмония и рак, а также заболеваний, при которых выпот представляет собой транссудат. Основным исследованием, позволяющим определять выпот в плевральной полости (ПП), являлась стандартно выполняемая рентгенография органов грудной клетки. Эвакуацию жидкости выполняли пункционным способом или дренированием плевральной полости (ДПП).
Содержимое из ПП, полученное во время пункции или ДПП, исследовалось клинически, цитологически и бактериологически. При этом оценивали: внешний вид плеврального выпота (серозный, серозно-геморрагический, геморрагический); максимальный объем эвакуированной жидкости; количество лейкоцитов в 1 мм3, показатели лейкоцитарной формулы, удельный вес и уровень белка, содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозы; результаты бактериоскопии клеточного осадка на микобактерии туберкулеза с окраской по Цилю—Нильсену; результаты исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза; наличие атипичных клеток; результаты исследования активности фермента адено-
зиндезаминазы (АДА). При подозрении на туберкулезную природу ПВ больным неоднократно проводились исследования мокроты методом микроскопии на ми-кобактерии.
При инновационной тактике обследования и лечения пациентов с СПВ кроме традиционного комплекса мероприятий, применявшихся в отношении больных группы контроля, пациентам группы исследования выполнялось ультразвуковое сканирование (УЗИ) плевральных полостей (позволяющее определять объем выпота и его характер, а также выявлять внутриплевральные сращения). Посредством УЗИ намечалась и оптимальная точка для микродренирования ПП по Сель-дингеру.
Торакоскопия выполнялась под местной анестезией (м/а). Осмотр ПП проводился «глазом» с использованием оптического инструмента (жесткого торакоскопа), а при возможности — эндовидеохирургического комплекса. В обоих случаях во время осмотра ПП выполнялась щипковая биопсия. Наиболее оптимальным оказывалось использование торакоскопа с инструментальным каналом, через который оказывалась возможной аспирация остаточной жидкости из ПП и биопсия тканей.
При выявлении внутриплевральных изменений, характерных для канцеро-матоза плевры, кроме биопсии, выполнялась индукция плевродеза распылением в ПП порошкообразного талька.
Результаты работы и их обсуждение
Случаи минимальных (1-3) степеней анестезиологического риска при СПВ в обеих группах исследования наблюдались у 212 (84%) человек. В 40 (16%) наблюдениях установлен риск 4-5 степени. Возрастание степени риска отмечено у больных, подверженных онкологическим процессам, что является общей закономерностью при этих состояниях (табл. 4). В наблюдаемых нами случаях онкологические заболевания верифицированы у 45 из 252 пациентов, т. е. в 18% случаев. При этом ПВ, как правило, сопровождал метастатические изменения в легких и ПП.
Таблица 4. Распределение случаев СПВ с учетом степени тяжести операционно-анестезиологического риска
Степень риска по шкале ASA Число пациентов, лечившихся Всего
традиционно инновационно
1 49 41 90
2 40 26 66
3 31 25 56
4 22 15 37
5 2 1 3
В обеих группах исследования тяжесть состояния пациентов при оценке по шкале АРАСНЕ II в основном не превышала 10 баллов — 205 (81%), однако градация более 10 баллов отмечена у 47 (19%) пациентов, что также можно связать с увеличением рисков, обусловленных возрастными сопутствующими заболеваниями (табл. 5).
Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II Число пациентов, лечившихся Всего
традиционно инновационно
До 10 115 90 205
10-15 28 18 46
Более 15 1 — 1
Тем не менее во время ДПП и ТС под м/а наблюдали стабильность показателей гемодинамики и нейровегетатики из-за отсутствия значительной хирургической травмы при этих манипуляциях и адекватного обезболивания (табл. 6). Таким образом, выполнение ТС в плане развития гемодинамических нарушений не представляет собой риска большего, чем осуществление обычного ДПП.
Таблица 6. Показатели гемодинамики у пациентов с СПВ
Параметры гемодинамики Средние показатели параметров во время
традиционного ДПП ТС под м/а
Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, мм рт. ст. Частота пульса, уд./мин 130,5±11,2 85,1±12,3 85,2±11,5 135,5±10,4 87,5±11,1 89,0±10,2
При осмотре ПП у 6 пациентов с СПВ кроме гиперемии париетальной плевры других патологических изменений не было выявлено (табл. 7). У других пациентов определялись: образования на плевре — 25 человек, образования на легком — 16 больных, спаечный процесс — 12 случаев. Это позволяло выполнить щипковую биопсию из сращений или образований с гистологическим исследованием и установлением морфологического диагноза.
Таблица 7. Распределение наблюдений с учетом внутриплевральных изменений, выявленных у больных с экссудативными плевритами при ТС
Кол-во (%) наблюдений плевритов, обусловленных
Тип изменений канцероматозом п=26 неспецифическим воспалением п=17 туберкулезом п=12 транссудатом п=4 неясной этиологии п=2
Спаечный
процесс — 8 (47,1) 4 (33,3) — —
Образования на плевре 17 (65,4) 6 (35,3) 2 (11,7) — 1 (50)
Образования на легком 9 (34,6) 1 (5,8) 6 (50) — 0
Патологии нет — 2 (11,8) — 4(100) 1 (50)
При оценке диагностической ценности цитологических и гистологических исследований у больных ПВ для установления его причины обращает внимание их низкая значимость в сравнении с гистологическим исследованием биоптата, полученного при выполнении торакоскопии (табл. 8).
При сравнительном анализе результатов очевидно, что лечебно-диагностическая программа с использованием ТС под м/а и с морфологическим исследованием
Таблица 8. Количественные показатели эффективности, методов микроскопии в диагностике причин СПВ
Показатели параметров (%) при исследованиях
Причины плеврита Параметры цитологическом (в плевральном выпоте) посредством пункции гистологическом (биоптатов) посредством ТС
Канцероматоз Чувствительность Специфичность 38,3 90,0 96,6* 96,0
Туберкулез Чувствительность Специфичность 52,1 97,0 88,2* 98,8
Неспецифическое Чувствительность 82,0 95,0*
воспаление Специфичность 40,0 95,9*
* — разница достоверна, р < 0,05, критерий Фишера х2
биоптатов плевры, внутриплевральных сращений, фибринозных напластований позволяет устанавливать причину СПВ в группе исследования в 96,7% случаев, против 49,4% в группе контроля (табл. 9).
Таблица 9. Частота верификации этиологии ПВ
Причины плеврита Кол-во пациентов (%) в группах, которым МП оказывалась
традиционно, п= 79 инновационно, п= 61
Канцероматоз 12 (15,2)* 26 (42,6)
Неспецифическое воспаление 17 (21,5) 17 (27,8)
Туберкулез 4(5,1)* 12 (19,7)
Транссудат 6 (7,6) 4(6,6)
Не удалось верифицировать (перевод в спец. стационары) 40 (50,6)* 2 (3,3)
* — разница достоверна, р < 0,05, критерий Фишера х2
По результатам исследования разработан алгоритм оказания МП больным с СПВ, основанный на комплексном использовании традиционных методов обследования данных больных, обязательном применении УЗИ ПП и раннем выполнении первичной ТС с биопсией под м/а (см. рисунок). При ее использовании можно существенно повысить эффективность диагностики и лечения плевритов неясного генеза.
Выводы
1. Использование торакоскопии при оказании медицинской помощи пациентам с плевральным выпотом демонстрирует высокую эффективность по сравнению с рутинными методами их обследования и лечения.
2. Обязательное включение торакоскопии в систему оказания медицинской помощи пациентам с плевральными выпотами в стационарах, в которых не предусмотрены по штату фтизиатрические или фтизиоторакальные отделения и должности торакальных хирургов, позволяет сократить сроки верификации причин этого жизнеугрожающего состояния и в целом улучшить результаты лечения.
Алгоритм диагностических мероприятий у больных при синдроме плеврального выпота в стационаре
Литература
1. Ширинкина А. Е. Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудатив-ного плеврита: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 143 с.
2. Яблонский П. К. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 160 с.
3. Соколов В. А. Плевриты. Екатеринбург: Кн. изд-во «Баско», 1998. 186 с.
4. Варин А. А., Стрекалис А. К., Ханин А. Л. Заболевания плевры. Томск: Красное знамя, 2003. 144 с.
5. Щемелев А. А. Видеоторакоскопия в комплексной диагностике и лечении экссудативных плевритов неясной этиологии: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007. 126 с.
6. Zhu Z, Donnelly E., Dikensoy O., et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits // Chest. 2005. Vol. 128. P. 934-939.
7. Шулутко А. М., Овчинников А. А., Ясногородский О. О., Моту с И. Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
8. Taylor R., Massey S., Stuart-Smith K. Postoperative analgesia in video-assisted thoracoscopy: the role of intercostal blockade // J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004. Vol. 18, N 3. P. 317-321.
References
1. Shirinkina A. E. Optimizatsiia metodov diagnostiki i lecheniia tuberkuleznogo ekssudativnogo plevrita: dis. ... kand. med. nauk [Optimization of methods of diagnosis and treatment of tuberculosis exudative pleurisy. PhD Diss.]. St. Petersburg, 2009. 143 p. (In Russian)
2. Iablonskii P. K. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Torakal'naia khirurgiia [National clinical guidelines. Thoracic Surgery]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2014, 160 pp. (In Russian)
3. Sokolov V. A. Plevrity [Pleurisy]. Ekaterinburg, Kn. izd-vo «Basko» Publ., 1998. 186 p. (In Russian)
4. Varin A. A., Strekalis A. K., Khanin A. L. Zabolevaniia plevry [Diseases of the pleura]. Tomsk, Krasnoe znamia Publ., 2003. 144 p. (In Russian)
5. Shchemelev A. A. Videotorakoskopiia v kompleksnoi diagnostike i lechenii ekssudativnykh plevritov neiasnoi etiologii: dis. ... kand. med. nauk [Videothoracoscopy in the complex diagnosis and treatment of exudative pleurisy of unknown etiology. PhD Diss.]. St. Petersburg, 2007. 126 p. (In Russian)
6. Zhu Z., Donnelly E., Dikensoy O., et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits. Chest., 2005, vol. 128, pp. 934-939.
7. Shulutko A. M., Ovchinnikov A. A., Iasnogorodskii O. O., Motus I. Ia. Endoskopicheskaia torakal'naia khirurgiia [Endoscopic thoracic surgery]. Moscow, Meditsina Publ., 2006. 392 p. (In Russian)
8. Taylor R., Massey S., Stuart-Smith K. Postoperative analgesia in video-assisted thoracoscopy: the role of intercostal blockade. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 2004, vol. 18, no. 3, pp. 317-321.
Статья поступила в редакцию 27 мая 2015 г.
Контактная информация
Зайцев Давид Александрович — ассистент кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского; эксперт; [email protected]
Мовчан Константин Николаевич — доктор медицинских наук, профессор; заведующий организационно-методическим отделом медицинского качества медицинской деятельности; [email protected]
Лишенко Виктор Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент; эксперт; [email protected]
Великоречин Андрей Сергеевич — эксперт; [email protected]
Zaitsev David A. — Assistant of the Department of Surgery named after N. D. Monastyrsky; expert; [email protected]
Movchan Konstantin N. — Doctor of Medicine, Professor; Head of the Organizational-methodical Department of Monitoring the Quality of Medical Practice; [email protected] Lishenko Viktor V. — PhD, Associate Professor; expert; [email protected] Velikorechin Andrey S. — expert; [email protected]
