CC BY
8
8. Мусина, Ю. С. Индивидуальные различия оптимального угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа в зависимости от индекса массы тела при холецистэктомии / Ю. С. Мусина, И. И. Каган, О. Б. Нузова, Р. Р. Файзулина. -Текст: непосредственный //Медико-фармацевтический журнал «Пульс». - 202°. - № 2 (22). - С. 56-60.
9. Столин, А. В. Тактика лечения гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита /А. В. Столин. - Текст: непосредственный//Вестник ВолгГМУ. - 2008. - № 4 (28). - С. 34-36.
10. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков: Профилактика, коррекция / В. В. Дарвин, Е. А. Краснов, Н. И. Понамарев [и др.]. - Текст: непосредственный//Непрерывное медицинское образование и наука. - 2015. - № 3 (10). - С. 78-79.
11. Стебунов, С. С. Особенности лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением / С. С. Стебунов. - Текст: непосредственный // Новости хирургии. - 201°. - № 3 (18). - С. 144-149.
12. Сандаков, Л. Я. Хирургическое лечение холелитиаза у больных с высоким операционным риском /Л. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, Н. А. Зубарева. - Текст: непосредственный // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - № 1. - С. 147.
13. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с избыточной массой тела /И. В. Михин, А. А. Воробьев, М. Б. Доронин, О. А. Косивцов, Л. А. Рясков [и др.]. - Текст: непосредственный //Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2017. - № 9. - С. 38-42.
® Вклад авторов:
Ю. С. Мусина - сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста;
И. И. Каган - концепция и дизайн исследования;
О. Б. Нузова - концепция и дизайн исследования, написание текста.
Соблюдение этических стандартов: 26 сентября 2014 г. заседание Локального этического комитета ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, номер протокола 104.
Финансирование работы - за счет организаций, где работают авторы.
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
# BIOMEDICAL AND BASIC RESEARCH
УДК 611.611.616: - 073.756.8
С. Н. ЛЯЩЕНКО1, Д. Б. ДЕМИН1, Д. Ф. УРАЗОВ2
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛОЖЕНИЯ НА БОКУ С ПОЗИЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЧКАХ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2»
S. N. LYASHCHENKO1, D. B. DEMIN1, D. F. URAZOV2
TOPOGRAPHIC-ANATOMIC FEATURES OF OPERATING POSITION ON THE SIDE FROM THE POSITION OF LAPAROSCOPIC INTERVENTION ON THE KIDNEY
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - SBIPH «Orenburg Regional Clinical Hospital No. 2»
ш резюме
Цель работы - для предоперационного планирования лапароскопических операций проведено изучение топографо-анатомических особенностей почек в положении пациента на боку.
Были обследованы 50 пациентов с диагнозом «простая киста почки I, II по классификации по Во5п1ак», которым была выполнена компьютерная томография на спине и затем с информированного согласия пациента КТ на здоровом боку (в операционном положении).
Были оценены толщина брюшной стенки в зоне предполагаемой операции на спине и на боку, объем полости живота в двух положениях и изменения топографии почек при смене положения со спины на здоровый бок.
Оценку КТ-грамм проводили в программе RadiAnt DICOM Viewer и Vidar Dicom Viewer. Для оценки изменения топографии почек предложена система координат. Ось OYпроводили через остистый отросток позвонка, OX - через заднюю поверхность позвоночного канала. В результате определено, что толщина брюшной стенки в среднем меньше, но достоверно не отличалась от толщины в положении на спине. Объем полости живота в латеральном положении меняется как в большую, так и в меньшую сторону. Компьютерные томограммы позволяют получить морфометрические характеристики смещения почки медиально и кпереди, а также краниально или каудально. Отмечена большая мобильность почки слева в сравнении с правой почкой. Наименее подвижным был верхний полюс, более мобильной - средняя часть почки на уровне ворот, и наибольшая смещаемость отмечена у нижнего полюса почки, что характерно для обеих почек. Левая почка в положении на боку чаще смещается книзу (каудально) в 83 % случаев, правая почка одинаково часто смещается - краниально в 53 % и каудально в 47 % наблюдений. Во всех случаях на боку смещение почки приводит к деформации сосудистой ножки почки. Полученные сведения необходимо учитывать при предоперационном планировании и при проведении лапароскопических операций на почках.
ключевые слова: ТОПОГРАФИЯ ПОЧКИ, ПРИЖИЗНЕННАЯ АНАТОМИЯ ПОЧКИ, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ НА БОКУ, ЛАПАРОСКОПИЯ, КИСТА ПОЧКИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ.
и summary
The purpose of the work is to study the topographic and anatomical features of the kidneys in the patient's lateral position for preoperative planning of laparoscopic operations.
We examined 50 patients with a diagnosis of simple kidney cyst I, II according to Bosniak classification, who underwent computed tomography on the back and then, with the patient's informed consent, CT scan on the healthy side (in the operating position). We assessed the thickness of the abdominal wall in the area of the proposed operation on the
back and on the side, the volume of the abdominal cavity in two positions, and changes in the topography of the kidneys when changing the position from the back to the healthy side.
The CT gram was assessed using the RadiAnt DICOM Viewer and Vidar Dicom Viewer software. A coordinate system is proposed to assess changes in the topography of the kidneys. The OY axis was passed through the spinous process of the vertebra, OX - through the posterior surface of the spinal canal. As a result, it was determined that the thickness of the abdominal wall is, on average, less, but did not differ significantly from the thickness in the supine position. The volume of the abdominal cavity in the lateral position changes both upward and downward. Computed tomograms allow to obtain morphometric characteristics of the displacement of the kidney medially and anteriorly, as well as cranially or caudally. There was a greater mobility of the kidney on the left in comparison with the right kidney. The upper pole was the least mobile, the middle part of the kidney at the level of the hilum was more mobile, and the greatest displacement was noted at the lower pole of the kidney, which is typical for both kidneys. The left kidney in the lateral position is often displaced downward (caudally) in 83 % of cases, the right kidney is equally often displaced - cranially in 53 % and cau-dally in 47 % of cases. In all cases, lateral displacement of the kidney leads to deformation of the vascular pedicle of the kidney. The information obtained must be taken into account in preoperative planning and when carrying out laparoscopic kidney operations.
key words: KIDNEY TOPOGRAPHY,
LIVING ANATOMY OF THE KID, COMPUTER TOMOGRAPHY,
LATERAL COMPUTER TOMOGRAPHY, LAPAROSCOPY,
KIDNEY CYST, PREOPERATIVE PLANNING.
введение
Сегодня современный тренд оперативной урологии -это миниинвазивные вмешательства, в том числе роботи-ческие и лапароскопические. Часто положение пациента при таких операциях - лежа на здоровом боку, при этом детали топографии органов забрюшинного пространства в таком положении описаны очень поверхностно.
Одним из первых ученых, который отмечал изменения топографии внутренних органов в зависимости от состояния окружающих органов и положения тела, был Н. И. Пирогов [3, 7]. Он разработал несколько методов анатомического исследования, позволяющих изучить морфометрические
параметры органов в норме и при патологии, когда происходит смещение и изменение формы и положения органов. В первую очередь это метод распилов замороженных трупов в трех взаимных перпендикулярных направлениях и метод «ледяной анатомической структуры».
Одним из первых трудов по изучению изменения рентгеновской топографии органов в зависимости от положения тела была работа Ф. Ф. Амирова с соавторами [1], где описаны изменения в топографии при изменении положения тела со спины на бок диафрагмы, печени и других органов брюшной полости, но не описаны органы забрюшинного пространства. Изменение рентгеновской топографии ободочной кишки при изменении положения тела описано в работах И. И. Кагана, А. М. Адегамовой [5, 4] и других авторов. Были проведены исследования по изучению топографии почек при переходе с положения на спине в положение на животе [8, 10].
П. Е. Анисько [2] описал изменения положения внутренних органов, в том числе почек и мочеточников у спортсменов, но нет исследований на боку. Исследование 12 пациентов на спине, на боку и на животе провел Brian Duty с соавторами [9] для изучения длины и углов доступа к почке.
Таким образом, остается актуальным вопрос топографо-анатомических изменений почек в латеральном, то есть операционном положении пациента.
материалы и методы
В исследовании приняли участие 50 пациентов, которым по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) поставлен предварительный диагноз «простая киста почки». Всем пациентам на догоспитальном этапе была выполнена компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства в стандартном положении на спине. Далее при поступлении в стационар с информированного согласия пациентов была выполнена компьютерная томография в операционном положении на здоровом боку
Критерии включения в исследование:
Простая неосложненная киста почки I-II F категории по Bosniak.
Наличие у пациента данных МСКТ с контрастированием, выполненной до госпитализации в стационар по стандартной методике в положении на спине.
Согласие пациента участвовать в исследовании.
Критерии исключения пациентов из исследования:
III и IV категории кист по Bosniak, другая объемная патология почек.
Рубцовая деформация передней брюшной стенки.
Операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в анамнезе.
Отказ пациента от участия в исследовании. Все измерения на компьютерных томограммах проводили при помощи программного обеспечения RadiAnt DICOM Viewer. Измерение толщины брюшной стенки проводили от кожи до париетальной брюшины, на уровне ворот почек, в промежутке от средней ключичной до передней подмышечной линии, на уровне L1 - L2. Объем полости живота вычисляли в программе Vidar Dicom Viewer. Для оценки изменения топографии органов забрюшинного пространства при изменении положения тела была предложена система координат. Через центр позвоночного канала и центральную точку на передней поверхности тела позвонка проводили вертикальную линию (ось OY). От нее проводили перпендикуляр в сторону исследуемой почки на уровне центральной точки задней поверхности позвоночного канала (ось ОХ) (рис. 1). У каждого пациента в положении на спине и в положении на боку измерялось кратчайшее расстояние от почек до условных осей.
Для оценки смещаемости почки проводили изучение типа строения живота по индексу фаса. Форма живота рассчитывается по индексу фаса живота В. М. Жукова и определяется по формуле:
индекс = расстояние между X ребрами (в см) * 100 / расстояние между передневерхними подвздошными остями (в см).
Индекс больше 102,5 соответствует форме живота, расширенной вверх (мужской тип), 97,5-102,5 - овоидной, меньше 97,5 - форме живота, расширенной вниз (женский тип). Все морфометрические параметры подвергались вариационно-статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Office Excel-2017, Statistica 6.0. Для оценки характера распределения использовали графический метод построения гистограмм и критерий Колмогорова - Смирнова. Сравнения двух групп проводили с помощью параметрического критерия Стьюдента. Статистическую обработку проводили при равном объеме двух групп сравнения для всех изучаемых количественных параметров. Данные представлены в виде максимального, минимального значения, выборочного среднего с указанием стандартного отклонения. результаты и их обсуждение Для планирования и выполнения лапароскопической операции при кистах почки важны следующие топографо-анатомические аспекты. Для оптимального и эргономичного
наложения видео и рабочих портов важно знать толщину переднебоковой брюшной стенки в положении на спине и на боку, для наложения пневмоперитонеума нужны объемные характеристики полости живота и таза в стандартном положении и на боку. Главное для выполнения операционного приема - необходимо учитывать морфоме-трические параметры смещения органов и патологических образований при нахождении пациента в операционном положении на здоровом боку.
Анализируя данные МСКТ на боку, провели измерение толщины переднебоковой брюшной стенки. В промежутке от передней подмышечной до средней ключичной линий толщина брюшной стенки не отличалась, поэтому толщину оценивали по среднеключичной линии. Относительно оси тела и почки измерения проводили на аксиальных томограммах на уровне ворот почки. Суммарные данные по толщине брюшной стенки представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Изменение толщины передней брюшной стенки (мм)
Толщина брюшной стенки Положение на спине Положение на боку Критерий Стьюдента
слева 24,4 ± 7,5 23,3 ± 5,6 0,88*
справа 25,3 ± 7,6 21,7 ± 6,1 0,21*
Примечание - * - различия статистически значимы (р < 0,05).
Несмотря на естественную деформацию брюшной стенки в положении на боку, стенка несколько растягивается, толщина ее меньше, чем в положении на спине. Однако сравнивая результаты морфометрии брюшной стенки на спине и на боку, разница в толщине не существенна и не достоверна. У пациентов и на спине, и на боку не получены результаты толщины брюшной стенки более 4-6 см, что позволяет свободно манипулировать как портом с видеокамерой, так и рабочими портами.
Следующим этапом нашего исследования было измерение объема полости живота и таза и его изменения со сменой положения тела. Установлено, что в положении на спине объем полости живота больше, чем в положении на левом боку, в 16 случаях (61,5 %), и больше, чем в положении на правом боку, в 19 случаях (79,1 %). Со сменой положения тела со спины на правый бок объем полости живота увеличивался в 5 случаях (20,9 %) и в 10 случаях (38,5 %) при изменении положения со спины на левый бок. В положении на правом боку разница изменения объема полости живота более значительна, чем на левом. Данные об изменении объема полости живота представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Изменение объема полости живота при смене положения тела со спины на бок (см3)
Положение тела Средний объем полости живота Maх объем полости живота Min объем полости живота
Спина 6389 ±1588 9780 3192
Левый бок 6347 ±1602 9981 3494
Спина 7759 ±1775 13 916 2878
Правый бок 7549 ±1879 13 848 2782
Данные об изменении объема полости живота не имеют существенной межгрупповой и половой достоверной разницы и какой-либо зависимости (р > 0,05). Однако эти данные позволяют говорить о практическом отсутствии значимой разницы объема полости живота в операционном положении, что позволяет хирургам свободно оперировать в данном положении и не брать во внимание этот аспект.
Следующий раздел топографо-анатомического обоснования предоперационного планирования - изучение смещаемости почки и кист почки при изменении положения тела пациента со спины на бок.
При латеральном положении пациента достигается ретракция органов брюшной полости, которые под своей тяжестью опускаются вниз, тем самым освобождая доступ к забрюшинному пространству Но в положении на боку так же происходит смещение органов забрюшинного пространства и патологических образований, которое может повлиять на результат хирургического лечения.
При анализе аксиальных томограмм определено, что со сменой положения тела со спины на бок почка смещается кпереди (увеличение расстояния ОХ-почка) и медиально (уменьшение расстояния OY-почка). Проведя первые измерения, пришли к выводу, что почка смещается неравномерно и для более точной картины разделили ее на три части: верхняя треть, средняя треть (уровень ворот), нижняя треть.
Данные о смещении почек представлены в таблицах 3 и 4.
Кпереди верхняя и средняя треть правой почки смещается примерно одинаково - в среднем на 18,3 ± 6,5 и 18,9 ± 5,5 мм соответственно. Максимально верхняя треть правой почки смещалась кпереди на 35,9 мм, минимально - на 4,8 мм. Разница абсолютных показателей смещения правой почки кпереди на уровне ворот варьировала от минимального показателя, равного 4,6 мм,
IX • № 1 (33)
до максимального - 43,6 мм. Нижняя треть в 100 % случаях смещалась на большее расстояние, чем верхняя и средняя трети. Относительно оси ОХ нижняя треть правой почки смещалась кпереди в среднем на 27,8 ± 9,1 мм с разницей от минимального значения - 3 мм, до максимального -68,7 мм. Наиболее стабильным к медиальному смещению правой почки была верхняя треть, его приближение к оси ОУ составило в среднем 4,3 ± 1,9 мм (минимально на 2,0 мм, максимально на 24,7 мм). Средняя часть правой почки на уровне ворот смещалась медиально в среднем на 9,5 ± 3,3 мм. Минимальное его смещение составило 0,9 мм, максимальное - 18,6 мм. В свою очередь, как и кпереди, наблюдалось более выраженное смещение нижней трети медиально, среднее значение которого равнялось 24,4 ± 8,2 мм. Разница медиального смещения нижней трети правой почки изменялась от минимального значения, равного 2,5 мм, до максимального - 48,4 мм.
При оценке смещения левой почки (рис. 2) кпереди наиболее стабильным являлась верхняя треть, ее смещение в среднем составило 19,8 ± 7,6 мм.
В то же время выявлена большая разница абсолютных показателей смещения верхней трети левой почки кпереди, которая варьировала от минимального значения, равного 4 мм, до максимального - 61,5 мм. Средняя треть левой почки отдалялась кпереди от оси ОХ в среднем на 21,3 ± 7,5 мм, максимальное значение составило 43,6 мм, минимальное - 4,6 мм. Аналогично правой почке на большее расстояние смещалась нижняя треть левой почки кпереди, среднее значение которого составило 31,1 ± 9,7 мм. Разница смещения нижней трети левой почки изменялась от минимального показателя, равного 10,7 мм, до максимального, равного 51,2 мм. При изучении медиального смещения левой почки к срединной
Таблица 3
- Смещение правой почки в латеральном положении (мм)
Верхняя треть Max Min Средняя треть Max Min Нижняя треть Max Min
Смещение кпереди 18,3 ± 6,5 35,9 4,8 18,9 ± 5,5 32,4 8,2 27,8 ± 14,6 79,3 1,0
Смещение медиально 4,3 ± 4,8 21,4 0,7 9,5 ± 5,4 21,3 0,5 24,4 ± 9,6 54,1 1,5
Критерий Стьюдента 0,01* - - 0,01* - - 0,85 - -
Примечание - * - различия статистически значимы (р < 0,05).
Таблица 4
- Смещение левой почки в латеральном положении (мм)
Верхняя треть Max Min Средняя треть Max Min Нижняя треть Max Min
Смещение кпереди 19,8 ± 10,6 68,6 1,0 21,3 ± 7,5 43,6 4,6 31,1 ± 9,7 51,2 10,7
Смещение медиально 7,9 ± 6,9 28,9 1,5 13,4 ± 7,3 33,3 1,4 30,0 ± 13,9 55,6 6,8
Критерий Стьюдента 0,01* - - 0,01* - - 0,76* - -
Примечание - * - различия статистически значимы (р < 0,05).
Рис. 2 - Смещение левой почки
А, В, Д - на спине, Б, Г, Е - на правом боку. А, Б - на уровне верхнего полюса почек, В, Г - на уровне ворот, Д, Е - на уровне нижнего полюса почек
линии выявлено, что верхняя треть приближалась к оси OY в среднем на 7,9 ± 3,6 мм (максимально на 28,9 мм, минимально на 1,5 мм). Средняя часть почки в положении пациента на боку смещалась медиально в среднем на 13,4 ± 7,3 мм (максимально на 33,3 мм, минимально на 1,4 мм). Нижняя треть левой почки является наиболее нестабильной, ее смещения медиально в среднем равны 30,0 ± 13,9 мм, с разницей показателей от минимального 6,8 мм до максимального 55,6 мм.
Кроме того, если детально рассмотреть случаи смещения почки кпереди и медиально более чем на 50 мм, то общим для большинства этих случаев будет наличие крупного кистозного образования передней поверхности средней или нижней трети почки. То есть основной движущей силой смещения почки является сила тяжести, величина которой зависит от массы объемного образования, направленной вниз (рис. 3).
В ходе исследования выявлено, что с изменением положения тела со спины на бок происходит смещение почки не только медиально и кпереди, но и вертикально, то есть краниально или каудально. Левая почка в положении на правом боку смещалась вниз в 15 случаях (83 %) в среднем на 19,1 ± 7,7 мм (максимально на 39 мм, минимально на 2,6 мм) (рис. 4). Тогда как вверх она смещалась лишь в 3 случаях (17 %) в среднем на 7,4 ± 2,9 мм, максимальное смещение было на 10,4 мм, минимальное - на 2,6 мм. Правая почка в положении на левом боку одинаково перемещается как вверх, так и вниз. В 8 случаях (47 %) наблюдалось
смещение вверх со средним значением 11,9 ± 6,1 мм с разницей показателей от минимального 5,2 мм до максимального 26 мм. Смещение правой почки вниз отмечено в 9 случаях (53 %) и составило в среднем 14,6 ± 8,3 мм (максимально на 32,5 мм, минимально на 2,6 мм). При детальном рассмотрении почечной ножки нами обнаружено, что в латеральном положении во всех случаях происходит деформация почечных сосудов, особенно почечной вены. Это явление более выражено у левой почки (рис. 5).
В процессе нашего исследования проводилось измерение углового смещения объемных образований почек. Проводилось построение той же системы координат с центром на задней стенке позвоночного отверстия. В обеих сериях исследований у одного пациента определялся максимальный продольный размер объемного образования и проводилось измерение углов между его крайними точками и осью ОХ. Выявлено, что в положении пациента на боку происходит медиальное смещение образования в среднем на 18,2 ± 7,7°, при этом разница углового медиального смещения при изменении положения тела со спины на бок варьировала от минимального показателя, равного 2°, до максимального, равного 60°. Схема углового смещения левой почки представлена на рисунке 6.
Для клинической урологии представляет интерес смещение почки в зависимости от типа строения живота.
На компьютерных томограммах брюшной полости, выполненных в положении на спине, исследовалась форма живота по индексу фаса В. М. Жукова. Получены следующие
- Компьютерная томограмма
А - в коронарной проекции положение на спине, верхний полюс левой почки на уровне ТЬ12. Б - сагиттальная проекция в положении на боку, верхний полюс левой почки на уровне 11
Рис. 5 - Аксиальная томограмма, уровень ворот левой почки
А - положение на спине, Б - положение на боку. Изменение почечной ножки в латеральном положении
результаты: форма живота, расширенная вверх, встречалась у 29 пациентов (58 % случаев); овоидная форма живота была у 9 пациентов (18 %); расширенная вниз - у 12 пациентов (24 % наблюдений). При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что индекс живота коррелирует со степенью смещения почки и объемного образования при изменении положения тела со спины
на бок. То есть максимальные смещение верхнего сегмента обнаружено у пациентов с формой живота, расширенной вверх. А минимальное смещение верхнего сегмента наблюдалось у пациентов с формой живота, расширенной вниз. В отношении нижнего сегмента наблюдается обратная картина. Наиболее выраженное смещение нижнего сегмента наблюдается у пациентов с формой живота, расширенной вниз, а минимальное смещение - у пациентов с формой живота, расширенной вверх.
В ходе нашего исследования получены новые данные по изменению морфометрических характеристик передне-боковой брюшной стенки, объема полости живота и почек при сравнении компьютерных томограмм, выполненных в двух положениях пациента. Наибольший интерес вызывает смещение почки при изменении положения тела. Правая почка более фиксирована, чем левая, это связано
- Аксиальная томограмма на уровне межпозвонкового диска L2 - L3
Угловое медиальное смещение кисты левой почки в латеральном положении
с тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями с правой долей печени и печеночно-почечной связкой, двенадцатиперстной кишкой (двенадцатиперстно-почечная связка), восходящей ободочной кишкой. Последняя часто расположена впереди от правой почки, слева нисходящая ободочная кишка чаще лежит латеральнее почки. Главным же фактором меньшей подвижности правой почки считаем соседство с печенью. Верхняя часть левой почки опосредованно соседствует с хвостом поджелудочной железы и селезенкой. Очевидно, что подобная синтопия оставляет большие возможности для смещения левой почки. Большую роль в фиксации почки играет фиброзная, жировая и фасциальная капсулы почки. В монографии И. И. Кагана, С. Н. Лященко (2012) [6] детально описываются особенности прижизненной и макромикроскопической анатомии перечисленных образований. Важно, что околопочечная клетчатка перед почкой меньше по толщине, чем часть позади почки, а слева толщина околопочечной клетчатки уменьшается от верхнего к нижнему полюсу. Следует отметить, что между собой капсулы почки соединены тонкими отрогами фасций, что не придает дополнительной фиксации. В совокупности эти факторы, наряду с другими, участвуют в фиксации почки, с другой стороны, позволяют почке смещаться, что было показано в данной работе.
Таким образом, выявленные нами различные варианты смещения почек и патологического очага в латеральном операционном положении могут повышать сложность и риск лапароскопических операций. Для улучшения результатов оперативного лечения и минимизации хирургических осложнений на предоперационном этапе целесообразно определение индивидуального топографического положения органов в латеральном операционном положении, планировать ход оперативного вмешательства и определять нюансы лапароскопического доступа.
заключение
Проведенное исследование позволяет говорить о сложном смещении почки при изменении положения со спины на бок. Смещение всегда имеет направление кпереди и медиально, а также краниально или каудально. Левая почка подвижнее правой, наиболее мобильным участком почки является нижняя треть, в меньшей степени - средняя часть на уровне ворот, и минимально подвижным остается верхняя треть почки. При смещении почки происходит смещение и объемных образований, в частности простых кист почки, также кпереди и медиально. Чем больше киста, расположенная на передней поверхности почки, тем сильнее происходит ее медиальное смещение при смене положения тела со спины на бок. В положении на боку смещение почки
приводит к деформации сосудов почки, особенно вены. положении должны быть использованы при предоперацион-
Сведения об изменении топографии почки в операционном ном планировании лапароскопических операций.
и литература:
1. Амиров, Ф. Ф. Рентгеноанатомия брюшной полости и ее органов / Ф. Ф. Амиров; под редакцией Д. Н. Максумова. - Ташкент: Медицина, 1973. -197 с. - Текст: непосредственный.
2. Анисько, П. Е. Динамическая морфология: учебное пособие/П. Е. Анисько. - Гродно: ГрГУ, 2008. -166 с - Текст: непосредственный.
3. Володин, Н. Н. Н. И. Пирогов - основоположник хирургической анатомии.«Ледяная анатомия»и компьютерная томография /Н. Н. Володин, В. Г. Владимиров, А. Н. Андрейцев. - Текст: непосредственный//Вестник РГМУ. - 2010. - Специальный выпуск № 5. - С. 62-69.
4. Ефименко, И. В. Оценка подвижности толстой кишки по ирригоскопии /И. В. Ефименко. - Текст: непосредственный //Актуальные вопросы современной хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово, 2015. - С. 21-22.
5. Каган, И. И. Рентгеноанатомическая изменчивость ободочной кишки /И. И. Каган, А. М. Адегамова. - Оренбург: Издат. центр ОГАУ, 2009. -138 с - Текст: непосредственный.
6. Каган, И. И. Забрюшинное пространство: Компьютерно-томографическая и макромикроскопическая анатомия/И. И. Каган, С. Н. Лященко. - Оренбург: Издат. центр ОГАУ, 2012. -182 с - Текст: непосредственный.
7. Пирогов, Н. И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело / Н. И. Пирогов. - Петербург, 1859. - 295 с - Текст: непосредственный.
8. Lusch, А. Anthropometric renal anatomic alterations between supine and prone positions in percutaneous renal ablation for renal cortical neoplasms /A. Lusch, S. Fujimoto, L. K. Findeiss, Zh. Okhunov, E. M. McDougall, J. Landman. - Text: unmediated//J Endourol. - 2016. -N 30 (2). - Р. 165-9.
9. Duty, В. Anatomical variation between the prone, supine, and supine oblique positions on computed tomography: implications for percutaneous nephrolithotomy access/B. Duty, N. Waingankar, Zh. Okhunov, E. Ben Levi, A. Smith, Z. Okeke. - Text: unmediated//J. urology. -2012. - N 79 (1). - Р. 67-71.
10. Voss, A. C. Variations in kidney location and consequences for the radiotherapy of kidney neoplasms in the optimization of irradiation planning /A. C. Voss, P. Wollgens, G. Rey. - Text: unmediated//Strahlentherapie. -1975. - N150 (6). - Р. 551-6.
® Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Тема исследования одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО«Оренбургский государственный медицинский университет»Минздрава России, протокол № 236 от 04.10.2019 г.
УДК 611.06
С. В. ЧЕМЕЗОВ, А. С. ЛОЗИНСКИЙ
ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЪЕМА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
S. V. CHEMEZOV, A. S. LOZINSKIY
INDICATORS OF LIVER AND SPLEEN VOLUME RELATING TO ABDOMINAL CAVITY VOLUME IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
FSBEI HE «Orenburg State Medical University.» of the Ministry of Health of Russia
u резюме брюшной полости у детей и подростков по данным
В статье представлены данные о показателях компьютерной томографии. Показано, что объем брюш-объема печени и селезенки и их соотношение с объемом ной полости, печени и селезенки в большинстве групп
