CC BY
23
УДК 616.151-615.033
Д. Ф. УРАЗОВ1, Д. Б. ДЕМИН2, С. Н. ЛЯЩЕНКО2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК. КАК УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ?
1 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2»
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России D. F. URAZOVi, D. B. DEMIN^ S. N. LIASHCHENKO
LAPAROSCOPIC SURGERY OF RENAL VOLUMETRIC FORMATIONS. HOW TO IMPROVE THE RESULTS?
1 - Orenburg regional clinical hospital № 2
2 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты хирургического лечения пациентов с объемными образованиями почек. Доказана эффективность разработанного способа предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства, основанного на данных мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной в латеральном операционном положении пациента.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОПУХОЛИ ПОЧЕК, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ, ЛАПАРОСКОПИЯ.
SUMMARY
Results of surgical treatment of patients with tumors of kidneys are presented in article. The efficiency of the developed method of preoperative planning of laparoscopic operations on retroperitoneal organs based on data of a multispiral computer tomography of the patient executed in lateral operational position is proved.
KEY WORDS: TUMORS OF KIDNEYS, COMPUTER TOMOGRAPHY, PREOPERATIVE PLANNING, LAPAROSCOPY.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время происходит активное развитие и внедрение в клиническую практику современных методов визуализирующей диагностики, таких как мультиспиральная компьютерная топография (МСКТ), ультразвуковое сканирование
и магниторезонансная томография (МРТ). Благодаря этому увеличивается выявляемость различных объемных образований внутренних органов. В почках диагностируются как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Среди доброкачественных опухолевидных образований самым распространенным является простая киста почки, которая встречается более чем у 3 % пациентов урологических стационаров [1]. Рак почки в структуре общей онкологической заболеваемости занимает 10-е место. Заболеваемость почечно-клеточным раком в России в период с 2007 по 2017 годы выросла практически в два раза, среднегодовой темп прироста составил 3,45 %. Летальность в 2017 году составила 5-6 % и в последние 10 лет имеет незначительную тенденцию к снижению [2, 3].
Согласно современным клиническим рекомендациям, основным методом лечения различных объемных образований почек является хирургический, который обеспечивает наилучшую радикальность и безрецидивность лечения. В последнее время в хирургии опухолевидных образований почки наблюдается выраженная ориентация на выполнение малоинвазивных лапароскопических вмешательств, техника которых хорошо изучена. Стандартизированы многие моменты операции - от положения пациента на операционном столе и мест установки троакаров до методики эвакуации препарата [4, 5]. Но, несмотря на совершенствование основных этапов операции и наличие современного хирургического
оборудования, останется актуальной проблема хирургических осложнений. Частота данных осложнений может быть снижена благодаря применению различных методик предоперационного планирования, учитывающих на дооперацион-ном этапе индивидуальные анатомические особенности пациента, топографию оперируемого органа и патологического очага [6, 7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с объемными образованиями почек путем разработки методики предоперационного планирования, использующей данные МСКТ, выполненной в латеральном операционном положении пациента.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено исследование, в котором участвовало 100 пациентов с кистами почек (1-11 ст., по Воэшак), которым была выполнена лапаро-скопичекая операция по иссечению этих кист. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа (основная, п = 50) - это пациенты, которым до операции выполнено МСКТ в двух положениях - в стандартном положении на спине и в операционном положении на «здоровом» боку. Во второй группе (контрольная, п = 50) пациентам дооперационно выполнено МСКТ только в стандартном положении на спине. Группы были однородные. Средний возраст пациентов составил 46,7 ± 11,34 года. Мужчин было 53, женщин - 49. Распределения пациентов по локализации кист представлено в таблице 1.
Размер кист по данным МСКТ определялся по ее максимальным поперечному и продольному размерам и колебался от 44 х 52 мм до 103 х 112 мм, средний диаметр составлял 58 мм.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В основной группе мы располагаем данными МСКТ, выполненной в двух положениях. Выявлено, что со сменой положения тела со спины на бок происходит смещение почки и кистозного образования кпереди и медиально. Для регистрации этих смещений нами построена система координат, проходящая через позвоночный столб. Более подробные данные представлены на рисунке 1 и в таблицах 2 и 3.
Рисунок 1
В среднем смещение почки и объемного образования происходит на 20 мм или на 19. Левая почка смещается сильнее. Смещение нижнего сегмента правой и левой почки более выражено, чем смещение среднего и верхнего.
Исходя из полученных данных встает вопрос разработки оптимального лапароскопического доступа к зоне максимального хирургического интереса.
Нами разработана методика предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства (Патент РФ № 2702875). Суть данного способа заключается в том, что, используя стандартное компьютерное
Таблица № 1 - Локализация кист в почке
Сторона поражения Группа СП Группа ОП
Локализация кисты в почке Локализация кисты в почке
Верхний сегмент Средний сегмент Нижний сегмент Итого Верхний сегмент Средний сегмент Нижний сегмент Итого
Левая почка 5 (10 %) 7 (14 %) 15 (30 %) 27 (54 %) 7 (14 %) 10 (20 %) 7 (14 %) 24 (48 %)
Правая почка 7 (14 %) 3 (6 %) 13 (26 %) 23 (46 %) 10 (20 %) 7 (14 %) 9 (18 %) 26 (52 %)
Итого 12 (24%) 10 (20 %) 28 (56 %) 50 17 (34 %) 17 (34 %) 16 (32 %) 50
Таблица 2 - Смещение правой почки (мм)
Смещение Верхний полюс Max Min Уровень ворот Max Min Нижний полюс Max Min
кпереди 18,3 ± 6,5 35,9 4,8 18,9 ± 5,5 32,4 8,2 27,8 ± 14,6 79,3 1,0
медиально 4,3 ± 4,8 21,4 0,7 9,5 ± 5,4 21,3 0,5 24,4 ± 9,6 54,1 1,5
Таблица 3 - Смещение левой почки (мм)
Смещение Верхний полюс Max Min Уровень ворот Max Min Нижний полюс Max Min
кпереди 19,8 ± 10,6 68,6 1,0 21,3 ± 7,5 43,6 4,6 31,1 ± 9,7 51,2 10,7
медиально 7,9 ± 6,9 28,9 1,5 13,4 ± 7,3 33,3 1,4 30,0 ± 13,9 55,6 6,8
обеспечение (Dicom viewer), на снимках МСКТ, выполненной в латеральном операционном положении, учитывая изменения топографии органов и объемного образования, определяется точка оптимальной установки оптического троакара. Выполнять расчеты для определения точек установки манипуляционных троакаров мы считаем нецелесообразным, потому что они устанавливаются после установки оптического троакара и создания пневмоперитонеума, под контролем зрения и по принципу триангуляции, учитывая индивидуальные навыки оперирующего хирурга. Методика выполнения состоит в следующем. Строится плоскость операционного действия (зона наибольшего хирургического интереса). Точка оптимального введения оптического троакара определятся таким образом, чтобы угол между оптической осью лапароскопа и плоскостью операционного действия составлял 900. Учитывая опыт российских и зарубежных хирургов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, оптический порт устанавливается, как правило,
Рисунок 2
параректально по среднеключичной линии. Но в результате нашего исследования мы определили различные варианты смещения органов брюшной полости и забрюшинного пространства при изменении положения тела со спины на бок, а также зависимость от типа телосложения пациента. Таким образом при выраженном смещении плоскости оперативного действия кпереди и медиально необходимо смещать точку введения оптического троакара от среднеключичной линии более медиально к срединной линии или даже оперировать в положении на спине с незначительным наклоном операционного стола (рис. 2). И наоборот, при расположении объемного образования ближе к задней поверхности и верхнему полюсу мы видим, что для удобства работы лучше сместить оптический троакар кзади к переднеподмышечной линии. Особенно это касается пациентов с ожирением (рис. 3).
Анализ результатов оперативного лечения пациентов с кистами почек методом лапароско-пичекого иссечения проводился путем сравнения основных операционных показателей в двух
Рисунок 3
Таблица 4 - Интраоперационные показатели пациентов основной и контрольной групп
Показатели Основная группа (предопер. план), n = 50 Контрольная группа (без планирования), n = 50
Длительность операции, мин. 32,6 ± 17,2 45,3 ± 23,8
Min. (абс.) 25 20
Max. (абс.) 95 120
Объем кровопотери, мл 27,5 ± 19,4 30,8 ± 20,3
Min. (абс.) 10 10
Max. (абс.) 80 150
Травматические интраоперацонные осложнения (абс.) 0 2
Повреждение крупных сосудов (абс.) 0 0
Повреждение окружающих органов (толстая кишка, селезенка, печень, диафрагма) (абс.) 0 1 (селезенка) 1 (печень)
группах пациентов: с применением разработанного способа предоперационного планирования и без него. Результаты представлены в таблице 4.
Учитывая данные, представленные в таблице 4, видно, что после внедрения разработанного способа предоперационного планирования достоверно сократилось время оперативного вмешательства. Средняя продолжительность операции в основной группе была на 13 минут меньше, чем в контрольной группе. Применение данного способа дало возможность определять точное топографическое расположение почки и объемного образования в латеральном операционном положении пациента и исходя из этого оптимизировать расположение оптического и манипуляционных троакаров и минимизировать раскрытие забрю-шинного пространства в поисках кисты.
Достоверной разницы в объеме кровопотери нами не получено. В двух группах средний объем кровопотери был около 30 мл.
Травматические интраоперационные осложнения зафиксированы в 2 случаях в контрольной группе. В одном случае было ранение капсулы селезенки при ее мобилизации при доступе к верхнему сегменту левой почки, было оставлено применением спрей-коагуляции и гемостати-ческого средства «ТасЬосошЬ». В другом случае произошло повреждение паренхимы печени при выделении кисты верхнего сегмента передней поверхности правой почки. Гемостаз был выполнен
с применением местного гемостатического средства «БищксеЬ. Повреждений диафрагмы, кишечника, крупных сосудов не зафиксировано ни в одном случае.
В основной группе не зафиксировано ни одного травматического осложнения, что свидетельствует об эффективности практического применения разработанного способа предоперационного планирования, повышающего эргономику и качество работы хирурга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, подтверждается эффективность разработанного способа предоперационного планирования, позволяющего повысить качество и безопасность оперативного вмешательства, уменьшить его продолжительность, а также снизить частоту осложнений. Используемые нами приемы планирования могут быть выполнены при помощи стандартного оборудования, которым оснащено большинство стационаров, и программного обеспечения, которое находится в свободном доступе. Предложенная нами методика облегчает освоение лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства, тем самым способствуя их внедрению в урологическую практику.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лопаткин, Н. А. Лапароскопическая резекция простой кисты почки/Н. А. Лопаткин, Ф. Б. Фидаров,
А. Г. Мартов // Урология и нефрология. - 1999. -№ 2. - С. 23-25.
2. Znaor, A. International variations and trends in renal cell carcinoma incidence and mortality / А. Znaor, [et al.] // Eur Urol. - 2015. - № 67 (3). - P. 519-30.
3. Каприн, А. Д. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003-2013 гг. / А. Д. Каприн, О. И. Аполихин,
A. В. Сивков, Н. Г. Москалева, Т. В. Солнцева,
B. А. Комарова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 2.
4. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2018. - Москва, 2018.
5. Атлас лапароскопических реконструктивных операций в урологии /М. Рамалингама, В. Р. Патела;
перевод с англ. В. Л. Медведева, И. И. Абдуллина. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6. Пучков, К. В. Способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки манипуляционных троакаров при операциях на органахзабрюшинного пространства / К. В. Пучков, В. Б. Филимонов, Р. В. Васин, Д. С. Родиченко // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 5. - С. 17-24.
7. Воробьев, А. А. Способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках / А. А. Воробьев, П. В. Мозговой, Д. В. Моисеев // Таврический медико-биологический вестник. - 2018. - Т. 21 (1). -С. 46-50.
УДК в1в.31-00 в-085
А. А. МАТЧИН1, Л. А. ШУПЛЯК1' 2
ПЕРВЫЕ ИТОГИ АПРОБАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИНДРОМА ПСИХО-СЕНСОРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ В ОНКОСТОМАТОЛОГИИ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
A. A. MATCHINi, L. A. SHUPLYAKi' 2
FIRST RESULTS OF USING PSYCHO-SENSORY-FUNCTIONAL MALADAPTATION SYNDROME IN ONCOSTOMATOLOGY
1 - Orenburg State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2 - Orenburg Regional Clinical Oncology Center
РЕЗЮМЕ
В статье представлены некоторые итоги апробации использования синдрома психосенсорно-функциональной дезадаптации у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и применение данного синдрома в клинике, включая количественную оценку степени его выраженности. Обосновывается необходимость психосоматического подхода для первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации на этапе обследования, планирования и выполнения хирургического лечения онкостоматологических больных.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СИНДРОМ ПСИХО-СЕНСОРНО-АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ
АУТОДЕЗАДАПТАЦИИ, КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ.
SUMMARY
The article presents some results of using the psychosensory functional maladaptation syndrome in patients with malignant maxillo-facial area tumors and the use of this syndrome in the clinic, including a quantitative assessment of the severity. The necessity of a psychosomatic approach for primary express diagnostics of auto-maladaptation at the stage of examination, planning and performing surgical treatment of cancer patients is substantiated.
