CC BY
25
2. Пажинский, Л. В. Индивидуальные особенности строения структур передней части решетчатого лабиринта / Л. В. Пажинский, И. В. Гайворон-ский, А. В. Гайворонский // Биомедицинский журнал Медлайн. РУ. — 2011. — Т. 11, СТ. 61. — С. 752-759.
3. Bertrand, В. My surgery of the nasal valve / B. Bertrand. S. Collet. P. Rombaux // B-ENT. — 2010. — № 6. —
Suppli. 15. — P. 69-16.
4. Budai, M. Relation between anthropometric and cephalometric measurements and proportions of the face of healthy young white adult men and women / Budai M., Farkas L. G., Tompson B., Katie M., Forrest C. R. // The Journal of craniofacial surgery. — 2003. — Vol. 14. — № 2. — P. 154-161.
УДК 611: (616.329-089.87+616.24-089.87+616.61-089.87)
И. И. КАГАН1, А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, С. В. ЧЕМЕЗОВ1, М. Н. ВАСЮКОВ2, П. В. САМОЙЛОВ2- 1, Ю. В. САФРОНОВА2
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА, ПНЕВМОНЭКТОМИИ, НЕФРЭКТОМИИ
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Оренбургский областной клинический онкологический диспансер
I. I. KAGAN1, A. A. TRETYAKOV1, S. V. CHEMESOV1, M. N. VASUKOV2, P. V. SAMOYLOV2 1, U. V. SAFRONOVA2
TOPOGRAPHO-ANATOMICAL CHARGES AFTER RESECTION OF OESOPHAGUS, PNEUMONECTOMY, NEPHRECTOMY
1 — Orenburg state medical University
2 — Orenburg regional clinical oncology dispensary
РЕЗЮМЕ.
В статье представлены обобщенные результаты компьютерно-томографических исследований смещений органов после радикальных операций: резекции пищевода с аутогастропластикой, пневмонэктомии, нефрэктомии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА, ПНЕВМОНЭКТОМИЯ, НЕФРЭКТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.
SUMMARY.
In the article generalized results of computer tomo-graphical researches on dislocations of organs after radical operations: resection of oesophagus with autogastro-plasry, pneumonectomy, nephrectomy are presented.
Каган Илья Иосифович — з. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e-mail: [email protected] Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования, тел. 8 (3532) 35-86-77, e-mail: [email protected] Чемезов Сергей Всеволодович — з. р. в. ш. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e-mail: [email protected] Васюков Михаил Николаевич — к. м. н., врач хирургического отделения торакальной онкологии; тел. 89228141520; e-mail: [email protected]
Самойлов Петр Владимирович — д. м. н., зав. хирургическим отделением торакальной онкологии, доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89033602335; e-mail: [email protected]
Сафронова Юлия Валерьевна — врач-рентгенолог кабинета компьютерной томографии отделения лучевой диагностики; 8 (3532) 33-36-38; e-mail: [email protected]
KEY WORDS: RESECTION OF OESOPHAGUS, PNEUMONECTOMY, NEOHRECTOMY, CLINICAL ANATOMY, POSTOPERATIVE CHARGES.
ВВЕДЕНИЕ.
Изменения топографии и анатомического строения полостей и внутренних органов после радикальных оперативных вмешательств стали привлекать внимание хирургов с начала ХХ столетия в связи с развитием легочной хирургии, в частности с разработкой радикальных операций пневмон- и лобэктомий. Так, еще в 1905 году Ф. Р. Киевский исследованиями на животных установил три основополагающих топографо-анатомических изменения после удаления легкого: смещение средостения в сторону удаленного легкого, поднятие купола диафрагмы на стороне операции и в более поздние сроки западение грудной стенки [3].
В дальнейшем, с середины ХХ столетия, стали публиковаться результаты клинических и экспериментальных исследований по выяснению судьбы плевральной полости, детализацией и оценкой смещений органов, разработке мер по предупреждению таких смещений. Методической основой таких исследований являлось главным образом рентгеновское исследование в виде обзорной рентгенографии, томографии, бронхографии [6, 7, 8].
С конца 90-х годов ХХ века уникальную возможность прижизненного неинвазивного изучения смещений органов после радикальных операций предоставили методы компьютерной томографии
[1, 2, 4]. При этом оказалось, что если для послеоперационных топографо-анатомических исследований последствий пневмонэктомий в литературе имеется основная клинико-анатомическая база данных, то для резекций пищевода с аутогастропла-стикой и нефрэктомий, а также других радикальных операций такие сведения в литературе практически отсутствуют.
С начала 2000-х годов мы в нашем коллективе начали организовывать целенаправленные прижизненные клинико-анатомические исследования [2, 5], предварительные суммированные результаты которых представлены в настоящей статье.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ — получение комплекса новых данных по топографо-анатомическим изменениям в грудной, брюшной полостях и забрю-шинном пространстве после радикальных операций на пищеводе, легких, почках.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Исследование выполнено на 176 больных со злокачественными опухолями грудного отдела пищевода (56 больных), легких (15 больных), почек (105 больных), которым были выполнены следующие радикальные операции: резекция грудного отдела пищевода и кардии желудка по Льюису с аутогастропласти-кой, удаление правого или левого легкого, удаление правой или левой почки. Оперированным больным выполнялась компьютерная томография грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства через 6-14 суток после операции, через 3 месяца, через 6-7 месяцев. Компьютерную томографию выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе «LightSpeed RT16» (General Electric, США).
А
Б
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ.
Сопоставление топографо-анатомических параметров средостения в целом и его органов, регистрируемых после резекции грудного отдела пищевода и размещения в нем пищеводно-желудочного анастомоза и желудочного трансплантата, с данными, полученными применительно к условиям нормы и состояния средостения при раке пищевода, свидетельствуют о том, что непосредственно после операции наступают существенные изменения в средостении (рис. 1).
Наиболее существенные изменения отмечены на 14-е сутки и заключаются в следующем: передне-задний размер средостения уменьшается, поперечный размер переднего средостения увеличивается, переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты, основания сердца и левее относительно срединной плоскости на уровнях бифуркации трахеи и деления легочного ствола.
Поперечный размер заднего средостения увеличивается. Располагается заднее средостение правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на всех уровнях. Размеры пищевода увеличиваются. Располагается он правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на всех уровнях, ближе к грудине на всех уровнях. Расположение относительно позвоночника не изменяется на уровне грудино-ключичного сочленения, на всех ниже расположенных уровнях пищевод располагается больше кзади, причем задняя стенка пищевода располагается за передним краем тел позвонков.
В
Рис. 1 — КТ-граммы пациента после операции типа Льюиса (уровень бифуркации трахеи) А — через 14 суток; Б — через 3 месяца; В — через 6 месяцев.
Размеры трахеи увеличиваются на уровнях груди-но-ключичного сочленения и середины дуги аорты и не изменяются на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола. На уровне грудино-ключичного сочленения трахея располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) и не изменяет свое расположение на уровне середины дуги аорты. Расстояние до грудины уменьшается на всех уровнях. Расстояние до позво-
ночника увеличивается на всех уровнях. Нисходящий отдел грудной аорты на всех уровнях не изменяет свой диаметр. Располагается он левее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции). Расстояние до грудины уменьшается на всех уровнях. Относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади на всех уровнях (задняя стенка нисходящей аорты располагается за передним краем тел позвонков). Размеры
сердца увеличиваются; располагается оно относительно срединной плоскости правее (в сравнении с расположением до операции); расстояние до грудины не изменяется; расстояние до позвоночника увеличивается.
Через 3 месяца после операции типа Льюиса отмечается тенденция к восстановлению анатомоме-трических показателей средостения и его органов, и в дальнейшем (через 6 месяцев после операции) эти показатели существенно не меняются.
Из всех изменений положения органов средостения после резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудком особый интерес представляют изменения топографии аорты в верхнем отделе средостения и сердца в его нижнем отделе. Данные топогра-фо-анатомических изменений средостения, в том числе и сердца, особенно выражены в первые три месяца после операции. Все это создает морфологическую основу для изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Качественная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в дооперационном периоде и прогнозирование
кардиоваскулярных осложнений в послеоперационном периоде имеет немаловажное значение для оценки операционного риска и адекватной терапевтической подготовки пациентов к хирургическому лечению.
Предварительные данные о топографо-анатоми-ческих изменениях в грудной и брюшной полостях показывают, что после правосторонней пневмонэк-томии происходит значительное смещение всего средостения в правую сторону (рис. 2 А и В). При этом разные его органы смещаются различным образом. Показателен в этом отношении скелетотопи-ческий уровень Так, пищевод смещается вправо на 25-30 мм, верхняя полая вена — на 29 мм, нисходящая аорта — 10-15 мм. На более низком уровне средостения сердце совершает поворот против часовой стрелки на 50-60°. Правый купол диафрагмы поднимается вверх на 2-3 ребра по сравнению с его нормальным положением. Вместе с ним поднимается печень. Из органов забрюшинного пространства изменяется положение правой почки. Она поднимается вверх на высоту 1,5-2 тел грудных позвонков.
А
В
Г
Рис. 2 — Компьютерные томограммы через 1 год после выполненных пневмонэктомий: правосторонней: А — фронтальный срез; В — аксиальный срез на уровне левосторонней: Б — фронтальный срез; Г — аксиальный срез на уровне
Б
После левосторонней пневмонэктомии (рис. 2 Б и Г) при общем смещении средостения в левую сторону на уровне пищевод смещается влево на 20-40 мм, верхняя полая вена — влево на 25-45 мм, нисходящая аорта — влево на 15-20 мм. Сердце поворачивается по часовой стрелке на 25-50°. Правый купол диафрагмы поднимается тоже вверх на 2-3 ребра. Селезенка поднимается вверх на высоту тел 2-3,5 грудного позвонка. На высоту тел 1-2 грудных позвонков поднимается вверх левая почка. Через 1 год на компьютерных томограммах определяется западение боковой грудной стенки на стороне удаленного легкого.
Таким образом, после пневмонэктомии происходят существенные, по-разному выраженные изменения топографии органов средостения, диафрагмы, органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства.
В ближайшие дни после операции нефрэктомии в брюшной полости происходят изменения в расположении целого ряда органов, пространственная и морфоме-трическая характеристика которых может быть дана на основе изменений их положения по отношению к системе координат на аксиальных компьютерных томограммах, основу которой составляют две линии — срединная и горизонтальная через передний край тела позвонка.
Рис. 3 — Аксиальные компьютерные томограммы брюшной полости и забрюшинного пространства до и после нефрэктомий: правосторонней: А — до операции; Б — после удаления правой почки; левосторонней: В — до операции; Г — после удаления левой почки. Уровни срезов: А, В — Ь1; В, Г — Ь1
Заполнение полости в забрюшинном пространстве после правосторонней нефрэктомии происходит прежде всего за счет восходящей ободочной кишки, которая смещается вниз и назад, а также смещений в таком же направлении печени, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (рис. 3 А и Б).
После левосторонней нефрэктомии заполнение образовавшейся полости в забрюшинном пространстве происходит прежде всего за счет нисходящей ободочной кишки и хвоста поджелудочной железы (рис. 3 В и Г).
Нисходящая ободочная кишка смещается вниз и назад. Поджелудочная железа не только частично меняет свое положение, но меняет свою форму и размеры. Она вытягивается вниз и назад, её хвост удлиняется, поворачивает вниз, спускаясь на место удаленной левой почки. Несколько неожиданным является смещение селезенки. Являясь более подвижным органом, расположенным интраперитонеально, тем не менее расположение её у задней стенки полости забрюшинного пространства на уровне Ь1 представляется не совсем обычным.
В
Г
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Приведенные выше данные позволяют высказать несколько обобщенных положений.
Топографо-анатомические изменения в положении органов в зависимости от типа операции имеют разные механизмы развития.
После операции резекции грудного отдела пищевода с аутогастропластикой смещение в средостении сердца, грудной аорты обусловлены давлением желудочного трансплантата в связи с его встраиванием в заднее средостение. Давление трансплантата в поперечном направлении слева направо приводит к смещению аорты на правую поверхность грудных позвонков. На сердце объемный трансплантат оказывает давление в направлении сзади наперед, что приводит к некоторому смещению сердца кпереди и её придавливанию к передней грудной стенке.
Смещения после пневмонэктомии и нефрэктомии имеют иной механизм развития. После таких операций в плевральной полости (при пневмонэктомии) и боковом отделе забрюшинного пространства (при нефрэктомии) образуются очаги резкого локального падения внутриполостного и межорганного давления. Заполнение этих очагов — реакция окружающих органов средостения и брюшной полости на локальное нарушение межорганных взаимоотношений. При этом обнаруживаются некоторые важные закономерности.
Так, сердце, как было показано выше, не просто смещается в поперечном направлении, а закономерно поворачивает вокруг своей оси в зависимости от стороны пневмонэктомии.
После операции нефрэктомии образовавшаяся полость заполняется не за счет наиболее подвижных, интраперитонеально расположенных органов с брыжейкой: петель тонкой кишки, поперечной, сигмовидной кишки, а органов, расположенных в забрю-шинном пространстве (поджелудочная железа), или органов, своей стенкой обращенной в забрюшинное пространство (печень, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка).
Полученные данные побуждают менять наши представления о фиксации внутренних органов в полостях тела. Ведь даже анатомически хорошо
фиксированные органы, такие как грудная аорта в средостении, печень, поджелудочная железа, могут существенно менять свое положение при возникновении значимых послеоперационных дефектов.
Наконец, существенные топографо-анатомические изменения после радикальных операций делают актуальной задачу изучения функциональных изменений в деятельности смещаемых органов (сердца, печени, поджелудочной железы) с целью совершенствования послеоперационного ведения больных и последующей медикаментозной и функциональной терапии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Каган, И. И. Современные аспекты клинической анатомии / И. И. Каган. — Оренбург, 2012. — 108 с.: ил.
2. Каган, И. И. Компьютерная томография в исследованиях по топографической анатомии органов средостения и брюшной полости / И. И. Каган, С. В. Че-мезов, Л. М. Железнов, А. М. Адегамова, П. В. Самойлов, А. Е. Рыков // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. Научно-практический журнал. — Волгоград, 2006. — № 2. — С. 19-20.
3. Киевский, Ф. Р. К учению о резекции легкого / Ф. Р. Киевский. — Варшава, 1905. — 220 с.
4. Лучевая анатомия человека / Под ред. Т. Н. Трофимовой. — СПб.: Издат. дом СПбМАПО, 2005. — 496 с. : ил.
5. Самойлов, П. В. Особенности компьютерно-томографической анатомии средостения в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода (операция Льюиса) / П. В. Самойлов, А. Е. Рыков // Морфология. — 2012. — № 3. — С. 136-137.
6. Стручков, В. И. Легкое после частичных резекций /В. И. Стручков, А. В. Григорян, Г. Л. Воль-Эпштейн, Ю. В. Альтшулер. — М.: Медицина, 1969. — 152 с.
7. Nonaka, M. Analysis of the anatomic changes in the thoracic cage after a lung resection using magnetic resonance imaging / M. Nonaka, M. Kadokura, S. Yama-moto / Surgery Today. — 2000. — № 30. — P. 879-885.
8. Spirn, P. Radiology of the chest after thoracic surgery / P. Spirn, G. Gross. R. Wechsler // Semin. Roentgenol. — 1998. — № 23. — P. 9-11.
