CC BY
15
СТАТЬИ-РЕФЕРАТЫ ПО ЗАЩИЩЕННЫМ ДИССЕРТАЦИЯМ
УДК 616.329-089.843:616.333 П. В. САМОЙЛОВ
ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Оренбургский государственный медицинский университет Оренбургский клинический онкологический диспансер
P. V. SAMOJLOV
BASIS OF MICROSURGICAL GASTROESOPHAGEAL ANASTOMOSES BY RESECTION OF THE ESOPHAGUS AND GASTRIC CARDIA (CLINIC-ANATOMICAL AND EXPERIMENTAL RESEARCH)
Orenburg State Medical University Orenburg regional clinical oncologic dispansery
РЕЗЮМЕ.
В работе представлены данные о разработке, экспериментально-морфологическом обосновании и клинической апробации микрохирургических пище-водно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка. Получены фундаментальные данные по прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения и его органов при раке пищевода, до и после операции субтотальной резекции пищевода с пластикой желудком.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ.
SUMMARY.
Influence the work presents the development, experimental-morphological study and clinical testing of micro-surgical esophageal-gastric anastomosis in resection of the esophagus and gastric cardia. The obtained fundamental data on in vivo computed tomography anatomy of mediastinum and its organs during cancer of the esophagus, before and after Subtotal resection of the esophagus with plastic of the stomach.
KEY WORDS: MICROSURGICAL ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSES.
Несмотря на значительные достижения в оперативной технике, анестезиологии и реаниматологии, результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардиоэзофагеальном переходе, заканчивающихся наложением пищеводно-желудочных соустий, нуждаются в улучшении. Это связано как с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью до 6-20%, так и с низкой онкологической 5-летней выживаемостью не более 5-35% (Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1987; Черноусов
Самойлов Петр Владимирович — к. м. н., заведующий торакальным отделением; тел. 89033602335; e-mail: [email protected]
А. Ф., 1991, 2008; Тазиев Р. М., 1997; Столяров В. И., 1998; Симонов Н. Н., 1999; Бакиров А. А., 2001; Демин Д. И., 2002; Мамонтов А. С., 2002; Ганул В. Л., 2003; Мирошников Б. И., 2004; Стилиди И. С., 2007; Мустафин Д. Г., 2007; Чернявский А. А., 2008; Кавай-кин А. Г., Чичеватов Д. А., 2009; Бурмистров М. В. и соавт., 2012; Кротов Н. Ф. и соавт., 2012; Akiyama H., 1984, 1994; Siewert J. R., 1999; Chang A. C. et al., 2008; Kuwano H., 2013).
По данным литературы, к основным недостаткам этой операции, выполняемой с применением традиционной хирургической техники, относятся следующие: несостоятельность швов пищеводно-желудочных соустий (от 5% до 30%); развитие ана-стомозитов с исходом в дальнейшем в рубцовые стенозы соустьев (20-40%); возникновение гастроэ-зофагеального рефлюкса (60-80%), сопровождаемого загрудинными болями и изжогой (Петерсон Б. Е., 1962; Ванцян Э. Н., 1978; Черноусов А. Ф., 1991, 2008; Мустафин Р. Д., 1996; Карякин А. Н., 1997; Бакиров А. А., 2001; Мирошников Б. И., 2004; Кротов Н. Ф., 2012; Wang L. S., 1992; McLarty A. J., 1997; Bolton J. S., 1998; Dudhat S. B., 1998; Bisgart T., 1999; Coulomb M., 2009; Tang H. et al., 2012; Schubert D. et al., 2012; Yamagata Y. et al., 2013).
В литературе имеются многочисленные сообщения об эффективности применения микрохирургической техники при создании билиодигестивных, межкишечных и гастродуоденальных анастомозов (Шалимов А. А., 1983; Коновалов Д. Ю., 1993; Каган И. И., 1996, 1997, 1998; Третьяков А. А., 1998; Лящен-ко С. Н., 1999; Карабасов А. Е., 2000; Иджян И. Р., 2002; Щетинин А. Ф., 2002; Никитенков А. Г., 2004).
Между тем, о применении микрохирургической техники при формировании пищеводно-желудоч-ных анастомозов имеются лишь единичные сообщения (Черноусов А. Ф. и соавт., 1978).
Второй составной частью актуальной проблемы резекции грудного отдела пищевода являются изменения в топографии органов средостения после гастропластики пищевода.
Цель настоящего исследования — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями грудного отдела пищевода и кардии желудка на основе разработки, анатомо-экспери-ментального обоснования и внедрения новых видов микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов с антирефлюксными свойствами.
Общая характеристика объекта исследования. Исследование включает анатомический, экспериментальный и клинический разделы. Анатомический и экспериментальный разделы выполнены на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова (зав. — проф. С. В. Чемезов), в научно-исследовательском институте микрохирургии и клинической анатомии (руководитель — З. д. н. РФ, проф. И. И. Каган), клинический раздел — на кафедре хирургии (зав. — З. в. РФ, проф. А. А. Третьяков) ГБОУ ВПО «Оренбургского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор — З. д. н. РФ, проф. В. М. Боев) и в хирургическом торакальном отделении (при зав. А. В. Литвинове), рентгеновском отделении (зав. — А. В. Емельянов) ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» (гл. врач — к. м. н. А. В. Климушкин).
Исследование выполнено на 617 объектах: 511 пациентах, 70 умерших людей и 36 экспериментальных животных (собаках).
Материалом анатомического раздела исследования послужили прижизненные компьютерные томограммы грудной клетки 115 пациентов, у которых не выявлена патология органов пищеварения, и 40 пациентов, обследованных и оперированных в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере с диагнозом рака грудного отдела пищевода.
Объектом экспериментального раздела исследования явились 70 изолированных органокомплек-сов пищевода и желудка, полученных от умерших людей обоего пола в возрасте 24-70 лет и 36 беспородных собак обоего пола, весом 4-13 кг. В опытах на изолированных органокомплексах и животных разработаны и изучены модели трех новых способов формирования пищеводно-желудочного соустья после резекции пищевода и кардии желудка с применением микрохирургической техники: способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (патент RU № 2364352, 2009 г. авторы: Самойлов П.
В., Третьяков А. А., Каган И. И.); способ формирования инвагинационного конце-бокового пищевод-но-желудочного анастомоза (патент RU № 2535075, 2014 г. авторы: Самойлов П. В., Третьяков А. А., Каган И. И., Ким В. И.); способ формирования инваги-национного конце-концевого пищеводно-желудоч-ного анастомоза.
Методики собственного исследования. В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:
1. Экспериментальные операции:
- на изолированных органокомплексах пищевода и желудка трупов людей;
- на животных (собаках).
2. Компьютерная томография.
3. Комплекс функциональных исследований:
- рентгенологических;
- гастроскопия;
- гидропрессия пищеводно-желудочных анастомозов.
4. Морфологические исследования:
- гистотопографический метод;
- анатомическое препарирование.
5. Морфометрия и вариационно-статистические методы обработки полученных данных.
Разработка и экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических пищевод-но-желудочных анастомозов. Проведено три серии экспериментов, в ходе которых разработаны, экспериментально и морфологически обоснованы новые способы микрохирургических пищеводно-желу-дочных анастомозов.
В первой серии экспериментов изучен способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза. Он включал наложение соустья по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка с последующим укрытием анастомоза передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами и отличался тем, что после резекции пищевода и желудка формировали анастомоз однорядным непрерывным швом с проведением нити через серозно-мышечно-подслизистый слой на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистый слой на пищеводе без захвата слизистой оболочки.
Основной задачей второй серии экспериментов была разработка принципиально нового микрохирургического инвагинационного конце-бокового высокофункционального пищеводно-желудочного анастомоза, обладающего одновременно сфинктерными и клапанными свойствами. Способ отличается тем, что на задней стенке культи желудка делали поперечный линейный разрез, производили конусообразное
выпячивание задней стенки и выводили ее в отверстие культи желудка, затем в созданный серозный канал протягивали культю пищевода и формировали соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышеч-но-подслизистого шва на пищеводе, а в основании созданного иинвагината длиной 1-1,5 см фиксировали пищевод к стенке желудка четырьмя серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами, культю желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.
В третьей серии экспериментов впервые предложен новый способ микрохирургического инвагина-ционного конце-концевого пищеводно-желудочно-го анастомоза.
Исследования, проведенные на органокомплек-сах, показали возможность создания анастомоза со сфинктерным механизмом за счет дупликатуры мышечных слоев пищевода и желудка путем низведения пищевода после его резекции в сформированный серозный канал в стенке культи желудка.
На гистотопограммах анастомозов, выполненных на органокомплексах, в просвете желудка определялся инвагинат, губы его образованы стенками пищевода и желудка. В основе инвагината лежит дупликатура мышечных слоев стенок этих органов.
В качестве контроля герметичности и механической прочности сформированных микрохирургическим и макрохирургическим способами анастомозов использовали метод гидропрессии.
Наиболее прочным оказался микрохирургический непрерывный шов, показатель герметичности и механической прочности в среднем составил 195±15,28 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 180 до 220 мм рт. ст. Показатель герметичности и прочности после наложения анастомоза традиционным способом оказался ниже и колебался от 130 до 150 мм рт. ст., составляя в среднем 142±8,59 мм рт. ст.
Таким образом, полученные с помощью метода гидропрессии данные свидетельствуют о достаточной механической прочности, герметичности, эффективности, надежности пищеводных анастомозов, сформированным с применением микрохирургической техники.
Положительные результаты исследования на трупах людей позволили приступить к экспериментальному обоснованию этих методов на животных (собаках).
Проведено 3 серии экспериментов, в ходе которых разработаны, экспериментально и морфологически обоснованы новые способы микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов.
В ближайшие и отдаленные сроки после операции не отмечено анастомозитов, несостоятельности соустий, рубцовых стенозов анастомозов. Животные были выведены из опыта в намеченные сроки — через 5, 14, 30, 90 суток.
Исследование продольных срезов макропрепаратов в 5% нейтральном растворе формалина показало проходимость пищеводно-желудочных соустий без деформации и рубцового сужения. На внутренней поверхности анастомоза в наблюдаемые сроки разрастаний грануляционной ткани, рубцовых стриктур не выявлено. Края слизистых оболочек пищевода и желудка сопоставлены без дефекта и некроза. Наружные и внутренние футляры стенок органов в зоне соустья плотно прилежат друг к другу. В просвет желудка выступает головка пищеводно-желудочного инвагината, длина которого составляет 1,5-2 см. Серозная оболочка желудка и адвентициальная оболочка пищевода плотно сопоставлены, патологических карманов нет. Стенки инвагината представлены удвоенными слоями мышц пищевода и желудка, обеспечивающие соустьям сфинктерные и клапанные функции.
Комплексное морфологическое исследование показало, что применение микрохирургической техники, соблюдение принципов микрохирургического сшивания пищевода и желудка обеспечивает заживление раны по типу первичного натяжения на 5-е сутки и на всю глубину не позднее 14-30 суток с сохранением просвета и функции анастомозов.
Функциональные методы исследования показали, что сформированный микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз обладает достаточными антирефлюксными свойствами, выполняя задачи кардиального сфинктера в автономном функционировании желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, проведенное экспериментально-морфологическое исследование подтверждает возможность и целесообразность применения предложенных микрохирургических способов формирования пищеводно-желудочных анастомозов в клинической практике, направленных на улучшение ранних и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов после резекции пищевода и кардии желудка.
Сопоставительный анализ результатов применения микро- и макрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов, оперированных традиционным способом (группа сравнения — ГС) и с применением микрохирургической техники (основная группа — ОС), выявила значительное снижение количества послеоперационных осложнений как в раннем, так и в отдаленном периоде.
В основной группе не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза и некроз желудочного трансплантата, явившихся основной причиной послеоперационной летальности пациентов в группе сравнения (9 из 15 умерших пациентов). Выявлено закономерное снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса. Количество реф-люкс-эзофагитов и рубцовых стенозов анастомозов было ниже в ОГ по сравнению с ГС (1,8% и 4,7% для рубцового стеноза и 5,4% и 9,4% для рефлюкс-эзофагита соответственно, p>0,005). В группе сравнения пищеводно-желудочные соустья не решают проблему рефлюкс-эзофагита, т. к. выполняются с использованием традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе. Соустья заживают вторичным натяжением вследствие наложения узловых швов, проходящих через все слои стенки, с последующим инфицированием в зонах повреждения слизистых оболочек, что приводит к образованию ригидного соединительнотканного кольца, которое функционально неполноценно. Это способствует развитию рубцовых стенозов анастомозов, значительному ухудшению качества жизни пациентов и требует неоднократного бужирования соустья в условиях стационара.
Общее количество как ранних, так и поздних осложнений было значительно меньше в группе пациентов, у которых формирование пищеводно-же-лудочного анастомоза выполнялось с применением микрохирургической техники (1,7% и 18,8% для ранних послеоперационных осложнений и 7,2% и 16,2% для поздних).
Исследования показали, что применение микрохирургической техники при наложении пищевод-но-желудочного анастомоза позволяет полностью анатомически сопоставить слои стенок пищевода и желудка, не затрагивая слизистой оболочки, соустье достаточно надежно, прочно и высоко функционально. Использование серозно-мышечно-подсли-зистого шва без захвата слизистой оболочки делает возможным упростить технику и сократить время операции. Применение однорядного непрерывного шва позволило уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, снизить воспалительную реакцию, добиться заживления анастомоза в более ранние сроки первичным натяжением.
Применение микрохирургической техники при резекции пищевода и кардии желудка в хирургической практике позволило значительно повысить
эффективность оперативного лечения заболеваний пищевода и желудка, обеспечить высокое качество жизни оперированных пациентов.
Таким образом, сравнительный анализ свидетельствует в пользу целесообразности применения микрохирургических технологий при операциях на пищеводе и кардии желудка.
Компьютерно-томографическая анатомия средостения и его органов после резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудком. Сопоставление топографо-анатомических параметров средостения в целом и его органов, регистрируемых после резекции грудного отдела пищевода и размещения в нем пищеводно-желудочного анастомоза и желудочного трансплантата, с данными, полученными применительно к условиям нормы и состояния средостения при раке пищевода, свидетельствует о том, что непосредственно после операции наступают существенные изменения в средостении.
Наиболее существенные изменения отмечены на 14-е сутки и заключаются в следующем: передне-задний размер средостения уменьшается, поперечный размер переднего средостения увеличивается, переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты, основания сердца и левее относительно срединной плоскости дуги аорты, основания сердца и левее относительно срединной плоскости на уровнях бифуркации трахеи и деления легочного ствола. Поперечный размер заднего средостения увеличивается. Располагается заднее средостение правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на всех уровнях.
Через 3 месяца после операции типа Льюиса отмечается тенденция к восстановлению анатомоме-трических показателей средостения и его органов и в дальнейшем (через 6 месяцев после операции) эти показатели существенно не меняются.
Из всех изменений положения органов средостения после резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудком особый интерес представляют изменения топографии аорты в верхнем отделе средостения и сердца в его нижнем отделе. Данные топографо-анатомических изменений средостения, в том числе и сердца, особенно выражены в первые три месяца после операции. Все это создает морфологическую основу для изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы в дооперационном периоде и прогнозирование кар-диоваскулярных осложнений в послеоперационном периоде имеет немаловажное значение для оценки операционного риска и адекватной терапевтической подготовки пациентов к хирургическому лечению.
Таким образом, операция резекция грудного отдела пищевода с гастропластикой сопровождается структурно-функциональными изменениями деятельности сердца и крупных сосудов, наиболее выраженными в раннем послеоперационном периоде. Они могут быть напрямую связаны с топографо-анатомическими изменениями положения сердца в средостении после операции.
Подводя самый общий итог, следует отметить, что в результате проведенных экспериментальных, клинических, прижизненных компьютерно-томографических исследований разработаны и экспериментально обоснованы новые микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы со сфинктер-ными и антирефлюксными свойствами.
Клиническое применение микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов позволило добиться значительного снижения ранних и поздних послеоперационных осложнений, ликвидации послеоперационной летальности, обусловленной осложнениями со стороны анастомоза.
Показано, что впервые изученные и описанные топографо-анатомические изменения в средостении и его органах после резекции пищевода с пластикой желудком приводят к изменению деятельности сердца и гемодинамическим нарушениям, что служит основанием для расширения алгоритма ведения пациентов.
В своей совокупности полученные результаты содействуют улучшению результатов лечения пациентов и повышению качества их жизни.
ВЫВОДЫ.
1. Применение микрохирургической техники формирования пищеводно-желудочных анастомозов является реальным путем решения оперативно-хирургических проблем и совершенствования резекции пищевода и кардии желудка с пластикой желудочным трансплантатом.
2. Разработанный способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного соустья без захвата слизистых оболочек пищевода и желудка обеспечивают правильное анатомическое сопоставление слоев стенки сшиваемых органов, предупреждают развитие некроза слизистых оболочек и создает условия для раннего заживления анастомозов по типу первичного натяжения.
3. Экспериментально-морфологическими исследованиями показано, что восстановление непрерывности слизистой оболочки в зоне микрохирургического анастомоза, заживление раны по типу первичного натяжения со срастанием подслизистой основы и мышечной оболочки происходит на 5-е сутки, в полное формирование анастомоза с сохранением просвета и функции — в период 14-30 суток.
4. Разработанные в экспериментальных исследованиях микрохирургические инвагинационные анастомозы по типу «конец в бок» и «конец в конец» обладают сфинктерными и антирефлюксными свойствами, которые обеспечиваются формированием внутрипросветной, обращенной дистально дуплика-турой с разнонаправленными мышечными слоями.
5. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы, выполненные на трупных органоком-плексах, обладают достаточной механической прочностью и высокой герметичностью при внутри-просветном давлении в пределах 193-195 мм рт. ст.
6. Микрохирургические пищеводно-желудоч-ные анастомозы в условиях клиники могут быть выполнены под 6-10-кратным увеличением бинокулярной лупы или операционного микроскопа, с использованием микрохирургического инструментария и микрохирургического шовного материала условным номером 6/0.
7. Клиническое использование разработанного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза свидетельствует о значительном снижении ранних и поздних послеоперационных осложнений с исключением развития анастомозитов, недостаточности швов, рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стенозов в сравнении с группой пациентов, у которых формировались традиционные пищевод-но-желудочные анастомозы.
8. С помощью компьютерной томографии установлены прижизненные анатомометрические параметры топографии органов средостения, их изменения при раковых поражениях грудного отдела пищевода на разных уровнях.
9. После резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудочным аутотрансплантатом, в связи с его перемещением в заднее средостение, в первые две недели после операции происходит уменьшение передне-заднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, смещение сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков. К трем месяцам желудочный трансплантат занимает положение пищевода в средостении, а параметры средостения постепенно возвращаются к дооперационным показателям и сохраняются в отдаленные сроки.
10. Использование микрохирургических пище-водно-желудочных анастомозов и послеоперационной компьютерной томографии средостения позволяет ускорить сроки реабилитации, расширить рамки послеоперационного обследования и медикаментозного лечения и на этой основе улучшить качество жизни оперированных пациентов.
