CC BY
40
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Е.В. ГАРОВ, д.м.н., А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., В.Р. ПАКИНА, км.н., В.В. ЯНОВСКИЙ
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского
ТОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Острый средний отит (ОСО) относится к наиболее распространенным оториноларингологическим заболеваниям детского возраста, что связано с высокой распространенностью острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), особенно в группе часто болеющих детей, играющих существенную роль в патогенезе ОСО и составляющих до 90% всей детской инфекционной патологии [1-3].
Ключевые слова: острый средний отит, дети, топическая терапия, офлоксацин
Острое воспаление среднего уха возникает у 18-20% детей, болеющих ОРВИ [1, 3, 4]. ОСО составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха в детском возрасте [5]. Пик частоты ОСО приходится на возраст до 6 мес. (50% всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес. - 40%, от года до 3 лет - 30%, от 3 до 6 лет - 20%, у детей старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10-15%). У детей в возрасте до 1 года ОСО протекает как двусторонний процесс в 80% случаев, в 1-3 года - в 60%, 4-7 лет - в 25% случаев. В результате на первом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20% детей отмечается 2-3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90% детей переносят это заболевание, у 50% детей отмечается несколько эпизодов среднего отита. Почти у каждого пятого (18%) ребенка с ОСО регистрируют тяжелое или осложненное течение заболевания [1, 2, 5].
Этиологические факторы, способствующие развитию ОСО в детском возрасте, подразделяются на общие и местные. К общим относятся особенности микробного пейзажа, большой удельный вес вирусов, атипичных возбудителей, грибковой флоры, детские инфекции, недостаточность естественного иммунитета, экссудативный диатез, искусственное вскармливание, патология бронхолегочной системы, наследственные факторы. Местные факторы связаны с анатомо-физиологическими особенностями лор-органов ребенка и включают: наличие миксоидной ткани в барабанной полости новорожденного, широкую и короткую слуховую трубу, нарушение микроциркуляции в полости носа, аденоидные вегетации, нарушения пневматизации сосцевидного отростка и т. д. [5-7].
Основными возбудителями ОСО более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae (25-36%) и нетипируемые штаммы H. influenzae (15-23%), а также Moraxella catarralis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%), вирусы (10-15%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными [6, 7, 8]. У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть E. coli [7]. Определенную роль в этиологии ОСО играет атипичная флора Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae [7].
ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В. Пальчуна, А. Крюкова, Н. Кунельской (1997) различают пять стадий острого воспаления среднего уха [9].
I. Стадия острого евстахиита, характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, не может не сказаться на состоянии и функциях среднего уха. При этом отмечается снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. При этом пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляется латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный характер опыта Рене, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.
■ Основными возбудителями ОСО более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae (25-36%) и нетипируемые штаммы H. influenzae (15-23%), а также Moraxella catarralis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%), вирусы (10-15%)
II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавления болевых рецепторов
экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку и глаз и т. д. (т. н. дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камер-тональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации в барабанной перепонке и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давления его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая обозревается при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.
V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозреваются рубцовые изменения в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.
Правильное и своевременное начатое лечение ОСО с учетом возраста ребенка, стадии процесса, клинической картины и патогенной микрофлоры является важным моментом. Детям до 2 лет с среднетяжелым и тяжелым течением заболевания рекомендуется обязательное применение
системной антибактериальной терапии (амоксициллины, амоксициллин/клавуланат, а также цефалоспорины П-Ш поколения и макролиды) [7, 8, 10, 11]. В случае одностороннего процесса и легкого течения при условии согласия родителей или опекунов предлагается выбор между безотлагательным стартом антибактериальной терапии и наблюдением [10, 11]. У детей после 2 лет применяется выжидательная тактика при ОСО с отсроченным назначением антибиотика, динамическое наблюдение за ребенком в течение 48-72 ч с оценкой динамики клинической и отоскопической картины [7, 10, 12]. Наряду с антибактериальной терапией, при ОСО используют препараты, купирующие болевой синдром, интраназальную терапию, тонические антибактериальные средства, гипосенсибилизирую-щие препараты, физиотерапевтические методы лечения.
■ В постперфоративной стадии ОСО осмотически активные препараты следует полностью исключить, так же как и ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики, из-за возможного ототоксического эффекта
При назначении антибактериальной терапии следует учитывать тот факт, что информацию о микробной флоре врач может получить на 4-6-е сут. после обращения больного (постперфоративная стадия). Поэтому, чтобы лечение было успешным, предпочтение отдается лекарственным препаратам местного применения, обладающим широким спектром действия. Преимуществами местной терапии ОСО является локальное воздействие на зону воспаления, создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, уменьшение риска селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры [13].
При ОСО в доперфоративной стадии тонические осмотически активные антимикробные препараты назначаются в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного экссудата. В качестве местной анальгезирующей терапии при ОСО используют ушные капли Отипакс, Анауран - с 1 года, Кандибиотик - с 6 лет. В постперфоративной стадии ОСО осмотически активные препараты следует полностью исключить, так же как и ушные капли, содержащие аминогли-козидные антибиотики, из-за возможного ототоксического эффекта [7]. Наличие перфорации позволяет вводить лекарственные препараты транстимпанально. В арсенале детских отоларингологов не так много тонических антибактериальных препаратов, которые можно применять в детском возрасте. Поэтому появление препарата Данцил® для лечения воспалительных заболеваний уха у детей с первого года принципиально важно. Действующее вещество препарата Данцил® - 0,3%-ный раствор офлоксацина, относящийся к группе фторхинолонов. Данцил® эффективен при всех про-
явлениях наружных и средних отитов, перекрывает спектр наиболее вероятных возбудителей наружных и средних отитов, высокоэффективен в отношении Pseudomonas aeruginosa [14]. Показан к применению: наружные отиты, гнойные средние перфоративные отиты. Благодаря чрезвычайно
■ Данцил® эффективен при всех проявлениях наружных и средних отитов, перекрывает спектр наиболее вероятных возбудителей наружных и средних отитов, высокоэффективен в отношении Pseudomonas aeruginosa
высокой биодоступности и легкому проникновению в ткани офлоксацин достигает очень высокой концентрации в интерстициальной тканевой жидкости и внутри клеток. Таким образом, он очень хорошо подходит для лечения инфекций, вызванных внутриклеточными бактериями. Это
особенно важно с учетом появления данных о роли атипичной флоры Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и некоторых других микроорганизмов в развитии острого среднего отита [15]. Офлоксацин обладает высоким коэффициентом подавления, что делает Данцил® оптимальным препаратом для лечения хронических и глубоко локализованных инфекций. Благодаря постантибиотическому эффекту Данцил® (офлоксацин) предотвращает быстрое возобновление роста бактерий даже при концентрации ниже минимально подавляющих.
Рекомендован следующий режим дозирования препарата Данцил®: при хроническом отите - 10 капель 2 раза в день в течение 14 дней, при шунтировании барабанной полости у взрослых и детей старше 12 лет - по 5 капель 2 раза в день в течение 10 дней. У детей с первого года до 12 лет - по 5 капель 3 раза в день в течение 10 дней.
Таким образом, препарат Данцил® можно считать препаратом выбора при заболеваниях наружного и среднего уха у детей с первого года.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А., Миносян В.С. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей: монография. М.: ГОУ ВПО РГМУ, 1997, 190.
2. Носуля Е.В. Острый средний отит. Оториноларингология: национальное руководство. Под редакцией В.Т. Пальчуна.-М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008: 565-571.
3. Юлиш Е.И., Сорокина Ю.А., Фоменко Т.А. Подходы к рациональной антибактериальной терапии осложненных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей. Здоровье ребенка, 2007, 5 (8).
4. Рациг Е.Ю. Роль системных и местных препаратов в лечении различных форм отита у детей и подростков. РЫЖ, 2013, 2: 80-85.
5. Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики. Вопросы диагностики. Международная конференция «Антибактериальная терапия в педиатрической практике». М., 1999: 23-25.
6. Добрецов К.Г. Роль тонических антибиотиков в лечении острого среднего отита у детей. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12 (5): 134-136.
7. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель В.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Под ред. С.В. Рязанцева. СПб.: Полифорум групп, 2014: 40.
8. Крюков А.И., Туровский А.Б Принципы лечения острого среднего отита в современных условиях. РМЖ, 2005, 4: 226-233.
9. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха. Вестник оториноларингологии, 1997, 6: 7-11.
10. Поляков Д.П. Терапия острого среднего отита у детей: эволюция международных клинических рекомендаций. Фарматека, 2014, 6 (279): 64-67.
11. Lieberthal AS, Carrol AE, Chonmaitree et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics, 2013, 131 (3): 1-38.
12. Rosenfeld RM. Observation option toolkii for acute otitis media. Ynt. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2001, 58(1): 1-8.
13. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Рациональная топическое этиотропное лечение воспалительных заболеваний наружного и среднего уха. Эффективная фармакотерапия, 2013, 10: 32-36.
14. Арефьева Н.А., Камалова З.З., Савельева Е.Е. Обоснование эффективности ушных капель офлоксацин (Данцил) в лечении перфоративных отитов. Российская оториноларингология, 2010, 6: 94-100.
15. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Consillium Medicum, 2005, 7, 4: 290-297.
16. Никитин К.А., Арустамян И.Г., Болознева Е.В. Местное этиотропное лечение при остром наружном и среднем отитах. Медицинский совет, 2013, 7: 22-25.
