CC BY
54
ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ
НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, Н.Г. СИДОРИНА, Е.Е. ГАРОВА,
ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
Острый средний отит (ОСО) — острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, слуховой трубы и системы клеток сосцевидного отростка. ОСО — одно из самых частых заболеваний в практике отоларинголога и встречается во всех возрастных группах. В структуре сурдологической заболеваемости на ОСО приходится 25—40%. В России ежегодно ОСО заболевает около 10 млн человек.
Ключевые слова: отит, слуховая труба, воспаление, барабанная перепонка, экоантибиотики
Основным этиологическим фактором являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, суммарно составляющие 60% всех бактериальных возбудителей острого среднего отита. В 3—10% случаев возбудителем является Moraxella catarrhalis, в 2—10% — Streptococcus pyogenes и в 1—5% причиной ОСО является Staphylococcus aureus. У взрослых часто высевается полифлора, редко высеваются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis. Вирусная инфекция, вызванная в основном риновирусами (25—40% от числа всех возбудителей), реже коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы, также играет роль в возникновении ОСО, как правило создавая условия для развития вторичной бактериальной флоры [1, 2, 3].
Необходимо отметить, что ОСО, вызванный S. pneumoniae, протекает тяжелее, чем ОСО, вызванный другими возбудителями. Из 90 серотипов S. pneumoniae вызывают ОСО 19, 23, 6, 14, 3 и 18-й серотипы. По результатам исследований число резистентных к пенициллинам штаммов S. pneumoniae составило от 20 до 40%, причем 25—50% из них — с высоким уровнем резистентности. Вообще, количество заболеваний, вызванных данным возбудителем, во всем мире неуклонно растет (данные ВОЗ), и вместе с этим остро встает проблема антибиотико-резистентности пневмококков и выбора адекватной эмпирической терапии. Также установлено, что около 20—50% H influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют b-лактамазы.
В патогенезе ОСО выделяют два ключевых момента: воспалительные изменения слизистой оболочки, спровоцированные непосредственно воздействием патогена, и изначальное состояние верхних дыхательных путей и слуховой трубы. Попадая на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и слуховой трубы, бактериальная клетка продуцирует эндотоксин, который индуцирует развитие иммунного ответа в месте контакта: макрофаги высвобождают фактор некроза опухоли a (TNF-a) и интерлейкин-1р (IL-1P), что запускает каскад воспалительных реакций (систему комплемента, образование метаболитов арахидоновой кислоты, высвобождение свободных радикалов кислорода). Наряду с этим клетки слизистой оболочки сами по себе, независимо от иммунных клеток, могут продуцировать
медиаторы воспаления (ШБ-а, 1Ь-р, 1Ь-1,1Ь-6,1Ь-8) [8]. В результате изменяется проницаемость сосудов, стимулируется секреторная активность эпителия, увеличивается секреция гликопротеинов слизи, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта, развитию отека подэпителиального слоя слизистой оболочки верхних дыхательных путей и собственно слуховой трубы и, как следствие, нарушению ее функционирования. Далее за счет снижения тимпанального давления происходит транссудация жидкости внутрь барабанной полости и за счет нарушения механизмов защиты слуховой трубы бактериальный возбудитель попадает в среднее ухо.
Соответственно, в группу риска развития ОСО попадают лица со снижением общего и местного иммунитета, с дисфункцией слуховой трубы, патологией носа и носоглотки.
Учитывая патогенез развития воспалительного процесса в ухе, в течение ОСО выделяют 5 стадий [3, 4], плавно переходящих одна в другую (табл. 1). Развитие заболевания может завершиться на любой из стадий в зависимости от срока начала лечения и его адекватности. Опять же, при несвоевременном и неадекватном лечении ОСО может перейти в хроническую стадию, что усугубляется сопутствующим снижением или изменением местного иммунитета и нарушением функции слуховой трубы.
Стадия первая — стадия острого евстахиита. На этой стадии патологический процесс локализуется преимущественно в области слуховой трубы и жалобы будут на ощущение заложенности, аутофонию, появление шума в ухе. При отоскопии отмечается резкое втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. В дальнейшем за счет развившегося отрицательного давления в барабанной полости возникает полнокровие сосудов барабанной полости и происходит транссудация жидкости в барабанную полость.
Процесс переходит во вторую стадию — стадию катарального воспаления. Пациента беспокоит умеренная боль в ухе и снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, опознавательные знаки сглажены.
Первые две стадии — стадии асептического воспаления. При попадании бактериального агента в барабанную полость происходит нагноение серозного экссудата, и процесс переходит в третью стадию — стадию гнойного воспаления. Пациент жалуется на сильную боль в ухе, появляются симптомы интоксикации. Отоскопически определяется выраженная
гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не определяются, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности.
За счет давления гнойного экссудата и его протеолитиче-ской активности происходит истончение и формируется перфорация барабанной перепонки (четвертая стадия, постперфоративная), через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. На этой стадии боль в ухе стихает, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. Может обозреваться «пульсирующий рефлекс», представляющий собой толчкообразное выделение гноя в слуховой проход.
При правильном лечении и хорошем состоянии местного иммунитета воспалительные явления в среднем ухе регрессируют и заболевание переходит в конечную пятую стадию, репаративную, когда дефект барабанной перепонки затягивается рубцом или неомембраной.
Длительность заболевания составляет не более 2—3 недель. Однако в условиях воспалительного процесса существующее ранее нарушение дренажной, вентиляционной и защитной функций слуховой трубы (при патологии носоглотки или полости носа) усугубляется, снижение местного иммунитета в слизистой оболочке среднего уха способствует переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха и в хронический средний отит со стойкой перфорацией. Учитывая рост антибиотикорезистентности штаммов пневмококка и увеличение числа нетипичных для ОСО возбудителей, растет число грозных осложнений данного заболевания (внутричерепные осложнения, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит). В связи с этим необходимо как можно раньше начинать лечение ОСО с подбором адекватных, индивидуальных для каждого пациента схем лечения [5, 6].
Терапия ОСО требует комплексного подхода с назначением препаратов общего и местного действия. Принципы лечения направлены на уменьшение симптомов воспаления в среднем ухе, слуховой трубе, улучшение ее дренажных и вентиляционных свойств, эвакуацию экссудата, восстановление аэрации полостей среднего уха и рубцевание сформировавшейся перфорации.
На первых двух стадиях ОСО основное внимание следует уделить местному лечению. Сначала необходимо снять отек и блокаду слуховой трубы, в связи с чем назначается так называемая разгрузочная терапия, включающая в себя сосудосуживающие средства (деконгестанты), которые используются в виде капель, аэрозоля или аппликаций (ксилометазо-лин, оксиметазолин, нафазолин, тетризолин).
Далее рекомендуется проведение катетеризации слуховой трубы с введением водорастворимого раствора кортикостероидов (дексазон, дексаметазон) для снятия воспаления слизистой оболочки без нарушения функции мерцательного эпителия слуховой трубы. Действие кортикостероидов направлено на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих симптомы воспаления.
Одновременно назначают осмотически активные препараты местного действия, часто в комплексе с анальгетиками, для уменьшения симптомов боли и снятия отека барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости. С этой целью используются эндауральные микрокомпрессы с применением смеси 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1 или 3%-ный спиртовой раствор борной кислоты. Также активно назначают ушные капли Отипакс, содержащие неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаина гидрохлорид, которые, действуя синергично, оказывают мощное анальгезирующее и противовоспалительное действие.
Для восстановления дренажной функции слуховой трубы, ускорения эвакуации секрета из барабанной полости путем его разжижения и уменьшения вязкости необходимо применение секретолитической, муколитической и секретомоторной терапии, как правило, перорально (Синупрет, Геломиртол, Флуимуцил).
На данном этапе также возможно назначение местных антибактериальных препаратов, широко представленных на фармрынке. Эти препараты часто содержат кортикостероиды и местные анальгетики (лидокаина гидрохлорид): Анауран, Софрадекс, Дексона, Полидекса. Однако большая часть данных препаратов содержит антибактериальные средства ото-токсического действия (гентамицин, полимиксин, неоми-цин), поэтому назначать их следует с осторожностью под строгим наблюдением врача.
Таблица 1. Стадии и клиника ОСО
Стадия ОСО Симптомы заболевания
Боль Выделения Слуховая функция Состояние МТ Температура тела
I. Острый евстахиит Отсутствует Отсутствует Кондуктивная тугоухость, шум в ухе, аутофония Втянута, слуховой конус укорочен Нормальная
II. Острое катаральное воспаление Умеренная Отсутствует Кондуктивная тугоухость, шум в ухе, аутофония Гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются Субфебрильная
III. Острое гнойное воспаление(допер-форативная стадия) Сильная Гнойное Выраженная кондуктивная тугоухость, возможен ней-росенсорный компонент Гиперемирована, опознавательные знаки не определяются, имеется выбухание барабанной перепонки Фебрильная
IV. Постперфоративная стадия Умеренная или отсутствует Отсутствует Выраженная кондуктивная тугоухость Имеется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое Фебрильная, затем субфе-брильная
V. Репаративная стадия Отсутствует Отсутствует Умеренная кондуктивная тугоухость или нормальная МТ серая, перфорация прикрыта рубцом Нормальная
ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ
ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ
Необходимо понимать, что эти препараты не заменяют системную антибактериальную терапию. Людям с ослабленным иммунитетом (детский, пожилой возраст, сопутствующая хроническая патология) необходимо назначение системной антибактериальной терапии уже на второй стадии.
При развитии третьей стадии, доперфоративной стадии гнойного воспаления, первоначально назначается местное лечение, описанное выше, и оценивается динамика развития процесса. При отсутствии эффекта от лечения производится парацентез по общепринятой методике для скорейшей эвакуации гнойного секрета. Одновременно появляется дополнительный путь введения лекарственных препаратов — транстимпанальный, который появляется также при переходе заболевания в четвертую (постперфоративную) стадию. Здесь целесообразно местное назначение антибактериальных препаратов без ототоксического воздействия с учетом основных возбудителей: ципрофлоксацина, рифамицина, офлоксацина. При этом не стоит переоценивать роль ушных капель. На третьей стадии назначение системной антибактериальной терапии обязательно ввиду опасности развития осложнений ОСО (табл. 2) [9] .
Однако, антибиотики широкого спектра действия негативно воздействуют на микрофлору кишечника и способствуют снижению иммунитета, что требует дополнительного назначения препаратов, поддерживающих кишечную микроэкологию.
В связи с этим, в 2011 г. на фармацевтическом рынке появились новые формы антибактериальных препаратов с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры — экоантибиотики. Экоантибиотики — комбинированные препараты, содержащие в составе антибиотик и наиболее эффективный пребиотик — лактулозу. Каждый экоантибиотик биоэквивалентен соответствующему представителю класса антибиотиков по противомикробной активности, что подтверждено заключением о биоэквивалентности.
Лактулоза является синтетическим дисахаридом, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. Лактулоза в желудке и верхних отделах кишечника не всасывается и не гидролизуется, в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой толстого кишечника, стимулируя рост бифидобактерий и лактобацилл.
Пребиотические дозы лактулозы в составе экоантибиотиков оказывают протективное действие на нормальную микрофлору кишечника, уменьшают явления интоксикации, поддерживают иммунитет и нивелируют риск развития других побочных эффектов, связанных с дисбиозами [7].
На российском рынке экоантибиотики представлены тремя классами, являющимися основными для эффективной системной антибактериальной терапии ОСО: р-лактамы — Экобол® (амоксициллин) — таблетки 250 мг и 500 мг и Экоклав® (амоксициллин с клавулановой кислотой) — таблетки п/о 250 мг + 125 мг, 500 мг + 125 мг, 875 мг + 125 мг и порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг + 31,25 мг и 250 мг + 62,5 мг; макролиды — Экомед® (азитромицин) — капсулы 250 мг и таблетки п/о 500 мг и Экозитрин® (кларитромицин) — таблетки п/о 250 и 500 мг; фторхинолоны — Эколевид® (левофлоксацин) — таблетки п/о 250 и 500 мг и Экоцифол® (ципрофлоксацин) — таблетки п/о 500 мг. Препараты производятся на предприятии компании ОАО «АВВА РУС», входящем в состав российско-швейцарского холдинга AVVA AG, их состав и технология производства запатентованы более чем в 30 странах мира.
Внедрение в клиническую практику экоантибиотиков открывает перспективы для терапии, значительно снижающей характерные для антибиотиков осложнения, связанные с их воздействием на нормальную микрофлору кишечника и развитием состояний, требующих специальной коррекции [7].
Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим с учетом спектра типичных возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Необходимо учитывать данные о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, а также тот факт, что в последние годы выявлено нарастание резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочки — к ампициллину и амоксициллину.
На сегодняшний день сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей ОСО к амоксициллину, амок-сициллину/клавуланату и цефуроксиму (97—100%). Поэтому препаратом стартовой терапии при ОСО является амокси-циллин, в частности, Экобол® из группы экоантибиотиков в дозировке 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
У пациентов, которые получали недавно курсы амокси-циллина, ампициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей Р-лактамазы.
При наличии у пациента факторов риска, способных повлиять на течение заболевания (хронические заболевания лор-органов и дыхательной системы, онкологические заболевания, сахарный диабет, застойные явления в малом круге кровообращения), неэффективности приема амоксициллина в
Таблица 2. Основные антибиотики, применяемые для лечения ОСО
Международное название Разовая доза для взрослых, мг Кратность, в сут. Курс, сут. Особенность приема
Амоксициллин 500 3 5—7 Внутрь, независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат 625 3 5—7 Внутрь, независимо от приема пищи
Азитромицин 500 1 3 Внутрь, до или после приема пищи
Кларитромицин 250 2 5—7 Внутрь, независимо от приема пищи
Ципрофлоксацин 500 2 7—10 Внутрь, после приема пищи
Левофлоксацин 500 1 7 Внутрь, независимо от приема пищи
Моксифлоксацин 400 1 7 Внутрь, независимо от приема пищи
Цефуроксим аксетил 250—500 2 5—7 Внутрь, во время приема пищи
ЗКОантибиотики
ПЕРВЫЕ АНТИБИОТИКИ, СОХРАНЯЮЩИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗ
О запатентованы более, чем в 30 странах мира О выпускаются на ОМР-сертифицированном предприятии О производятся из европейского сырья
ОРИГИНАЛЬНЫЙ СОСТАВ
ЗКОантибиотика:
АНТИБИОТИК в стандарной дозировке
наиболее эффективный ПРЕБИОТИК в инновационной форме - лактулоза ангидро
ЗКОантибиотики-.
доказанная биоэквивалентность монокомпонентным антибиотикам по противомикробной активности
сохраняют баланс кишечной мирофлоры
препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи (ААО)
поддерживают иммунный статус значительно снижают риск развития кандидозов
обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем монокомпонентные антибиотики
www.ecoantibiotic.ru
ABBA РУС
www.awa-rus.ru ОАО ”АВВА РУС" Россия, 121614 г. Москва, ул. Крылатские Холмы, д. 30, к.9. Тел. (495) 956-75-54
ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ
Рисунок 1. Схема выбора рациональной эмпирической антибактериальной терапии при ОСО
Впервые возникший ОСО у пациентов, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца
т
Препарат выбора -амоксициллин
Альтернативные препараты при аллергии на р-лактамы -современные макролиды: кларитромицин и азитромицин
Пациенты,получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца, при неэффективности амоксициллина в течение 24-48 часов приема, при персистирующем среднем отите
Альтернативные препараты -цефуроксим аксетил, при аллергии на р-лактамы -современные макролиды: кларитромицин и У_____азитромицин J
При неэффективности в течение 24-48 часов приема, при осложненном среднем отите - фторхинолоны последней генерации (только у взрослых):
^ левофлоксацин, моксифлоксацин ^
течение 3 дней или предшествующего курса антибактериальной терапии в течение предыдущего месяца препаратом выбора должен быть амоксициллин с клавулановой кислотой, к примеру Экоклав® в дозировке 1 000 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Альтернативными препаратами являются цефалоспорины III—IV поколений, назначаемые чаще при развитии тяжелых форм ОСО парентерально в течение 7 дней.
При аллергии на пенициллины назначаются препараты из группы фторхинолонов и макролидов. Фтор-хинолоны высокоэффективны практически у всех больных, обладают широким спектром противомикробного действия, высокобезопасны и обладают хорошей биодоступностью (80—90%), быстро достигая высоких концентраций в тканях верхних дыхательных путей. Основными препаратами являются: фторхинолон II поколения ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней, фторхи-нолон III поколения левофлоксацин и фторхинолон IV поколения моксифлоксацин по 500 мг/сут в течение 7 дней. Ципрофлоксацин и левофлоксацин присутствуют на рынке и в виде экоантибиотиков: Экоцифол® и Эколевид® соответственно. Следует отметить, что фторхи-нолоны в детском возрасте противопоказаны.
Также назначают препараты из группы макролидов, которые обладают широким спектром действия, в т. ч. действием на основные группы возбудителей ОСО (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Наиболее результативным антибиотиком из данной группы является кларитромицин из-за своей способности создавать очень высокие внутриклеточные концентрации. Дозировка: 250—500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. В группе экоантибиотиков таким препаратом является Экозитрин®, который представляет собой оригинальную фармкомпозицию кларитромицина (250 или 500 мг) и лактулозы (300 или 600 мг соответственно). Эффективность данного препарата подтверждена клиническими испытаниями [7].
На последней стадии ОСО (стадии репарации) велика опасность хронизации процесса, в связи с чем необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%), назначать физиотерапию (курсы лазеротерапии, 5—7 процедур по 5 минут с длиной волны 0,875 мкм) в купе с препаратами, улучшающими микроциркуляцию тканей (Траумель С).
Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям: улучшение самочувствия в течение 24—48 часов, нормализация температуры тела, исчезновение общей
симптоматики. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 недель после полного исчезновения клинических симптомов ОСО.
Адекватное назначение терапии в соответствии со стадией ОСО позволяет избежать осложнений данного заболевания и хронизации процесса (рис. 1) [9].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. — СПб.: — СпецЛит, 2003. — Гл. 7.
2. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации / Составитель С.В. Рязанцев. — СПб.: ООО «РИА-АМИ», 2003.
3. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — Гл. 11.
4. Острый средний отит. Диагностика и лечение.: Методические рекомендации / Составитель проф. А.И. Крюков. — М.: 2004.
5. Оториноларингология. Руководство для врачей/ В.Т. Пальчун,
А.И. Крюков. — М.: Медицина. — 2001.
6. Туровский А.Б., Царапкин Г.Ю., Завгородний А.Э. Антибактериальная терапия острого среднего отита. РМЖ, 2007; 22: 1676 — 1681.
7. Янов Ю.К., Коноплев О.И., Науменко Н.Н., Антушева И.А. Антибиотики с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры: новые перспективы антибиотикотерапии острых бактериальных риносинуситов. Российская оториноларингология, 2010;3 (46).
8. Juhn S.K. et al. The Role Of Inflammatory Mediators in the Pathogenesis of Otitis Media and Sequelae. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, 2008: Vol.1; 3:117—138.
9. Крюков А.И., Туровский А.Б. Острый средний отит: основные принципы лечения в современных условиях. Consilium Medicum, том 2, №5/2002.
s2
