CC BY
106
УДК 615.281.03:616.314.17-008.1+616.314.17-002
ТОПИЧЕСКАЯ ФАГОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИНГИВИТА И ПАРОДОНТИТА
О. С. Гилева1, Е. А. Бондаренко1, Н. В. Гибадуллина1, А. Б. Кобус2, Д. В. Хохрин1
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №'», г. Пермь
Разработаны и апробированы лечебно-гигиенические комплексы, основанные на топическом применении фагопрепарата «Секстафаг» (производство ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед») у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Для лечения гингивита предложена оригинальная методика монофаготерапии, основанная на введении фагопрепарата при помощи индивидуально изготовленной зубодесневой капы. Для лечения пародонтита разработана методика комбинированной фаготерапии, включающая инсталлирование фагового препарата в пародонтальные карманы на губчатой части зубной нити <^ирег!^» с последующим введением в них пленки «Диплен-Дента М» с метронидазолом («Норд-Ост», Россия). На основании микробиологических исследований обоснованы программы рациональной гигиены полости рта при пародонтологическом лечении с использованием фагопрепаратов. Эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием фаготерапии подтверждена достоверными результатами клинических и микробиологических исследований, свидетельствующими о нормализации основных гигиенических и пародонтальных индексов, а также показателей микробиоценоза по завершении курса лечения.
Ключевые слова: топическая фаготерапия, воспалительные заболевания пародонта, комплексное лечение, гигиена полости рта.
Введение
По данным отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 8], распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у населения РФ колеблется от 88 до 98%, и в связи с недостаточной эффективностью существующих схем лечения данной патологии этот показатель не имеет тенденции к снижению, что позволяет считать заболеваемость населения гингивитом и пародонти-том важнейшей медико-социальной проблемой.
Возросший за последние годы интерес к фаготерапии ВЗП связан прежде всего с ростом резистентных к традиционной фармакотерапии форм гингивита и пародонти-
та, а также увеличением числа аллергических реакций и дисбиотических изменений в полости рта у пародонтологических больных [4].
Фагопрепараты, обладающие высокой специфичностью действия в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, не нарушают естественного микробиоценоза полости рта; риск развития аллергических реакций при их применении минимален; противопоказания к назначению фаготерапии, за исключением случаев индивидуальной непереносимости, практически отсутствуют. Кроме того, по мнению специалистов [6, 9], при заболеваниях инфекцион-но-воспалительной природы фаготерапия может быть использована в качестве само-
стоятельного вида лечения или включаться в лечебный комплекс, в том числе совместно с антибактериальными препаратами. Однако эффекты лекарственных взаимодействий при совместном применении фаговых и других лекарственных препаратов мало изучены, хотя с позиций современной клинической фармакологии должны быть обязательно учтены при составлении комплексных лечебно-профилактических программ.
Цель исследования — разработать рациональные лечебно-гигиенические комплексы при топическом применении фагопрепара-тов и оценить их эффективность у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное стоматологическое обследование и лечение 40 пациентов (22 женщины и 18 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет), обратившихся в ЛПУ г. Перми за пародонтологической помощью. Клиническая инфраструктура ВЗП у обследованных была представлена: хроническим катаральным гингивитом легкой и средней степени тяжести — 42,1%; хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести — 15,7%, средней степени — 10,5%, тяжелой степени — 5,2%; хроническим локализованным пародонтитом — 10,5%; обострением хронического пародонтита средней степени тяжести — 15,7%.
Объективная оценка пародонтологиче-ского статуса проведена на основе расчета следующих гигиенических и пародонтологи-ческих индексов: упрощенный индекс гигиены полости рта OHI-S по Green — Vermillion (1964), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА в модификации С. Parma (1960), индекс кровоточивости сосочков PBI по Saxer и Muhlemann (1975), паро-
донтальный индекс PI no A. Russel (1956) и коммунальный индекс нуждаемости в паро-донтологическом лечении CPITN (ВОЗ, 1997).
Микробиологические исследования включали в себя: проведение качественной и количественной оценки содержимого дес-невой борозды и пародонтальных карманов и десневой борозды у больных гингивитом и пародонтитом с последующим определением чувствительности идентифицированной микрофлоры к действию фагопрепарата; изучение динамики пародонтопатогенных видов микроорганизмов на этапах комплексного, с использованием топической фаготерапии, лечения ВЗП; оценку антибактериальной активности фагопрепарата при совместном применении с различными лечебно-профилактическими зубными пастами. Забор биоматериала для бактериологического исследования, его транспортировку, выделение и идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (М., 1987). Паро-донтопатогенную флору определяли, используя тест-систему «Мультидент» (ЗАО «ГенТех», г. Москва), основанную на полимеразной цепной реакции [5]. Исследовали также степень общей микробной обсемененности десневой борозды и пародонтальных карманов, рассчитывая по стандартной формуле КОЕ в 1 мл материала. Чувствительность выделенных микроорганизмов к фагопрепара-ту определяли путем его диффузии в питательный агар. Клинико-микробиологиче-ские исследования проведены до начала лечения и по завершении лечебного курса. Для оценки влияния зубных паст на антибактериальную активность фагопрепарата использовали традиционные методики количественного определения активности бактериофага (метод титрования) в жидких питательных средах по Аппельману и на плотных питательных средах по Грациа [3]. Микробиологические исследования выполнены в
микробиологических лабораториях ЦНИИЛ (зав. лабораторией — д. м. н., профессор Ю. Н. Маслов) Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера и ГУЗ «ПКЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» (зав. лабораторией — к. м. н. С. Я. Зверев), а также в бактериологической лаборатории (зав. лабораторией — д. м. н. Ю. А. Захарова) ФГУЗ «МСЧ № 140 ФМБА России».
В группе наблюдения были представлены больные гингивитом, у которых фагопрепа-рат использовался для монотерапии, и больные пародонтитом, основу лечения которых составила комбинированная фаготерапия. Последняя включала в себя инсталляцию фагового препарата в пародонтальные карманы с последующим введением в них пленки «Диплен-Дента М» («Норд-Ост», Россия) с 0,03 мг метронидазола, оказывающего выраженное антимикробное действие в отношении большинства анаэробных микроорганизмов, в том числе пародонтопатогенных видов. Для фаготерапии ВЗП использовали комбинированный препарат «Секстафаг» (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед»), содержащий высоковирулентные, регионально адаптированные монофаги (стрептококковый, стафилококковый, синегнойный, протейный, коли и клеб-сиеллезный) с выраженным этиотропным действием по отношению к соответствующим условно-патогенным микроорганизмам [7].
В комплексном лечении пациентов применяли разработанные нами оригинальные методики фаготерапии, адаптированные к конкретной пародонтологической ситуации. Перед началом фаготерапии пациентам проводили снятие зубных отложений, коррекцию индивидуальной гигиены полости рта и подбор рациональной гигиенической программы. У больных гингивитом методика монофаготерапии проводилась курсом в течение 3—5 дней и включала в себя использование «Секстафага» в индивидуальных зубо-
десневых капах (рацпредложение № 2461 от 16.01.2009 г.). В качестве резервуара для фагопрепарата использовали поролоновую губку, зафиксированную на бортах капы при помощи точечно нанесенного и засвеченного композиционного материала. Губку обильно смачивали стерильным раствором бактериофага из одноразового шприца, после чего капу фиксировали в полости рта на 10 минут. Постпроцедурный режим включал проведение пациентами ротовых ванночек с 20 мл раствора «Секстафаг» по 5 минут 2 раза в день, утром и вечером, после гигиенических процедур.
Методика комбинированной фаготерапии у больных пародонтитом заключалась в последовательном применении лекарственного препарата «Секстафаг» и пленки «Дип-лен-Дента М». Введение фагопрепарата в па-родонтальные карманы осуществляли при помощи губчатой части зубной нити «Superfloss» фирмы «Oral-B» (рацпредложение № 2460 от 16.01.2009 г.). После предварительной стерилизации нити паровым способом проводили ее импрегнацию раствором «Секстафаг» in vitro путем погружения в стерильный флакон, содержащий 10 мл раствора. Процедуру фаготерапии начинали с изоляции зубо-челюстного сегмента от слюны при помощи мягких аппликаторов «Dry Tips» в боковых отделах и стандартных ватных валиков во фронтальных отделах полости рта. После этого нить погружали в пародонталь-ные карманы методом «косички» при помощи стоматологической гладилки № 1. На последнем зубе нить завязывали двойным узлом, ее оставшиеся части отрезали (рис. 1). Продолжительность процедуры биотерапии составляла 15 минут. Удаление нити из карманов проводили с помощью пульпоэкстрак-тора. При локализации воспаления в труднодоступных пародонтальных сегментах фаготерапию проводили при помощи ирригатора Оху Jet (рацпредложение № 2462 от 16.01.2009 г.). В качестве стартового был вы-
Рис. 1. Демонстрация на модели челюстей фиксации губчатой части зубной нити «Superfloss» методом «косички»
бран моноструйный режим работы ирригатора, позволяющий эффективно и безболезненно обработать межзубные промежутки и ретромолярные области полости рта. Время ирригации и объем израсходованного раствора составили, соответственно, 3—4 мин. и 20—25 мл. По завершении фаготерапии приступали к антибактериальному лечению, фиксируя гидрофильную поверхность полоски пленки «Диплен-Дента М» размером 1x3 мм или 1x5 мм (в зависимости от глубины поражения пародонта) на наружной стенке пародонтального кармана. Аппликации пленок проводили ежедневно в клинических условиях. Продолжительность лечения с использованием комбинированной фаготерапии зависела от степени тяжести пародонти-та и составила: при хроническом пародонти-те легкой степени тяжести — 4,2±1,1 дня, средней степени тяжести — 7,5±1,2 дня, тяжелой степени — 1б,1±1,5 дня; при обострении хронического пародонтита средней степени тяжести — 9,8±1,2 дня.
Результаты и их обсуждение
По данным клинического исследования, исходные показатели гигиенических и паро-донтологических индексов у больных с ВЗП отражали плохой уровень гигиены полости
рта по индексу OHI-S (3,54±0,25), наличие гингивита средней степени тяжести (РМА=51,3±5,21), высокую степень кровоточивости десен по индексу PBI (2,54±0,19), среднетяжелую степень поражения паро-донта по индексу PI (2,04±0,15), высокую нуждаемость в пародонтологическом лечении (CPITN=2,18±0,16).
Анализ результатов микробиологических исследований до лечения показал, что состав бактериальной флоры у пациентов с ВЗП был представлен Streptococcus sp. — 39,3±2,7%, анаэробными микроорганизмами (Lactobacillus sp., Fusobacterium sp., Veillonella sp. и др.) — 31,7±1,5%; Staphylococcus sp. — 19,5±1,3%, грибами рода Candida — 4,3±0,5%, Enterobacterium sp. и Corynobacterium sp. — 3,2±0,25% и 2,0±0,3% соответственно.
По данным ПЦР-диагностики, пародон-топатогенные микроорганизмы выявлялись у 73,6±4,5% обследованных пациентов. Показатели общей микробной обсемененности биоматериала до лечения составили в среднем 105 КОЕ/мл. Констатирована высокая чувствительность выделенных микроорганизмов к действию препарата «Секстафаг»: у Streptococcus sp. — 93,5%; у Staphylococcus sp. — 89,6%; у Escherichia coli — 83,4%.
По завершении лечебного курса фиксировали положительные изменения анализируемых клинических показателей. Так, после проведенного лечения по оригинальным методикам фаготерапии у пациентов наблюдали достоверное снижение показателей всех оценочных индексов: OHI-S (снижение на 80,1% при р<0,001), РМА (снижение на 75,9% при р<0,001), PBI (снижение на 68,1% при р<0,05), PI (снижение на 42,8% при р<0,05). Различия в показателе индекса CPITN до начала и по завершении курса лечения также были статистически значимыми (снижение на 45,6% при р<0,05), что свидетельствовало об эффективности лечебного комплекса, включающего применение препарата
«Секстафаг» в виде монотерапии или в комбинации с антибактериальным препаратом и проводимого по оригинальным методикам. После проведенного лечения у больных па-родонтитом, в терапии которого использовалась комбинированная фаготерапия, в 5,2% случаев фиксировали появление эрозивных элементов на слизистой оболочке десны. Субъективная оценка проводимой терапии была положительной: больные хорошо переносили лечение, в ходе фаготерапии отмечали инертные органолептические свойства «Секстафага», акцентировали внимание на удобстве применения фагопрепарата с помощью индивидуальной зубодесневой капы и ирригатора для полости рта.
Положительная динамика клинических индексов коррелировала с позитивными изменениями микробиологических показателей. Так, в биоматериале у пациентов с ВЗП после курса фаготерапии достоверно реже определяли представителей факультативно-анаэробной и аэробной микрофлоры полости рта: Streptococcus sp. (снижение на 32,4%, р<0,001), Staphylococcus sp. (снижение на 25,6%, р<0,05), Corynobacterium sp. (снижение на 19,6%, р<0,01). Достоверно снизилась (на 62,6%, р<0,05) частота выявления грибов рода Candida. По завершении лечения обсемененность биоматериала Lactobacillus sp., Veillonella sp. и Fusobacterium sp. не превышала показателей нормы, а такие условно-патогенные микроорганизмы, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Escherichia coli не определялись в содержимом пародонтальных карманов. Общая микробная обсемененность биоматериала после топической фаготерапии достоверно (р<0,05) снижалась до 103 КОЕ/мл — практически на два порядка меньше, чем до лечения, а по результатам ПЦР-диагностики, паро-донтопатогенные виды бактерий у пациентов определялись лишь в 7,5% случаев против 73,6% до лечения.
Результаты оценки антимикробной активности препарата «Секстафаг» при совместном применении с различными лечебно-профилактическими зубными пастами методом титрования в жидких питательных средах по Аппельману показали, что комбинирование «Секстафага» с пастами, содержащими в своем составе такие активные ингредиенты, как хлоргексидин и фторид олова, в 16,6% приводило к снижению антимикробных свойств фагопрепарата до титра 10—10-1 (при исходном титре фагопрепарата 10-5) в отношении стафилококкового, стрептококкового и ешерихиозного компонентов комплексного препарата. Та же закономерность прослеживалась при оценке антимикробной активности фагового препарата по методу Грациа, когда концентрация активных фаговых частиц при комбинировании с гомогенатами паст снижалась соответственно на 62,7% и 48,1%.
Вывод
Эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием лечебных программ, основанных на различных методиках топического применения фагопрепарата в виде монотерапии (при лечении гингивита) или в комбинации с антибактериальным препаратом (при лечении пародонтита), подтверждена достоверными результатами клинических и микробиологических исследований, свидетельствующих о нормализации основных гигиенических и пародонтальных индексов на фоне восстановления локального микробиоценоза в тканях пародонта по завершении курса лечения (рис. 2).
При составлении рациональных лечебно-гигиенических программ для больных с воспалительными заболеваниями пародон-та учитывали эффекты лекарственного взаимодействия фаговых препаратов с некоторы-
б
Рис. 2. Пациентка Н, 29 лет. Диагноз: хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести (а — состояние до лечения; б — состояние после курса комбинированной фаготерапии)
ми активными антибактериальными ингредиентами, входящими в состав продуктов гигиены полости рта.
Библиографический список
1. Вольф Г. Ф. Пародонтит. Смена пародигмы/ Г. Ф. Вольф, У. П. Заксер.— Львов: ГалДент, 2007.— 40 с.
2. Грудянов А И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта/А. И. Грудянов, В. В. Овчинникова.— М.: МИА, 2007.— С. 56.
3. Лабинская А С. Микробиология с техникой микробиологических исследований/
A. С. Лабинская.— М.: Медицина, 2004.— 392 с.
4. Орехова Л. Ю. Заболевания пародонта/ Л. Ю. Орехова.— М.: ПолиМедиаПресс, 2004.— 432 с.
5. Применение новой тест-системы, основанной на полимеразной цепной реакции, в пародонтологии/Е. Н. Николаева,
B. Н. Царев, С. Н. Щербо, Н. Ю. Земская и др.//Институт стоматологии.— 2004.— № 4.— С. 63—66.
6. Фаготерапия воспалительных процессов в тканях пародонта/Я В. Желудева, А. В. Кудрявцева, С. А Чубатова, Е. Л. Жи-ленков и др.//Актуальные вопросы вакцин-но-сывороточного дела в XXI веке: сб. науч. тр.— Пермь, 2003.— С. 264.
7. Функнер Е. В. Микробиологические и технологические аспекты разработки комплексного препарата бактериофагов: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук/Е. В. Функнер.— Пермь, 2007.— 24 с.
8. Claffey N. New attachment and tissue regeneration/N. Claffey//Jnt. Dent. J.— 1992.— Vol. 42.— № 2.— P. 71—77.
9. Phage therapy in clinical practice: treatment of human infections/^1. Kutter, D. De Vos, G. Gvasalia, Z. Alavidze et aL//Current Pharmaceutical Biotechnology.— 2010.— № 11.— P. 69—86.
O. S. Gileva, E. A. Bondarenko, N. V. Gibadullina, A. B. Kobus, D. V. Khokhrin
TOPICAL PHAGOTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF GINGIVITIS AND PERIODONTITIS
Treatment-and-hygienic complexes based on phagopreparation «Sextaphage» (produced by Scientific Production Association «Microgen» HM RF «Perm SPA «Biomed») were worked out and approved among patients with inflamma-
tory diseases of periodontitis. To treat gingivitis, an original technique of monophagotherapy based on introduction of phagopreparation into the ginvival tissue using individually produced sealed end was suggested. To treat periodontitis, the technique of combined phagotherapy including installation of phage preparation into the periodontal pockets on the sponge part of dental suture «Superfloss» followed by introduction of metronidazole film «Diplen-Denta M» («Nord-OST», Russia) into them was developed. Programs of rational oral hygiene for periodontic treatment using phagopreparations were grounded by microbiological investigations. Efficiency of complex treatment of periodontium inflammatory diseases was confirmed by reliable results of clinical and microbiological investigations
demonstrating normalization of the main hygienic and periodontal indices against the background of restored local microbiocenosis in periodontal complex by the end of therapeutic course.
Keywords: topical phagotherapy, inflammatory diseases of periodontium, complex treatment, oral hygiene.
Контактная информация: Гилева Ольга Сергеевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 233-01-92
Материал поступил в редакцию 10.02.2011
