CC BY
170
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.005.47-6
КУРА1ЛЬ Н.В.1, ПАААЛКА В.М.2,1ВАЩЕНКО О.В.3, ЛУЦЕНКО О.Г.4, БОГОМОЛ А!.5, СТРУКВ.Ф.5, АНАРЮЩЕНКО В.В.5 1Укра!нська вйськово-медична академм, кафедра вйськово/ токсикологи, радюлоги та медичного захисту, м. Ки/в, Укра/на
2АЗ «Укра/нський науково-практичний центр екстрено!медично/ допомоги та медицини катастроф МОЗ Укра/ни», м. Ки/в, Укра/на
3Нацональна медична академм п'юлядипломно/освти ¡мен П.Л. Шупика, кафедра медицини невдкладних станв, м. Ки/в, Укра/на
4Нацональний науковий центр радю^йно! медицини Нацонально/академп медичних наук Укра/ни,
лаборатормгюенихарчуваннм та безпеки Ш, м. Ки/в, Укра/на
5Ки/вська мська клнчна лкарня швидко/ медично/ допомоги, м. Ки/в, Укра/на
ТОКСИНЫ СИНДРОМИ ПРИ ГОСТРИХ ОТРУ6ННЯХ УМОВНО ЮЛВНИМИ ТА ОТРУЙНИМИ ГРИБАМИ
Резюме. Актуальтсть до^дження обумовлена великою кыькстю сезонних грибних отруень дикорослими отруйними та умовно iстiвними грибами на територп Кшвсько! областi, що супроводжуеться тяжким переб^ом отруення, особливо серед дтей, високими показниками стацюнарно'1 летальностi, надзвичайною вартстю та складнстю лкування. Метою даного до^дження був обраний аналЬз найбльш поширених токсичних синдромiв i невiдкладних статв, що виникають при отруент дикорослими отруйними та умовно iстiвними грибами, поширеними на територп КшвськоХ областi. Матерiалом до^дження були обрат випадки гострих отруень дикорослими отруйними та умовно iстiвними грибами серед дорослого населения м. Киева та областiза 1995—2015рр. (усього 1587випадшв). Уа пащенти проходили стацонарнелкування на базi токсикологiчного вiддiлення КшвськоI мкько'1 ^шчно'1 лкарт швидко'1 медично'1 допомоги. Проведений ретроспективний аналiз результатiв клшжо-лабораторного обстеження та лкування пацiентiв. Ви-користовувалися методи доЫдження: аналтичний та порiвняльного аналiзу.
За результатами проведеного доЫдження встановлено, що залежно вiд виду грибного токсину, фази го-строго отруення та вiдповiдно до ^шчних проявiв уа випадки гострих отруень дикорослими грибами були розподлеш на три групи. Перша група об'еднала випадки отруення грибами з гастроентеротропною дiею; друга — з нейротропною дiею; третя — з гепатонефротропною дiею. За перод до^дження отруення грибами гепатонефротропноI дп становили 15,2 % (242 випадки); гастроентеротропно'1 дп — 81,3 % (1314випад-шв); нейротропно'1 дп — 1,9 % (31 випадок). РЬзноматттсть i варiабельнiсть симптомiв гострих отруень дикорослими грибами обумовлюють необхiднiсть проведенняретельно'1 диференцшно'1 дiагностики з широким спектром соматичних та шфекцшних захворювань. Уа патологiчнi стани, що трактувались як отруення грибами, були розподлеш наступним чином: отруення високотоксичними грибами (блiдою поганкою та амантальними мухоморами); токсиконфекцп i ботулiзм; гострi отруення пестицидами, металами, рад^ ону^дами та ншими токсикантами, що мстилися у грибах у надмiрно високих концентрациях; гострi та хрошчщ в стадп загострення захворювання оргашв черевно'1 порожнини.
З огляду на те, що в УкраЫ не проводиться лабораторна iдентифiкацiя грибних токсишв через високу вар-тсть до^джень, вiдсутнiсть обладнання, складнсть мiкологiчноi iдентифiкацii, дiагноз «отруення грибами» повинен базуватися на токсикологiчному та епiдемюлогiчному анамнезi, клжчних проявах, клшiко-бю-хШчних даних i результатах допомiжних методiв до^дження. У складних для дiагностики випадках ^д залучати сумiжних спецiалiстiв (неврологiв, гастроентерологiв, хiрургiв, шфекцюнiстiв). Ключовi слова: отруення грибами, гострi отруення.
Адреса для листування з авторами: Курдшь Наталш Вггаливна E-mail: kurdil [email protected]
© Курдшь Н.В., Падалка В.М., 1ващенко О.В., Луценко О.Г., Богомол А.Г., Струк В.Ф., Андрющенко В.В., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Вступ
Щороку на територГi Кишсько! областi спосте-рiгаються сезоннi масовi отруення дикорослими отруйними та умовно шпвними грибами. Увага ме-диюв до грибних отруень викликана тяжким перебь гом захворювання, особливо серед дггей, високими показниками стащонарно1 летальносп, надзвичай-ною вартiстю та складнютю лiкування. Зазначенi фактори висувають проблему отруень дикорослими грибами на одне з перших мюць у структурi отруень харчовими токсикантами.
Сезоннють грибних отруень обумовлена спри-ятливими погодними умовами для вегетацп грибiв; потраплянням до грибного кошика отруйних гри-бiв, яю грибники помилково вважають печерицями та деякими iншими умовно юпвними грибами; не-якiсною кулiнарною обробкою грибiв i порушенням умов !х збертання. Сьогоднi важливо враховувати, що попршення соцiально-економiчноi ситуацГi в державi спонукае населення розширювати свiй хар-човий ращон за рахунок дикорослих грибiв. У бага-тьох регiонах Украши, зокрема в тих, що традицшно не вважались грибними мiсцями (промисловi регю-ни держави, що розташоваш в степнiй та люо-степ-нш зонах), мiське населення активно залучаеться до збору грибiв, не маючи необхiдних навичок у цiй справь Окремим негативним фактором для Кшв-сько1 областi е радiацiйне забруднення частини ра-йонiв, що традицшно були мюцями збору дикорослих 1стшних та умовно юпвних грибiв.
Незважаючи на багаторiчний досвiд дiагностики та лiкування грибних отруень, первинна дiагности-ка отруень грибами складна. В бшьшосп випадкiв лiкарi не звертають уваги на факт вживання дикорослих грибiв i помилково визначають первинний дiагноз, внаслiдок чого направляють пацiентiв на лiкування до шфекцюшстш, хiрургiв, терапевтiв, гастроентерологiв, втрачаючи життево важливий для постраждалого час — першу добу з початку отруення. Складнощi дiагностики грибних отруень викликаш рiзноманiтнiстю токсичних синдромiв i патологiчних станiв, що виникають внаслщок дГi грибних токсинiв, тому правильна ощнка токсичного синдрому дозволяе своечасно розпочати л^-вання iз застосуванням засобiв антидотно1 терапп.
Метою даного дослщження був обраний аналiз найбшьш поширених токсичних синдромiв i невщ-кладних станiв, що виникають при отруенш дикорослими отруйними та умовно юпвними грибами, поширеними в Кшвському регiонi.
Матер\ал \ методи досл\дження
Дослщжено випадки гострих отруень дикорослими отруйними та умовно 1стшними грибами серед дорослого населення м. Киева та обласп за 1995—2015 рр. (усього 1587 випадюв). Ус пацiенти проходили стащонарне лiкування на базi токсико-лопчного вщдшення Ктвсько1 мгсько1 клтчно1 лжарш швидко! медично! допомоги. Проведений ретроспективний аналiз результатiв клшко-лабо-раторного обстеження та лiкування пацiентiв. Ви-
користовувалися методи дослщження: аналiтичний та порiвняльного аналiзу. Використанi данi звiтiв центрiв з контролю грибних отруень США i Канади, клiнiчних дослiджень i тематичних звiтiв кра'ш Евросоюзу з цих питань. Узагальненi науковi розроб-ки колективу кафедри анестезюлогп та штенсив-но! терапп (пщ керiвництвом проф. Шлапака 1.П.) НМАПО iменi П.Л. Шупика, присвяченi проблемi дiагностики та лiкування грибних отруень.
Результати та Тх обговорення
Серед величезно1 рiзномaнiтностi дикорослих грибiв юнуе чимало видiв, що трaдицiйно викорис-товуються в хaрчувaннi. Багато з них становлять реальну небезпеку для здоров'я людини i е частою причиною сезонних грибних отруень, що реестру-ються майже в усiх крашах бвропи та багатьох крашах свиу, зокрема у США, 1ндп, Японп, Iрaнi, Туреччинi, Росiйськiй Федерацп [10, 13, 19, 26, 28,
29, 31, 33, 34]. Так, у крашах Центрально1 бвропи (Польща, Iтaлiя, Гермaнiя, Швейцaрiя, Бельгiя) щорiчно рееструеться близько 10 000 отруень грибами, летальшсть становить вiд 1 до 6 % [15, 17, 20, 21,
30, 36—38]. Тшьки в Шмеччиш щороку гине бшьше ста оаб вiд отруень блщою поганкою [27, 32].
Украша вщноситься до кра'ш, де вживання дикорослих грибiв е трaдицiйним, але, незважаючи на популяризащю знань щодо небезпечностi вживання дикорослих грибiв в жу, традицп !х збору щороку призводять до численних отруень серед населення [2, 6—8]. Токсична ситуац1я в Украш, що пов'язана з вживанням дикорослих грибiв, вiдповiдaе загаль-ному свiтовому та европейському трендам поши-реностi та летaльностi внаслщок грибних отруень. Згiдно з «Тимчасовим клaсифiкaтором надзвичай-них ситуацш» (додаток до доручення Кaбiнету Мь шсщв Украши вiд 7.09.96 р. № 17803/97), масштаби отруень дикорослими грибами в Украш протягом ряду роюв можна розглядати як надзвичайну ситуа-цiю. Стaбiльно висока питома вага грибних отруень пов'язана з ускладненням соцiaльно-економiчноl ситуацп i обумовлена вщсутнютю комплексно1 сис-теми зaходiв профшактики, що повинна охоплюва-ти вс основнi критичнi контрольнi точки на етапах виникнення i попередження дано1 групи отруень.
Слiд вiдзнaчити, що станом на 01.01.2015 в Укра-1ш зареестровано значне зменшення отруень дикорослими грибами у населення — отрушося 17 людей (табл. 1), серед яких 1 дитина, помер 1 дорослий. Вщповщно за минулi роки рееструвалося значно бшьше цих отруень: у 2013 рощ — 196 людей, серед яких 15 дггей; з них померло 10 оаб; у 2012 рош — 305 оаб, серед яких 29 дггей; з них померло 24 особи, у тому чи^ 3 дитини. Найбшьша кшьюсть людей, яю отрушись грибами, у 2014 рощ рееструвалась у Хар-ювськш (12 осiб проти 14 у 2013 рощ) области у 2013 рощ рееструвалась у Донецькш (43 особи проти 30 у 2012 рощ), Вшницькш (22 проти 10 у 2012 рощ), Миколашськш (19 проти 40 у 2012 рощ), Луганськш (18 проти 0 у 2012 рощ) i Чершпвськш (13 проти 36 у 2012 рощ) областях.
ш
За даними М1н1стерства охорони здоров'я Укра-1ни, у пер1од з 2011—2014 рр. до лшувальних закла-д1в надшшло 989 пац1ент1в 1з гострими отруеннями дикорослими грибами, з них 79 оаб померли (ле-тальн1сть — 8 %). Багатор1чний мон1торинг грибних отруень дов1в, що в середньому в иер1од сезонних грибних отруень (серпень-вересень) в УкраШ гине 1 людина за добу.
Вщповщно до наказу Головного управлшня охорони здоров'я та медичного забезпечення м. Киева вщ 1986 року Кшвська м1ська китчна лгкарня швидко! медично! допомоги (у склад1 яко! функць онуе токсиколопчне вщщлення) визначена спець ал1зованим закладом з лшування гострих отруень у м. Киев1. Щороку до лжарт бригадами екстрено! медично! допомоги доставляеться понад 2,5 тися-ч1 пащентав 1з гострими отруеннями, у тому числ1 грибами. За пер1од спостереження з 1995 по 2015 р1к було прол1ковано 1587 пац1ент1в з даагнозом «отру-ення грибами» (МКХ-10: Т62.0). Дан1 щодо кль-
Рисунок 1. Структура гострих отруень дикорослими грибами (п = 1587) за основними синдромами: ГЕТ — гастроентеротропно/дИ; Нт — нейротропно/дИ; ГНТ — гепатонефротропно/ дп
кост грибних отруень за перюд дослщження та !х структури за основними патолог1чними синдромами наведет на рис. 1.
Незважаючи на р1зноманйтсть дикорослих гри-б1в 1 широкий спектр !х токсичних властивостей, ба-гатьма науковими досл1дженнями [9—12, 14, 27] доведено, що залежно в1д виду токсину, фази гострого отруення та вщповщно до кишчних прояв1в отруен-ня дикорослими грибами розпод1ляють на 3 групи. Перша група — отруення грибами з гастроентеро-тропною д1ею; друга група — з нейротропною д1ею; третя група — з гепатонефротропною д1ею. За перюд спостереження отруення грибами гепатонефротроп-но! дл становили 15,2 % (242 випадки); отруення грибами гастроентеротропно! дл — 81,3 % (1314 випад-к1в); з нейротропною даею — 1,9 % (31 випадок).
Р1зноман1тн1сть 1 вар1абельн1сть симптом1в гострого отруення грибами потребують ретельно! диференцшно! д1агностики з широким спектром соматичних та 1нфекц1йних захворювань. Найчас-
тше необидна диференш-альна д1агностика декшь-кох принципово р1зних патолог1чних стан1в. Так, сл1д клШчно розд1ляти на-ступн1 ситуацп: отруення високотоксичними грибами (бл1дою поганкою й окремими видами амань тальних мухомор1в); випадки токсикошфекцп та ботуйзму; випадки гострих отруень пестицидами, ме-талами, шшими токсикантами, що м1стяться у грибах у високих концентрац1ях (характерно для отруень на територ1ях Донецько!, Дн1пропетровсько!, Мико-ла!всько!, К1ровоградсько! областей).
Також важливим фактором, що зб1льшуе небезпеку
Таблиця 1. Показники щодо отруення дикорослими грибами в Украш! за 2005-2014 рр. (за даними щор 'чно/ допов!д! М'ш'ютерства надзвичайних ситуац!й Укра/ни, 2014)
Роки Усього отруТлося У тому чи^ д^ей 0-14 ромв Померло
Усього У тому чи^ д^ей 0-14 ромв
2014 17 1 1 0
2013 196 15 10 0
2012 305 29 24 3
2011 307 53 27 3
2010 583 60 51 5
2009 238 30 33 3
2008 292 39 25 7
2007 533 77 43 5
2006 731 115 47 3
2005 412 84 49 13
для людини, хоча 1 не викликае гострих токсичних прояв1в, е забруднешсть гриб1в рад1оактивним ма-тер1алом. Протягом 30 рок1в п1сля авари на ЧАЕС р1вень рад1оактивност1 накопичень цез1ю-137 (137С8) у л1сов1й пщстилщ та л1сових Грунтах зменшився в основному через розпад радюактивних речовин (за-лишаючись на р1вн1 56 % вщ початково! активнос-т1). Проте через кореневу систему все ще продовжуе надходити в деревину, листя, дичину, ягоди та особливо — в гриби. Саме тому на вщмшу вщ сшьсько-господарсько! продукци, р1вень забрудненост1 яко! з часом р1зко зменшився, в з1браних у природних умовах у найбшьш забруднених районах продуктах рослинництва та тваринництва спостер1гаеться високий р1вень 137С8. Наприклад, у грибах р1вень активност1 може досягати кшька десятк1в Бк/кг. У табл. 2 наведет дат про ктькюний анал1з пере-вищення гранично допустимих р1вн1в (ГДР) 137С8 у пробах дикорослих гриб1в 1з територп укра!нського Пол1сся за 20 роюв незалежност1 за даними лабо-раторп радюекологп аграрних, л1сових 1 природних екосистем 1нституту агроекологп 1 природокористу-вання НААН Укра!ни.
Ощнюючи дан1 табл. 2, можна стверджувати, що рад1оактивн1сть дикорослих гриб1в укра!нського Пол1сся п1сля аварп на ЧАЕС дос1 е вагомою перешкодою вживання цих «дар1в лгсу». Особливо не-безпечною територ1ею для збирання гриб1в вважа-еться Житомирська область (не враховуючи зону вщчуження). Так, за даними ДУ «Житомирський обласний лабораторний центр Держсанеп1дслужби Укра!ни» за 2014 р1к, у Коростенському район пе-ревищення 137С8 становить у грибах 54,5 % вщ до-слщжених проб, у Народицькому райош — 66,6 %, в Олевському райош — 47,3 %, у Малинському райо-ш — 26,6 %, в Овруцькому райош — 47,2 %.
Для встановлення остаточного клшчного д1а-гнозу спещалюти сучасних токсиколог1чних центр1в використовують комплекс анамнестичних, епщемь олог1чних 1 клтчних даних, а також лабораторних 1 мжолопчних досл1джень. Можлив1сть використову-вати лабораторне пщтвердження д1агнозу отруення амаштальними грибами в практиц1 токсиколог1чних центр1в окремих краш бвропи дозволяе бшьш ефек-
тивно застосовувати методи штучно! детоксикацп та антидотно! терапп [24, 25, 35]. Сьогодш в Украш спец1альн1 методи щентифжацп аман1тальних ток-син1в у б1олог1чних середовищах пащенпв не вико-ристовуються у зв'язку 1з вщсутнютю вщповщного лабораторного обладнання. З 1ншого боку, щенти-ф1кац1я в кров1 грибних токсин1в складна, навиъ при наявност1 лабораторного обладнання, через причину гх короткого перебування в кров1 та сеч1 (близь-ко 24 годин) вщ моменту вживання в гжу отруйних гриб1в. Тому кл1н1чна д1агностика займае провщне м1сце в процес1 встановлення д1агнозу та визначення тактики л1кування гострого отруення грибами.
Посилаючись на багатор1чний досв1д л1кування пац1ент1в 1з гострими отруеннями грибами, колек-тивом кафедри анестезюлоги та штенсивно! терапп НМАПО 1мен1 П.Л. Шупика за участю л1кар1в ток-сиколог1чного вщдшення та вщдшення штенсивно! терапп та екстракорпорально! детоксикацп Ки!в-сько! мюько! клш1чно! л1карн1 швидко! медично! до-помоги, спец1ал1ст1в вщдшення штенсивно'! терапп при гострих отруеннях Укра!нського науково-прак-тичного центру екстрено! медично! допомоги та ме-дицини катастроф була розроблена схема л1кування хворих з отруеннями аманггальними грибами та за-пропонована класифжац1я патолог1чних стан1в, що розвиваються тсля вживання гриб1в [1, 2, 4, 5].
Визначеш наступн1 патолог1чн1 стани:
1. Отруення високотоксичними (смертельними) грибами.
2. Отруення умовно !ст1вними грибами, що не пройшли вщповщно! кулшарно! обробки та збере-гли токсини.
3. Отруення грибами, яю ростуть у мюцях, забруднених р1зномаштними токсинами, 1 !х накопи-чують.
4. Харчов1 токсикошфекцп, що розвинулися внаслщок вживання гриб1в, шфжованих патогенною м1крофлорою, та випадки ботул1зму.
5. Загострення хрон1чних хвороб оргашв трав-лення (гастрит, панкреатит, холанпт, гепатит, ко-л1т, виразкова хвороба та ш).
Окремо розглянемо особливосп переб1гу отру-ень грибами в трьох зазначених кл1н1чних групах:
Область
1991 р.
Кiлькiсть nepeBipe-них зpазкiв, шт.
Переви-щення ГДР, %
1998 р.
Ктьшсть nepeBipe-них зраз-KiB, шт.
Пврвви-щвння ГДР, %
2004 р.
Кiлькiсть пepeвipeних зразшв, шт.
Парави-щэння ГДР, %
2010 р.
Кiлькiсть пepeвipe-них зраз-кiв, шт.
Пбрбви-щэння ГДР, %
Волинська
312
2,6
181
26,5
391
30,6
187
22,0
Житомир-ська
178
28,7
163
54,6
123
29,0
49
8,0
Кшвська
42
0,0
384
58,8
462
50,0
101
12,0
PiBHeHCbKa
198
46,0
100
25,0
106
42,0
Сумська
53
36,0
24
33,3
16
0,0
4epHiriB-ська
107
36,0
157
33,0
185
16,2
105
30,0
Таблиця 2. Динамка радоактивного забруднення 137Оэ дикорослих гриб'в за роками у державних
лсогосподарських пщприемствах Полсся
отруення грибами з гастроентеротропною дieю; отруення грибами з нейротропною дiею; отруення грибами з гепатонефротропною дiею.
Отруення грибами I групи зумовлено вживанням у гжу рiзних видiв ентоломи жовто-сизо! (Entoloma livide), рядовки тигрово'1 (Tricholoma tigrinum), си-рогжки 1дко'1 (Russula emetica), вовнянки рожево'1 (Lactarius torminosus) та деяких видiв опеньок i пе-чериць. Характерним для даних грибiв е наявнiсть подразнюючих речовин i бюгенних амiнiв, що пере-важно не мають резорбтивно'1 дп. Клшчна картина при отруеннi грибами дано'! групи проявляеться характерними ознаками: швидким початком за-хворювання (через 20 хвилин, рщше за 2—3 години вщ вживання) та розвитком гастроентероколггу, що продовжуеться вiд декшькох годин до доби. За вщ-сутностi супутнiх захворювань прогноз сприятли-вий. Лiкування симптоматичне.
До отруень грибами II групи найчастiше призво-дить вживання досить небезпечних представниюв: мухомору пантерного (Amanita pantherina), мухомору червоного (Amanita muscaria), говорушки бшува-toï (Clitcybe dealbata), говорушки арувато! (Clitcybe cerussata), Omphalotus olearius (Inocybe Patujara) та деяких шших. Залежно вщ виду грибiв у них мю-тяться речовини, що зумовлюють клiнiчну картину отруення: мускарин (Clitocybe dealbata, Clitocybe cerusata, Omphalotus olearius), iботенова кислота, мусцимол, мускаридин (Inocybe Patujara, Amanita muscaria, Amanita panterina). При отруенш грибами ще1 групи першi клiнiчнi прояви з'являються в перь од вщ 30 хвилин до 2 годин. При отруенш грибами, в яких переважае вмют мускарину, у клшчнш карти-нi превалюе холiнергiчний синдром: мюз, слинови-дiлення, бронхорея, бронхоконстрiкцiя, нападопо-дiбний рiзкий бiль у живоп, нудота, блювота, понос. Домшки мускаридину та речовин з подiбною йому дiею проявляються мiдрiазом, сльозотечею, ттли-вiстю, згодом приеднуеться ураження центрально! нервово! системи: сплутана свщомють, марення, загальмованiсть, дезорiентацiя. При отруенш грибами, в яких переважае вмют мускаридину, на перший план виступае антихолшерпчний синдром, що проявляеться в першу чергу порушенням свщомос-тк маренням, психомоторним збудженням, галю-цинац1ями, мiдрiазом, пiтливiстю, судомами. Най-бiльш небезпечними грибами з ще! групи е Inocybe Patujara, iншi види Inocybe та Clitocybe. Прогноз сприятливий. Застосування специфiчних антидопв обумовлюе видужання через 1—2 доби.
До отруень грибами III групи вщносяться най-бiльш життево небезпечш отруення. За даним K.R. Olson (1994), при отруенш блщою поганкою летальшсть може досягати 60 % серед пащентш спе-цiалiзованих вщдшень штенсивно! терапщ якi не зверталися за медичною допомогою протягом 2—3 дiб з початку отруення (або на стадИ токсичного гастроентероколiту). Висою показники летальнос-тi пщтверджують дослщження останнiх рокiв [16, 18, 20, 23, 32]. КМшчш прояви отруення в першу чергу характеризуються гепатонефротоксичним
синдромом. Надзвичайна токсичнють блщо'' поганки (Amanita phalloides) обумовлена наявнютю двох основних груп грибних токсишв: швидкодiючi — фалотоксини (фалощин, фало'н, профалiн, фалщин тощо) та повiльнодiючi — аматоксини (a-, p-, у-, e-aмaнiтини, аманiн та деякi iншi).
Зaзнaченi токсини мютяться також i в р1знови-дах блщо'' поганки (бiлiй поганщ, жовтiй погaнцi та зеленiй поганщ). Аматоксини входять до складу деяких шших отруйних грибiв: мухомора смердю-чого (Amanita virosa), погaнкоподiбного мухомора (Amanita verna), Amanita ocreata, деяких грибiв i3 роду Galerina (Galerina autumnalis, G.marginata) та Lepiota (Lepiota subincarnata тощо). Амаштини вщносяться до найбшьш токсичних речовин у свт. Смертельною дозою аманггину вважаеться 0,1 мг/кг. Фалотоксини починають дяти не рaнiше, як через 6 годин шсля вживання грибiв. Токсична д1я фалоток-синiв пов'язана з "х впливом на мембрану та органели гепатоципв, епiтелiю та судин кишечника. Д1я ама-токсишв сповшьнена, але зумовлюе набагато бiльшi ушкодження в оргaнiзмi. Амaнiтини перш за все по-рушують д1яльнють клiтин iз високим ступенем бш-ковосинтезуючо'' aктивностi: гепaтоцитiв, епiтелiю кишечника, судин ниркового ештелго тощо. В осно-вi токсично'' дп аматоксишв лежить порушення вну-трiшньоклiтинного синтезу бшка за рахунок блокади РНК-пол!мерази. Це призводить до повно'' дезшге-граци синтетичних процеав у клггиш (насамперед, у гепатоцитах) i, зрештою, до ii зaгибелi. Токсини бль до'' поганки е термостабшьними i не розкладаються при кулiнaрнiй обробщ, тому нaвiть довготривала термiчнa обробка гриб!в, до яких потрапила блща поганка, на вберiгaють вщ розвитку отруення.
До третьо'' групи також входять гриб-парасоля коричнево-аро-червоний, гриб-парасоля корич-нево-вишневий (гепатонефротоксична д1я) та строчки. Строчки (Gyromytra esculenta, G.infula й шш1) здатш через 6—12 годин викликати промь тровий синдром. Мехашзм виникнення синдрому полягае в тому, що монометилгщрозинов! пох1дн1 пригшчують пiридоксинфосфокiнaзу, порушуючи синтез ГАМК, що клшчно проявляеться гастроен-теритом, пом!рною гiпертермiею та судомами. Па-вутиншки (Cortinarius orellanus, Cortinarius gentilis та шш1) 61льш як через добу шсля "х вживання форму-ють орелановий синдром: пом1рн1 6ол1 у ешгастрп, правому пщребер'', нудоту, блювоту, вщчуття тяж-кост1 в далянщ попереку, швидко розвиваються оль гур1я й aнурiя, що потребуе проведення гемодiaлiзу [21, 22, 39].
При проведенш диферен^йно'' дiaгностики го-строго отруення дикорослими грибами слщ спира-тися на наступне: наявнють у постраждалого факту вживання гриб!в (у вигляд1 будь-яко'' грибно'' страви); присутнють позитивного епiдемiчного анамнезу (наявнють ознак отруення у бшьшосп ос16, як1 разом вживали пщозршу "жу); початок первинних симптом!в отруення (гастроентерит, гастроенте-рокол1т) шсля 6 годин з моменту вживання гриб!в (найчастше 8—12 годин); перебп гастроентериту
Таблиця 3. Кл1н1чна характеристика грибних токсишв (за Елленхорном М.Дж., 2003)
Токсини Основыгриби Поява ^MnroMiB Симптоми
Токсини, що викликають руйнування клгтин, з довгим латентним перодом
Циклопептиди (амаштини) Amanita bisporigera, A.creata, A.phalloides, A.verna, A.virosa, Galerina autumnalis, G.mar-ginata, G.venenata, Lepiota врр. 6-24 години (у середньому 10-14 годин) Бть у животу нудота, блювання i понос про-тягом не менше одые'| доби, коротка ремiсiя, потiм знову болi з жовтяницею, вiдмовою нирок, конвульаями, комою i смертю
Пром^рин монометилп- дразин Gyromitra esculenta та ^i види строчшв 6-12 годин Метеоризм, нудота, блювання, водянистий або кривавий понос, болi у животу м'язовi спазми, головокружiння, втрата координации конвульсií, кома
Токсини, що вражають вегетативну нервову систему, з коротким латентним перюдом
Мускарин та iншi подiбнi сполуки Clitcybe dealbata, C.cerusata, можливо, C.illudens (Omphalotus olearius та ^i види; бтьшють видiв Inocibe) 0,5-2 години Потовидiлення, слинотеча, сльозотеча, затуманення зору, спазми в животу водянистий понос, звуження зшиць, зниження кров'яного тиску, уповiльнення пульсу
Корпш (по-дiбний до антабусу) Corpinus atramentarius Через 30 хв пюля вживання алкоголю, до 5 дiб тсля вживання грибiв Прилив кровi до обличчя та шш, набухання шийних вен, набрякання та поколювання кистей, металiчний присмак у рот^ тахь кардiя та ппотошя, нудота та блювання, потовидтення
Токсини, що вражають центральну нервову систему, з коротким латентним перодом
1ботенова кислота, мусцимол Озоксазоли) Amanita muscaria, A.pantherina та iншi мухомори 0,5-2 години Головокружiння, втрата координацií, нетверда хода, м'язовi судоми та спазми, рухова активнють (гiперкiнези), подiбний до коми глибокий сон та галюцинаци
Псилоцибш, псилоцин (шдоли) Psilocybe cubensis, P.baeocystis та багато шших видiв цього роду 30-60 (180) хвилин Ейфорiя або тривожний настрiй, немотиво-ваний смiх, конвульсивнi рухи, головокру-жiння, галюцинацií, потiм сон
Токсини, що вражають шлунково-кишковий тракт, з коротким латентним перюдом
Pi3rn види Багато видiв i3 рiзних родiв 0,2-2 години Нудота, блювання, понос, бть у живот
Токсини, що вражають нирки, з довгим латентним перодом
Ореланш Coprinarius врр. 0,5-2 години до 3-14 дiб Явища гастриту, гостра анурiя
без пщвищення температури тша у перш1 1—2 доби; фаза «благополуччя», що проявляеться припинен-ням ентероколиу та тривае 1—2 доби, тсля чого з'являеться жовтяниця. Для своечасного реагування на розвиток печшково! та нирково! недостатност1 у пац1ент1в, стан яких при госштал!защ! розц1нюеться як середньо! тяжкост1 або тяжкий, рекомендовано госшталгзувати пац1ент1в групи ризику виключно до вщдшень штенсивно! терапп, що укомплектован! досвщченим л1карським 1 середшм медичним персоналом, забезпечен1 засобами антидотно!, шфузш-но! та симптоматично! терапп, обладнан! апарату-рою для проведення процедур екстракорпорально! детоксикацп (плазмаферезу, гемод!ал!зу).
У випадках масових отруень в с!м'ях сл!д засто-совувати наступш заходи: госп!тал!зувати пац!ент!в !з вогнища отруення грибами (нав!ть за вщсутносп наявних ознак отруення) до стащонарних вщдшень п!д !нтенсивний нагляд та обстеження термшом до 3 д!б; забезпечити активне виявлення та розшук ос!б, як! вживали гриби разом !з госп!тал!зованими, але не звернулися за медичною допомогою, з метою за-безпечення екстреного кл!шко--лабораторного об-стеження та спостереження.
У випадках масових отруень в ам'ях сл!д засто-совувати наступн! заходи: госп!тал!зувати пащенпв !з вогнища отруення грибами (навиъ за в!дсутност! наявних ознак отруення) до стащонарних вщдшень п!д штенсивний нагляд та обстеження терм!ном до 3 д!б; забезпечити активне виявлення та розшук оаб, як! вживали гриби разом !з госп!тал!зованими, але не звернулися за медичною допомогою, з метою за-безпечення екстреного клшко-лабораторного обстеження та спостереження.
Висновки
З огляду на те, що в Укра!т не проводиться лабораторна щентифжац!я грибних токсин!в через високу вартють досл!джень, вщсутшсть об-ладнання, складн!сть мжолопчно! щентифжащ!, д!агноз «отруення грибами» (МКХ-10: Т62.0) повинен базуватися на токсиколопчному й етде-м!олог!чному анамнез!, клтчних проявах, кль н!ко-б!ох!м!чних даних ! результатах допомiжних метод!в досл!дження. У складних для д!агностики випадках слад залучати сум!жних спец!ал!ст!в (не-вролопв, гастроентеролог!в, х!рург!в, шфекщо-н!ст!в).
Список л1тератури
1. Шлапак 1.П., Трещинський А.1., Недашювський С.М., Па-далка В.М. та iH. Схема л^вання хворих з отруеннями амат-тальними грибами // 1нформацшний лист МОЗ Украгни № 682000.
2. Афанасьев Е.М. Справочник грибника. — Харьков: Книжный клуб, 2005. — 256 с.
3. Недашювський С.М. Отруення грибами: дiагностика, патофiзiологiя, клЫчт прояви та невiдкладна допомога. Сучаст тдходи//Медицина невiдкладних статв. — 2014. — № 2(57). — С. 95-101.
4. Шлапак 1.П., Недашювський С.М., Падалка В.М., Кура-шов О.В. та ш. Токсический гепатит при отравлении бледной поганкой: современные диагностические и терапевтические подходы // Науковий вкник Ужгородського утверситету. — 1999. — Вип. № 10. — С. 234-235.
5. Шлапак 1.П., Олекаенко Н.В., Падалка В.М., Струк В.Ф., 1ващенко О.В., Недашювський С.М. Особливостi дiагностики та л^вання гострих отруень грибами. Тези доповiдей // IIз Ьд mоксикологiв Украгни, Кигв, 12—14 жовтня 2004 р. — С. 151152.
6. Шлапак 1.П., Олекаенко Н.В., Падалка В.М., Струк В.Ф., 1ващенко О.В, Богомол А.Г. Госmрi отруення грибами: що зми нилось на рубежi столть? // Тези доповiдей Всеукрагнськог науково-практичног конференци «Проблеми дiагносmики, про-фыактики та лжування екзогенних та ендогенних нтоксика-цт». — Чертвщ, 2004. — С. 79-80.
7. ShlapakI.P., Nedashkovsky S.M., Kurashov O.V., Alekseen-ko N.V., Padalka V.N., Bogomol A.G., Polentsov Y.O. Can Mushroom Poisoning Be Considered as a Disaster?// Prehospital and Disaster Medicine. — 2000. — Vol. 15, № 3. — Р. 76.
8. Циганенко О.1., МатасарI.T., Григор'еваЛ.1. Маmерiали про грибт отруення серед населення Украгни. — К., 1997. — 100 с.
9. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. — Т. 2. — М.: Медицина, 2003. — С. 962-977.
10. Barbee G, Berry C.C., Barry J, Borys D., Ward J, Saly-er S. Analysis of mushroom exposures in Texas requiring hospitalization, 2005-2006// J. Med. Toxicol. — 2009. — № 5. — P. 59-62.
11. Berger K.J., Guss D.A. Mycotoxins revisited: Part I // J. Emerg. Med. — 2005 Jan. — № 28(1). — P. 53-62.
12. Berger K.J., Guss D.A. Mycotoxins revisited: Part II. // J. Emerg. Med. — 2005 Feb. — № 28(2). — Р. 175-83.
13. Bronstein A.C., Spyker D.A., Cantilena L.R., Rumack B.H., Dart RC. //Annual report of the American Association of Poison Control Centers'National Poison Data System. — 2005. — № 41(12). — Р. 1067-70.
14. Broussard C.N., Aggarwal A., Lacey S.R., Post A.B., Gram-lich T., Henderson J.M. et al. Mushroom Poisoning — From Diarrhea to Liver Transplantation //AJG. — 2001. — № 96. — P. 3195-8.
15. Chibishev A., Perevska Z, Simonovska N., Petkovska L., Miletic M., Shikole E. Severe mushroom poisoning in one Macedonian family // Int. J. Artif Organs. — 2015 Sep 18. — № 38(8). — Р. 425-32.
16. Cole F.M. A puppy death and Amanita phalloides // Aust. Vet. Assoc. — 1993. — № 70. — Р. 271-2.
17. Deniz T., Saygun M. Investigation of 62 mushroom poisoning cases applied to the emergency service during one month period// Akademik Acil. Tip. Dergisi. — 2008. — № 7. — P. 29-32.
18. Erden A., Esmeray K., Karagoz H., Karahan S., Gumuggu H.H., Ba^ak M., Cetinkaya A., Avci D., Poyra-zoglu O.K. Acute liver failure caused by mushroom poisoning: a case report and review of the literature // Int. Med. Case Rep. J. — 2013 Nov 22. — № 6. — Р. 85-90.
19. Erguven M., Yilmaz O, Deveci M, Aksu N., Dursun F, Pelit M, Cebeci N. Mushroom poisoning//Indian J. Pediatr. — 2007 Sep. — № 74(9). — Р. 847-52.
20. Ferenc T., Lukasiewicz B, Ciecwierz, J., Kowalczyk E. Poisonings with Amanita phalloides// Med. Pr. — 2009. — № 60(5). — Р. 415-26.
21. Frank H, Zilker T., Kirchmair M, Eyer F., Haberl B, Tuerkoglu-Raach G., Wessely M., Grone H.J., Heemann U. Acute
renal failure by ingestion of Cortinarius species confounded with psychoactive mushrooms: a case series and literature survey // Clin. Nephrol. - 2009May. - № 71(5). - P. 557-62.
22. Gallego Domínguez S, Suárez Santisteban M.A., Luengo Alvarez J., González. Castillo P., Castellano Cervino I. Acute renal failure after intake of mushrooms: the orellanus syndrome // Nefrolo-gia. - 2008. - № 28(3). - P. 351-2.
23. Garcia J., Costa V.M., Carvalho A., Baptista P., de Pin-ho P.G., de Lourdes Bastos M, Carvalho F. Amanita phalloides poisoning: Mechanisms of toxicity and treatment // Food Chem. Toxicol. - 2015 Sep 12. - № 86. - P. 41-55.
24. Gicquel T., Lepage S., Fradin M., Tribut O., Duretz B., Morel I. Amatoxins (a- and ft-Amanitin) and phallotoxin (Phalloi-din) analyses in urines using high-resolution accurate mass LC—MS technology // J. Anal. Toxicol. - 2014 Jul-Aug. - № 38(6). -P. 335-40.
25. Ginterová P., Sokolová B., Ondra P., Znaleziona J., Petr J., Sevcík J., Maier V. Determination of mushroom toxins ibotenic acid, muscimol and muscarine by capillary electrophoresis coupled with electrospray tandem mass spectrometry // Talanta. - 2014 Jul. -№ 125. - P. 242-7.
26. Ishihara Y., Yamaura Y. Descriptive epidemiology of mushroom poisoning in Japan // Nippon Eiseigaku Zasshi. - 1992. -№ 46. - P. 1071-8.
27. Kaufmann P. Mushroom poisonings: syndromic diagnosis and treatment// Wien Med. Wochenschr. - 2007. - № 157(19-20). -P. 493-502.
28. Kintziger K.W., Mulay P., Watkins S., Schauben J., Weis-man R., Lewis-Younger C, Blackmore C. Wild mushroom exposures in Florida, 2003-2007// Public. Health Rep. - 2011 Nov-Dec. -№ 126(6). - P. 844-52.
29. Lin Y.M., Wang T.L. Mushroom poisoning // Ann. Disaster Med. - 2004. - № 3. - P. 8-11.
30. Lukasik-Glebocka M., Druzdz A., Naskret M. Clinical symptoms and circumastances of acute poisonings with fly agaric (Amanita muscaria) and panther cap (Amanita pantherina) // Przegl. Lek. -2011. - № 68(8). - P. 449-52.
31. Nordt S.P., Manoguerra A., Clark R.F. 5-Year analysis of mushroom exposures in California // West J. Med. - 2000. -№ 173. - P. 314-7.
32. Oeckinghaus R., Cuneo A., Brockmeier J., Oeckinghaus G.S., Drewek-Platena S., Hochreuther S., Götz, J., Tebbe U. Acute hepatic failure after ingestion of mushrooms // Internist (Berl.). - 2012 May. - № 53(5). - P. 619-24.
33. PajoumandA., Shadnia S., Efricheh H, Mandegary A., Has-sanian-Moghadam H., Abdollahi M. A retrospective study of mushroom poisoning in Iran // Hum. Exp. Toxicol. - 2005. - № 24. -P. 609-13.
34. Povzun S.A., Shilov V.V., Grin' E.N. Lethal poisoning with the death-cap mushrooms//Sud. Med. Ekspert. - 2011 Nov-Dec. -№ 54(6). - P. 23-6.
35. Robinson-Fuentes V.A., Jaime-Sánchez. J.L., García-Agu-ilar L., Gómez-Peralta M., Vázquez-Garcidueñas M.S., Vázquez.-Marrufo G. Determination of alpha- and beta-amanitin in clinical urine samples by Capillary Zone Electrophoresis// J. Pharm. Biomed. Anal. - 2008Aug 5. - № 47(4-5). - P. 913-7.
36. Schenk-Jaeger K.M., Rauber-Lüthy C, Bodmer M., Kupferschmidt H., Kullak-Ublick G.A., Ceschi A. Mushroom poisoning: a study on circumstances of exposure and patterns of toxicity // Eur. J. Intern. Med. - 2012 Jun. - № 23(4). - e85-91.
37. Thaler T., Aceto L., Kupferschmidt H., Mullhaupt B., Greut-mann M. First intoxication with freshly picked Amanita phalloides in winter time in central Europe // J. Gastrointestin Liver Dis. - 2008 Mar. - № 17(1). - P. 111.
38. Vanooteghem S., Arts J., Decock S., Pieraerts P., Meersse-man W., Verslype C., Van Hootegem P. Four patients with Amanita Phalloides poisoning // Acta Gastroenterol. Belg. - 2014 Sep. -№ 77(3). - P. 353-6.
39. Wessely M., Schönermarck U, Raziorrouh B., Jung M.C., Samtleben W. Orellanus syndrome: a rare cause of acute renal failure // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2007 Sep. - № 132(37). -P. 1880-2.
OTpuMaHO 23.12.15 ■
Курдиль Н.В.1, Падалка В.Н.2, Иващенко О.В.3, Луценко А.Г.4, Богомол А.Г.5, Струк В.Ф.5, Андрющенко В.В.5 1Украинская военно-медицинская академия, кафедра военной токсикологии, радиологии и медицинской защиты, г. Киев, Украина
2ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины», г. Киев, Украина
3Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра медицины неотложных состояний, г. Киев, Украина
4Национальный научный центр радиационной медицины Национальной академии медицинских наук Украины, лаборатория гигиены питания и безопасности пищи, г. Киев, Украина
5Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев, Украина
ТОКСИЧНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ УСЛОВНО СЪЕДОБНЫМИ И ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ
Резюме. Актуальность исследования обусловлена большим количеством сезонных грибных отравлений дикорастущими ядовитыми и условно съедобными грибами на территории Киевской области, что сопровождается тяжелым течением отравления, особенно среди детей, высокими показателями стационарной летальности, чрезвычайной стоимостью и сложностью лечения. Целью данного исследования был выбран анализ наиболее распространенных токсичных синдромов и неотложных состояний, возникающих при отравлении дикорастущими ядовитыми и условно съедобными грибами, распространенными на территории Киевской области. Материалом исследования были выбраны случаи острых отравлений дикорастущими ядовитыми и условно съедобными грибами среди взрослого населения г. Киева и области за 1995—2015 гг. (всего 1587 случаев). Все пациенты проходили стационарное лечение на базе токсикологического отделения Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Проведен ретроспективный анализ результатов клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов. Использовались методы исследования: аналитический и сравнительного анализа.
По результатам проведенного исследования установлено, что в зависимости от вида грибного токсина, фазы острого отравления и в соответствии с клиническими проявлениями все случаи острых отравлений дикорастущими грибами были разделены на три группы. Первая группа объединила случаи отравления грибами с гастроэнтеро-тропным действием, вторая — с нейротропным действием, третья — с гепатонефротропным действием. За период
исследования отравления грибами гепатонефротропного действия составляли 15,2 % (242 случая); гастроэнтеро-тропного действия — 81,3 % (1314 случаев), нейротроп-ного действия — 1,9 % (31 случай). Разнообразие и вариабельность симптомов острых отравлений дикорастущими грибами обусловливают необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики с широким спектром соматических и инфекционных заболеваний. Все патологические состояния, которые трактовались как отравление грибами, были распределены следующим образом: отравление высокотоксичными грибами (бледной поганкой и аманитальными мухоморами); токсико-инфекции и ботулизм; острые отравления пестицидами, металлами, радионуклидами и другими токсикантами, содержавшимися в грибах в чрезмерно высоких концентрациях; острые и хронические в стадии обострения заболевания органов брюшной полости.
Исходя из того, что в Украине не проводится лабораторная идентификация грибных токсинов из-за высокой стоимости исследований, отсутствия оборудования, сложности микологической идентификации, диагноз «отравление грибами» должен базироваться на токсикологическом и эпидемиологическом анамнезе, клинических проявлениях, клинико-биохимических данных и результатах дополнительных методов исследования. В сложных для диагностики случаях следует привлекать смежных специалистов (неврологов, гастроэнтерологов, хирургов, инфекционистов).
Ключевые слова: отравление грибами, острые отравления.
KurdilN.V.1, Padalka V.M.2, Ivashchenko O.V.3, Lutsenko O.H.4, BohomolA.H.5, Struk V.F.5, Andriushchenko V.V.5
1Ukrainian Military Medical Academy, Department of Military Toxicology, Radiology and Medical Protection, Kyiv, Ukraine
2State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Care and Disaster Medicine of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
3National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Emergency Medicine, Kyiv, Ukraine
4National Scientific Center of Radiation Medicine of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Laboratory of Nutrition Hygiene and Food Safety, Kyiv, Ukraine
5Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
TOXIC SYNDROMES IN ACUTE POISONINGS BY CONDITIONALLY EDIBLE AND POISONOUS MUSHROOMS
Summary. Relevance of the study is determined by a large number of seasonal mushroom poisonings with wild poisonous and conditionally edible mushrooms in the Kyiv region associated with severe course of poisoning, especially among children,
high rates of inpatient mortality, extreme cost and complexity of treatment. The objective of this study was elected analysis of the most common toxic syndromes and emergency conditions arising in the poisoning by wild poisonous and conditionally
edible mushrooms, common in the Kyiv region. Research materials were selected cases of acute poisonings by wild toxic and conditionally edible mushrooms among the adult population of Kyiv and region in 1995—2015 (total: 1587 cases). All patients underwent inpatient treatment at the toxicology department of Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital. The retrospective analysis of the results of clinical and laboratory examination and patients' treatment has been carried out. We used following research methods: analytical and comparative analysis.
The results of the study found that depending on the type of mushroom toxin, the phase of acute poisoning and according to the clinical manifestations, all cases of acute poisonings by wild mushrooms were divided into three groups. The first group included cases of poisoning by mushroom with gastroenterotropic action; the second one — neurotropic action; the third one — hepatonephrotropic action. During the study period, poisoning by mushroom with hepatonephrotropic action amounted to 15.2 % (242 cases); gastroenterotropic action — 81.3 % (1,314 cases); neurotropic action — 1.9 % (31 cases). The variety and
variability of symptoms of acute poisonings by wild mushrooms necessitates a thorough differential diagnosis with a wide range of somatic and infectious diseases. All pathological conditions considered as mushroom poisonings were divided as follows: highly toxic mushroom poisoning (by Amanita phalloides and Amanita muscaria); toxicoinfection and botulism; acute poisonings with pesticides, metals, radionuclides and other toxicants contained in mushrooms in excessively high concentrations; acute and chronic abdominal diseases in the acute stage.
Given the fact that laboratory identification of fungal toxins is not being conducted in Ukraine due to the high cost of research, lack of equipment, complexity of mycological identification, diagnosis «mushroom poisonings» should be based on toxicological and epidemiological history, clinical manifestations, clinical and biochemical data and results of additional research methods. Difficult to diagnose cases should involve other specialists (neurologists, gastroenterologists, surgeons, infectiologists).
Key words: mushroom poisonings, acute poisonings.
