The renal Association. Clinical practice Guideline. Acute kidney injury (aKi), August 2019 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Настанови

Guidelines

НИРКИ

ПОЧКИ KIDNEYS

DOI: 10.22141/2307-1257.8.4.2019.185121

Suren Kanagasundaram (chair)1, Caroline Ashley2, Sheetal Bhojani3, Alma Caldwell4, Timothy Ellam5, Amrit Kaur6, David Milford7, Chris Mulgrew8, Marlies Ostermann9

Ниркова асощащя Клшчш настанови з гострого ураження нирок (ГУН), серпень 2019

The Renal Association Clinical Practice Guideline Acute Kidney Injury (AKI), August 2019

For citation: Pocki. 2019;8(4):217-224. doi: 10.22141/2307-1257.8.4.2019.185121 https://renal.org/wp-content/uploads/2017/07/FINAL-AKI-Guideline.pdf

Короткий змют настанов клшчноТ практики

1. Визначення, еПдем'юлопя i наслдки

Настанова 1.1 — Доро^ та доти

Ми рекомендуемо використовувати систему «Хвороби нирок: покращання свгтових результат л^вання» (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO) для дiаraос-тики й визначення стада гострого ураження нирок (ГУН); критери, що базуються на визначенш рiвня креатинiну в си-роватщ кровi, повиннi застосовуватися вiдповiдно до поточного алгоритму бiохiмiчного аналiзу Нацюнально! служби охорони здоров'я Англи (1В).

Ми вважаемо, що, коли первинний вихщний показник рiвня креатиншу сироватки кровi (SCr) невiдомий, можна зробити висновок про наявнють активного етзоду ГУН, що виникае в умовах вторинно! допомоги, за результатами повторного (контролю в динамда) тестування креатинiну кровi

Summary of clinical practice guidelines

1. Definition, Epidemiology and Outcomes

Guideline 1.1 — Adults and Paediatrics

We recommend that the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) system for the diagnosis and staging of AKI should be adopted; serum creatinine-based criteria should be applied according to the current NHS England biochemical detection algorithm. (1B)

We suggest that, when the true, reference serum creatinine (SCr) is uncertain, the presence of an active episode of AKI occurring in secondary care can be inferred from frequent SCr testing (e.g. at 12 and 24 hours after the index value). (2D)

1Consultant Nephrologist, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust Honorary Clinical Senior Lecturer, Institute of Cellular Medicine, Newcastle University

2Renal Pharmacist, Royal Free Hospital

3Consultant Paediatrician with Special Interest in Nephrology, University Hospital Wishaw, NHS Lanarkshire

4Patient representative

Consultant Nephrologist, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust

6Consultant Paediatric Nephrologist, Royal Manchester Children's Hospital

Consultant Paediatric Nephrologist, Birmingham Children's Hospital

8Consultant Nephrologist, Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust

9Consultant in Critical Care and Nephrology, Guy's and St. Thomas' NHS Foundation Trust

(наприклад, через 12 i 24 години пiсля отримання першого результату креатинiну кровi) (2D).

2. Виявлення патента з ризиком розвитку ГУН

Настанова 2.1 — Доросл та дтги (якщо не вказано шше)

Ми рекомендуемо:

— пащенпв iз ризиком ГУН слщ визначати за найбiльш поширеними факторами ризику для дано! популяци або, якщо не юнуе визначених для дано! популяци факторiв ризику, встановлювати на пiдставi клiнiчних спостережень i визначення загальних факторiв ризику при ГУН; у цьому випадку вщповщш запобiжнi заходи мають бути розпочат якомога ранiше (1С);

— пащентам, якi мають пiдвищений ризик розвитку ГУН, слщ ретельно контролювати наявнiсть розвитку ГУН, особливо якщо вщбулася повторна дiя негативного фактора. Не-обхiдно контролювати видтення сечi й перевiряти креатинiн у сироватщ кровi щодня (для дорослих) або регулярно (для дггей, що вiдображае потенцiйно iнвазiйне втручання — ве-непункцiя) — принаймнi 48 годин тсля закiнчення перiоду тдвищеного ризику (1D);

— амбулаторним пащентам, як! перебувають у зонi пщвище-ного ризику розвитку ГУН, слщ ретельно спостерiгати за наяв-ним ГУН, якщо вщбулась нова дя негативного фактора. Сюди слщ включати регулярний монiторинг креатинiну в сироватщ кровi не менше н1ж за 48 годин тсля заюнчення перюду пщви-щеного ризику. Дiтям слщ проводити монiторинг вторинно! ме-дично! допомоги, але дитина може перебувати в амбулаторних умовах або в стацiонарi залежно вщ клiнiчних обставин (Ш).

3. КлЫчна оцнка

Анамнез, обстеження

Настанова 3.1 — Доросл та дтги (якщо не вказано шше)

Ми рекомендуемо:

— щоб усiм пащентам iз ГУН збирали ретельний анамнез i проводили вiдповiднi обстеження для встановлення причини епiзоду ГУН (Ш);

— лише для дорослих: ушм пацiентам з прогресуючим ГУН слщ проводити ощнку стану в динамщ, особливо якщо перебiг нетиповий (Ш);

— т1льки в педiатрil: усiх пацiентiв з прогресуючим ГУН слщ спрямовувати до консультанта або разом з ним оцшюва-ти стан дитини протягом 4 годин тсля отримання результату креатиншу, особливо якщо переби ГУН е нетиповим (Ш);

— слщ враховувати можливють швидкопрогресуючого гломерулонефриту в тих випадках, коли в пащента, який не мае очевидних причин для прогресуючого або необоротного ГУН, у результатах аналiзiв сечi виявлено еритро- i проте!н-урiю без наявно! шфекци сечовивiдних шляхiв або посттравматично! катетеризаци, — дорослi пацiенти мають бути на-правленi до нефролога, тодi як педiатричнi пацiенти з ГУН уже повинш отримувати нефролопчну допомогу (1D);

— пацiентам iз ризиком ГУН, яю зазнали значного впли-ву порушень нирково! гемодинамiки, слiд пройти вщповщ-не обстеження, щоб гарантувати обмеження (негативного) впливу й уникнення чи мiнiмiзацiю подальших гемодинамiч-них порушень (1D);

— аналiз сечi тест-смужкою на кров, бток, лейкоцити, нiтрити й глюкозу проводиться в усгх пацiентiв, як тльки ви-

2. Recognition of the patient at risk of AKI

Guideline 2.1 — Adults and Paediatrics (unless otherwise stated)

We recommend that:

— patients at risk of AKI should be identified by the most appropriate risk factor profile for that population or, where no specific risk factor profile exists, through clinical judgement and recognition of generic risk factors for AKI; in this way, appropriate preventative measures may be instituted as early as possible (1C)

— in-patients deemed at high risk of AKI should be closely monitored for AKI, particularly if there has been a new exposure. Urine output should be monitored and serum creatinine tested daily (for adults) or regularly (for paediatric patients, reflecting the potential burden of venepuncture) until at least 48 hours after the period of increased risk has elapsed (1D)

— out-patients deemed at high risk of AKI should be closely monitored for AKI if there has been a new exposure. This should include regular monitoring of the serum creatinine until at least 48 hours after the period of increased risk has elapsed. For paediatric patients, monitoring should be undertaken by secondary care but may be in an outpatient or in-patient setting depending on clinical circumstances (1D)

3. Clinical Assessment

History, Examination

Guideline 3.1 — Adults and Paediatrics (unless otherwise stated)

We recommend that:

— all patients with AKI have an appropriate history and examination performed to help determine the cause of the episode of AKI (1D)

— adults only: all patients with progressive AKI should be re-assessed, particularly if the course is atypical (1D)

— paediatrics only: all patients with progressive AKI should be re-assessed by a consultant, or in conjunction with one, within 4 hours of the creatinine result, particularly if the course is atypical (1D)

— a diagnosis of a rapidly progressive glomerulo-nephritis should be considered when a patient with no obvious cause of progressive or non-resolving acute kidney injury has urine dipstick results showing haema-turia and proteinuria, without urinary tract infection or trauma due to catheterisation — adult patients should be referred to renal services whilst paediatric patients with AKI should already be receiving nephrology input (1D)

— patients at risk of AKI and who have suffered a significant exposure to a renal insult should undergo a relevant assessment to ensure that exposure is limited and further insults are avoided or minimised (1D)

— urine dipstick testing for blood, protein, leucocytes, nitrites and glucose is performed in all patients as soon as acute kidney injury is suspected or detected

никла пдозра або виявлене ГУН, якщо цього ще не було зро-блено. Результати повинш бути задокументованi, а у випадку, коли результати дослiджень поза нормою, слщ забезпечити проведення вщповщних заходiв (1D);

— коли дiагностовано ГУН, його причини або можливi причини повиннi бути задокументованi ^ якщо це можливо, встановленi (Ш).

Обстеження

Настанова 3.2 — Доросл та д1ти (якщо не вказано шше)

Ми рекомендуемо:

— ушм пацiентам iз ГУН слiд проводити вщповщш базовi дослiдження. Сюди слщ вiднести аналiз сечi й ультразвукове дослщження сечовивiдних шляхiв протягом 24 годин (якщо явна причина ГУН не виявляеться або переб^ ГУН покра-щуеться) i протягом 6 годин, якщо пдозрюють пiонефроз або е висока iмовiрнiсть обструкци сечовивщних шляхiв (1D);

— лише для дорослих: стацiонарним пацiентам iз нещо-давно дiагностованим ГУН слiд контролювати сечовину й електролiти з мШмальною перiодичнiстю один раз на день (якщо не показано бтьш часте тестування; наприклад, для лiкування гшеркатем11') доти, доки функцiя нирок не повер-неться до вихщно! або не стабшзуеться, а потiм регулярно з метою своечасного виявлення прогресуючого переб^у або повторного епiзоду ГУН (Ш);

— тiльки в педiатрil: пiсля виявлення ГУН сироватковий креатинш повинен регулярно перевiрятися до завершення епiзоду ГУН i, залежно вщ iнших факторiв ризику ГУН, нада-лi, щоб вчасно виявити прогресуюче або рецидивуюче захво-рювання, частота мониторингу буде визначатися клiнiчними обставинами й балансом мiж оптимальним мониторингом i тягарем надчасто! венепункци (Ш);

— лише для дорослих: пащентам з уперше дiагностова-ним ГУН, яы спостерiгаються в загальнiй практищ, слiд регулярно контролювати сечовину й електролгги, поки нирко-ва функщя не повернеться до вихщно! або не стабiлiзуеться з метою вчасного виявлення прогресуючого або рецидивуючо-го переб^у ГУН (1D).

4. Ведення патента з ГУН i пдвищений ризик його виникнення

Настанова 4.1 — Доросл та дгги

Щ рекомендаци стосуються пацiентiв з високим ризиком розвитку ГУН, а також тих, у кого воно розвинулося.

Ми рекомендуемо:

— негайно проводити оцшку фiзiологiчного стану паць ента з ГУН тсля виявлення ГУН або визначення високого ризику його розвитку (зпдно з №СЕ CG50) (1А);

— оперативне виявлення й лшування сепсису, коли це показано (1А);

— оптимiзацiя гемодинамiчного стану за допомогою в1д-повщно! шФузшно! терапи (пiдтримуеться NICE CG176) i введення вазопресорiв i/або iнотропiв вiдповiдно (1В);

— ретельна клiнiчна оцiнка при призначенш шФузшно! терапи з метою уникнення несприятливих наслiдкiв пере-вантаження рщиною (1В);

— на даний час не юнуе специфiчноl фармаколопчно! терапи ГУН, що е вторинним щодо гiпоперфузii i/або сепсису (1А).

unless this has already been done. The results should be documented and it should be ensured that appropriate action is taken when results are abnormal (1D)

— when AKI is diagnosed, its cause or presumed causes should be documented and, wherever possible, determined (1D)

Investigations

Guideline 3.2 — Adults and Paediatrics (unless otherwise stated)

We recommend that:

— all patients with AKI should have appropriate baseline investigations performed. These should include urinalysis and a renal tract ultrasound within 24 hours (unless a clear cause of AKI is apparent or AKI is improving), and within 6 hours if pyonephrosis is suspected or there is a high index of suspicion for urinary tract obstruction (1D)

— adults only: hospital in-patients with newly diagnosed AKI should have their urea and electrolytes monitored at a minimum frequency of once daily (unless more frequent testing is indicated; e.g. for hyperkalaemia management) until renal function has returned to baseline or has stabilised, and then regularly, thereafter, in order that progressive or recurrent AKI may be detected in a timely fashion (1D)

— paediatrics only: when AKI is detected, serum creatinine should be checked, regularly, until completion of the AKI episode and, depending on remaining risk factors for AKI, thereafter, to allow timely detection of progressive or recurrent disease — the frequency of monitoring will rely on clinical judgement and the balance between optimal monitoring and the burden of over-frequent venepuncture (1D)

— adults only: patients with newly diagnosed AKI who are managed in the community should have their urea and electrolytes monitored regularly until renal function has returned to baseline or has stabilised in order to detect progressive or recurrent AKI in a timely fashion (1D)

4. Management of the patient with AKI and at increased risk of it

Guideline 4.1 — Adults and Paediatrics

These recommendations apply to patients at high risk of AKI as well as those who have developed it.

We recommend:

— that an assessment of the physiological status of the patient with AKI be made promptly following identification of AKI or recognition of a high risk for it (following NICE CG50) (1A)

— prompt identification and treatment of sepsis where appropriate (1A)

— optimisation of haemodynamic status using appropriate fluid therapy (supported by NICE CG176) and administration of vasopressors and/or inotropes as appropriate (1B)

— careful clinical assessment when administering fluid therapy in order to avoid adverse outcomes as a consequence of fluid overload (1B)

5. Фармакотерапя при ГУН

Настанова 5.1 — Доро^ та дати

Ми рекомендуемо:

— проводити документований огляд ycix лшарських пре-парапв у rpyni ризику або в пащенпв i3 наявним ГУН з метою уникнення застосування лшв, що можуть негативно вплинути на фyнкцiю нирок (1D);

— дозування терапевтичного препарату мае бути адапто-ване до змшено'1 фармакокшетики внaслiдок ГУН (1В);

— регулярна повторна ощнка дозування лтв проводиться вiдповiдно до змши функцй' нирок i в мipy започаткуван-ня, змiни або припинення нирково'1 пiдтpимки (1D);

— окpемi лiкapнi невiдклaдноï допомоги визначають або тдписують зовнiшнi вкaзiвки щодо вживання лiкiв при ГУН, наприклад для призначення антибютитв, аналгезй', конт-растних речовин i ммютерапй', або розробляють сво'1 влaснi локaльнi рекомендацй' на засадах доказово'1 медицини (1D);

— yd пaцiенти, як! повторно приймають потенцшно при-чиннi лiки тсля етзоду ГУН, повиннi повторно вимipювaти кpеaтинiн сироватки й кaлiю через 1—2 тижш пiсля цього й тсля подальшого титрування дози (1D).

6. Рабдюм'юл'з

Настанова 6.1 — Доро^ та дати

Ми рекомендуемо, щоб доросл! та дiти, яы мають ризики розвитку ГУН унаслщок paбдомiолiзy i якi не перевантажеш об'емом, отримували швидке розширення об'ему внутрш-ньовенно'1 iнфyзiï з метою досягнення високо'1 швидкостi се-чового потоку (1В).

7. Харчова пдтримка

Настанова 7.1 — Доро^ та дати

Ми рекомендуемо патентав iз ГУН, ят отримують нир-ковозaмiснy теpaпiю, направляти до дiетологa для шдивщу-ального консультування (1D).

8. Лкування й переведення в нефрюлюпчне в1дд1лення

Настанова 8.1 — Доро^

Ми рекомендуемо:

— спрямування пащенпв iз ГУН до нефpолоriчноï служ-би повинно вiдбyвaтись за участю лiкapя-нефpолоra; це проводиться для того, щоб забезпечити надання високоятсних консультацш, i таким чином може включати ретроспектив-не, але своечасне обговорення випадтв, що стосуються чле-нiв нирково'1 команди, якi не е консультантами (1D);

— протоколи пеpедaчi мають бути розроблеш на основi Нaцiонaльноrо рейтингу раннього запобиання, щоб забезпечити належне сортування пащенпв iз ГУН, якi прибувають з шших лiкapень (1С);

— ниpковi служби повиннi спiвпpaцювaти з шшими спе-цiaльностями й мюцевими лiкapями первинно'1 i вторинно'1 медично'1 допомоги з метою розробки рекомендацш щодо показань i мiсцевих правил направлення пащентав iз ГУН; вони мають бути узгоджеш з нащональними рекомендащя-ми, якщо так! юнують (1С).

Ми пропонуемо:

— вiддiлення iнтенсивноï терапй' повинш здiйснювaти paннiй контакт !з нефролопчною службою з метою обгово-

— that, at present, there is no specific pharmacological therapy proven to treat AKI secondary to hypoperfusion injury and/or sepsis (1A)

5. Medicines Management in AKI

Guideline 5.1 — Adults and Paediatrics

We recommend that:

— a documented review is undertaken of all medications in those at risk of or with identified AKI, in order to withhold medications which may adversely affect renal function (1D)

— therapeutic drug dosing must be adapted to altered kinetics in AKI (1B)

— regular re-evaluation of drug dosing is undertaken as renal function changes and as renal support is initiated, altered or discontinued (1D)

— individual acute hospital Trusts either sign-post to external guidance on drug use in AKI, for example, for the prescribing of antibiotics, analgesia, contrast media, and chemotherapy, or develop their own, in-house evidence-based recommendations (1D)

— all patients re-starting potential culprit drugs after an episode of AKI should have their serum creatinine and potassium re-measured 1—2 weeks after this and after any subsequent dose titration (1D)

6. Rhabdomyolysis

Guideline 6.1 — Adults and Paediatrics

We recommend that adult and paediatric patients identified as being at risk of developing AKI due to rhabdomyolysis, and who are not volume overloaded, should receive prompt intravenous volume expansion in order to achieve a high urinary flow rate. (1B)

7. Nutritional support

Guideline 7.1 — Adults and Paediatrics

We recommend that patients with AKI receiving renal replacement therapy should be referred to a dietitian for individual assessment. (1D)

8. Treatment facilities and transfer to renal services

Guideline 8.1 — Adults

We recommend that:

— when specialist renal advice on patients with AKI is sought, this should be given with consultant renal physician involvement; senior input is intended to ensure that high quality advice has been offered and so may include retrospective but timely discussion of cases referred to non-consultant members of the renal team (1D)

— transfer protocols should be developed based on the National Early Warning Score (NEWS) to ensure appropriate triage of in-patients with AKI arriving from other hospitals (1C)

— renal services should work with other specialties and local primary and secondary care providers to develop guidelines on indications and local processes for renal referral for the management of AKI; these should harmonise with national guidance, where available (1C)

рення стану пащенпв, яы, можливо, потребуватимуть по-стiйноï нирково-замiсноï допомоги. Завчасне попередження таких пацiентiв сприятиме плануванню допомоги й подаль-шому спостереженню (2D). Настанова 8.2 — Педiатрiя

Ми рекомендуемо:

— педiатричнi нефролопчш служби повиннi також ств-працювати з третинними спецiальностями в межах одного центру, мiсцевi лiкарнi розробляють регiональнi рекомендаций i передають протоколи раннього виявлення, управлiння й лкування ГУН у дiтей i тдлгтыв (1D);

— педiатричнi вщдтення iнтенсивноï терапй' повиннi своечасно зв'язатися з нефрологiчною службою з метою об-говорення стану дiтей або подпитав, яким може знадобитися нирково-замюна терапiя пiсля виписки з вщдтення штен-сивно'1 терапй'. Це слщ проводити за допомогою консультанта — дитячого нефролога. Ранне направлення сприяе плануванню допомоги й встановленню стосуныв з дпъми та 1хшми сiм'ями (1D);

— необидно термшово провести оцiнку вторинно'1 ме-дично'1 допомоги для всiх можливих випадыв ГУН, що роз-виваються в громадi. Це слiд проводити за допомогою консультанта — дитячого нефролога (1D).

9. Ниркова пдтримка

Доро^ та дгги (якщо не вказано шше)

Настанова 9.1 — B^ip нирково-замкно! терапй'

Ми рекомендуемо:

— при лшуванш пацiентiв iз прогресуючим або тяжким ГУН слiд оцшювати необхiднiсть невiдкпадноï нирково-за-мiсноï терапй' (НЗТ), якщо не було прийнято ршення про посилення консервативно!' терапй' (1В);

— рiшення про початок i вибiр НЗТ мае Грунтуватися на загальному станi пацiента, тяжкост основного захворюван-ня, ступенi перевантаження рщиною i його впливi на iншi органи, але не виключно на значеннях креатинiну чи сечо-вини (1В);

— перiодичнi й безперервш екстракорпоральнi методи повиннi розглядатися як додаткове лшування ГУН. Вибiр нирково-замiсноï терапй' повинен орiентуватися на клшч-ний стан окремого пащента, медичну й сестринську експер-тизу й наявнють машин. Перитонеальний дiалiз може розглядатися як альтернатива екстракорпоральному лiкуванню в педiатричних пащенпв (1B);

— рiшення про початок безперервного або перерив-частого (штермпуючого) режиму НЗТ мае базуватися на ощнщ стану пацiента. Пацiентам, яы гемодинамiчно не-стабiльнi або мають гостру травму головного мозку чи набряк головного мозку, бажано пропонувати безперервну НЗТ (2B).

Настанова 9.2 — Виб1р мембрани й розчинш

Ми рекомендуемо:

— для 1ГД i БНЗТ слщ застосовувати дiалiзатори з бюсу-мiсною мембраною (1С);

— слщ надавати перевагу розчинам iз бiкарбонатним буфером для дiалiзату й замiсного розчину в методах безперерв-но'1 нирково-замiсноï терапй' (БНЗТ) (1С);

— рщини, що застосовуються для постiйного або перю-дичного гемодiалiзу, гемофiльтрацiï або гемодiафiльтрацiï в

We suggest that:

— intensive care units should make early contact renal services to discuss patients likely to require ongoing single organ renal support prior to step-down. Advance warning of such patients will facilitate forward planning and continued follow-up (2D)

Guideline 8.2 — Paediatrics

We recommend that:

— paediatric renal services should work in collaboration with tertiary specialities within the same centre as well as local hospitals to develop regional guidelines and transfer protocols for the early detection, management and treatment of AKI in children and young people (1D)

— paediatric intensive care units should liaise early with renal services to discuss children or young people who may require ongoing renal replacement therapy following discharge from intensive care. This should be undertaken with consultant paediatric nephrologist input. Early referral facilitates forward planning and helps establish relationships with children and their families (1D)

— urgent secondary care assessment should be arranged for all possible cases of AKI, developing in the community. This should be undertaken with consultant paediatric nephrologist input (1D)

9. Renal Support

Adults and Paediatrics (unless otherwise stated) Guideline 9.1 — Choice of renal replacement therapy

We recommend that:

— acute renal replacement therapy (RRT) should be considered for patients with progressive or severe AKI, unless a decision has been made not to escalate therapy (1B)

— the decision to initiate RRT and choice of modality should be based on the condition of the patient as a whole, severity of the underlying disease, degree of fluid overload and its impact on other organs but not on an isolated creatinine or urea values (1B)

— intermittent and continuous extracorporeal modalities should be considered as complementary treatments for AKI. The choice of renal replacement therapy should be guided by the clinical status of the individual patient, the medical and nursing expertise, and the availability of machines. Peritoneal dialysis may be considered as an alternative to extracorporeal treatments in paediatric patients (1B)

— the decision whether to start continuous or intermittent RRT should be based on the condition of the patient. Continuous RRT should preferably be offered to patients who are haemodynamically unstable or have acute brain injury or cerebral oedema (2B)

Guideline 9.2 — Choice of membrane and fluids

We recommend that:

— dialysers with a biocompatible membrane should be used for IHD and CRRT (1C)

— bicarbonate should be the preferred buffer for dialysate and replacement fluid in continuous renal replacement therapy (CRRT) techniques (1C)

пащентав !з ГУН, вщповщають мшробюлопчним нормам розчишв, що застосовуються для хрошчного гемод!ал!зу (1А). Настанова 9.3 — Судинний доступ для НЗТ

Ми рекомендуемо:

— вено-венозний доступ застосовуеться для невщкладно'1 нирково-замюно! терапй' (1А);

— даатзш катетери повинш бути адекватно'1 довжини, щоб мшм!зувати ризик передчасного тромбозу й рециркуля-цй' доступу (1С);

— доступ повинен бути забезпечений досвщченим або вщповщно щдготовленим персоналом. Для сприяння належ-ному розмщенню катетера слщ використовувати ультразву-ковий контроль у реальному час! (1А);

— необхщно уникати доступу до шдключично1 вени, якщо це можливо, пащентам !з ризиком переходу в ХХН 4-ï або 5-ï стадй' через потенцшний ризик компромюу для май-бутнього шсилатерального артерювенозного доступу для д!ал!зу (1D);

— тимчасовий доступ слщ змшювати через вщповщш пром!жки часу вщповщно до мюцевих правил боротьби з ш-фекщею (1С);

— даал!зш катетери повинш використовуватись лише для екстракорпорального лшування з метою зменшення ризику виникнення шфекцй' катетера (1D);

— антимшробш (стопорш, замикакш) розчини слщ за-стосовувати регулярно з метою зниження ризику виникнення катетерних шфекцш кров! в дорослих (1С).

Ми пропонуемо:

— антимшробш (стопорш, замикакш) розчини слщ за-стосовувати регулярно, щоб знизити ризик виникнення катетерних шфекцш кров! в дггей i пщштыв (2D);

— недомшантний судинний апарат верхньо'1 кшщвки повинен збериатися для пащентав !з ГУН на rai ХХН як резерв-ний для майбутнього постшного артерювенозного д!ал!зу (2C).

Настанова 9.4 — Антикоагулящя для екстракорпораль-но'1 терапй'

Ми рекомендуемо:

— антикоагулящя для НЗТ повинна вщповщати характеристикам пащента й обранш модальност НЗТ (1В);

— для антикоагуляцн' при БНЗТ регюнальна цитратна антикоагулящя повина бути вибором першо'1 лшй'. Коли цитрат протипоказаний або його немае, слщ розглянути при-значення нефракцюнованого гепарину або епопростенолу (1В);

— для антикоагуляцй' при гострш переривчастш НЗТ слщ використовувати нефракцюнований гепарин або низькомо-лекулярний гепарин як антикоагулянт першо'1 лшй' (1С).

Ми пропонуемо:

— у випадку протипоказань до цитрату, гепарину або епопростенолу може бути розглянута стратепя без антикоагуляцй' або промивання ф!зюлопчним розчином у пащентав, як! отримують безперервну або переривчасту НЗТ (2C).

Настанова 9.5 — Призначення нирково-замкно! терапй

Ми рекомендуемо:

— дозу невщкладно'1 екстракорпорально'1 НЗТ слщ при-значати й коригувати на кожному сеанс! (для перюдичного гемод!ал!зу або пбридно'1 терапй', наприклад д!агностики з

— fluids used for continuous or intermittent hae-modialysis, haemofiltration or haemodiafiltration in patients with AKI meet the microbial standards for fluids used for chronic haemodialysis (1A)

Guideline 9.3 — Vascular access for RRT

We recommend that:

— veno-venous access is used for acute renal replacement therapy (1A)

— dialysis catheters should be of an adequate length to minimise the risk of premature filter clotting and access recirculation (1C)

— access should be placed by experienced or appropriately supervised staff. Real-time ultrasound guidance should be used to aid placement (1A)

— subclavian vein access should be avoided if possible in patients at risk of progressing to CKD stage 4 or 5 due to the potential risk of compromise of future, ipsilateral arterio-venous dialysis access (1D)

— temporary access should be changed at appropriate intervals as per local infection control policies (1C)

— dialysis catheters should be reserved for extracorporeal treatment, only, to reduce the risk of catheter-related infections (1D)

— antimicrobial locking solutions should be used routinely to reduce the risk of catheter related bloodstream infections in adults (1C)

We suggest that:

— antimicrobial locking solutions should be used routinely to reduce the risk of catheter related bloodstream infections in children and young people (2D)

— non-dominant arm upper limb vasculature should be preserved in patients with AKI on the background of CKD as a contingency for future permanent arterio-venous dialysis access (2C)

Guideline 9.4 — Anticoagulation for extracorporeal therapies

We recommend that:

— anticoagulation for RRT should be tailored to the patient's characteristics and the chosen modality of RRT (1B)

— for anticoagulation in CRRT, regional citrate anticoagulation should be the first line choice. When citrate is contraindicated or not available, unfraction-ated heparin or epoprostenol should be considered (1B)

— for anticoagulation in acute intermittent RRT, unfractionated heparin or low molecular weight heparin should be used as the first line anticoagulant (1C)

We suggest that:

— in case of contraindications to citrate, heparin or epoprostenol, a no-anticoagulation or saline flush strategy may be considered in patients receiving continuous or intermittent RRT (2C)

Guideline 9.5 — Renal replacement therapy prescription

We recommend that:

— the dose of acute extracorporeal RRT should be prescribed and adjusted at each session (for intermittent haemodialysis or hybrid therapies such as SLED — sustained low efficiency dialysis) and daily (for con-

низьким рiвнем ефективност при SLED) i щоденно (для безперервно! НЗТ). У лiкувaннi слщ враховувати поточнi й прогнозовaнi потреби в метaболiзмi й рiдинi пащента й будь-який вимiрювaний дефщит дози (1А);

— пaцiенти з ГУН, яы отримували БНЗТ, повинш отри-мувати дози лiкувaння, екшвалентш швидкостi ультрафть-трaцii 25 мл/кг/год (1А). Коли застосовуеться гемофтьтра-щя з попереднiм розведенням (предилюцiя) , слщ здiйснити пропорцiйне коригування до встановлено! швидкостi ультра-фiльтрaцii;

— пащенти з ГУН, якi отримували терашю з перюдич-ною НЗТ (переривчастий гемодiaлiз або гiбриднa тератя), повиннi отримувати лiкувaння принaймнi мШмальною дозою, що вважаеться вiдповiдною для нирково! хвороби кiнцевоi' стади, орiентуючись на грaфiк 3 рази на тиждень: коефiцiент зниження сечовини (URR) > 65 % або одномю-ний пул (sp) Kt/V > 1,2 за сеанс (1В). На практищ це по-требуе орiентaцil на бiльш високу дозу (URR > 70 % або spKt/V > 1,3 за сеанс) для профилактики можливих негатив-них наслщыв;

— слiд враховувати ризик розвитку синдрому порушено!' рiвновaги дiaлiзу в пащенпв, якi починають переривчастий гемодiaлiз iз високим вмiстом сечовини в сироватщ кровi, i те, що пащентам iз ризиком слiд призначити перший дia-лiз меншо! штенсивносп (1В). Ми вважаемо, що сечовина > 30 ммоль/л була б розумним порогом для врахування цих зaходiв (2С).

Ми пропонуемо:

— методи дозування нирково-замюно! терапи, яи потре-бують оцiнки ваги пащента, повинш використовувати вимь рювану вагу, а не екстрапольовану зi сташв, що передували захворюванню (2В).

Настанова 9.6 — Термши початку нирково-замкно!" терапи

Ми рекомендуемо:

— рiшення про початок НЗТ у пащенпв iз ГУН мае базу-ватися на водному баланш, вмiстi електролiтiв i метaболiчно-му стaтусi кожного окремого пащента. II слiд розпочати до розвитку ускладнень ГУН, що загрожують життю, якщо не буде прийнято ршення про те, що штенсифшащя терапи не е доцiльною (1С);

— шщшвання НЗТ може бути вщкладено, якщо осно-вний клшчний стан покращуеться, е рaннi ознаки вщнов-лення функци нирок i покращуються показники метaболiзму й водного обмшу (1D);

— покращання ктшчного стану пaцiентa, видiлення сечi й корекщя водного стану могли б виправдати тимчасове припинення НЗТ для визначення, чи не вщновляеться ГУН (Ю).

10. Планування виписки

Настанова 10.1 — Доросл та дпи

Ми рекомендуемо:

— виписка повинна мютити запис про виявлене в лшарш ГУН, його максимальну стaдiю, етiологiю, потребу в нирко-вiй пiдтримцi (тимчасова/постшна) i ниркову функцiю при виписщ, якщо пaцiент не е дiaлiззaлежним (1D);

— виписка повинна мютити конкретш рекомендацй щодо необхiдностi негайного мониторингу функцй нирок пiсля ви-

tinuous RRT). The prescription should take into account the patient's current and predicted metabolic and fluid needs and any measured shortfalls in delivered dose (1A)

— patients with AKI treated by CRRT should receive treatment doses equivalent to post dilution ultrafiltration rates of 25 ml/kg/hr. (1A) A proportionate upward adjustment to the prescribed ultrafiltration rate should be made when pre-dilutional hae-mofiltration is employed

— patients with AKI treated by intermittent RTT (intermittent haemodialysis or a hybrid therapy) should receive treatment with at least the minimum dose considered appropriate for end-stage renal disease, assuming a thrice weekly schedule: urea reduction ratio (URR) > 65 % or single pool (sp)Kt/V > 1.2 per session. (1B) In practice, this will require targeting a higher dose (URR > 70 % or spKt/V > 1.3 per session) to accommodate prescription-delivery shortfalls

— consideration should be given to the risk of dialysis disequilibrium syndrome in patients initiating intermittent haemodialysis with a high serum urea and that a lower intensity first dialysis should be prescribed for patients at risk. (1B) We suggest that a urea > 30 mmol/L would be a reasonable threshold to consider these measures (2C)

We suggest that:

— renal replacement therapy dosing methods that require an assessment of patient weight should use a measured weight rather than an extrapolated weight from pre-morbid readings (2B)

Guideline 9.6 — Timing of initiation of renal replacement therapy

We recommend that:

— the decision to start RRT in patients with AKI should be based on fluid, electrolyte and metabolic status of each individual patient. It should be started before the onset of life threatening complications of AKI unless a decision has been made that escalation of therapy is not appropriate (1C)

— initiation of RRT may be deferred if the underlying clinical condition is improving, there are early signs of renal recovery and the metabolic and fluid demands of the patient are met (1D)

— an improvement in the patient's clinical condition and urine output and correction of the fluid state would justify temporary discontinuation of ongoing renal support to explore if AKI is recovering (1D)

10. Discharge planning

Guideline 10.1 — Adults and Paediatrics

We recommend that:

— the discharge summary should include a record of AKI detected whilst in hospital, its maximum stage, aetiology, the need for renal support (temporary/ongoing), and discharge renal function, if dialysis-independent (1D)

— the discharge summary should include specific recommendations on the need for immediate,

писки, поради щодо медикаментозно!' терапй', яю можуть бути задiянi в епiзодi (наприклад, уникнення, можливостi повтору, майбутш вказiвки щодо хворого), та шформацш, що пропонуеться пацieнту, родичам i/або тим, хто за ним до-глядае (1D);

- виписка повинна посилатися на вiдповiднi мiсцевi рекомендаций, необхiднiсть фiксацiï перенесеного ГУН у запиш первинно!' медично!' допомоги й зазначати необхщшсть рее-страци' в реeстрi первинно!' медично!' допомоги, якщо на момент виписки наявна ХХН (1D);

- слщ оргашзувати офiцiйну нефрологiчну допомогу тсля виписки (1С):

- протягом 90 дшв для хворих i3 залишковою стадieю ХХН

4-ï стади' при виписки з лiкарнi

- протягом 30 дшв для хворих iз залишковою стадieю ХБН

5-ï стади' (не потрiбний дiалiз) тсля виписки з лшарш

- протягом 30 дшв для тих, хто мае показання до дiалiзу на момент виписки з лшарш. ■

post-discharge monitoring of renal function, advice on drug therapy that may have been implicated in the episode (e.g. avoidance, scope for re-introduction, future sick day guidance), and information offered to the patient, relatives and/or carers (1D)

- the discharge summary should link to relevant local guidelines, advise on the need for documentation of the AKI in the primary care record and note the need for registration on the primary care CKD register if residual CKD exists at the time of discharge (1D);

- formal post-discharge nephrology review should be arranged (1C):

- within 90 days for those with residual CKD stage G4 at hospital discharge

- within 30 days for those with residual CKD stage G5 (non-dialysis-requiring) at hospital discharge

- within 30 days for those with ongoing dialysis requirements at the time of hospital discharge. ■

Переклад: проф. Д. 1ванов, I. Кучма Науковий редактор перекладу: акад. НАМН Украни проф. Л.А. Пирг ■