Тезисы XII Международного конгресса «ОРГЗДРАВ-2024» (10–11 июня 2024 г., Москва) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

XII МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «ОРГЗДРАВ-2024»

Тезисы

XII Международного конгресса

«ОРГЗЛРАВ-2024»

(10-11 июня 2024 г., Москва)

Аблезова А.Ш., Бугагин Д.В., Воронина У.В., Трегубов А.В._

Проблемы организации электрокардиографии с физической нагрузкой на амбулаторном этапе оказания медицинской помоши

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

В работе представлен анализ проблем организации электрокардиографии с физической нагрузкой на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Выявлено, что значительная доля пациентов направляется на исследование с противопоказаниями и ограничениями к его проведению (15%) и после неинформативных исследований (42,9%).

Актуальность. Пациентам с умеренной предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных тестов для подтверждения или исключения этого диагноза. В настоящее время клинические рекомендации (КР) отдают предпочтение неинвазивным визуализирующим стресс-методам выявления ишемии миокарда. В качестве альтернативы неинвазивным визуализирующим стресс-тестам предлагается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий, которая может быть дополнена оценкой перфузии (компьютерная томография сердца с контрастированием).

Рассматривать электрокардиографию (ЭКГ) с физической нагрузкой (ФН) на тредмиле или вело-эргометре, выполненную на фоне отмены антиишемической терапии, как альтернативный тест для верификации ишемии рекомендуется, если стресс-методы визуализации или МСКТ коронарных артерий невозможно провести технически. В то же время возможности для проведения стресс-методов визуализации и МСКТ коронарных артерий крайне ограничены, и в клинической практике наиболее широко применяется именно ЭКГ с ФН.

Именно ЭКГ с ФН внесена КР в критерии оценки качества медицинской помощи при стабильной ИБС. Еще одним показанием для проведения ЭКГ с ФН являются желудочковые нарушения ритма сердца.

Кроме того, приказом Минтруда России № 402н, Минздрава России № 631н от 10.06.2021 «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функ-циональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы» регламентировано проведение ЭКГ с ФН в качестве основного метода диагностики у пациентов с диагнозами, соответствующими кодам по МКБ-10 I20-I25 и I27, и в качестве дополнительного метода диагностики у пациентов с заболеваниями, соответствующими кодам по МКБ-10 I30-I52, I26-I28, Z95.

Таким образом, в имеющейся на сегодняшний день нормативной документации определен широкий круг показаний, требующих проведения ЭКГ с ФН.

При ориентировочном расчете потребность в данном исследовании в Санкт-Петербурге исходя из заболеваемости различными формами ИБС в 2020 г. (13 039 случаев на 100 тыс. населения), по численности жителей Санкт-Петербурга на 1 января 2023 г. (по данным Росстата, 5 600 044 человек), в соответствии со Стандартом медицинской помощи взрослым при стабильной ИБС (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 410н от 28.04.2021), составляет не менее 73 тыс. исследований в год.

В большинстве случаев эти исследования не требуют госпитализации и могут проводиться в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). В то же время обеспечение потребности по этой группе исследований населения крупного города требует не только специальной подготовки со стороны персонала учреждений, но и организационных решений по маршрутизации больных.

Цель - проанализировать проблемы организации ЭКГ с ФН на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи и разработать пути их решения.

Материал и методы. В когортное ретроспективное исследование включали пациентов старше 18 лет, явившихся на ЭКГ с ФН в СПб ГБУЗ ГКДЦ № 1 с 1 января по 31 декабря 2023 г. Основную группу составили пациенты, направленные кардиологами АПУ Санкт-Петербурга. В группу сравнения включены пациенты, направленные на ЭКГ с ФН кардиологами СПб ГБУЗ ГКДЦ № 1.

Оценивали количество и долю пациентов, направленных на исследование при наличии абсолютных противопоказаний к исследованию, при наличии ЭКГ-изменений, при которых невозможна достоверная оценка нарушений процессов реполяризации; количество и долю пациентов, направленных на ЭКГ с ФН в условиях АПУ при известном анамнезе желудочковых тахиаритмий. Проанализированы результаты пробы: отрицательная, положительная, сомнительная, незавершенная.

Хранение и статистический анализ полученных данных производился с применением пакета программ Microsoft Office 2010. При статистической обработке результатов применяли частотный анализ и х2-критерий Пирсона, различие между группами считалось достоверным при p<0,05.

Результаты. За период исследования в СПб ГБУЗ ГКДЦ № 1 для выполнения ЭКГ с ФН был направлен 2671 пациент. 1789 были направлены из АПУ Санкт-Петербурга и составили основную исследуемую группу (средний возраст - 58,06+10,2 года, 58% мужчин). Группу сравнения составили 882 пациента, направленных на исследование из КДЦ (средний возраст - 60,71+9,6 года, 54% мужчин).

В основной группе пациентов в 268 (15%) случаях ЭКГ с ФН не была проведена: 53 (3,0%) пациента имели абсолютные противопоказания к исследованию, у 106 (5,9%) больных достоверная оценка изменений процессов реполяризации на ЭКГ была невозможна из-за полной блокады левой ножки пучка Гиса либо из-за желудочковой стимуляции. Еще 109 (6,1%) пациентов были направлены на исследование при известном анамнезе желудочковой тахикардии. Этим пациентам по соображениям безопасности было рекомендовано выполнять исследование в стационарных условиях с возможностью своевременного проведения реанимации. Среди пациентов группы сравнения противопоказаний и ограничений к проведению исследования не выявлено.

В основной группе (АПУ) у 574 (32,1%) пациентов проба была трактована как отрицательная, у 143 (8,0%) - как положительная, у 36 (2,0%) - как сомнительная, у 768 (42,9%) - как неинформативная.

Причины неинформативности исследования: прекращение его проведения до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) - наиболее часто (712 пациентов, 39,8%) из-за усталости пациента, у 56 (3,1%) пациентов - из-за избыточного повышения артериального давления.

Среди больных, направленных КДЦ, у 495 (56,1%) пациентов проба была трактована как отрицательная, у 114 (12,9%) - как положительная, у 26 (3,0%) - как сомнительная, у 247 (28,0%) -

как неинформативная. Исследование было прекращено до достижения субмаксимальной ЧСС из-за усталости пациента в 221 (25,1%) случаях, из-за избыточного повышения артериального давления у 26 (2,9%) пациентов.

При сопоставлении результатов ЭКГ с ФН доли исследований с положительным и отрицательным результатом были достоверно выше среди пациентов, направленных КДЦ (соответственно х2=7,257; p<0,008 и х2=76,964; p<0,001). Среди больных, направленных АПУ, достоверно чаще исследование было неинформативным (х2=116,370; p<0,001)

Выводы

1. Низкая доля положительных результатов может быть следствием недостаточной оценки пред-тестовой вероятности ИБС врачами, направляющими пациентов на исследование.

2. Большое количество неинформативных ЭКГ с ФН может быть обусловлено как низкой толерантностью больных к ФН, так и недостаточной подготовкой пациентов к исследованию.

3. Значительная доля пациентов, направленных из АПУ на ЭКГ с ФН при наличии противопоказаний и ограничений к исследованию, указывает на необходимость информирования врачей АПУ

0 противопоказаниях к данному исследованию и маршрутизации больных с известными желудочковыми тахиаритмиями в стационары города.

Ахминеева А.Х.1, Ожогин М.В.1, Дорфман Ю.Р.2_

Значимость телемелицинских технологий в здравоохранении Китайской Народной Республики

1 Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, г. Астрахань, Российская Федерация

Актуальность исследования обусловлена лидерскими позициями Китайской Народной Республики (КНР) в развитии технологических платформ, связанных с облачным хранением, большими данными (Big Data), информационными и блокчейн-технологиями, мобильными устройствами для дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов и при этом ограниченным количеством статей, находящихся в открытом доступе, о развитии и результатах внедрении телемедицинских технологий (ТМТ) в практическое здравоохранение.

Цель исследования - изучение опыта развития и внедрения ТМТ в систему здравоохранения КНР.

Материал и методы. Проведен анализ публикаций, размещенных в электронных базах PubMed, Chinese Social Sciences Citation Index, CochraneLibrary, WoS, Scopus, eLibrary, UpToDate, CyberLeninka, а также в библиотечных каталогах и китайской периодике. Поиск осуществлялся по ключевым словам и словосочетаниям на русском, английском и китайском языках: «телемедицина», «telemedicine», «telehealth», «телемедицина в Китае», «telemedicine in the China» «развитие телемедицины в Китае», «the development of telemedicine in China», «&ШШТТ», «иЩЖГт^ЕФН». Глубина поиска составила 10 лет.

Результаты. Анализируя публикации, касающиеся системы здравоохранения, можно прийти к выводу, что общего количества имеющихся медицинских, кадровых и технических ресурсов Китая

уже недостаточно для обеспечения многомиллионного населения страны, которое неравномерно распределено по территории, - высококвалифицированные специалисты и высокоточное диагностическое медицинское оборудование в основном сосредоточены в экономически развитых районах и крупных провинциях. Доступность современного медицинского обслуживания для остального населения Китая находится на более низком уровне.

Выход из сложившейся ситуации - активное внедрение дистанционного медицинского обеспечения населения страны ТМТ, которые позволяют консультировать на расстоянии, собирать и хранить медицинские данные, диагностировать и лечить на основании полученных данных, проводить защищенные видеоконференции и мониторинг физического состояния пациента в режиме реального времени, получать второе мнение специалиста, а также обучать медицинский персонал всех уровней.

В эпоху цифровой революции Китай стремительно внедряет инновационные технологии во многие сферы жизни, в том числе в сферу здравоохранения. Один из ярких примеров этого - интернет-больницы, которые быстро набирают популярность в Поднебесной.

Первые интернет-больницы в Китае появились около 10 лет назад, но настоящий бум пришелся на период пандемии COVID-19, когда традиционные медицинские учреждения были перегружены, а их посещение было сопряжено с риском заражения: интернет-больницы стали спасительным решением для многих китайцев.

По данным Национальной комиссии по здравоохранению КНР, в 2022 г. в стране насчитывалось более 1200 официально зарегистрированных интернет-больниц, а количество онлайн-консультаций превысило 1,2 млрд. Крупнейшими игроками на рынке интернет-медицины в Китае являются компании Ping An Good Doctor, Alibaba Health и Tencent Trusted Doctors.

Интернет-больница представляет собой онлайн-платформу, которая позволяет пациентам получать медицинские консультации и услуги удаленно, без физического посещения медицинского учреждения. Через специальное приложение или веб-сайт пациенты могут записаться на онлайн-прием к врачу, загрузить результаты анализов и обследований, получить рекомендации по лечению и электронный рецепт на приобретение лекарств, которые, в свою очередь, можно заказать через специализированные платформы онлайн-аптек, загрузив в приложение электронный рецепт.

Несомненные преимущества интернет-больниц:

1. Удобство и экономия времени. Пациенты могут получить медицинскую помощь, практически не отвлекаясь от важной работы или не выходя из дома, что особенно актуально для людей с ограниченными возможностями, пожилых граждан или проживающих в отдаленных районах.

2. Доступность высококвалифицированных специалистов. Интернет-больницы позволяют пациентам консультироваться с ведущими врачами из престижных клиник независимо от их географического местоположения.

3. Снижение нагрузки на традиционные медицинские учреждения. Онлайн-консультации помогают разгрузить очереди в поликлиниках и больницах, сократив количество ненужных визитов.

4. Экономия средств. Удаленные консультации обычно стоят дешевле, чем очные приемы, что делает медицинскую помощь более доступной для широких слоев населения.

Изучая стремительный рост количества интернет-больниц и их растущую популярность среди населения, власти КНР осознают необходимость их тщательного регулирования для обеспечения безопасности и качества медицинских услуг. В последние годы были приняты новые законы и правила, регламентирующие деятельность онлайн-платформ в сфере здравоохранения.

В ближайшее время ожидается дальнейшее развитие и совершенствование интернет-больниц в Китае. В дальнейшем планируется внедрение новых технологий, таких как искусственный интеллект и Big Data, для повышения эффективности и качества удаленной медицинской помощи, а также усовершенствование уже имеющихся ТМТ.

Заключение. С помощью информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) значительно повысилась доступность медицинской помощи, в том числе в сельской и труднодоступной местности, произошла оптимизация ресурсов, увеличилось количество и качество консультаций, проводимых крупными медицинскими центрами, что в том числе способствовало повышению квалификации персонала и стандартов медицинского обслуживания, - это наглядно демонстрируют преимущества ИКТ в современных реалиях развития КНР. Кроме того, телемедицинские устройства и системы мониторинга позволяют в реальном времени отслеживать состояние здоровья пациентов, и это особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями, а также для пожилых пациентов, которые составляют 1/5 1,4-миллиардного населения КНР. Очень важно, что ТМТ используются для образования медицинских специалистов, - это способствует повышению квалификации и обучению на рабочем месте.

Интернет-больницы в Китае являются ярким примером того, как цифровые технологии способны трансформировать традиционные сферы, делая их более доступными, эффективными и ориентированными на потребности пациентов. Этот опыт может быть полезен и для других стран, стремящихся модернизировать свои системы здравоохранения.

Баташан И.А., Бутырская И.Б., Иванов С.В., Косенко В.В._

Заболеваемость и смертность в Республике Крым и пути их уменьшения

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, г. Симферополь, Российская Федерация

Организация здравоохранения и общественное здоровье являются важными аспектами национальной политики. Республика Крым также столкнулась с вызовами в области здравоохранения. В данной работе рассматриваются организация здравоохранения и ее влияние на общественное здоровье. Крым имеет специфическую ситуацию в области здравоохранения, связанную с особенностями территориального положения и климатическими условиями. Кроме того, после присоединения к России были внесены изменения в систему здравоохранения.

Для проведения исследования были проанализированы статистические данные о заболеваемости и смертности населения, а также изучены внедренные технологии, которые напрямую влияют на организацию здравоохранения и общественное здоровье.

Данные государственной статистики смертности населения в РФ: 2021 г. - 2,45 млн; 2022 г. -1,9 млн; 2023 г. - 1,76 млн. За этот же промежуток времени статистика смертности в Республике Крым: 2021 г. - 35,7 тыс.; 2022 г. - 28,5 тыс.; 2023 г. - 28,6 тыс. Исходя из статистических данных следует, что смертность имеет тенденцию к снижению.

Организация здравоохранения обеспечивает инфраструктуру и ресурсы, необходимые для реализации программ. Общественное здоровье предоставляет данные и рекомендации, которые информируют политику и практику организации здравоохранения.

Например, в последние годы активно развиваются методы диагностики у постели больного, которые могут применяться самим пациентом. Эти методы применялись в экстренных случаях, а в последние годы, особенно после пандемии С0УШ-19, они стали широко известны медицинским работникам и пациентам, а также расширилось их применение. Среди этих исследований - диагностические тесты при нарушениях свертываемости крови, хронической сердечной недостаточности, анализ липидов крови, диагностика при сахарном диабете и анализ газового состава крови.

С 2009 г. активное развитие генетических и молекулярных технологий открывает им широкое применение в клинической практике. Речь идет о полногеномном секвенировании. Это исследование дает максимально полную информацию о генетических изменениях, которые могли стать причиной развития заболевания. Также активно ведутся инженерные разработки в области экзоскелетов. Он повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. Планируется создать более удобные устройства, которые будут иметь меньшую стоимость и широкие возможности использования искусственного интеллекта.

Исследование также позволило получить новые данные. В 2022 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала данные о том, что в будущем старение населения будет влиять на деятельность систем здравоохранения и общественное здоровье. В настоящее время в среднем по миру доля пожилого населения составляет 12%. К 2025 г. в среднем по миру доля пожилых людей удвоится - до 22%. К 2030 г. каждый 6-й житель Земли будет иметь возраст старше 60 лет. В Республике Крым этот показатель по прогнозам может составлять 69-74 года.

Нерациональный образ жизни в популяции ведет к распространенности хронических неинфекционных заболеваний. Распространенными причинами смерти станут заболевания сердца, онкологические и хронические заболевания легких, инсульт и болезнь Альцгеймера.

Из-за увеличения хронических неинфекционных заболеваний значительно вырастут потребность в медицинской помощи и затраты на ее оказание.

Одновременно меняются и стереотипы поведения пациентов. В 2022 г. в РФ 19% пациентов после постановки диагноза врачом читают о нем в интернете, а 32% ищут дополнительную информацию о выписанных лекарственных препаратах.

В заключение можно сделать вывод о необходимости проведения реформ в системе здравоохранения Республики Крым, которые включают улучшение условий труда для медицинских работников, модернизацию оборудования и усовершенствование медицинской помощи населению. Такие меры помогут повысить качество оказываемой медицинской помощи и улучшить общественное здоровье в регионе, увеличить продолжительность жизни.

Бенян А.С., Вейнер Н.В., Ефимов Е.В., Адамян М.Ю._

Льготное лекарственное обеспечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда и хирургические вмешательства на коронарных артериях

Министерство здравоохранения Самарской области, 443020, г. Самара, Российская Федерация

Льготное лекарственное обеспечение (ЛЛО) пациентов, перенесших инфаркт миокарда, открытые и рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, является ключевым мероприятием, способным повысить эффективность реваскуляризации миокарда. Организация ЛЛО требует синергизма всех звеньев медицинской помощи и проспективного контроля качества и доступности дистрибьюции препаратов. Непосредственные эффекты проявляются в снижении частоты повторных госпитализаций.

Актуальность. Программа ЛЛО, включенная в структуру федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», реализуется на территории Самарской области с 2020 г. При этом 3 из 5 клинико-нозологических групп, подлежащих обеспечению в рамках проекта, составляют пациенты, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), аортокоронарное шунтирование (АКШ), рентгенэндоваскулярные вмешательства (РЭВ) - ангиопластику коронарных артерий со стентированием.

Задачи, которые были поставлены перед органами исполнительной власти в сфере здравоохранения в части ЛЛО, заключались в создании бесшовных механизмов обеспечения пациентов на весь необходимый период, требующийся для создания достаточного профилактического фона, предупреждения рецидивов и осложнений. Для этого необходимо было в первоочередном порядке обеспечить координацию и преемственность между первичным и специализированными звеньями в обоих направлениях. Кроме этого, проспективная оценка доступности и качества ЛЛО позволяет в кратчайшие сроки проводить корректирующие мероприятия по оптимизации инфраструктурных и логистических процессов.

Цель исследования - провести оценку качества организации ЛЛО пациентов, перенесших вмешательства на коронарных артериях, а также анализ эффективности медикаментозной терапии в части предупреждения осложнений и рецидивов.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ охвата ЛЛО пациентов, которым в 20202023 гг. были проведены хирургические вмешательства по реваскуляризации миокарда. В 2020 г. продолжительность бесплатного ЛЛО пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), установленная федеральным законодательством, составляла 1 год. Начиная с этого времени в 4 региональных сосудистых центрах и в 8 первичных сосудистых отделениях был организован процесс выписки рецептов и отпуска лекарственных препаратов на курс лечения пациентам в день выписки из стационара с последующим обеспечением в учреждении здравоохранения по месту жительства в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи по назначению лечащего врача.

В последующие 2021-2023 гг. последовательно вносились изменения в законодательство, что позволило: а) увеличить срок действия льготы от 1 года до 2 лет; б) расширить перечень лекарственных препаратов, подлежащих бесплатному отпуску, до 8 препаратов. В данный перечень в настоящее время включено 31 международное непатентованное наименование лекарственных препаратов для лечения ССЗ в амбулаторных условиях; в) пересмотреть список заболеваний, установленных для ЛЛО путем включения категории лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с уточненными параметрами фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности.

Объем финансирования, направляемый ежегодно на реализацию программы «Борьба с ССЗ» в части ЛЛО составляет 267,1+8,9 млн руб. В 2023 г. необходимыми лекарственными препаратами было обеспечено 8370 пациентов, перенесших ИМ (прирост к 2020 г. составил +382,4%); 5252 пациента, у которых была выполнена ангиопластика коронарных артерий со стентированием (+424,3%/2020 г.); 1927 пациентов, которым было проведено АКШ (+409,8%/2020 г.). В целом, доля пациентов с ССЗ, подлежащих ЛЛО, выросла с 80 (2020 г.) до 99,9% (2023 г.).

Результаты и обсуждение. Вклад ЛЛО в формирование показателей частоты дальнейшего развития заболеваемости, возникновения осложнений, уровня госпитальной смертности и общей смертности от ИБС определяется качественными критериями эффективности организации ЛЛО. Так, количество обслуженных рецептов выросло со 124 630 в 2020 г. до 245 652 в 2023 г. (+197%). При этом прирост суммы отпущенных рецептов в сравниваемом временном промежутке составил 340%. Несмотря на то что среднее количество рецептов на одного пациента остается сравнительно неизменным - 9,8+0,3, отмечается существенный рост средней стоимости одного рецепта до 1629 руб. (+212%/2020 г.), что свидетельствует о приоритетном использовании наиболее полноценных схем лекарственной терапии.

Оценка течения ССЗ с началом обеспечения ЛЛО первоначально складывается из результатов лечения таргетных групп пациентов на всех этапах медицинской помощи. Так, общее количество последующих госпитализаций у пациентов с ЛЛО снизилось с 9497 в 2020 г. до 6907 в 2023 г. (-27,3%). Отмечается уменьшение удельного числа госпитализаций на 1 пациента - с 0,440 до 0,196.

В целом, из общего количества пациентов с ССЗ, получавших ЛЛО, в 2023 г. госпитализировано 15,2%, что в 2,1 раза меньше показателя 2020 г. (32,1%).

Верхнеуровневые показатели лечения пациентов с ИБС, отраженные в госпитальной летальности от ИМ и смертности, также продемонстрировали положительные тренды. Больничная летальность от ИМ снизилась с 16,8 (2020 г.) до 8,5% (2023 г.). Смертность от ИБС снизилась с 280,1 до 264,3 на 100 тыс. населения.

Следует отметить, что приведенные значения отражают статистический срез в популяции пациентов с ИБС в целом, при этом среди пациентов с предварительным ЛЛО заданные параметры были еще ниже, чем у группы без должного диспансерного наблюдения. Точками роста у этой когорты являются повышение охвата и расширение спектра углубленной диспансеризации у пациентов с ССЗ. Важный аспект в организации ЛЛО - создание взаимодействия между первичным и специализированным звеньями, предоставляющего возможность старта терапии уже в условиях стационара в преддверии выписки. Последующий регулярный контроль количества выписанных рецептов, средней стоимости рецепта, соотношения разных схем лечения и сравнения эффективности разных по конечной стоимости лекарственных программ позволит обеспечить улучшение ключевых процессов и результатов.

Заключение. ИБС как одна из ведущих причин смертности населения в возрастных группах старше 30 лет является объектом повышенного внимания специалистов сердечно-сосудистой службы и организаторов здравоохранения. Основными таргетными мероприятиями для управления заболеваемостью и смертностью от ИБС, реализуемыми в рамках нацпроекта «Здравоохранение», являются увеличение охвата РЭВ и ЛЛО пациентов, перенесших острые сердечно-сосудистые события и соответствующие вмешательства на коронарных артериях. Это обеспечивает планомерное уменьшение госпитальной летальности от ИМ и смертности от ИБС с опережением значений, установленных федеральным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Бенян А., Денчик А.В., Черногаева Г.Ю., Чернуха Р.С._

Приемно-диагностические отделения - вектор трансформации медицины неотложных состояний

Министерство здравоохранения Самарской области, 443020, г. Самара, Российская Федерация

В статье описан опыт строительства приемно-диагностических отделений (ПДО) в межрайонных центральных больницах Самарской области. Принципы территориального планирования позволяют эффективно определить маршрутизацию и логистику. Приведены критерии оценки доступности и качества медицинской помощи в новых подразделениях. Улучшились качество, время сортировки, повысилась диагностическая точность методов, увеличено число госпитализаций. Отмечена высокая роль цифровой трансформации и бережливых технологий.

Актуальность. Несмотря на интенсификацию деятельности амбулаторно-поликлинического звена и усиление профилактического направления работы, увеличивается количество пациентов с острыми жизнеугрожающими состояниями, поступающими в ПДО многопрофильных больниц. В Самарской области это обусловлено ростом заболеваемости по таким группам, как болезни системы кровообращения, онкологические заболевания, болезни органов пищеварения. Стабильно высокой остается и доля пострадавших с повреждениями и политравмой вследствие воздействия техногенных факторов. Это диктует необходимость перестройки форматов функционирования ПДО как в части ресурсной составляющей, так и по отдельным ключевым процессам. При этом актуальным представляется одновременное проведение ремонтно-строительных работ по возведению

новых ПДО и внедрение принципов менеджмента качества и бережливого производства на территориях уже существующих подразделений, отвечающих за прием, сортировку и оказание неотложной помощи пациентам с острыми заболеваниями и травмой.

Цель исследования - провести анализ эффективности деятельности ПДО, возведенных в 2022 г. на базе центральных районных больниц (ЦРБ) в рамках федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения», и оценку целесообразности масштабирования представленных и аналогичных подходов.

Материал и методы. В 2022-2023 гг. в 4 ЦРБ, являющихся межрайонными центрами по маршрутизации пациентов сердечно-сосудистого, хирургического и травматологического профилей, были проведены мероприятия по строительству ПДО с использованием быстровозводимых модульных конструкций. Планировочные решения ПДО учитывали требования, предъявляемые к входной группе, сортировочной площадке, расположению и последовательности диагностических служб и лечебных кабинетов. Зоной покрытия ответственности ПДО стали северные районы Самарской области общей численностью прикрепленного населения 256 097 человек, в том числе 132 957 (51,9%) лиц трудоспособного возраста и 51 671 (20,2%) детей, а также 105 841 (41,3%) пациентов на диспансерном наблюдении.

Организация работы ПДО на начальном этапе включала строгое соответствие порядкам оказания медицинской помощи по профилям с соблюдением принципов медицины неотложных состояний и отработку действий персонала при массовом поступлении пострадавших. Была внедрена единая медицинская информационная аналитическая система и применены методы контроля доступности и качества медицинской помощи с использованием чек-листов. Также в настоящее время во всех существующих приемных отделениях начаты процессы оценки Региональным центром компетенции по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности Самарского государственного медицинского университета с целью выявления проблемных зон и предложения оптимизационных решений.

За 12 мес работы 4 ПДО было зарегистрировано 42 156 обращений. Из них службой скорой медицинской помощи доставлены 12 137 (28,8%) пациентов, направлены из амбулаторно-поликлиниче-ского звена - 14 960 (35,5%), в порядке самообращения приняты 15 059 (35,7%) пациентов.

Результаты и обсуждение. Для оценки производительности труда в новых ПДО были определены и утверждены следующие критерии: а) время от первого контакта с медицинским работником до начала сортировки; б) время, затраченное на проведение диагностических мероприятий; в) среднее количество пациентов, одновременно находящихся в ПДО; г) доля госпитализации на диагностическую койку; д) частота госпитализаций в стационарные отделения.

Поскольку выбор площадки для строительства ПДО происходил с учетом территориального планирования, а также исходно организованных ранее функционирующих первичных сосудистых отделений и травмоцентров II уровня, для исследования системной составляющей были проанализированы такие дополнительные факторы, как процент заявок на телемедицинские консультации (ТМК) в региональные центры для уточнения диагноза и лечебной тактики; процент выполнения ТМК, заказанных соседними ЦРБ; процент вызовов службы санитарной авиации.

Анализ динамики ключевых индикаторов эффективности процессов в ПДО позволил выявить следующие закономерности. Имеется прямая зависимость длительности ожидания первого контакта с медицинским работником при увеличении количества пациентов, обратившихся в одном временном промежутке продолжительностью 30-60 мин. При этом данное сопряжение не распространяется на пациентов с жизнеугрожающими состояниями (инфаркт, инсульт, асфиксия, кома, шок, кровотечение), начало помощи у которых приходилось на первые 60 с от момента появления в отделении. Предельное количество пациентов, с которого отмечено значимое увеличение времени сортировки, по разным ПДО эквивалентно от 8 до 10. Среднее время проведения комплекса диагностических мероприятий составляет 46+22,4 мин, в сравнении с предыдущим периодом, до строительства ПДО,

отмечено сокращение этого показателя в 1,5-1,8 раза. Благодаря подключению парка рентгенологического оборудования к центральному архиву медицинских изображений количество запросов на проведение ТМК с региональными центрами продолжает расти с исходного значения 11,5 до 20,3%. Частота госпитализации в круглосуточный стационар имеет тенденцию к увеличению до 59,8% - это связано с повышением качества обследования и широтой диагностического спектра. Одновременно отмечено снижение частоты повторных обращений в ПДО пациентов, первично направленных на амбулаторное лечение, с 10,6 до 6,6%.

В целом, улучшение таких показателей, как время ожидания сортировки, продолжительность непосредственно сортировочных мероприятий, время, затрачиваемое на проведение комплекса диагностических мероприятий, в первую очередь свидетельствует о должном администрировании и координации работы персонала ПДО. Очевидно также, что, помимо контроля процессных мероприятий, важную связующую роль выполняют элементы цифровой трансформации, позволяющие максимально оперативно обеспечивать обмен информацией, получение второго мнения, формирование аналитических данных.

Заключение. Создание в многопрофильных больницах ПДО позволяет решить задачи сортировки при обращении пациентов с разной степенью тяжести и угрозы для жизни, а также при происшествиях с массовым количеством пострадавших. Для больниц, расположенных на сельских территориях, наличие современного ПДО является основанием для организации межрайонных центров II уровня для лечения пациентов с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и политравмой. Наличие мощной диагностической базы позволяет использовать ресурсы ПДО для проведения комплекса углубленных профилактических мероприятий среди прикрепленного населения.

Бенян А.С., Золотарев П.Н., Шамсудинов Р.Ш., Малютина Э.Н._

Телемедицина в амбулаторно-поликлинической практике: точки роста и механизмы управления

Министерство здравоохранения Самарской области, 443020, г. Самара, Российская Федерация

Проведен ретроспективный анализ места и роли телемедицинских технологий (ТМТ) в работе амбулаторно-поликлинического звена. Описан пример создания Центра телемедицины в городской больнице с возможностью курации районных больниц из сельских территорий. Показано развитие телемедицины в направлении мониторинга пациентов с хроническими заболеваниями. Рост количества и качества телемедицинских консультаций (ТМК) способствует уменьшению количества обострений и снижению смертности.

Актуальность. ТМТ на современном этапе развития системы здравоохранения представляют собой устоявшийся формат оказания медицинской помощи с регулярным усовершенствованием нормативно-правовой базы и обоснованием клинико-экономической эффективности. Ускорению и широте охвата ТМК способствовали федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» в структуре национального проекта «Здравоохранение», пандемия С0УШ-19 и усиление акцентов на профилактический сегмент медицины. Однако вопросы развития и векторы эффективности ТМК находятся еще в стадии обсуждения специалистами, требуют проспективной оценки и прогнозирования с учетом появляющихся технологий дистанционного слежения и искусственного интеллекта.

Цели исследования - оценить эффективность внедрения ТМТ в практику амбулаторно-поликли-нического звена и определить направления дальнейшего развития.

Материал и методы. Проведен количественно-качественный анализ работы Центра ТМК, организованного на базе Самарской городской больницы № 6 (СГБ № 6). Создание Центра пришлось на вторую волну пандемии COVID-19, целеполагание его на начальном этапе было направлено преимущественно на решение задач по мониторингу, коррекции терапии и определению порядков и последовательности лечебно-диагностических процессов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. В последующем, по мере уменьшения заболеваемости коронавирусом, основное внимание было сосредоточено на диспансерном наблюдении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), а также на дистанционном мониторинге пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

СГБ № 6 расположена в Советском районе городского округа Самара с количеством прикрепленного населения 85 402 человека, из них 49 011 (57,4%) человек трудоспособного возраста и 15 710 (18,4%) детей. Кроме того, на правах функционального закрепления, согласно приказу Минздрава Самарской области, учреждение курирует работу 5 центральных районных больниц с общей численностью прикрепленного населения более 73 тыс. человек. Содержательная часть курации заключается в проведении ТМК в формате «врач-врач» для пациентов с неуточненным клиническим диагнозом или неопределенной тактикой ведения, а также в оценке показателей дистанционного мониторинга пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, проводимого в рамках регионального проекта «Цифровой фельдшерско-акушерский пункт» с использованием набора измерительных приборов (глюкометр, тонометр, пульсоксиметр, термометр) и возможностью дистанционной передачи данных.

В структуру Центра ТМК входят 6 врачей, 4 сотрудника из звена среднего медицинского персонала, при этом вся работа построена на принципах внутреннего совместительства. График работы Центра - ежедневно с 08.00. до 20.00. Руководство Центром возложено на заместителя главного врача СГБ № 6 по амбулаторно-поликлинической работе. Оформление и регистрация ТМК осуществляются в Единой медицинской информационной аналитической системе (ЕМИАС) регионального здравоохранения. С целью масштабирования ТМТ в плане работы медицинского учреждения количество ТМК было декомпозировано на 45 участков с ежемесячным контролем исполнения на уровне лечебно-профилактического учреждения и ежеквартальным - на уровне главного внештатного специалиста по ТМК. Немаловажным ракурсом в организации деятельности Центра стало планирование его работы через призму инцидента № 38 «Запись на прием к врачу», когда утверждение целевого объема количества ТМК проводилось с учетом показателей обеспеченности и укомплектованности специалистами по отдельным профилям.

Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности и вклада ТМК в достижение результатов, составляющих верхнеуровневые показатели национального проекта «Здравоохранение», проведено сравнение показателей охвата ТМК прикрепленного населения в 2020-2023 гг., динамики по отдельным профилям, сопряженной со значениями распределения по структуре смертности населения. Кроме этого, были оценены такие дополнительные показатели, как частота направления поликлинических бригад неотложной медицинской помощи, вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП), доля госпитализаций, процент направления пациентов в региональные и федеральные центры, удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинской помощи.

Общее количество ТМК возросло с 32 в 2020 г. до 15 288 в 2023 г. (в 477,7 раза). Динамика увеличения количества ТМК по годам свидетельствует о наибольшем приросте во временном промежутке апрель-июнь 2023 г. Значимое увеличение количества произошло по профилям «терапия» (+87,2%), «анестезиология-реаниматология» (+63,8%) и «акушерство и гинекология» (+377,8%). Следует также отметить, что имеются статистически достоверные различия в динамике прироста ТМК по модулям «врач-врач» (+223,5%) и «врач-пациент» (+1086,9%). Сравнение функциональных

показателей деятельности медицинского учреждения также проводилось по указанным временным промежуткам. Отмечается увеличение частоты задействования бригад неотложной медицинской помощи с 0,13 до 0,28 в перерасчете на прикрепленное население. Это является прямым следствием улучшения качества дистанционного мониторинга посредством телемедицинских ресурсов.

В то же время количество вызовов бригад СМП имеет тенденцию к снижению с 0,2 до 0,18 в перерасчете на прикрепленное население, при этом удельный вес госпитализированных пациентов вырос с 0,14 до 0,15, что свидетельствует, с одной стороны, о смещении объема терапии на амбулаторно-поликлинический этап, с другой - о росте доли обоснованных медицинских эвакуаций и госпитализаций в стационар. При этом следует также отметить, что зафиксировано снижение доли повторных госпитализаций в течение года - с 15,6 до 12,1%. Помимо этих показателей, для оценки качества и вклада ТМК в результаты и исходы лечения пациентов учитывали рост случаев направления пациентов в региональные и федеральные центры (с 3008 до 3265 случаев), повышение удовлетворенности населения качеством предоставленного медицинского обеспечения (с 35,2 до 41,3%). Что касается эффективности закрепления сельских территорий за СГБ № 6, в указанных муниципалитетах также отмечается улучшение основных показателей работы, хотя и в меньшем числовом выражении.

Несмотря на то что активное использование ТМК способствует увеличению выявляемости ХНИЗ, а следовательно, и обусловливает рост заболеваемости по отдельным классам болезней, в целом это не формирует отрицательных морбидных и демографических трендов, а, напротив, предоставляет возможность объективизации эпидемиологической картины по заболеваемости и смертности в регионе. При этом основной вклад телемедицины в снижение общей смертности после подъема, вызванного пандемией С0УШ-19, состоит именно в улучшении качества мониторинга острых инфекционных и хронических пациентов за счет компенсации возможностей дистанционного наблюдения в условиях жестких противоэпидемических режимов, порой значимого несоответствия количества медицинских работников и общего количества одномоментно выявленных пациентов с С0УШ-19.

Заключение. Роль телемедицинского модуля в работе первичного медико-санитарного звена здравоохранения заключается в повышении доступности в условиях определенного дефицита кадрового обеспечения, а также в повышении качества лечебно-диагностических мероприятий путем регулярности дистанционного мониторинга и нелимитированного привлечения узких специалистов городского и регионального уровней к определению и согласованию программ ведения пациентов. Расширение телемедицинской сети способно оптимизировать работу амбулаторно-поли-клинической службы и повысить приверженность пациента к цифровым технологиям и профилактической медицине.

Ботова С.Н._

Оптимизация внутригоспитальной логистики на основе принципов управления качеством для обеспечения реперфузии при ишемическом инсульте

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Государственная клиническая больница № 13 Автозаводского района», 603018, г. Нижний Новгород, Российская Федерация

Введение. Реперфузионная терапия, в частности тромболитическая терапия (ТЛТ), при ишемическом инсульте (ИИ) является основополагающим методом лечения. Ее выполнение возможно лишь в первые 4,5 ч от начала симптомов, поэтому оно зависит от правильной организации внутригоспитальной логистики и слаженности действий команды специалистов, оказывающей помощь

пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Ключевым сигнальным индикатором в РФ и Нижегородской области является доля больных с ИИ, которым выполнена системная ТЛТ, - не менее 5% [2, 3].

Принципы управления качеством - процессный подход, принцип постоянного улучшения качества [4]. Для реализации этих принципов используются цикл Деминга PDCA, анализ диаграммы Иси-кавы [5].

Цель - оценить эффективность оптимизации внутригоспитальной логистики на основе принципов управления качеством для обеспечения реперфузии при ИИ.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование, проанализированы данные госпитального регистра ИИ (сведения о последовательно поступивших пациентах с ИИ в Городскую клиническую больницу № 13).

На первом этапе (до вмешательства) проведена оценка частоты проведения ТЛТ при ИИ с 2019 по 2022 г. На втором этапе (февраль 2023 г.) проводился анализ причин невыполнения реперфузии, разрабатывали корректирующие мероприятия, внедряли их в практику на основе принципов управления качеством, третий этап - контроль реперфузии через 8 мес (октябрь 2023 г.). Сравнивали частоту проведения ТЛТ при ИИ за 10 мес 2022 г. и 10 мес 2023 г. При сравнении долей использовали х2 Пирсона.

Результаты. При анализе госпитального регистра отмечена недостаточная частота проведения ТЛТ при ИИ: так, частота проведения ТЛТ при ИИ составила 2% в 2019 и 2020 гг., в 2021 г. - 3,6%, в 2022 г. - 4%. При этом сигнальный индикатор данного показателя в РФ и Нижегородской области - 5%. Таким образом, сигнальный индикатор частоты проведения ТЛТ при ИИ с 2019 по 2022 г. в ГКБ № 13 не был достигнут.

С целью оптимизации процесса реперфузии использовали принципы управления качеством (цикл Деминга PDCA):

1) обнаружение проблемы (низкий процент ТЛТ при ИИ);

2) подтверждение проблемы (статистические данные госпитального регистра);

3) анализ проблемы (поиск ошибок и дефектов);

4) разработка корректирующих мероприятий;

5) внедрение;

6) контроль.

Для анализа причин недостаточной частоты проведения ТЛТ при ИИ использовали диаграмму Исикавы, которая позволила выявить и сгруппировать условия и факторы, влияющие на проблему. К основным факторам относятся недостатки управления и квалификации, усталость врачей, связанная с высокой интенсивностью труда, проблемы преемственности.

На основе анализа дефектов процесса реперфузии проведены следующие корректирующие мероприятия:

1) изменение региональной маршрутизации (перевод потока экстренных неврологических пациентов, не с ОНМК, в другой стационар), тем самым снижена нагрузка на невролога приемного отделения;

2) создание внутреннего чата для всей ОНМК-команды (на платформе УШег, в чат включены все неврологи, КТ-специалисты, рентгенхирурги, реаниматологи реанимации ОНМК, начмед; по каждому пациенту в чат подается информация и определяется решение о необходимости проведения ТЛТ или о наличии противопоказаний);

3) обучение (неврологов, КТ-специалистов): серия обучающих семинаров;

4) простые стандартный операционные процедуры, касающиеся логистики пациента с ИИ и принятия решения о ТЛТ;

5) вовлечение руководителя (участие в чате, ежедневные обходы в отделении реанимации с разбором каждого поступившего больного).

Через 6 мес после оптимизации внутригоспитальной логистики и проведения корректирующих мероприятий отмечено статистически достоверное увеличения частоты проведения реперфузии при ИИ до 6% (р=0,042, х2 Пирсона). Сигнальный индикатор частоты проведения ТЛТ при ИИ в Нижегородской области был достигнут.

Заключение. Оптимизация внутригоспитальной логистики на основе принципов управления качеством позволяет повысить частоту проведения тромболизиса при ИИ.

Ботова С.Н., Корнева К.Г., Стронгин Л.Г., Починка И.Г._

Использование принципов и инструментов управления качеством для уменьшения ошибок лечения диабетического кетоацидоза

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Государственная клиническая больница № 13 Автозаводского района», 603018, г. Нижний Новгород, Российская Федерация

При анализе историй болезни за 2021 г. пациентов, поступивших с диабетическим кетоацидозом (ДКА), выявлены многочисленные дефекты лечения. С помощью принципов и инструментов управления качеством выполнен анализ дефектов, разработаны и проведены корректирующие мероприятия (обучение персонала, разработка стандартной операционной процедуры, организация круглосуточной консультативной поддержки эндокринологов). В 2023 г. выполнен анализ эффективности вмешательства. Подтверждено статистически достоверное уменьшение количества дефектов.

Актуальность. ДКА - опасное осложнение сахарного диабета, требующее комплексного командного подхода к лечению.

Цель - выявить ошибки лечения ДКА в отделении реанимации, оценить эффективность применения инструментов управления качеством для коррекции ошибок.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование, в ходе которого проанализировали истории болезни пациентов, проходивших лечение в отделении реанимации многопрофильного стационара по поводу ДКА в 2021 г. Оценивали наличие ошибок лечения. В 2022 г. проведен анализ ошибок при помощи инструментов системы управления качества (процессного подхода и диаграммы Исикавы). Разработаны корректирующие мероприятия, в том числе организована круглосуточная телемедицинская консультация (ТМК) эндокринолога, внедрена стандартная операционная процедура (СОП). Проведено сравнение частоты ошибок лечения ДКА в 2021 и 2023 гг.

Результаты. В 2021 г. в отделении реанимации были пролечены 38 пациентов с ДКА. Выявлены следующие ошибки лечения:

■ поздняя консультация эндокринолога;

■ отсутствие ежечасного контроля глюкозы крови в 1-е сутки;

■ неверная инфузионная терапия (позднее начало, недостаточный объем инфузии в первые 2 ч);

■ неправильный выбор растворов для регидратации;

■ отсутствие профилактики гипогликемии;

■ отсутствие измерения массы тела;

■ ошибки коррекции дефицита калия;

■ ошибки инсулинотерапии (выбор начальной дозы инсулина без учета массы тела, ранее прекращение инфузии инсулина через инфузомат).

С помощью инструментов управления качеством (цикл Деминга, диаграмма Исикавы) проведен анализ ошибок лечения. Основными проблемами признаны:

■ проблемы управления (отсутствие контроля ежечасного измерения гликемии, контроля диуреза, массы тела);

■ проблема среды (ограниченность времени для принятия решения, интенсивный график);

■ проблема процесса (разнообразные сценарии для врача реаниматолога; этапность оказания медицинской помощи пациентам с ДКА: скорая помощь - приемное отделение - реанимация, дефекты преемственности);

■ человеческий фактор (недостаточная квалификация; усталость).

Разработан план корректирующих мероприятий:

1) обучение врачей:

■ врачебная конференция с разбором историй болезни и ошибок лечения;

■ разработка и внедрение простых СОПов по лечению ДКА;

2) организация круглосуточного дежурства эндокринологов на дому с возможностью проведения ТМК (выезда для очной консультации в случае необходимости);

3) поддержка внутреннего врачебного чата для оперативного обмена информацией с целью обеспечения преемственности;

4) прием в отделение реанимации и интенсивной терапии новых врачей, стабилизация кадровой ситуации;

5) усиление контроля и ответственности руководителей отделения реанимации (контроль сестринских процессов), эндокринологического отделения (контроль каждого пациента с ДКА, ретроспективный анализ всех историй болезни с индивидуальной проработкой ошибок с врачами).

В 2023 г. пролечены 49 больных с ДКА, все пациенты были проконсультированы врачом-эндокринологом в первые 6 ч от поступления, в том числе ТМК проведена для 20 пациентов. Проведена оценка результатов корректирующих мероприятий.

Отмечена положительная динамика по следующим дефектам:

■ поздняя консультация эндокринолога - в первые 6 ч эндокринолог проконсультировал 65% пациентов против 32% в 2021 г. (р<0,01);

■ отсутствие ежечасного контроля глюкозы крови в 1-е сутки - ежечасный контроль гликемии у 86 против 5% в 2021 г. (р<0,01);

■ неправильный выбор растворов для регидратации - отсутствие введения глюкозы при сопутствующем лактатацидозе - 20 против 47% в 2021 (р<0,01), введение раствора бикарбоната без показаний у 6 против 78% (р<0,01);

■ отсутствие профилактики гипогликемии - отсутствие профилактики гипогликемии при уровне глюкозы <13 ммоль/л - 35 против 64% в 2021 г. (р<0,01);

■ отсутствие измерения массы тела - масса тела измерена у 100% пациентов против 3% в 2021 г. (р<0,01);

■ ошибки коррекции дефицита калия: отсутствие коррекции дефицита калия - 4 против 49% в 2021 г. (р<0,01);

■ ошибки инсулинотерапии - неправильный выбор начальной дозы инсулина для внутривенного введения 8 против 97% (р<0,01).

Не получено достоверной разницы по частоте начала инфузионной терапии в первые 30 мин от поступления (73 против 50% в 2021 г., р=0,07), достаточному объему инфузии впервые 4 ч (средний объем 1352+710 против 1634+882 мл в 2021 г., р=0,1), раннему прекращению инфузии инсулина (31 против 31% в 2021 г., р=0,9).

Заключение. Использование системы менеджмента качества снижает частоту ошибок лечения ДКА. Требуется дальнейшее использование процессного подхода для коррекции оставшихся ошибок лечения.

Величко Е.А., Иванов Ю.В., Станкевич В.Р., Какурин О.В.

Организационная модель системы подготовки и распространения навыков оказания первой помощи

Федеральный центр медицины катастроф, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 121552, г. Москва, Российская Федерация

Учитывая необходимость широкого распространения знаний и навыков оказания первой помощи (ПП) среди населения ввиду увеличения количества возникающих в настоящее время крупномасштабных чрезвычайных ситуаций, острых заболеваний и травм, нами проведено исследование, в результате которого разработана организационная модель системы подготовки и распространения навыков оказания ПП.

Актуальность. Вопрос подготовки населения или его отдельных групп навыкам оказания ПП в настоящее время стоит очень остро, ввиду того что зачастую данную дисциплину преподают люди, не имеющие медицинского образования, по не утвержденным программам подготовки.

Цель исследования - разработать модель организации системы подготовки и распространения навыков оказания ПП.

Материал и методы. С целью разработки модели организации системы подготовки и распространения навыков оказания ПП путем метода экспертных оценок был изучен вопрос необходимости модернизации процесса обучения навыкам оказания ПП рядовыми гражданами (132 руководителя медицинских организаций, проходивших обучение на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России путем анкетирования по вопросам эффективности действующей системы обучения ПП и необходимости ее совершенствования), а также проведена сравнительная характеристика оценки базового уровня знаний по ПП у повторно пришедших на курс ПП по предлагаемой нами методике обучения (87 человека).

Методы исследования: анкетирование; аналитический и статистический анализ экспертных оценок.

Результаты. Методом экспертной оценки установлено, что законодательная база недостаточно совершенна, чтобы оказывающий ПП чувствовал себя защищено и был бы мотивирован к ее оказанию. При этом на необходимости оказания ПП на месте происшествия настаивали 93,1%; однако ряд экспертов высказали сомнение (13,3%) в том, что каждый медицинский работник всегда в состоянии оказать качественную ПП на месте происшествия и лишь 9% от общего числа считает, что население в достаточном объеме владеет необходимыми знаниями для оказания ПП.

При оценке отдаленных результатов обучения на курсах ПП, проведенного по нашей методике, средняя величина правильных ответов в данной группе составила 11,87 (79,13% от возможного), что выше исходного уровня знаний на 36% (средняя величина повторного курса - 79,13%, средняя величина исходного уровня знаний 43,1% = 36%). При анализе полученных данных установлена статистически достоверная разница (р<0,05) в знаниях обучающихся впервые (включая медработников) и группы, проходившей ранее предлагаемый курс ПП по используемой нами методике, что свидетельствуют об эффективности методики предлагаемого курса ПП, обеспечивающего долговечность (выживаемость) приобретенных знаний и навыков.

Полученные результаты позволили разработать организационную модель распространения системы навыков ПП среди населения.

Системообразующий элемент - образовательная организация (аккредитованные педагоги, специальная учебная литература, учебно-методический комплекс). Подготовка преподавательского

состава (в том числе их аккредитация), разработка методических рекомендаций, лицензирование организаций, утверждение образовательных программ, а также координирующую и контролирующую функцию должна осуществлять профессиональная медицинская ассоциация. Непосредственное руководство, а также создание и актуализацию нормативной правовой базы по вопросам оказания ПП осуществляют Министерство здравоохранения РФ и Министерство науки и высшего образования РФ.

Заключение. В результате проведенного исследования разработана организационная модель системы подготовки и распространения навыков оказания ПП, которая позволит повысить качество обучения по данной дисциплине во всех образовательных организациях путем подготовки квалифицированных преподавателей по вопросам оказания ПП разными категориями граждан.

Витрищак А.А., Владовская М.Д., Кулагин А.Д., Шапорова Н.Л._

Вклад образовательного кластера в систему организации оказания медицинской помоши по профилю «гематология» в Северо-Западном федеральном округе

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197022, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Актуальность. В субъектах Северо-Западного федерального округа (СЗФО) сохраняется кадровый дефицит среди врачей-гематологов, наблюдается разрыв между освоенными теоретическими знаниями, практическими навыками и условиями реальной клинической практики, а также низкая информированность о порядке маршрутизации пациентов с гематологическими заболеваниями, наличии и доступности различных видов дополнительных исследований, отмечено недостаточное владение современными принципами и методами лабораторной диагностики.

Цель - проанализировать основные кадровые проблемы в сфере гематологии в СЗФО и оценить роль образовательного компонента в их решении.

Материал и методы. Проанализированы открытые источники и данные официальных интернет-ресурсов образовательных учреждений, информация Ассоциации выпускников медицинских вузов за 2021-2023 гг.

Результаты. Подготовка врачей-гематологов проводится в ординатуре или по программам профессиональной переподготовки (ПП).

Обучение в ординатуре проводится в 6 федеральных учреждениях, все они находятся в Санкт-Петербурге. Из них 4 учреждения - образовательные, подчинения Минздрава России, 1 - НИИ в структуре ФМБА, и еще 1 - НМИЦ Минздрава России.

Ежегодно выделяются бюджетные ассигнования для обучения в ординатуре около 25 специалистов, около 50% этого количества запланированы за счет целевого приема. На договорной основе обучения предлагаются до 20 мест в год. Конкурс на бюджетные образовательные места достигает 5 человек на место, на целевые места - ниже.

По данным Ассоциации выпускников медицинских вузов, по окончании обучения в ординатуре более 85% врачей-гематологов ежегодно остаются работать в СЗФО. Сохраняется разрыв между освоенными теоретическими знаниями, практическими навыками и условиями реальной клинической практики региональных рабочих мест, которые формируются особенностями организации, уровнем лабораторной инфраструктуры, лекарственной обеспеченности, материально-технической базы региона.

Отдельного внимания заслуживает знакомство врачей с особенностями организации оказания медицинской помощи по профилю «гематология» в субъекте. Практика показывает, что после ординатуры гематологи имеют ограниченные представления о порядке маршрутизации пациентов с онко- и гематологическими заболеваниями, слабо владеют информацией о наличии и доступности различных видов дополнительных исследований, в первую очередь специфических лабораторных, в регионе своей профессиональной деятельности.

Со временем гематология становится все больше лабораторной специальностью, когда диагностика, динамика клинического процесса и принятие стратегических решений о курации пациента, а также оценка эффективности терапии в первую очередь зависят от лабораторных данных. При этом в программах обучения гематологии продолжается сужение раздела лабораторной диагностики. Как результат, в практическом здравоохранении отмечаются случаи нерационального использования ресурсов лабораторной диагностики, нецелесообразного, несвоевременного, необоснованного назначения лабораторных исследований, некорректной интерпретации результатов.

Таким образом, ординатура как фундаментальный и академичный подход к освоению специальностью наряду с явными преимуществами в плане формирования глубоких базовых знаний имеет некоторые спорные моменты с точки зрения готовности специалиста к реальной клинической практике.

ПП по специальности гематология в СЗФО доступна в 4 федеральных образовательных учреждениях: в Санкт-Петербурге - 3, в Архангельске - 1. Обучение по программам ПП в СЗФО субсидируется из государственного бюджета в среднем для 10 специалистов в семестр.

Слушатели программ ПП более мотивированные специалисты, имеющие опыт работы в практическом здравоохранении, зачастую уже знакомые с особенностями курации пациентов с профильными диагнозами, лабораторными и диагностическими возможностями региона, имеющие практический опыт по маршрутизации пациентов. По ряду факторов: превалирующая категория слушателей, заинтересованность командирующей стороны, появление фактора приоритизации тематических направлений в зависимости от производственных требований, изменение образовательных маршрутов за счет перераспределения учебного времени на востребованные направления - ПП по своей форме максимально приближена к целевому виду обучения.

В то же время вышеупомянутые факторы оказывают влияние на некоторые организационные моменты при формировании рабочего плана обучения. Согласно действующим требованиям продолжительность программ ПП не может быть менее 500 академических часов. Для действующих специалистов проблематично отсутствие на рабочем месте такое продолжительное время. В связи с этим особую практическую ценность приобретает возможность использования дистанционных образовательных технологий и электронного обучения. При этом учебный план выстраивается по модульному типу: модуль теоретической подготовки с лекционными и семинарскими занятиями, которые проводятся в дистанционном формате; модуль самостоятельной работы слушателей также организован с использованием методов электронного обучения с предоставлением методических образовательных материалов, дистанционного консультирования и тестирования; формат модуля практической подготовки сохраняется очным, а его тематическая направленность, продолжительность и трудоемкость совместно регулируются образовательным учреждением и работодателем, направившим слушателя на обучение (целевым заказчиком).

Таким образом, ежегодно на рынок труда СЗФО выпускаются около 40-45 врачей-гематологов. Однако, как показывает практика, этого числа специалистов недостаточно для удовлетворения кадровой потребности субъекта в данной области. Кроме того, после окончания ординатуры врачам-гематологам необходим период профессиональной адаптации, что сказывается в том числе на качестве и интенсивности их работы.

С целью дальнейшей оптимизации существующей гематологической службы видится целесообразным ряд мер, направленных на дальнейшее сближение практического здравоохранения, законодательных органов и образовательной системы:

1. Полноправное участие экспертов-организаторов образовательного процесса в разработке нормативно-правовых актов, формировании практико-ориентированных проектов, протоколов и рекомендаций в области оказания медицинской помощи по профилю «гематология» позволит рационализировать нормативную базу образовательного кластера и продолжить адаптацию учебных планов и программ к реальным потребностям практического здравоохранения

2. Дальнейшее переформатирование образовательного процесса по специальности «гематология» со сдвигом акцента на целевую форму в перспективе позволит повысить качество и эффективность медицинской помощи по профилю «гематология» на местах с учетом медико-социальных, социально-демографических, экологических, материально-технических, инфраструктурных особенностей региона осуществления профессиональной деятельности специалиста.

3. Формирование дополнительных путей практико-ориентированной интеграции в образовательные программы учебных разделов по направлению лабораторной диагностики внесет положительный вклад не только в качество подготовки врачей-гематологов, но и целесообразное планирование и расходование материально-технических ресурсов за счет их экономного и формализованного использования.

4. Использование дистанционных образовательных технологий демонстрирует свою эффективность в разделах рационального распределения рабочего времени, расширения объема учебной информации, интеграции самообразования, повышает гибкость учебных траекторий, тем самым повышая доступность образования по специальности «гематология».

Одним из возможных путей реализации предложений может быть сосредоточение регуляторных механизмов в руках административного лица, имеющего профильное образование, практический опыт работы по специальности как в клинической сфере, так и в образовательной, доступ к информационным источникам, отражающим реальную ситуацию в подведомственном субъекте. В СЗФО сложилась ситуация, когда должность главного внештатного специалиста врача-гематолога занимает руководитель одной их ведущих гематологических клиник с полной инфраструктурой, и одновременно заведующий профильной кафедрой федерального образовательного учреждения. Такое сочетание критериев перспективно для рационального решения существующих и возникающих вопросов в области организации оказания медицинской помощи.

Витрищак А.А., Цебровская Е.А., Коробенков Е.А., Владовская М.Д., Кулагин А.Д.

Применение системы телемедицинских консультаций «врач-врач» в деятельности клиники онкогематологического профиля (на примере НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имении академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197022, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Проанализированы некоторые показатели качества и эффективности использования системы телемедицинских консультаций (ТМК) формата «врач-врач» в работе клиники гематологического профиля, сформулированы предложения о перспективах прикладного применения функционала системы ТМК в различных сферах деятельности научно-практического учреждения.

Актуальность. Цифровизация здравоохранения - одно из приоритетных направлений модернизации системы оказания медицинской помощи. Важной задачей цифровизации является развитие телемедицинских технологий (ТМТ) и их внедрение в рутинную практику.

Цель - проанализировать активность и эффективность ТМК в клинике гематологического профиля.

Материал и методы. Телемедицинская консультативная помощь по широкому спектру клинических и лабораторных специальностей осуществляется в Телемедицинской системе дистанционных консультаций федерального и регионального уровней Минздрава России (ФТМС).

ФТМС реализует консультации формата «врач-врач» и соответствует основным требованиям, предъявляемым к ТМК: безопасность за счет передачи данных по защищенному каналу связи; повышение эффективности консультативной медицинской помощи (МП), путем экономии ресурсов при сохранении регламентируемого объема и сроков оказания МП; оптимизация качества консультативной МП в условиях повышения ее доступности, в том числе для удаленных субъектов, за счет своевременности получения экспертных мнений, заключений референс-центров, обеспечения условий для соблюдения порядков маршрутизации пациентов.

Результаты и обсуждение. Клиника НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой (далее - НИИ) ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова осуществляет ТМК по профилям, являющимся целевыми для направлений научной, клинической и образовательной деятельности НИИ: гематология, онкология, детская онкология, детская онкология-гематология, трансфузиология. Однако в потоке запросов ТМК, адресованных экспертам НИИ, некоторые были сформированы по нецелевым профилям. Запросы на ТМК поступали из всех субъектов РФ, наибольший удельный вес составили запросы из Приволжского (21,5%), Сибирского (18,99%) и Уральского (16,0%) федеральных округов (ФО), наименьший - из Северо-Кавказского ФО (3,3%).

В 2021-2023 гг. эксперты НИИ провели 1901 ТМК, из них по профилям гематология - 66,9%, детская онкология - 21,6%, онкология - 10,1%, аллергология и иммунология - 0,8%, педиатрия, неврология, нейрохирургия, нефрология - по 0,1%, терапия, пульмонология, детская кардиология -по 0,05%.

Встречались запросы, сформированные по профилям, не соответствующим диагнозу либо отражающим осложнения основных заболеваний и требующим консультации онкологов-гематологов. Цель таких запросов - получение заключения по профилям гематология, детская онкология, онкология как смежных специальностей в структуре диагноза.

Так, запросы по профилю «педиатрия» включали группы диагнозов D80-D89 «Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», С92.1 «Хронический миелолейкоз»; по профилю «терапия» - D47.1 «Хроническая миелопролиферативная болезнь»; по профилям «неврология» и «нефрология» - диагноз С90 «Множественная миелома», D68.6 «Другая тромбофилия», С83.3 «Крупноклеточная (диффузная) лимфома».

Некоторые запросы расценивались как технические ошибки, например ТМ запрос С47.8 «Поражение периферических нервов и вегетативной нервной системы», выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, сформированный по профилю «пульмонология»; С90.0 «Множественная миелома» - по профилю «аллергология и иммунология»; запрос ХМПЗ - по профилю «терапия»; другие аутоиммунные гемолитические анемии - по профилю «кардиология»; болезнь Ходжкина и лейкоз неуточненного клеточного типа - по профилю «нейрохирургия».

Отдельного внимания заслуживает ситуация с ТМ запросами по профилям «гематология и онкология», «детская онкология». Согласно действующим Порядкам оказания МП по профилям «гематология и онкология», «детская онкология», МП при ряде диагнозов может быть оказана как врачом-гематологом, так и врачом-онкологом/детским онкологом. Среди них диагнозы С81-С88 «Лимфомы», С90 «Множественная миелома», С91-С95 «Лейкозы», С96 «Другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей», D45-D47 «Миелодиспла-стические синдромы, полицитемии, другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей».

По профилю онкология были получены запросы для диагнозов, не входящих в перечень нозо-логий Порядка оказания МП по онкологии: апластическая анемия, гемолитическая анемия, другие

анемии ф56, D59, D61, D64); агранулоцитоз, иммунодефициты (D70, D80-D89); остеопетроз (Q78); эозинофилия ф72.1); мукополисахаридоз (Е76); изменения лимфатических узлов (1^59); нарушения свертываемости крови ф69).

Среди запросов по профилю «гематология» также встречались запросы для диагнозов, не включенных в перечень нозологий в Порядке оказания МП по профилю «гематология». Среди них диагнозы злокачественных новообразований из групп С40 «Поражение костей и суставных хрящей конечностей», С46 «Саркома Капоши», С47 «Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы», С48 «Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины», С67 «Злокачественное новообразование пузыря», С71 «Злокачественное новообразование головного мозга», Е85 «Амилоидоз», Q78 «Остеопетроз», Q82 «Мастоцитоз», G31.2 «Дегенеративные болезни нервной системы», 188 «Изменения лимфатических узлов», N03, N08 «Гло-мерулярные болезни», 182 «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках».

Отдельного внимания заслуживает ситуация с потоком ТМ запросов для пациентов детского возраста и взрослых. Учитывая перечень целевых профилей клинической и научной деятельности для НИИ ожидается условное разделение потоков запросов для педиатрических пациентов (возраст от 0 до 17 лет 11 мес 30 дней) по профилям «детская онкология», «детская онкогематология» и «детская гематология», «гематология» как опция выбора специальности, формально допустимая для детей, и другие - в зависимости от диагноза.

Также для взрослых пациентов в ФТМС представлены целевые для НИИ профили «онкология» и «гематология» и другие - в зависимости от диагноза и цели ТМ запроса.

Однако в работу поступали ТМ запросы относительно детей по профилю «онкология» для диагнозов лейкозы, лимфомы, злокачественные новообразования, апластическая анемия и пароксизмаль-ная ночная гемоглобинурия, иммунодефициты, гемолитические анемии, доброкачественные новообразования, миелодиспластический синдром.

По результатам ТМК, 47,8% пациентам было рекомендовано обращение в федеральные центры для получения лечения либо проведения лабораторных исследований.

В НИИ обратились 16,4% пациентов, а общее число обращений составило 1459. По каналу ОМС были оказаны услуги, включая лабораторные исследования, в 19,7% обращений. Госпитализация в клинику НИИ была оформлена для 68,4% обращений, из них 24,1% по каналу ВМП; в дневной стационар -44,3%, из них по каналу ОМС-ВМП - 2,7%. По результатам ТМК, у 20,1% пациентов были определены показания к ТГСК и проведена инициация поиска донора, выполнено Н1_А-типирование в лаборатории НИИ, а на последующих этапах - 9,1% случаев госпитализации доноров для заготовки ГСК.

Заключение. Технические и организационные условия осложняли работу специалистов с платформой и возможность анализа результатов использования сервиса ТМК. Запросы по профилям, не специфичным для НИИ, дублирующие запросы, корректность оформлении паспортной части, вероятно, связаны с недостаточным владением специалистами в удаленных регионах техническим функционалом платформы и определяется финансированием раздела работы специалиста. Рост количества ТМК косвенно отражает процесс распространения цифровизации медицины. ТМК остается доступной, безопасной, быстрой технологией организации и оказания медицинской помощи. Дальнейшие направления совершенствования эффективности технологии ТМ могут включать оптимизацию нормативной базы, меры повышения мотивации экспертов-консультантов к увеличению объема использования ТМ, расширение перечня направлений прикладного использования ТМ в сфере медицинского документооборота и цифровизации здравоохранения в целом, меры по повышению компетентности специалистов, задействованных в системе ТМ, дальнейшая интеграция ТМ в организационные этапы проектов, клинических исследований.

Гельдыева Ш.А., Гурбангулыева М.М.

Применение роботизированных методов реабилитации у пациентов, перенесших инсульт

Государственный медицинский университет Туркменистана имени Мырата Гаррыева, 744000, г. Ашхабад, Республика Туркменистан

Актуальность. Одной из основных причин смерти и инвалидизации населения является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Важным показателем, характеризующим структуру сосудистых заболеваний головного мозга, является соотношение между геморрагическими и ишемическими инсультами. За последние десятилетия структура сосудистых заболеваний мозга меняется за счет нарастания ишемических форм. Инсульт является важнейшей проблемой здравоохранения во многих странах мира. Активная нейрореабилитация в остром периоде инсульта (первые 3-4 нед госпитализации) возможна при стабилизации гемодинамики и отсутствии соматических противопоказаний, как правило, с 5-го дня от начала заболевания.

Кинезотерапия - один из базовых методов комплексного лечения пациентов с инсультами. С ее помощью успешно решают двигательные проблемы, улучшают психологические, биологические и физиологические процессы, что немаловажно для реабилитации данного контингента. Однако следует отметить, что в настоящее время для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами в острой и ранней стадиях инсульта широко применяется роботизированная тренировка.

В основе современных систем для роботизированной ходьбы лежат биохимические законы движения суставов, которые позволяют имитировать естественные движения человека, подбирать индивидуальные программы реабилитации, контролировать состояние пациента в режиме реального времени. Аппараты для восстановления навыков ходьбы с биологической обратной связью позволяют вертикализировать пациентов с целью формирования правильного стереотипа ходьбы в естественном положении. Локомат имитирует реальный физиологический акт ходьбы с помощью специального монитора, который виден пациенту на протяжении всего занятия.

Цель - изучение применения роботизированных методов реабилитации у пациентов, перенесших инсульт.

Материал и методы. Реабилитация пациентов проводилась в Международном центре неврологии при Дирекции международных медицинских центров в отделении физиотерапии. В данное исследование были включены 65 пациентов, перенесших ОНМК (43 пациента с ишемическим, 22 пациента с геморрагическим инсультами).

Все пациенты были рандомизированно разделены на 2 группы - основную и контрольную. В основную группу вошли 49 человек, у которых в программу реабилитации был включен курс тренировок на роботизированной системе LokoHeLpGait Trainer Woodway. Контрольная группа состояла из 16 пациентов, которые, помимо традиционного комплекса ЛФК, дополнительно в течение 40 мин обучались ходьбе при индивидуальном занятии с физиотерапевтом. Продолжительность курса -20 занятий, а общее время реабилитации в течение дня (электростимуляция, массаж, кинезотерапия, LokoHeLp Gait Trainer Woodway или специальная тренировка ходьбы с физиотерапевтом) - 2,5 ч как для контрольной, так и для основной группы. Курс реабилитации состоял из 20 занятий. А также проводили оценку клинических параметров до и после окончания курса реабилитации с использованием следующих формализованных клинических шкал (шкала Фугл-Мейера, Бартеля). Основная и контрольная группа по возрасту, давности инсульта, выраженности спастичности и мобильности были сопоставимы.

Результаты. Проведенные исследования показали высокую эффективность применения роботизированных методов в реабилитации пациентов, у большинства больных, перенесших ОНМК, были получены положительные результаты лечения: у 61 (93,8%) больного - хорошие, у 4 (6,2%) - удовлетворительные.

Заключение. Таким образом, курс реабилитации больных с двигательным дефицитом вследствие перенесенного ОНМК с использованием роботизированной системы 1_окоНе1р Woodway можно рассматривать как эффективный способ восстановления навыков ходьбы у этих пациентов.

Горбунова Г.Д._

Оценка здоровья и качества жизни детей трудовых мигрантов

Департамент педиатрии, Кишиневский государственный университет медицины и фармакологии имени Николая Тестемицану, MD-2004, г. Кишинев, Республика Молдова

В настоящее время Республика Молдова находится в топе стран, подверженных миграционным процессам. Феномен детей, оставшихся без внимания родителей из-за трудовой миграции, нуждается в тщательном анализе, так как родители в любых условиях несут ответственность за жизнь, здоровье, безопасность и образование своих детей.

Согласно официальным данным, во временной трудовой миграции находится более 25% активного населения страны.

Положительные и отрицательные эффекты трудовой миграции ощущают на себе не только мигранты и общество в целом, но и население, не вовлеченное в миграционные процессы, в частности дети мигрантов и люди пожилого возраста, на попечение которых эти дети остаются. К сожалению, для Республики Молдовы в современных экономических и социальных условиях выезд родителей на работу за пределы страны стал реальностью.

Результаты ретроспективного исследования за 2009-2021 гг., проведенного в Республике Молдова, выявил, что число детей, лишенных родительского «мониторинга» из-за их трудовой миграции, выросло в 2,14 раза: от 17 656 детей в 2009 г. до 37 866 детей в 2020 г. и 29 186 детей в 2023 г.

При изучении распространенности феномена детей, подверженных трудовой миграции родителей, была выявлена стойкая тенденция к увеличению (23,2%) от 526,81 в 2016 г. до 649,18 детей на 10 тыс. педиатрического населения в 2023 г.

В результате исследования у 97,75% детей были выявлены психологические проблемы, развившиеся после выезда родителей на работу. Неодобрение или осуждение окружающих чувствовали 30% детей мигрантов [95% доверительный интервал (ДИ) 26,0-35,3]; в последние 12 мес ощущали грусть, безысходность, депрессию 16% (95% ДИ 12,4-19,3), страх и бессонницу - 14,25% (95% ДИ 10,8-17,6) детей; в 0,75% (95% ДИ 0,1-1,6) случаев дети проявляли суицидальное поведение. У детей мигрантов уже в первый месяц после инициации трудовой миграции родителей в 7,3% случаев выявляли наличие привычек, отрицательно влияющих на здоровье: начинали курить - 4,0% (95% ДИ 2,1-5,9), употреблять алкоголь - 3,0% (95% ДИ 1,3-4,7) и наркотические вещества - 0,3% (95% ДИ 0,25-0,7) детей мигрантов.

При изучении влияния трудовой миграции родителей на здоровье их детей было выявлено, что дети пренебрегают и грубо нарушают ежедневную гигиену, что может способствовать развитию инфекционных и паразитарных заболеваний. Сравнивая частоту выполнения гигиенических мероприятий у детей мигрантов и детей из контрольной группы (не подверженных трудовой миграции родителей), были выявлены различия высокой статистической значимости: чистили зубы - х2=32,65, с1/=4, р=0,000; ежедневно мыли руки с мылом - х2=34,517, С/=2, р=0,000; принимали душ - х2=23,219, Cf=5, р=0,000.

При анализе данных о частоте использования необходимых продуктов питания было выявлено, что дети мигрантов имеют менее разнообразный и бедный рацион питания: они редко употребляют мясные, молочные и кисломолочные продукты, яйца, супы, каши, овощи и фрукты.

Исследования структуры общей заболеваемости детей мигрантов тоже продемонстрировали некоторые особенности: наибольшую долю - 58,5% имели болезни органов дыхания; затем следовали болезни глаза и его придаточного аппарата и болезни уха и сосцевидного отростка с соответствующими долями 5,5 и 4,9%; болезни нервной системы и болезни кожи и подкожной клетчатки -4,4%; некоторые инфекционные и паразитарные болезни и болезни системы кровообращения -4,3 и 4,2%; болезни органов пищеварения - 3,6%, болезни кожи и подкожной клетчатки и болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани - 2,8%.

Обращаемость детей мигрантов за медицинской помощью в первую очередь обусловлена профилактическими мероприятиями - в 58,4% (95% ДИ 5-59,3) случаев. На 2-м месте находились обращения по поводу интеркуррентных заболеваний - 32,1% (95% ДИ 31,3-33,1), на 3-м месте были обращения, обусловленные осложнениями или обострениями хронических процессов - 9,5%. В то же время было отмечено, что частота проведения профилактических мероприятии детям после инициации трудовой миграции родителей упала в 1,7 раза - с 66% (95% ДИ 65,2-66,9) до 38,6% (95% ДИ 34,9-38,4) случаев. В то же время в 2 раза выросла доля обращаемости по поводу интеркуррентных заболеваний - с 25,4% (95% ДИ 24,4-26,4) до 49,5% (95% ДИ 49,0-52,8) случаев и в 6 раз из-за обострения хронических заболеваний - с 1,1% (95% ДИ 0,9-1,1) до 6,56% (95% ДИ 6,1-7,6) случаев (p=0,000). Дети с обоими родителями - трудовыми мигрантами показали высокую долю обращаемости по поводу заболеваний - 74,1% (95% ДИ 72,6-75,7), в 4,8 раза более высокую, чем дети, чьи родители не являются трудовыми мигрантами (p=0,000).

При опросе семей мигрантов определили, что доля обращаемости к семейному врачу при заболеваниях составляет 70,4% (95% ДИ 69,5-71,4), а к профильным специалистам лишь 29,6% случаев. Обращаемость, обусловленная хирургической и травматологической патологией, более высокая была у детей мигрантов по сравнению с детьми контрольной группы. Детям мигрантов чаще, чем детям из контрольной группы, была оказана неотложная помощь: в 4 раза по подводу ожоговых состояний; в 2,3 раза из-за аспирации инородных тел и укусов животных; в 2 раза из-за кровотечений и укусов насекомых; в 2,7 раза из-за бытовых отравлений; в 2,9 раза из-за судорожного синдрома.

Была определена иерархия факторов риска для здоровья детей мигрантов. 1-е место -туберкулез и контакт с больным туберкулезом. На 2-м месте - питание нерегулярное, редкое; на 3-м месте - недостаточность финансовых средств; наличие анемии - на 4-м месте; на 5-м месте -нерегулярные, редкие гигиенические мероприятия. Наличие физического насилия, нарушение календаря вакцинации и несвоевременность оказания медицинской помощи занимают соответственно 6-7-е и 8-е место.

В ходе исследования была изучена и аргументирована информативность метода определения качества жизни детей - опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL™4.0), который способствовал оценке здоровья детей мигрантов. В ходе определения суммарного балла качества жизни детей мигрантов были выявлены переменные значения - от 56,01+12,75 баллов у детей в возрасте 5-7 лет до 46,77+11,09 баллов у детей 13-18 лет. Полученные результаты были статистически ниже показателей детей, чьи родители не относятся к трудовым мигрантам (р=0,000). Показатели по всем модулям и характеристикам качества жизни позволили определить уровень качества жизни детей мигрантов как очень низкий.

Данное исследование позволило изучить влияние трудовой миграции родителей на здоровье и качество жизни их детей, оценить реальное состояние оказания медицинской помощи детям мигрантов, выявить медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость детей исследуемой группы, а полученные результаты могут быть использованы в ходе разработки мероприятий по улучшению показателей здоровья детей трудовых мигрантов.

Димова С.

Опыт работы Студенческой поликлиники Оренбургского государственного университета

Студенческая поликлиника, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный университет», 460018, г. Оренбург, Российская Федерация

В статье представлены данные о состоянии здоровья студентов Оренбургского государственного университета (ОГУ), организационные формы оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту лиц. Выделены ключевые моменты по оптимизации профилактической и реабилитационной помощи обучающимся.

Состояние здоровья студентов - это актуальная проблема современного общества. Подготовка высококвалифицированных кадров тесно связана с сохранением и укреплением здоровья обучающихся. Студентов образовательных учреждений можно выделить в отдельную группу населения, которая обладает рядом характерных признаков, связанных с возрастными особенностями, родом деятельности, характеристиками быта и иными показателями их повседневной жизни.

На фоне постоянного негативного воздействия ряда неблагоприятных факторов: увеличение потока научной информации, внедрение инновационных образовательных технологий, проблемы с регулярным питанием, сном, сокращением физической активности - происходит перегрузка студентов. Поэтому ряд исследователей отмечает тенденцию к снижению общего уровня здоровья у представителей этой социальной группы за счет психоэмоционального напряжения, снижения адаптационных резервов организма и увеличения вероятности заболеваний.

В отличие от обычных поликлиник, студенческие медицинские учреждения появились не так давно - им чуть более полусотни лет. Во времена Советского Союза создавалось множество специальных поликлиник для отдельных слоев населения, и студенты не стали исключением. Открытие студенческих поликлиник позволило студентам колледжей, институтов, университетов и академий получать полный спектр медицинских услуг от квалифицированных специалистов, как в обычных поликлиниках.

Студенческая поликлиника ОГУ была открыта в 2005 г. и продолжает свою работу по настоящее время.

Студенческая поликлиника работает в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Оренбургской области и оказывает первичную медико-санитарную помощь студентам ОГУ и Университетского колледжа. На медицинское обслуживание к студенческой поликлинике прикреплен 9061 студент, из них 329 несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, 6756 человек по стоматологии, 3924 - по гинекологии.

Поликлиника финансируется из двух источников: Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) и за счет средств от приносящей доход деятельности. Медицинская помощь оказывают по следующим профилям: терапия, педиатрия, офтальмология, оториноларингология, неврология, хирургия, акушерство-гинекология, стоматология, эндокринология, кардиология, дерматология, проф-патология. Прием ведут нарколог, психиатр.

В студенческой поликлинике работают дневные стационары по четырем клиническим направлениям: терапия, оториноларингология, гинекология, неврология. Возраст обслуживаемого контингента - 15-27 лет. В поликлинике сформированы 3 терапевтических участка. За каждым терапевтом закреплены определенные факультеты. В учреждении оказывается весь комплекс лабораторных, инструментальных и функциональных исследований.

Основные функции учреждения:

1) обеспечение полноценной квалифицированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи студентам;

2) организация и проведение различных мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости среди обучающихся;

3) всесторонний контроль допуска абитуриентов и студентов к обучению в соответствии с действующими требованиями перечней медицинских показаний и противопоказаний для получения высшего образования;

4) организация и проведение ежегодных профилактических осмотров для студентов с дальнейшим сопровождением лиц, нуждающихся в дополнительной диагностике, лечении, реабилитации;

5) организация и проведение противоэпидемических мероприятий.

Все рабочие места в поликлинике оснащены оргтехникой для полноценной работы на базе Единой цифровой платформы (ЕЦП). В 2022 г. поликлиника полностью перешла на электронный документооборот. Таким образом, внедрение ЕЦП в поликлинике позволило интегрироваться в систему здравоохранения области, были созданы электронные карты пациентов. В данную систему интегрированы лаборатория и кабинеты функциональной диагностики.

Появилась возможность дистанционно записать пациента на прием в любое учреждение здравоохранения области. В 2022 г. была организована самозапись пациентов к врачам через Региональный портал медицинских услуг (https://portaL56.is-mis.ru/), через мобильное приложение «К врачу» (ООО «РТ МИСС»).

В регистратурах у работников появилась возможность видеть прикрепление пациента, запись к врачам и формировать расписание в электронном виде. Внедрена талонная система записи к докторам и на лабораторные и инструментальные исследования. Данные в территориальный ФОМС предоставляются только в электронном формате. В нашей поликлинике созданы аккаунты в социальных сетях, мессенджерах, работает сайт.

По результатам профилактического осмотра за 2021-2023 гг. было установлено, что доля студентов, отнесенных к первой группе здоровья составляет 68,8% в 2021 г., 72,6% в 2022 г., 64,7% в 2023 г.; ко второй группе - 18,8% в 2021 г., 15,4% в 2022 г., 19,2 в 2023 г.; к третьей А - 4,8% в 2021 г., 4,6% в 2022 г., 3,3 в 2023 г., к третьей Б - 7,5% в 2021 г., 7,3% в 2022 г., 12,8% в 2023 г. Преобладание в структуре первой группы здоровья можно объяснить возрастным составом прикрепленного населения (до 30 лет).

Анализ заболеваемости за 3 года показал, что у лиц старше 18 лет общая заболеваемость остается одинаковой за этот период - 1442,6 на 1000 населения в 2021 г., 1316,5 - в 2022 г., 1293,4 -в 2023 г. Таким образом, имеется снижение всего в 1,1 раза.

Первичная заболеваемость за 3 года тоже практически не менялась и составляла 1074 на 1000 в 2021 г., 828,8 - в 2022 г., 925,2 - в 2023 г. При анализе заболеваемости подростков можно отметить, что за 3 года общая заболеваемость не менялась - от 2489,7 на 1000 в 2021 г. до 2315,3 в 2023 г., а первичная заболеваемость за 3 года снизилась в 1,5 раза - 2167,4 на 1000 в 2021 г. и соответственно 1491,4 на 1000 в 2023 г.

Это можно объяснить профилактическими и реабилитационными мероприятиями, проводимыми в поликлинике. Охват профилактическими прививками составляет 98%, что выше среднеобластного показателя, используется широкий спектр физиотерапевтического воздействия, спелеотерапия, специалистами нашей поликлиники проводятся профилактические мероприятия, направленные на повышение мотивации к сохранению здоровья.

В структуре первичной заболеваемости студентов старше 18 лет на 1-м месте находятся болезни органов дыхания - 75,2%, на 2-м - заболевания мочеполовой системы, 6,6%, на 3-м - заболева-

ния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (2,7%). В структуре общей заболеваемости на 1-м месте -заболевания органов дыхания (55,1%), на 2-м - заболевания ЖКТ (6,4%), на 3-м - заболевания нервной системы (5,9%).

Структура первичной заболеваемости подростков: на 1-м месте - заболевания органов дыхания (89%), на 2-м - заболевания опорно-двигательного аппарата (2,3%), на 3-м - заболевания ЖКТ (1,9%). В структуре общей заболеваемости 1-е место занимает патология органов дыхания (75,3%), 2-е - заболевания нервной системы (5,2%), 3-е - заболевания глаз (4,2%).

Таким образом, здоровье студентов требует постоянного внимания со стороны медицинских работников. Работники поликлиники осуществляют регулярный контроль состояния здоровья обучающихся, проводят лечебно-профилактические мероприятия, диспансерное наблюдение и учет больных, ежегодные медицинские осмотры врачами-специалистами. Студенческая поликлиника ОГУ оказывает студентам полный спектр медицинских услуг в соответствии с принятой нормативно-правовой базой, позволяя постоянно контролировать состояние здоровья этой социальной группы.

Журавлев М.Н._

Демографические тенденции и система оказание помоши больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Тюменской области

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница № 2», 625039, г. Тюмень, Российская Федерация

Тюменская область - один из наиболее активно развивающихся регионов России. По предварительным оценочным данным, численность населения Тюменской области на начало 2024 г. составляла 1617 тыс. человек. Это на 108 тыс. больше, чем 5 лет назад, и на 232 тыс. больше, чем в 2012 г., когда в Тюменской области начала реализовываться федеральная программа по борьбе с сосудистыми заболеваниями. Организаторам здравоохранения необходимо своевременно реагировать на изменения демографической ситуации.

Положительная динамика демографической ситуации в регионе складывается как из естественного прироста, так и за счет высокого процента миграции. В 2023 г. естественный прирост населения за 9 мес составил 1117 человек, а миграционный прирост - более 5 тысяч. Однако следует отметить существенную диспропорцию демографической ситуации внутри региона. Наиболее активный рост численности населения отмечен в областном центре, в то время как в ряде административных округов и районов отмечена отрицательная динамика статистических показателей.

По данным статистических материалов Департамента здравоохранения Тюменской области, на конец 2012 г. численность постоянного населения Тюменской области составляла 1 385 008 человек. При этом взрослое население составляло 1 077 253 человек.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», при определении необходимого количества специализированных коек рекомендовано исходить из расчета 30 коек на 150 тыс. взрослого населения. В соответствии с приказом Департамента здравоохранения Тюменской области № 58-ос от 10.03.2011 «Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» было организовано 3 первичных сосудистых отделения (ПСО) на 30 коек каждое: на базе ГБУЗ ТО «ОБ № 3» г. Тобольска,

ГБУЗ ТО «ОБ № 4» г. Ишима, ГБУЗ ТО «ОБ № 23» г. Ялуторовска - и региональный сосудистый центр (РСЦ) на 90 коек на базе ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени. Общее количество специализированных инсультных коек в регионе составило 180. Таким образом, исходный дефицит коечного фонда составлял 35 коек.

Мониторинг эффективности работы системы оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в Тюменской области показывает ежегодный рост числа больных с инсультом. Учитывая растущую нагрузку на РСЦ в 2020 г. в Тюмени было организовано еще одно 30-коечное ПСО № 4 на базе ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», но при этом уменьшилось количество инсультных коек в РСЦ до 83 за счет открытия кардиологических коек. В настоящее время количество специализированных коек для больных с ОНМК в Тюменской области составляет 203. Однако следует отметить, что увеличение коек со 180 до 203 увеличило коечный фонд на 13%. В то же время количество взрослого населения региона за это период выросло на 160 607 человек, что дало прирост на 15% и практически нивелировало увеличение коечного фонда.

Кроме того, диспропорция динамики демографической ситуации внутри региона привела к тому, что опережающий рост населения шел в областном центре. В результате численность взрослого населения, проживающего на территории обслуживания ПСО № 4 и РСЦ, увеличилась с 506 488 до 814 664 человек, а это привело к росту на 35%, в то время как количество коек увеличилось с 90 до 113 (прирост 25%). Рост нагрузки усугубляется еще тем, что за ПСО № 4 закреплены рад населенных пунктов Свердловской области, из которых время транспортировки больных с ОНМК меньше времени транспортировки до сосудистых центров Свердловской области.

Таким образом, несмотря на открытие дополнительного ПСО № 4, расчетный дефицит специализированных инсультных коек в регионе продолжает нарастать и в настоящее время составляет 43 койки. Обеспеченность коечным фондом для больных с ОНМК в Тюменской области составляет 82%, обеспеченность коечным фондом населения территории обслуживания ПСО № 4 и РСЦ - 69%. Учитывая, что в наиболее неблагоприятной ситуации находятся территории обслуживания РСЦ и ПСО № 4, где суммарный дефицит коечного фонда составляет 50, а также с учетом динамики развития демографической ситуации в Тюменской области, в настоящее время необходимо открыть еще одного дополнительного ПСО в Тюмени.

Анализ динамики демографической ситуации в регионе требует от организаторов здравоохранения своевременного прогнозирования и принятия оперативных организационных решений с целью предотвращения рисков ухудшения качества оказания специализированной медицинской помощи.

Завалев В.И., Завалева Е.В., Андрузская А.Г., Зябкин И.В._

Цифровое кадровое досье

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства», 115409, г. Москва, Российская Федерация

Качество оказания медицинской помощи как один из базовых индикаторов успешности проводимой политики в сфере здравоохранения напрямую зависит от кадровых ресурсов. Создание цифрового кадрового досье на базе существующей информационной платформы, интеграция с другими государственными 1Т-системами позволит не только систематизировать и аккумулировать данные о специалистах в сфере здравоохранения, но и выступать в качестве инструмента кадровой политики на разных уровнях принятия решений.

В настоящее время в сферу управления системой здравоохранения активно внедряются современные концепции менеджмента, одной из них является кайдзен - непрерывное улучшение бизнес-процес-

сов, в том числе связанных с решением вопроса кадрового дефицита. Государством проводится активная кадровая политика по созданию единой цифровой базы данных с целью рационального планирования, распределения, мониторинга количественного и качественного состава кадровых ресурсов в здравоохранении, а также по привлечению и закреплению специалистов в государственном сегменте.

Проведен анализ практики учета и развития персонала в различных коммерческих организациях, а также существующих 1Т-систем в сфере кадровых ресурсов в здравоохранении (КРЗ).

Приказ Минздрава России от 28.10.2022 № 708н с целью комплексного подхода в кадровом менеджменте вменил образовательным организациям предоставлять в Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) сведения о лицах, получающих высшее/среднее профессиональное образование в области медицины или фармацевтики, что стало одним из этапов формирования единой автоматизированной системы по кадровым ресурсам в здравоохранении, в которой будет предусмотрен полный цикл управления КРЗ.

Еще одним важным компонентом вышеуказанной системы является портал непрерывного медицинского образования, позволяющий осуществлять мониторинг периодической аккредитации КРЗ. Кроме того, с целью отслеживания перемещения, а также планирования развития карьеры специалистов в сфере охраны здоровья на помощь руководителю любого уровня приходит электронная трудовая книжка (с 1 января 2020 г.), в которой содержится информация о должности и месте работы сотрудника.

С учетом вышеизложенного разработана конструкция единой цифровой базы специалистов в сфере охраны здоровья («кадровое досье») на основе действующей ЕГИСЗ, интегрированной с другими компонентами государственной 1Т-системы, позволяющей управленцу любого уровня проводить системный анализ и формировать перечень корригирующих мероприятий как в отношении отдельно взятого специалиста, так и медицинской организации, субъекта и страны в целом. Кроме того, в кадровое досье можно интегрировать модуль по расчету потребности в специалистах в соответствии с методиками, утвержденными профильным органом исполнительной власти, что позволит получить полную картину в рамках КРЗ.

Земсков И.А., Камалов Э.Т., Борисова Е.В._

Уникальный опыт АО «КардиоКлиника». На стыке двух полюсов: обязательное медицинское страхование или коммерческая медицина - что выбрать пациенту?

Акционерное общество «КардиоКлиника», 196105, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Общественная выгода в рамках участия в программе обязательного медицинского страхования (ОМС) выражена в оказании качественной медицинской помощи гражданам России частной клиникой (на более высоком уровне). Поскольку более высокий уровень качества оказания услуг предполагает увеличение издержек, субъекты частной медицины могут нести убытки, которые невозможны в государственной медицине.

Система ОМС - уникальна и должна оставаться в России, поскольку благодаря ей каждый может получить необходимую медицинскую помощь даже за неимением средств. Участие представителей частной медицины в этой системе является необязательным с правовой точки зрения, но участие тех частных клиник, которые обладают уникальными инструментами для лечения, необходимо с этической точки зрения.

Частная медицина в России развивается медленными темпами, она еще не пришла к максимальной загруженности из-за низкой лояльности со стороны большинства российских потребителей. Даже

явные преимущества в виде отсутствия очередей и сложной бюрократической цепочки при получении медицинской услуги не останавливают пациента от выбора частной медицины при возможности лечиться бесплатно. Поэтому любой клинике необходимо завоевывать несокрушимый авторитет на рынке медицинских услуг и поддерживать свой статус, привлекая все больше и больше пациентов.

АО «КардиоКлиника» осуществляет деятельность по многопрофильному направлению, но основным источником дохода является кардиология. Участвует в государственной программе ОМС, реализуя услуги амбулаторного приема, лучевой диагностики и кардиохирургии.

АО «КардиоКлиника» взяла на себя ответственность ежегодно оказывать медицинскую помощь по программе ОМС более 1,5 тысячи пациентов, из них 1/3 находится на грани жизни и смерти, в ситуации острого инфаркта или инсульта. Это решение вызвано нехваткой медицинских учреждений в Санкт-Петербурге по данному профилю и личным желанием руководства быть полезными для социального развития региона в сфере медицины.

Важнейшая задача клиники - оказание услуг на высшем уровне с целью удержания потребителей в дальнейшем и переводе их в статус пациентов на коммерческой основе. Именно это является дополнительной причиной выделяться на фоне государственных учреждений более высоким качеством лечения и пребывания в клинике. Клиника оказывает медицинскую помощь на более высоком уровне, чем среднестатистическое медицинское учреждение, чтобы соответствовать статусу одной из лучших частных клиник в России. Приток пациентов от системы ОМС и высокое качество обслуживания привлекают современного пациента, за счет чего происходит увеличение их количества в коммерческом направлении. За счет того, что большинство пациентов, переходя из статуса ОМС в коммерческий, обращаются за обследованием и кардиологическим приемом в амбулаторно-поли-клиническое отделение, маржинальность данных услуг позволяет закрыть убыток по бюджетному направлению деятельности и даже зарабатывать.

При этом, как уже было сказано выше, клиника не рассматривала ранее и не будет рассматривать варианты по уменьшению расходов на обеспечение комфорта для пациентов, получающих услугу по программе ОМС и созданию неравенства между ними и коммерческими пациентами. Соблюдается главный медицинский принцип о том, что помощь должна быть качественной и доступной для каждого гражданина России в рамках выделенных государством квот. Пациенты, которые перешли из статуса ОМС в статус «коммерция» выбирают услуги амбулаторно-поликлинического отделения, наиболее рентабельные в клинике.

По статистике, полученной за 2020-2023 гг., более 90% пациентов, пришедших в клинику за услугой по программе ОМС, затем пришли повторно на коммерческой основе, из них 60% стали постоянными пациентами клиники (более трех посещений за год). Более того, ежегодный средний чек данных пациентов выше на 67%, чем у пациентов, которые появились в клинике на коммерческой основе изначально.

Клиника готова идти на убытки по программе ОМС и закрывать их прибылью по коммерческой деятельности ради организации инфраструктуры в сфере медицины города. К тому же одной из дополнительных мотиваций к работе по программе ОМС является изучение уникальных случаев заболеваний у пациентов. Дело в том, что количество операций по ОМС больше, чем на коммерческой основе, соответственно вероятность оказать помощь пациенту с необычным строением или патологиями выше. Врачам важно постоянно сталкиваться с новыми случаями, чтобы развиваться внутри профессии, поэтому для них работа по программе ОМС также важна.

Коэффициент лояльности среди пациентов, которые изначально пришли по программе ОМС оказался выше, чем среди тех, кто изначально был в статусе коммерческих по данным внутреннего учета. Это может быть связано с тем, что многие эти пациенты оказываются в новой для себя структуре медицины и еще не имеют опыта посещения других медицинских учреждений, из-за чего сразу же становятся лояльными к одной фирме при условии, что их устраивает качество.

Рассчитанный показатель стоимости привлечения пациента традиционными инструментами маркетинга ниже на 85%, однако за счет более высокой рентабельности услуг и среднего чека от пациентов, пришедших в клинику по программе ОМС, достигается более высокая прибыль. Получается, что данный метод привлечения пациентов является эффективным и оправдывает убыток, полученный от вовлечения в программу ОМС.

Заключение. АО «КардиоКлиника» является единственным в Санкт-Петербурге частным кардиоцентром, который реализует программы полного медицинского обследования пациентов, включая нагрузочные исследования, кардиовизуализирующие методики, уникальные исследования МРТ по направлению «кардиология», а также выполняет рентгенэндоваскулярные и аритмологические оперативные вмешательства.

Клиника активно вовлечена в развитие государственного здравоохранения Санкт-Петербурга, а также способна извлекать собственную выгоду от данного проекта в виде конвертации пациентов в статус «коммерция». Благодаря АО «КардиоКлиника» и другим частным медицинских учреждениям государство способно увеличивать количество региональных квот и тем самым развивать медицинские услуги в стране.

Зябкин И.В., Андрузская А.Г., Завалева Е.В._

О некоторых вопросах проведения доклинических (неклинических) исследований

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства», 115409, г. Москва, Российская Федерация

Проведен анализ нормативно-методической документации в области доклинических исследований. Определены основные направления совершенствования проведения доклинических исследований.

Актуальность. Согласно распоряжению Правительства РФ от 07.06.2023 № 1495-р «О Стратегии развития фармацевтической промышленности РФ на период до 2030 г.», обеспечению устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации содействует в том числе разработка, внедрение и применение лекарственных средств медицинского назначения.

Доклинические исследования (ДКИ) являются одним из этапов создания и регистрации лекарственных препаратов, а также основой для проведения в дальнейшем клинических испытаний с последующим внедрением в медицинскую практику. Необходимо отметить, что к планированию, проведению, анализу, интерпретации и документационному сопровождению ДКИ предъявляются определенные юридически закрепленные требования для регистрации лекарственных препаратов.

Федеральным законом № 1-ФЗ от 30.01.2024 гармонизированы положения Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» с правовыми нормами Евразийского экономического союза (ЕАЭС), определяя, что в том числе ДКИ будут проводиться по правилам ЕАЭС, однако остаются вопросы, требующие проработки.

Цель - провести анализ существующей нормативно-правовой и методической документации в области ДКИ с формированием предложений по совершенствованию нормативно-методического сопровождения их проведения.

Результаты. Создание лекарственных препаратов предусматривает несколько последовательных этапов - от формулирования научной гипотезы и проведения поисковых научных исследований до регистрации лекарственного препарата и его применения в клинической практике.

Одним из важнейших этапов являются ДКИ, от результатов которых зависит эффективность препарата и безопасность его применения, в том числе в рамках клинических испытаний.

Федеральным законом от 31.03.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» регламентировано понятие «доклиническое исследование лекарственного средства», а также определено проведение ДКИ в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики, утвержденными ЕАЭС.

По данным Росаккредитации, в Российской Федерации всего 13 аккредитованных по принципам надлежащей лабораторной практики ^1_Р) организаций, из них разработчиков лекарственных препаратов всего 4.

В связи с гармонизацией правового поля России и ЕАЭС, в том числе в части проведения ДКИ, необходимо решить ряд вопросов, связанных с внедрением принципов GLP, заключающихся в том числе в следующем:

■ формирование маневренной организационной модели управления внедрения принципов GLP, предусматривающей 1-2 органа управления и орган мониторинга;

■ внедрение системы обязательного инспектората с пулом независимых высококвалифицированных аудиторов;

■ проведение обязательных проверок испытательных лабораторий на соблюдение принципов GLP;

■ формирование системы подготовки кадров в области проведения ДКИ.

Кроме вышеперечисленных моментов, немаловажен отдельный вопрос проведения ДКИ радиофармацевтических лекарственных препаратов (РФЛП). В настоящее время в России одним из приоритетных направлений в сфере охраны здоровья является развитие персонализированного подхода, базовым вектором реализации которого выступает таргетная медицина, предполагающая создание и внедрение в клиническую практику РФЛП. Вопросы методических подходов к доклиническому изучению действия РФЛП освещены в единственном действующем в России руководстве по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ от 2005 г., требующем переработки в соответствии с современными тенденциями. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств от 2012 г. не содержит сведений по подходам к ДКИ РФЛП.

Заключение. В работе определены основные направления совершенствования в рамках проведения ДКИ (неклинических) лекарственных препаратов в целом и РФЛП в частности.