CC BY
2
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
Государственные гарантии медицинской помощи на 2024-2026 гг. и вопросы кадрового обеспечения
Шипова В.М., Федеральное государственное бюджетное научное учреж-
Щепин В.О. дение «Национальный научно-исследовательский институт
общественного здоровья имени Н.А. Семашко», 105064, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
В публикации представлен сравнительный анализ программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2024-2026 гг. по отношению к аналогичным документам на 2023-2025 гг. в части, касающейся объема работы, а также рассмотрены вопросы штатно-нормативной обеспеченности изменений этих документов.
В исследовании использованы следующие методы: статистический и информационно-аналитический.
В результате исследования определены основные тенденции в изменениях государственных гарантий объема медицинской помощи на 2024 г. как одной из составляющих системы нормирования труда, предложен перечень мероприятий, направленных на совершенствование текущего планирования объема медицинской помощи и штатно-нормативной численности медицинских работников.
Ключевые слова:
государственные гарантии оказания медицинской помощи; объем работы; нормы труда; численность должностей
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста - Шипова В.М.; сбор и обработка материала, редактирование текста - Щепин В.О.
Для цитирования: Шипова В.М., Щепин В.О. Государственные гарантии медицинской помощи на 20242026 гг. и вопросы кадрового обеспечения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2024. Т. 10, № 3. С. 14-27. 001: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2024-10-3-14-27 Статья поступила в редакцию 29.05.2024. Принята в печать 30.08.2024.
State guarantees of medical care for 2024-2026 and staffing issues
Shipova V.M., N.A. Semashko National Research Institute of Public
Shchepin V.O. Health, 105064, Moscow, Russian Federation
Abstract
The publication presents a comparative analysis of the State Guarantee Programs for the provision of free medical care for 2024-2026 in relation to similar documents for 2023-2025, in terms of the scope of work. The issues of staffing and regulatory support for changes in these documents are also considered.
The following methods were used in the study: statistical, information and analytical.
As a result of the study, the main trends in changes in state guarantees of the volume of medical care for 2024 were identified, as one of the components of the labor standardization system. A list of measures is proposed aimed at improving the current planning of the volume of medical care and the staffing standard number of medical workers.
Keywords:
state guarantees of medical care; volume of work; labor standards; number of positions
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of Interest.
Contribution. The concept and design of the study, the collection and processing of material, writing and editing the text - Shipova V.M.; collection and processing of material, text editing - Shchepin V.O.
For citation: Shipova V.M., Shchepin V.O. State guarantees of medical care for 2024-2026 and staffing issues. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2024; 10 (3): 14-27. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2024-10-3-14-27 (in Russian) Received 29.05.2024. Accepted 30.08.2024.
Одной из составляющей системы нормирования труда является плановый и фактический объем работы. Плановый объем работы указывается в ежегодно утверждаемых Правительством РФ программах государственных гарантий оказания медицинской помощи (ПГГ), письмах Минздрава России по экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ), муниципальных (государственных) заказах.
Постоянный анализ этих документов выявляет основные направления развития здравоохранения на текущий период времени и определяет необходимость внесения изменений в другие составляющие системы нормирования труда [1-14].
Плановый объем медицинской помощи, указываемый в ПГГ, дифференцируется по источникам финансирования следующим образом: ■ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов;
■ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Изменения в плановом объеме медицинской помощи, финансируемом за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, определены следующим образом:
■ уменьшение на 5,5% числа случаев госпитализации по специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара: с 0,0146 в расчете на 1 жителя в планах на 2023 г. до 0,0138 в планах на 2024 г.;
■ установление объема паллиативной медицинской помощи детскому населению в общем числе посещений на дому выездными патронажными бригадами: 0,000302 из 0,008 (в расчете на 1 жителя) и детскому населению в общем числе койко-дней в стационарных условиях: 0,002054 из 0,092 (в расчете на 1 жителя).
По остальным видам медицинской помощи, финансируемым за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, в том числе по объему первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях, медицинской помощи в условиях дневных стационаров, общему объему паллиативной помощи, изменений в ПГГ на 2024 г. по сравнению с ПГГ на 2023 г. не произошло.
Наиболее значимые изменения отмечаются в плановом объеме медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС
(табл. 1).
Табл. 1 составлена путем выкопировки данных из ПГГ, при этом проведена определенная реконструкция показателей в целях их сопоставления. В таблице указаны наши расчетные данные по отношению показателей 2024 г. к показателям 2023 г. (в %).
Из табл. 1 следует, что наблюдается увеличение большинства показателей.
В объеме первичной медико-санитарной помощи (за исключением медицинской реабилитации) число посещений в рамках проведения профилактических медицинских осмотров возросло на 17%, такое же увеличение произошло и в числе комплексных посещений в рамках проведения диспансеризации.
Объем диагностических исследований, проводимых при обращениях в связи с заболеванием, увеличен по всем указанным видам, кроме тестирования на выявление новой корона-вирусной инфекции (С0УШ-19). По компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковым исследованиям сердечно-сосудистой системы, эндоскопическим диагностическим исследованиям увеличение составило 5%, а по молекулярно-генетическим исследованиям с целью диагностики онкологических заболеваний и по патологоанатомическим исследованиям биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии - на 15%.
Следует отметить, что для составления штатного расписания медицинской организации (МО), планирования подготовки соответствую-
щих кадров крайне необходимы данные о плановом объеме диагностических исследований не только при обращениях в связи с заболеванием, но и при оказании медицинской помощи в больничных условиях, в дневных стационарах. Эти данные в ПГГ отсутствуют.
В условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, кроме медицинской реабилитации) число случаев лечения увеличено на 4,5%, при этом наиболее значимое увеличение - на 22,1% - произошло при оказании медицинской помощи в федеральных МО по сравнению с другими учреждениями, где отмечен рост показателя лишь на 3,9%.
Увеличение объема медицинской помощи по онкологии в федеральных МО составило двукратный размер.
Число случаев лечения для оказания медицинской помощи при экстракорпоральном оплодотворении увеличилось на 2,6%, в том числе в федеральных дневных стационарах на 27,1%.
Число случаев госпитализации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (за исключением медицинской реабилитации) увеличено на 4,6%. Такой рост числа случаев госпитализации почти полностью компенсирует уменьшение этого показателя в объеме помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований. Весьма характерно, что указанный рост числа случаев госпитализации в федеральные МО (на 17,8%) значительно опережает рост показателя госпитализации в другие МО (на 3,8%).
Изменения по объему помощи при медицинской реабилитации определены следующим образом: на 5,5% увеличено число комплексных посещений и на 3,4% уменьшено число случаев лечения в дневных стационарах.
В ПГГ на 2024-2026 гг. впервые указана необходимость определения репродуктивного здоровья в рамках проведения диспансеризации лиц репродуктивного возраста.
Таким образом, можно выделить следующие основные тенденции изменений объема
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
х го i
О
СП <
х го
X
ш го п
Ш
Е
о
<
ш
51
ии
I4J
о
I4J
■Ь
Таблица 1. Плановый объем медицинской помощи на 2023 г. и 2024 г. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (на 1 застрахованного)
Виды и условия оказания медицинской помощи На 2023 г. (в ПГГ на 2023-2025 гг., Приложение № 6) На 2024 г. (вПГГ на 2024-2026 гг., Приложение № 2) Отношение данных 2024 г. к данным 2023 г., %
1. Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь 0,29 0,29 Без изменений
2. Первичная медико-санитарная помощь, за исключением медицинской реабилитации
2.1. В амбулаторных условиях, в том числе:
2.1.1. Для проведения профилактических медицинских осмотров (посещения в рамках проведения профилактических медицинских осмотров) 0,26559 0,311412 117,3
2.1.2. Для проведения диспансеризации - всего (комплексных посещений) (посещения в рамках проведения диспансеризации) 0,331413 0,388591 117,3
2.1.2.1. Для проведения углубленной диспансеризации (комплексных посещений) 0,050758
2.1.3. Для посещений с иными целями 2,133264 2,133264 Без изменений
2.1.4. В неотложной форме 0,54 0,54 Без изменений
2.1.5. В связи с заболеваниями обращений - всего 1,7877 1,7877 Без изменений
2.1.5.1.1. Компьютерная томография 0,048062 0,050465 105,0
2.1.5.1.2. Магнитно-резонансная томография 0,017313 0,018179 105,0
2.1.5.1.3. Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы 0,090371 0,09489 105,0
2.1.5.1.4. Эндоскопическое диагностическое исследование 0,029446 0,030918 105,0
2.1.5.1.5. Молекулярно-генетическое исследование с целью диагностики онкологических заболеваний 0,000974 0,00112 115,0
2.1.5.1.6. Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии 0,013210 0,015192 115,0
2.1.5.1.7. Тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19) 0,275507 0,102779 37,3
2.1.6. Диспансерное наблюдение: 0,261736 0,261736 Без изменений
2.1.6.1. В том числе по поводу онкологических заболеваний 0,04506
2.1.6.2. В том числе по поводу сахарного диабета 0,0598
2.1.6.3. В том числе по поводу болезней системы кровообращения 0,12521
3. В условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная 070132 0 073255 104 5 медицинская помощь), за исключением медицинской реабилитации - всего (случаи лечения)
в том числе: 0,002269 0,002777 122,1 для оказания медицинскои помощи федеральными медицинскими организациями
о
0
1
> S
fS
S ^
S X
о т: о
о Е
>
м о
£е
"О S
° S
§ g
§ ш
О со
й ^
СП ;
m _
Q В
и
00
Окончание табл. 1
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
S
с
S X п
о о о
СП "О
ш ш
0 ш ш
1
Виды и условия оказания медицинской помощи На 2023 г. (в ПГГ на 2023-2025 гг., Приложение № 6) На 2024 г. (в ПГГ на 2024-2026 гг., Приложение № 2) Отношение данных 2024 г. к данным 2023 г., %
для оказания медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) 0,067863 0,070478 103,9
3.1. Для оказания медицинской помощи по профилю «онкология» - всего 0,01088 0,011726 107,8
в том числе: федеральными медицинскими организациями 0,000381 0,000762 200,0
медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) 0,010507 0,010964 104,3
3.2. Для оказания медицинской помощи при экстракорпоральном оплодотворении - всего 0,000619 0,000635 102,6
в том числе: федеральными медицинскими организациями 0,000059 0,000075 127,1
медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) 0,00056 0,00056 Без изменений
4. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара, за исключением медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара - всего случаев госпитализации 0,174824 0,182816 104,6
в том числе: для оказания медицинской помощи федеральными медицинскими организациями 0,010239 0,012058 117,8
для оказания медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) 0,164585 0,170758 103,8
4.1. Для оказания медицинской помощи по профилю «онкология» - всего 0,009696 0,010536 108,7
в том числе: федеральными медицинскими организациями 0,001094 0,001610 147,2
медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) 0,008602 0,008926 103,8
5. Медицинская реабилитация
5.1. В амбулаторных условиях (комплексных посещений) 0,002954 0,003116 105,5
5.2. В условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь) - всего (случаев лечения) 0,002823 0,002728 96,6
в том числе: федеральными медицинскими организациями 0,000222 0,000127 57,2
медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) 0,002601 0,002601 Без изменений
о о
о >
ПГГ - программах государственных гарантий оказания медицинской помощи.
медицинской помощи, представленных в ПГГ на 2024-2026 гг., по сравнению с аналогичным документом на 2023-2025 гг.:
■ увеличение профилактической деятельности первичного звена здравоохранения;
■ повышение роли федеральных МО в оказании специализированной медицинской помощи.
В ТПГГ в рамках тематики данной публикации рассматриваются следующие позиции:
■ нормы времени на посещение;
■ рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи.
Нормы времени на посещение врачей-педиатров участковых, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики1 указываются в ТПГГ начиная с 2013 г. В последующий период времени Минздравом России были утверждены Типовые нормы времени на посещение этих врачей2. Величина показателей в этом документе не совпадает с данными, указанными в ТПГГ. Несмотря на неоднократные критические замечания по этому поводу, такие противоречия не ликвидированы до сих пор.
Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, указываемые в ТПГГ, дифференцированы по каждому профилю медицинской помощи по следующим параметрам:
■ рекомендуемое число случаев госпитализации;
■ используемая при расчете средняя длительность пребывания одного пациента в стационаре;
■ рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания).
Профили отделений по изменениям показателей, планируемых на 2024 г., по отношению к данным на 2023 г. можно разделить на две почти равные группы:
■ отсутствие изменений - 15 профилей;
■ наличие изменений - 16 профилей.
Данные по профилям отделений, содержащим изменения в 2024 г. по отношению к 2023 г., отражены в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, изменения состоят в увеличении уровня госпитализации и числа койко-дней, при этом средняя длительность пребывания одного пациента в стационаре осталась неизменной.
Наиболее значимый рост показателей отмечен по сердечно-сосудистой хирургии (кардио-хирургические койки) на 56,8%, гериатрии - на 50,9%, гематологии - на 32,7%, ревматологии -на 17,4%.
Значительный интерес представляет, на наш взгляд, динамика изменения данных по тем профилям медицинской помощи, которые имели наибольший темп роста в 2024 г. по отношению к 2023 г., т.е. по кардиохирургии и гериатрии, за предшествующий более длительный период времени.
Такая динамика за последний 11-летний период времени приведена на рис. 1.
Из рис. 1 следует, что общее плановое число койко-дней по базовой программе ОМС уменьшилось за годы наблюдений с 1725,6 на 2014 г. до 1685,0 на 2024 г., т.е. на 2,4%.
По кардиохирургии и гериатрии показатели увеличились. Рост числа койко-дней по кардиохирургии составил 2,7 раза: по гериатрии, которая впервые была включена в ТПГГ в 2015 г., -3,5 раза.
Характерной общей чертой динамики числа койко-дней по кардиохирургии и гериатрии
1 Примечание авторов статьи: в соответствии с номенклатурой должностей, врач общей практики (семейный врач).
2 Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача - акушера-гинеколога».
Таблица 2. Изменения показателей по профилям медицинской помощи в 2024 г. по отношению к 2023 г.
Профиль медицинской Рекомендуемое число случаев госпитализации (на 1000 застрахованных) Средняя длительность (число дней) Рекомендуемое число койко-дней (на 1000 застрахованных) Отношения данных 2024 г. к 2023 г., %
на на на на на на
2023 г. 2024 г. 2023 г. 2024 г. 2023 г. 2024 г.
Аллергология и иммунология 0,3433 0,387 9,1 9,1 3,12403 3,254 104,2
Гастроэнтерология 2,3 2,552 10,8 10,8 24,84 27,556 110,9
Гематология 1,12 1,487 13,0 13,0 14,56 19,327 132,7
Гериатрия 0,7665 1,156 14,0 14,0 10,731 16,188 150,9
Дерматовенерология (дерматологические койки) 0,9129 1,028 12,3 12,3 11,22867 12,640 112,6
Инфекционные болезни 11,873 12,111 7,1 7,1 84,29972 85,988 102,0
Колопроктология 1,0 1,135 9,9 9,9 9,9 11,234 113,5
Нейрохирургия 2,7986 3,144 10,7 10,7 29,94502 33,644 112,4
Онкология, радиология, радиотерапия 7,904 8,926 10,8 10,8 85,3632 96,401 112,4
Оторинолагингология 3,9 4,138 7,6 7,6 29,64 31,447 106,1
Офтальмология 4,8 5,366 6,0 6,0 28,8 32,195 111,8
Ревматология 1,1025 1,294 13,1 13,1 14,44275 16,952 117,4
Сердечно-сосудистая
хирургия (кардиохирурги- 2,5 3,919 9,7 9,7 24,25 38,001 156,8
ческие койки)
Терапия 18,8 19,038 10,1 10,1 189,88 192,282 101,3
Урология (в том числе
детская урология- 5,8 6,308 8,9 8,9 51,62 56,144 108,8
андрология)
Хирургия (комбустиология) 0,3 0,316 13,5 13,5 4,05 4,270 105,4
является рост показателей начиная с 2023 г., планируемые далее на 2024 г. показатели по отношению к 2023 г. сохраняют темпы этого увеличения (рис. 2).
Плавные изменения показателей общего планируемого числа койко-дней сочетаются с резким ежегодным ростом или падением данных по кардиохирургии и гериатрии. Так, например, число койко-дней по кардиохирургии в планах на 2014 г. составляло 14,3 на 1000 населения, а на следующий, 2015 г., это число было уменьшено до 8,3. Еще более значительные колебания показателей отмечены по гериатрии: данные
на 2018 г. уменьшены по отношению к 2017 г. в 2 раза, в 2020 г. увеличены по сравнению с 2019 г. в 2 раза.
Основным плановым показателем для развития сети МО, а также для планирования численности медицинского персонала является число коек. С этой целью нами проведены соответствующие пересчеты данных табл. 2 в число коек на 10,0 тыс. населения. Расчеты проведены по алгоритму, постоянно приводимому в ТПГГ, но с некоторой коррекцией этапов и точности расчетов [13, 14]. Итоги таких расчетов представлены в табл. 3.
-■ф--Всего по ОМС --♦-- Кардиохирургия Гериатрия
Рис. 1. Динамика планово-нормативных показателей числа койко-дней [всего по базовой программе обязательного медицинского страхования (ОМС) и по профилям: кардиохирургия, гериатрия, на 1000 застрахованных]
Таблица 3. Итоги расчета планового числа коек в 2023 г. и в 2024 г.
Плановое число коек Увеличение Увеличение
Профиль медицинской помощи (на 10,0 тыс. населения) (на 10,0 тыс. (в абс. числе
на 2023 г. на 2024 г. населения) коек по РФ)
Аллергология и иммунология 0,10 0,10 <0,01 56
Гастроэнтерология 0,75 0,85 0,10 1460
Гематология 0,45 0,59 0,14 2046
Гериатрия 0,33 0,49 0,15 2193
Дерматовенерология (дерматологические койки) 0,34 0,39 0,05 731
Инфекционные болезни 3,40 3,46 0,06 877
Колопроктология 0,31 0,35 0,04 585
Нейрохирургия 0,93 1,04 0,11 1608
Онкология, радиология, радиотерапия 2,65 2,98 0,33 4823
Оториноларингология 0,95 1,01 0,06 877
Офтальмология 0,95 1,06 0,11 1608
Ревматология 0,44 0,52 0,08 1169
Сердечно-сосудистая хирургия (кардиохирургические койки) 0,76 1,19 0,43 6284
Терапия 5,92 5,96 0,04 585
Урология (в том числе детская урология-андрология) 1,63 1,77 0,14 2046
Хирургия (комбустиология) 0,13 0,13 <0,01 93
Итого 24 041
□ Гематология □ Другие профили
Рис. 2. Структура дополнительного коечного фонда по территориальным программам государственным гарантий оказания медицинской помощи на 2024 г.
Общее число дополнительных коек, которое рекомендуется развернуть в соответствии с изменениями ТПГГ на 2024 г. по сравнению с 2023 г., составляет 24,0 тыс.
В структуре этих дополнительных коек ведущая роль принадлежит кардиохирургии (26,1%) и онкологии (20,1%), далее с большим отрывом следуют гериатрия (9,1%), урология (8,5%), гематология (8,5%). Остальные профили медицинской помощи составляют 27,7% дополнительного коечного фонда (см. рис. 2).
Значительную информационную ценность и практическую значимость представляют сравнения увеличения планируемого коечного фонда на 2024 г. по отношению к уже развернутому их числу. Однако данные по числу фактических коек в последнем по дате издания статистическом сборнике3 приведены только за 2022 г. Но даже если бы организаторы здравоохранения располагали более свежими данными, то и в этом случае сравнения были бы в значительной мере затруднены. Дело в том, что обеспеченность населения коечным фондом в указанном сборнике определена по 14 укрупненным группам. Из всех указанных в табл. 3 профилей медицинской помощи сопоставления фактически развернутого коечного фонда и дополнительного, предусмотренного ТПГГ на 2024 г., возможны только по четырем профилям: инфекционные болезни,
онкология, оториноларингология, офтальмология. По другим профилям медицинской помощи группировка коечного фонда в ТПГГ не совпадает с той, что указана в сборнике Росстата.
Использование с этой целью статистического сборника, издаваемого в ЦНИИОИЗ, в котором указывалась дробная группировка коечного фонда, невозможно в связи с тем, что этот сборник с 2021 г. не публикуется в открытой печати.
Одним из важных аспектов экономического анализа изменений государственных гарантий медицинской помощи в практику является определение дополнительной численности должностей, необходимой для реализации основных направлений этих изменений. Объем численности медицинских работников для дополнительной работы в амбулаторных условиях по проведению профилактических мероприятий может быть рассчитан по соответствующей методике нормирования труда [15].
Расчеты численности медицинских работников для обеспечения деятельности планируемых дополнительных коек теоретически также могут быть проведены по соответствующей методике нормирования труда [16]. Однако препятствием для таких расчетов являются недостатки и ошибочные положения штатно-нормативного обеспечения медицинским персоналом больничных учреждений (подразделений), приведенные в Приложениях к приказам о Порядках оказания медицинской помощи.
Данные по основному медицинскому персоналу, т.е. по лечащим врачам отделений по рассматриваемым 16 профилям медицинской помощи, представлены в табл. 4.
Как следует из приведенных в табл. 4 данных, нормативная численность лечащих врачей по разным профилям медицинской помощи имеет большой размах колебаний, что вполне обосновано характером патологии, тяжестью течения заболеваний, наличием осложнений и т.д. Так, например, по онкологии, радиологии, радиотерапии устанавливается 6 коек на 1 должность лечащего врача при оказании
3 Здравоохранение в России. 2023 : стат. сб. Москва: Росстат, 2023. С. 98.
Таблица 4. Нормативы численности врачебных должностей в приказах о Порядках по профилям медицинской помощи
Профиль медицинской помощи Дата утверждения и номер приказа о Порядке Норматив должности лечащего врача
1 должность на 20 коек,
Аллергология и иммунология 07.11.2012 № 606н 4,75 должности на отделение (для обеспечения круглосуточной работы)
Гастроэнтерология 12.11.2012 № 906н 1 должность на 15 коек
1 должность на 10 коек,
4,75 должности (для обеспечения кругло-
Гематология 15.11.2012 № 930н суточной работы), 4,75 должности на 6 коек блока интенсивной терапии
Гериатрия 29.01.2016 № 38н 1 должность на 20 коек
Дерматовенерология (дерматологические койки) 15.11.2012 № 924н 1 должность на 15 коек
Инфекционные болезни 31.01.2012 № 69н 1 должность на 15 коек, 20 коек
05.05.2012 № 521н 1 должность на 8 коек, на 10 коек, на 15 коек
Колопроктология 02.04.2010 № 206н 1 должность на 15 коек
4,75 должности на 10 коек (для обеспечения
круглосуточной работы),
Нейрохирургия 15.11.2012 № 931н 5,14 должности на 6 коек [для обеспечения круглосуточной работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии]
Онкология, радиология, 31.10.2012 № 560н 1 должность на 6 коек
радиотерапия 19.02.2021 № 116н 1 должность на 10 коек
Оториноларингология 12.11.2012 № 905н 1 должность на 20 коек
Офтальмология 25.10.2012 № 442 1 должность на 10 коек
12.11.2012 № 902н 1 должность на 20 коек
Ревматология 25.10.2012 № 441н, 12.11.2012 № 900н 1 должность на 15 коек
Сердечно-сосудистая хирургия (кардиохирургические койки) 15.11.2012 № 918н 1 должность на 7 коек
Терапия 15.11.2012 № 923н 1 должность на 15 коек
1 должность на 10 коек,
Урология (в том числе детская 31.10.2012 № 561н 0,5 должности для работы в уродинамическом
урология-андрология) кабинете
12.11.2012 № 907н 1 должность на 15 коек
Хирургия (комбустиология) 09.06.2020 № 559н 1 должность на 12 коек (для взрослых)
1 должность на 10 коек (для детей)
медицинской помощи детям и 10 коек при оказании медицинской помощи взрослым, а по гериатрии, офтальмологии - 20 коек.
По трем приведенным в табл. 4 профилей медицинской помощи устанавливается кругло-
суточный режим работы лечащих врачей, при этом по аллергологии и иммунологии, а также по гематологии круглосуточная работа предполагается в сочетании с ежедневной работой лечащего врача, а по нейрохирургии устанавливается
только круглосуточный врачебный пост. Число должностей для обеспечения круглосуточной работы в указанных нормативно-правовых документах составляет 4,75 при работе в отделении.
В то же время для работы в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в отделении нейрохирургии необходимо, по мнению авторов приказов, 5,14 должностей, а в таком же подразделении гематологического профиля -4,75 должности. Такие разноречивые данные для одной и той же должности, имеющей одинаковый годовой бюджет, но работающей в разных подразделениях, противоречат теории нормирования труда.
Указанное в документах число должностей (4,75 должности) недостаточно для обеспечения круглосуточной работы, но главная ошибка таких рекомендаций состоит не в величине цифр, а в самом указании на нормативную численность должностей. В публикациях по этому поводу убедительно доказано, что для организации круглосуточной работы в нормативно-правовых документах необходимо утверждать, а в учреждениях здравоохранения применять только один показатель - число коек на круглосуточный пост [17-23]. Численность должностей необходимо рассчитывать ежегодно в конкретной МО в связи с ежегодно меняющимся годовым бюджетом рабочего времени должности, гендер-ными различиями работников, географическим местом расположения учреждения и другими обстоятельствами.
В число должностей по той или иной специальности входят не только лечащие врачи отделений, но и заведующие отделениями, а также врачи приемного отделения.
Порядок установления должностей заведующих отделениями (сверх должностей врачей, вместо должности врача или части этой должности)
в современных нормативно-правовых документах не прописан. Следовательно, по умолчанию можно понять, что должность заведующего устанавливается всегда сверх должностей врачей. Исключение составляет лишь установление должности заведующего терапевтическим отделением. В соответствующем приказе4 по этому поводу написано следующее: «Минимальное число коек, при котором вводится должность заведующего терапевтическим отделением, составляет 20 коек, на которые вводится 2 должности врача-терапевта, один из которых выполняет функции заведующего терапевтического отделения».
По большинству профилей медицинской помощи, указанных в табл. 4, должность заведующего устанавливается как 1 должность на 30 коек, а по аллергологии и иммунологии, гериатрии, офтальмологии - на 40 коек, по отделению хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электростимуляции -на 20 коек. При этом не определено, как установить должность заведующего в том случае, если мощность отделения больше или меньше указанной цифры.
Предполагаемое увеличение числа коек влечет за собой и рост численности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, традиционно планируемой на число коек. Однако штатно-нормативная численность этого персонала для основных типов МО была отменена в 2016 г.5. Документ признал не действующими следующие приказы:
■ Приказ Министерства здравоохранения СССР от 26 сентября 1978 г. № 900 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, город-
4 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"».
5 Приказ Минздрава России от 16.10.2016 № 708н «О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 4 января 1988 г. № 2 "О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР"».
ских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов»;
■ Приказ Министерства здравоохранения СССР от 31 мая 1979 г. № 560 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей»;
■ Приказ Министерства здравоохранения СССР от 6 июня 1979 г. № 600 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь центральных городских, городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек».
С выходом этого документа без норм труда остались не только работники вспомогательной службы, но и работники общего больничного персонала, в том числе заместители руководителей МО, главные медицинские сестры, медицинские работники приемного отделения, регистратуры, справочного бюро, медицинского архива [24].
Выявленные недостатки и ошибочные положения приказов о Порядках, включенных в табл. 4 данной публикации, характерны и для всех других аналогичных документов, содержащих штатные нормативы больничных учреждений (подразделений).
Таким образом, расчеты численности медицинских работников для обеспечения деятельности дополнительных коек оказались затруднены, а по ряду позиций и вообще невозможны в связи с несостоятельностью большинства положений штатных нормативов больничных учреждений (подразделений).
В целях совершенствования текущего планирования объема медицинской помощи и численности медицинских работников необходимо:
■ своевременное обеспечение организаторов здравоохранения доступной статистической информацией;
■ исключение противоречий по нормам времени на посещение, указанных в ТПГГ, с данными ведомственного приказа и противоречий по перечню профилей медицинской помощи, приведенных в ТПГГ, и данных государственной статистики;
■ пересмотр нормативно-правовой базы по труду больничных учреждений.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шипова Валентина Михайловна (Valentina M. Shipova) - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-8957-92lX
Щепин Владимир Олегович (Vladimir O. Shchepin) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-0657-7623
ЛИТЕРАТУРА
1. Шипова В.М. Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи // Заместитель главного врача. 2008. № 7. С. 17-34.
2. Шипова В.М. Современное состояние планирования объема деятельности и нормирования труда медицинских работ-
ников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях // Заместитель главного врача. 2014. № 7. С. 25-34.
3. Шипова В.М., Воронцов Т.Н. Планово-нормативные и финансовые показатели первичной медико-санитарной помощи
в амбулаторных условиях на 2015 г. // Заместитель главного врача. 2015. № 3. С. 16-27.
4. Шипова В.М., Воронцов Т.Н. Планово-нормативные и финансовые показатели медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров на 2015 г. // Заместитель главного врача. 2015. № 4. С. 16-26.
5. Шипова В.М. Современные планово-нормативные и финансовые показатели деятельности медицинских организаций. Статистическая обеспеченность и нормы труда // Бизнес-энциклопедия «Медицинский менеджмент». Санкт-Петербург : Бонниер Бизнес Пресс, 2015.
6. Шипова В.М. Государственные гарантии медицинской помощи на 2016 г. // Заместитель главного врача. 2016. № 3. С. 6-9.
7. Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А. и др. Современные методические подходы к планированию объемов медицинской помощи // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016. № 4. С. 95-109.
8. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Маличенко В.С. Государственные гарантии медицинской помощи. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 232 с.
9. Габуева Л.А., Павлова Н.Ф., Шипова В.М., Зубарева Н.Н. Медико-демографические вызовы для планирования первичной и специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на 2020-2022 гг. в Российской Федерации // Финансовая экономика. 2020. № 3. С. 342-347.
10. Щепин В.О., Шипова В.М., Миргородская О.В. Государственные гарантии медицинской помощи и нормы труда в здравоохранении// Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 2. С. 26-35.
11. Шипова В.М., Щепин В.О., Корецкий С.Н. Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи населению Российской Федерации в 2022 г. (часть 1) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 130-140.
12. Шипова В.М., Щепин В.О., Корецкий С.Н. Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи населению Российской Феде-
рации в 2022 г. (часть 2) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 94-107.
13. Щепин В.О., Шипова В.М. Плановый объем работы, как составляющая системы нормирования труда // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9. № 2. С. 38-55.
14. Организация и технология нормирование труда в здравоохранении / В.М. Шипова ; под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 88-111.
15. Современные проблемы планирования численности медицинских работников больничных учреждений / В.М. Шипова ; под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 96 с.
16. Шипова В.М. Штатное обеспечение медицинской организации при разных режимах работы в 2016 году // Заместитель главного врача. 2015. № 12 (115). С. 28-34.
17. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Гаджиева С.М. Комментарии к нормам труда в здравоохранении. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 13-14.
18. Шипова В.М. Как рассчитать численность должностей в круглосуточной КДЛ // Справочник заведующего КДЛ. 2019. № 6. С. 71-74.
19. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Берсенева Е.А. Комментарии к нормам труда в здравоохранении: новые приказы - старые проблемы. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 27-30.
20. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы: учебное пособие. Москва : Светлица,
2020. 144 с.
21. Шипова В.М., Берсенева Е.А. Средние и младшие медицинские работники: нормативы численности, методики расчетов / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 64-68.
22. Шипова В. Как определить численность должностей для круглосуточной работы // Экономика ЛПУ в вопросах и ответах.
2021. № 4. С. 20-26.
23. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Гаджиева С.М. Комментарии к нормам труда в здравоохранении. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 42-45.
24. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю., Каторгина А.М. Современные проблемы нормирования труда медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы. Москва : Перо, 2014. 196 с.
REFERENCES
1. Shipova V.M. Staff provision of a guaranteed volume of free outpatient medical care. Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy Chief Physician]. 2008; (7): 17-34. (in Russian)
2. Shipova V.M. The current state of planning the volume of activity and rationing the work of medical workers providing primary health care in outpatient settings. Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy Chief Physician]. 2014; (7): 25-34. (in Russian)
3. Shipova V.M., Vorontsov T.N. Planned, normative and financial indicators of primary health care in outpatient settings for 2015. Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy Chief Physician]. 2015; 3: 16-27. (in Russian)
4. Shipova V.M., Vorontsov T.N. Planned, normative and financial indicators of medical care in inpatient settings and in day hospitals for 2015. Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy Chief Physician]. 2015; (4): 16-26. (in Russian)
5. Shipova V.M. Modern planning, normative and financial indicators of the activities of medical organizations. Statistical provision and labor standards. In: Business encyclopedia «Medical Management». Saint Petersburg: Bonnier Business Press, 2015. (in Russian)
6. Shipova V.M. State guarantees of medical care for 2016. Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy Chief Physician]. 2016; (3): 6-9. (in Russian)
7. Cherkasov S.N., Shipova V.M., Berseneva E.A., et al. Modem methodological approaches to planning the volume of medical care. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko [Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko]. 2016; (4): 95-109. (in Russian)
8. Khabriev R.U., Shipova V.M., Malichenko V.S. State guarantees of medical care. Moscow: GEOTAR-Media, 2017. 232 p. (in Russian)
9. Gabueva L.A., Pavlova N.F., Shipova V.M., Zubareva N.N. Medical and demographic challenges for planning primary and specialized health care within the framework of the state guarantees program for 2020-2022 in the Russian Federation. Finansovaya ekonomika [Financial Economics]. 2020; (3): 342-7. (in Russian)
10. Shchepin V.O., Shipova V.M., Mirgorodskaya O.V. State guarantees of medical care and labor standards in healthcare. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko [Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko]. 2021; (2): 26-35. (in Russian)
11. Shipova V.M., Shchepin V.O., Koretsky S.N. Tasks of labor regulation in the framework of the implementation of the provision of state-guaranteed medical care to the population of the Russian Federation in 2022 (part 1). ORGZDRAV: novosti, mneniya,
obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2022; 8 (1): 130-40. (in Russian)
12. Shipova V.M., Shchepin V.O., Koretsky S.N. Tasks of labor regulation in the framework of the implementation of the provision of state-guaranteed medical care to the population of the Russian Federation in 2022 (part 2). ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2022; 8 (2): 94-107. (in Russian)
13. Shchepin V.O., Shipova V.M. Planned volume of work as a component of the labor regulation system. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2023; 9 (2): 38-55. (in Russian)
14. Organization and technology of labor regulation in healthcare. In: V.M. Shipova; R.U. Khabriev (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 88-111. (in Russian)
15. Modern problems of planning the number of medical workers in hospital institutions. In: V.M. Shipova; R.U. Khabriev (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 96 p. (in Russian)
16. Shipova V.M. Staffing of a medical organization under different operating modes in 2016. Zamestitel' glavnogo vracha [Deputy Chief Physician]. 2015; 12 (115): 28-34. (in Russian)
17. Khabriev R.U., Shipova V.M., Gadzhieva S.M. Comments on labor standards in healthcare. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 13-4. (in Russian)
18. Shipova V.M. How to calculate the number of positions In a 24-hour clinical diagnostic laboratory. Spravochnik zaveduyushchego KDL [Directory of Head of the CDL]. 2019; 6: 71-4. (in Russian)
19. Khabriev R.U., Shipova V.M., Berseneva E.A. Comments on labor standards in healthcare: new orders-old problems. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 27-30. (in Russian)
20. Shipova V.M., Berseneva E.A., Mikhaylov D.Yu. Actual issues of planning the number of positions under different working modes: a tutorial. Moscow: Svetlitsa, 2020: 144 p. (in Russian)
21. Shipova V.M., Berseneva E.A. Middle and junior medical workers: headcount standards, calculation methods. In: R.U. Khabriev (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2020: 64-8. (in Russian)
22. Shipova V. How to determine the number of positions for round-the-clock work. Ekonomika LPU v voprosakh i otvetakh [Economics of Health Care Facilities in Questions and Answers]. 2021; (4): 20-6. (in Russian)
23. Khabriev R.U., Shipova V.M., Gadzhieva S.M. Comments on labor standards in healthcare. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 42-5. (in Russian)
24. Shipova V.M., Yurkin Yu.Yu., Katorgina A.M. Modern problems of labor standardization for medical workers in auxiliary treatment and diagnostic services. Moscow: Pero, 2014: 196 p. (in Russian)
