Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Таблица 3

Реконструктивные вмешательства

Вмешательства 2005 2006

Процедура Росса 16 24

Bentall-deBono 11 16

из них + hemiarch 4 7

Полное замещение корня ксенокондуитом 0 1

David I 2 1

Редукционная аортопластика 1 3

Аортоаннулопластика по Nicks 11 12

Расширение корня по Manouguian 13 25

Билатеральная реконструкция корня аорты 1 3

Редукционная атриопластика 36 46

Kawazoe 15 30

Sinatra 11 12

Комбинированная резекционно-пликационная 6 4

Maze III procedure 12 14

В 2006 г. значительно возросло количество клапаносохраняющих пластических методик с использованием опорных колец (рис. 10). Количество имплантированных биопротезов за последние 3 года остается на одном уровне (рис. 11). Возросло количество

сложных реконструктивных операций на корне аорты, левых камерах сердца, комбинированных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях, а также на предсердиях с целью восстановления правильного ритма (табл. 3).

ЦЕНТР ХИРУРГИИ АОРТЫ, КОРОНАРНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Научные направления

Основные научные направления Центра: хирургия осложненных форм ИБС; острых нарушений коронарного кровообращения; мульти-фокального атеросклероза; аорты и ее ветвей; хронической тромбоэмболической легочной ги-пертензии (ТЭЛА).

Хирургия осложненных форм ИБС. В лаборатории ИБС в 2006 г. продолжилось изучение проблемы хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца, проведен анализ отдаленных результатов различных методов реконструкции левого желудочка (ЛЖ). Внедрение в клиническую практику методов диагностики левожелудочковой дисфункции, предоперационного моделирования, методик расчета допустимой площади выключения и выбора оптималь-

ного вида пластики ЛЖ при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца привело к значительному снижению операционной летальности, которая составила в 2006 г. 0% у этой тяжелой категории пациентов.

Большое внимание уделено изучению проблемы хирургического лечения пациентов с ИБС и низкой фракцией выброса ЛЖ. В декабре 2004 г. наш Институт был включен в международное исследование (STICH TRIAL) по проблеме хирургического лечения пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. За прошедшие два года в исследование включено 170 пациентов, которым оказаны различные виды хирургического и медикаментозного лечения. В настоящее время наш центр занимает первое место среди 134 центров из

Патология кровообращения и кардиохирургия • №2 • 2007 Опыт международного участия Центра в 2006 году

Конгресс

Доклад

16 World congress of cardiothoracic surgery, Ottawa, Canada, August, 2006

1. Mitral valve repair of ischemic heart failure.

2. Surgical treatment of the ischemic heart failure.

3. Aortic valve-sparing operations in patients with pathology of the aortic root and concomitant aortic insufficiency.

55 International congress of European society for cardiovascular surgery, St. Petersburg, May, 2006

1. The efficiency of mitral valve repair combined with left ventricular reconstruction of ischemic heart failure.

2. Choice of the optimal method of surgical treatment of ischemic heart failure.

3. Reconstructive surgery of the aortic root and aortic valve in patients with aortic insufficiency.

26 стран по всему миру. Сотрудники центра включены в рабочую группу экспертов по анализу результатов и написанию рекомендаций хирургического лечения ишемической сердечной недостаточности.

Продолжается анализ результатов хирургической коррекции митральной недостаточности у пациентов с ИБС. Особое внимание уделено изучению механизмов ишемической митральной недостаточности и разработке новых критериев диагностики и параметров изменения геометрии митрального клапана и ЛЖ при постинфарктном ремоделировании сердца. Результаты этих исследований доложены на конференциях и симпозиумах различного уровня (табл.).

Продолжена разработка и совершенствование новых технологий в хирургии ИБС - транс-миокардиальная лазерная реваскуляризация, клеточная кардиомиопластика стволовыми клетками костного мозга. Освоение и разработка передовых технологий хирургического лечения пациентов с сердечной недостаточностью позволит в ближайшее время внедрить трансплантацию сердца на базе ННИИПК.

Хирургия острых нарушений коронарного кровообращения. Продолжилось изучение проблемы хирургического лечения острого коронарного синдрома. Выработаны принципы отбора пациентов для выполнения хирургической и эндоваскулярной коррекции острых нарушений коронарного кровообращения, что позволило расширить спектр хирургической помощи для данной категории пациентов.

Хирургия мультифокального атеросклероза. Проведен анализ результатов хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий. Разработан алгоритм выбора многоэтапной

или одномоментной хирургической коррекции при ишемической болезни сердца и головного мозга. Защищена докторская диссертация по проблеме эпидемиологии и хирургической профилактике ишемического инсульта.

Хирургия аорты и ее ветвей. Проводились научный поиск и разработки новых технологий по усовершенствованию методов хирургического лечения патологии восходящего отдела и дуги аорты. Особое внимание уделено клинико-ин-струментальной оценке клапаносохраняющих технологий при патологии корня аорты. Продолжено изучение анатомо-гемодинамических закономерностей, позволяющих прогнозировать вероятность прогрессирования аортальной недостаточности в отдаленном периоде после коррекции патологии корня аорты. Изучались различные методы защиты головного мозга при реконструкции дуги аорты.

Хирургия хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Продолжилась активная разработка темы хирургического лечения хронической ТЭЛА и связанной с ней вторичной легочной гипертензии. До настоящего времени в России данная категория пациентов оставалась без адекватной помощи. Выработаны принципы отбора пациентов для выполнения хирургической коррекции хронической тромбо-эмболической легочной гипертензии. Разработана и совершенствуется диагностическая программа для данной категории пациентов. Внедрение в клиническую практику технологии хирургического лечения хронической тромбоэм-болической легочной гипертензии позволило расширить спектр хирургической помощи населению, оказываемой на базе ННИИПК.

Результаты реализации научной продукции центра за 2006 год представлены ниже.

Публикации 79

Статьи в центральной печати 17

Тезисы 62

Россия 56

Международн ые 6

Заявки на патенты 2

Диссертации 9

защищенные/апробированные 7/2

Научное руководство диссертаций 12

кандидатских 9

докторских 3

Рецензирование и оппонирование 12

диссертаций

Внешние отзывы 6

Доклады 31

Россия 25

Международные 6

Лекции 16

Лечебная деятельность

Общее количество пролеченных пациентов в 2006 г. составило 1 328 человек. Всего за отчетный период выполнено 1 068 операций по поводу патологии аорты, коронарных и периферических артерий. Из них 811 открытых вмешательств и 257 закрытых, эндоваскулярных процедур. Хирургическая активность составила 74%. Летальность 2,5%. Большинство операций было выполнено при ИБС, их общее количество составило 582. При этом изолированное коронарное шунтирование (КШ) было выполнено у 423 пациентов. Сочетание КШ с коронарной эндартерэктомией встречалось в 83 случаях, а с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ в 46 случаях. У 34 пациентов КШ сопровождалось выполнением сочетанных процедур, таких как вмешательства на клапанах сердца и каротидном бассейне. Следует отметить, что количество операций КШ ежегодно возрастает при относительно низком уровне летальности (рис. 1).

Суммарная летальность при всех формах ИБС составила 2,2%. В эту группу пациентов были также включены больные с острым коронарным синдромом, постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки. Летальность при хронической ИБС составила 1,6%. Примечательно, что в группе пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 35%, летальных исходов не наблюдалось. Это безусловное достиже-

ние Центра. Летальность в группе пациентов с сочетанной патологией составила 8,8%. В эту группу были включены больные с системным атеросклерозом, которым выполнялись соче-танные процедуры на различных сосудистых бассейнах (в первую очередь на каротидном), пациенты с клапанной патологией. Такой процент летальности можно объяснить исходно тяжелым состоянием больных.

За прошедший год в Центре было выполнено 49 операций по поводу патологии аорты. Большинство операций выполнено на восходящем отделе аорты - 39. На нисходящем грудном отделе аорты проведено 2 операции. На брюшном отделе - 3. Торакоабдоминальный отдел аорты протезировали в 2 случаях. У 25 пациентов имела место аневризма аорты. У 8 пациентов был установлен диагноз острого, а у 12 - хронического расслоения аорты. Следует отметить, что при патологии восходящего отдела аорты и аортального клапана предпочтение отдавалось клапаносохраняющим операциям. Так, протезирований аортального клапан и восходящего отдела аорты клапаносодержа-щим кондуитом было выполнено 8, тогда как клапаносохраняющие методики были применены у 30 пациентов. При этом супракоронарное протезирование аорты (De Bakey) выполнено у 18 пациентов. В 3 случаях супракоронарное протезирование было дополнено протезированием некоронарного синуса (техника Wolfe). У 9 пациентов была применена техника экстра-вальвулярного протезирования аортального клапана (техника David). В клиническую практику Института внедрен протез восходящей аорты Gelsoft Valsalva (рис. 2). Протезирование дуги аорты было предпринято у 21 пациента из 38. При этом в шести случаях для протезирования дуги аорты был использован многобран-

т 600

ф с

400

я

Œ Ф

О

200 § с о

0

1998 2000

2002 2004

2006

—О— Летальность —□— Кол-во операций

Рис. 1. Динамика количества операций и летальность.

Патология кровообращения и кардиохирургия • №2 • 2007

Рис. 3. Протезирование дуги аорты многобранше-вым протезом Plexus Vascutek.

Рис. 6. Система INCOR имплантирована пациенту.

Рис. 4. Макропрепарат удаленного слепка из ветвей легочной артерии.

шевый протез (рис. 3). У 8 больных наряду с протезированием восходящей аорты было выполнено КШ по поводу сопутствующей ИБС. Летальность при протезировании восходящего отдела аорты составила 5,2%, что меньше, чем в 2005 г. Летальность при протезировании грудного, брюшного и торакоабдоминального отдела аорты составила 10%.

В Центре продолжается работа по хирургическому лечению пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. В 2006 г. выполнено 7 операций тромбэндартерэк-томии из легочной артерии (рис. 4).

Сосудистая патология. В Центре выполнено 57 каротидных эндартерэктомий. В 2006 г. каротидная эндартерэктомия в большинстве случаев выполнялась с использованием внутреннего шунтирования, без краниоцеребральной гипотермии. Увеличения количества неврологических осложнений при таком способе защиты головного мозга не отмечено. В Центре проводятся также флебологические операции. Выполнена 31 флебэктомия по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.

В нашем Центре внедряются новые хирургические технологии. Так, в 2006 г. с участием наших немецких коллег была имплантирована система INCOR фирмы «Berlin Heart» (рис. 5, 6). С 2006 г. начаты операции КШ с использованием операционного микроскопа

Moeller-Wedel. Также с этого года освоен минимально инвазивный, эндоскопический забор аутовенозных кондуитов для КШ с использованием системы Vasoview 6.

В перспективе планируется развивать следующие направления: увеличить поток пациентов с хронической ТЭЛА (совместная работа с

регионами: Красноярск, Барнаул); хирургическое лечение больных с сердечной недостаточностью с использованием систем «Berlin Heart»: INCOR, EXCOR; трансплантация сердца; внедрение в клиническую практику эндопроте-зирования аорты при аневризмах грудного и брюшного отдела аорты.

ЦЕНТР ХИРУРГИЧЕСКОЙ АРИТМОЛОГИИ

В 2006 г. в Центре выполнена 851 операция, из них 221 имплантация антиаритмических устройств, 630 катетерных аблаций (рис. 1). Таким образом, прирост хирургической активности по сравнению с 2005 г. составил 63,7% в отношении операций по поводу брадикардий и 41,6% в отношении операций по поводу та-хикардий.

Среди имплантированных устройств - электрокардиостимуляторы: 101 - однокамерные, 91 - двухкамерные; 12 - кардиовертеры-дефибрил-ляторы; 13 - CRT-устройства и 4 - CRT-D-уст-ройства. Физиологическая стимуляция составила 85,9%.

В структуре катетерных аблаций 31% процедур выполнен по поводу пароксизмов суп-равентрикулярных тахикардий (синдром WPW, АВ-узловая re-entry тахикардия), 8% - по поводу фокусных предсердных тахикардий, 7% -по поводу трепетания предсердий, 16% - по поводу желудочковых аритмий, 3% - аблаций предсердно-желудочкового соединения. Кате-терная аблация в левом предсердии (ЛП) у

800

600

400

200

□ Катетерные аблации ПЭКС/ИКД

100 116

;75; 73

120

176

144

349

154

414

135

445

2000 2001 2002 2003 2004

Годы

Рис. 1. Динамика хирургической активности.

2005

больных с фибрилляцией предсердий (ФП) стала в 2006 г. самой частой процедурой и выполнялась у 251 пациента (40%), что на 38% выше, чем в прошлом году.

В истекшем году научная работа в Центре проводилась по следующим направлениям: ка-тетерная аблация у пациентов с ФП; катетер-ная аблация у пациентов с фокусными предсер-дными аритмиями; РЧА трепетания предсердий после кардиохирургической коррекции пороков сердца; катетерные аблации как метод эффективного устранения желудочковых эктопий; временная трёхкамерная электростимуляция у больных с ишемической кардиомиопатией после хирургической реваскуляризации. GP-аблация у пациентов с фибрилляцией предсердий

Совершенствование хирургических технологий лечения фибрилляции предсердий - главное научное направление Центра. В 2006 г. была разработана и успешно внедрена в клиническую практику методика катетерной аблации ганглионарных сплетений, основанная на простом анатомическом принципе (anatomical GP-ablation). Операция заключается в радиочастотном воздействии на четыре зоны в ЛП, где отмечается наибольшая плотность нервной ткани (рис. 2), которая в свою очередь включает рецепторы, афферентные и эфферетные волокна, парасимпатические ганглии автономной нервной системы. Все эти структуры объединяются под названием «ганглионарное сплетение» (ganglionated plexus; GP). Свидетельством точного воздействия на субстрат вегетативной нервной системы является регистрация вагусных рефлек-

221

630

2006