CC BY
523
УДК: 616.89.008.44
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКИЕ СЛУЖБЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ
Е.Б. Любое, В.С. Кабизулов, В.Е. Цупрун, С.А. Чубина
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ, г. Москва, Россия Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО "МГУПП", г. Москва, Россия ГУЗ «Тульская областная клиническая психиатрическая больница №1 им. Н.П. Каменева», Россия
Контактная информация:
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]
Кабизулов Владислав Сергеевич - врач. Место работы: Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО "Московский государственный университет пищевых производств". Адрес: 125080, г.Москва, Волоколамское шоссе, д.11. Телефон: (926) 844-12-79, e-mail: [email protected]
Цупрун Виталий Евсеевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]
Чубина Софья Александровна - врач-психиатр, психотерапевт. Место работы и должность: заведующая отделением ГУЗ «Тульская областная клиническая психиатрическая больница №1 им. Н.П. Каменева». Адрес: 301105, Тульская область, Ленинский район, п. Петелино. Телефон: (4876) 74-18-82, e-mail: [email protected]
Данные (2012-2013 гг.) о структуре и функции суицидологических служб 57 субъектов РФ указывают проблемы (разобщенность, неполный состав звеньев, дефицит подготовленных кадров и перспективы их развития (междисциплинарное и межведомственное взаимодействие, привлечение общественных ресурсов, внедрение научно-доказательного подхода) на пути к биопсихосоциальной модели.
Ключевые слова: суицидальное поведение, суицидологические службы, региональный уровень, биопсихосоциальный подход, проблемы, развитие.
«Построение суицидологии связано с анализом и синтезом разносторонней информации, игнорирование которой сделает невозможным целостное описание суицидального поведения как самостоятельного объекта комплексных междисциплинарных исследований».
А.Г. Амбрумова (1986)
Отечественная психиатрия 80-90 гг. ХХ века вышла за рамки матричной модели с территориальным принципом обслуживания населения. Суицидологическая служба (Сс) как внедиспансерный раздел психиатрической помощи указала на большее проникновение психиатрии в общество [9]. Действующий и ныне Приказ Минздрава России от 06.05.1998 № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» (далее - Приказ) определил организацию и обеспечение типовой региональной Сс со структурно-функциональными подразделениями: 1) отделение «Телефон доверия» (ТД); 2) кабинет социально-психологической помощи (КСПП) при территориальных поликлиниках; 3) отделение кризисных состояний (КС)
городской больницы «скорой помощи» (СП). Звенья преемственно связаны и координированы единым центром. К Сс примыкают не упомянутые Приказом суицидологические кабинеты ПНД и койки психиатрических больниц (ПБ) [4, 26] для наиболее тяжелых больных, в том числе наблюдаемых диспансером.
Однако Сс в крупных городах бывшего СССР (Москва, Ленинград, Казань, Нижний Новгород, Ростов-на-Дону, Уфа) фактически организована еще в 70-80-е гг. ХХ века. Основополагающий вклад в научно-доказательное обоснование и реализацию отечественной модели Сс сделан школой профессора Московского НИИ психиатрии А.Г. Амбрумовой [1, 15, 20, 23]. Модель апробирована в столице (1978 г.). Служба столичного района (прообраз региональной программы) включила кабинет социально-психологической помощи (КСПП) при ПНД [подробнее: 20]. Вслед столичному прототипу развиваются Сс в РСФСР: Горьком (ТД, КСПП), Иваново (ТД), Калуге, Кемерове (ТД), Ленинграде (ТД, КСПП и КС на базе ГПБ № 7 им. И.П. Павлова с 1989 г.), Липецке, Магадане (ТД), Мурманске (КСПП), Новосибирске
(ТД), Омске (с 1991 г.), Оренбурге (ТД); Перми (СПП «Доверие»); Ростове-на-Дону (ТД, КСПП), Саратове (ТД), Свердловске (Суицидологический центр), Сочи (КСПП), Томске, Челябинске (ТД, КСПП), Башкирской АССР: Уфе (КСПП), Татарской АССР: Казани (ТД, КСПП), Набережных Челнах (ТД); Удмуртской АССР: Ижевске (ТД). Построение Сс в полном объеме, по примеру московских, было, как всегда, затруднено местными экономическими и организационными условиями.
Согласно Приказу (1998 г.), предстояло привести в соответствие с его Приложениями (дополнить звенья) суицидологические службы 5 Республик (Башкортостан, Марий-Эл, Мордовия, Тыва, Удмуртия), трех краев (Алтайский, Краснодарский, Красноярский), 34 областей (Амурская, Архангельская, Астраханская, Владимирская, Вологодская, Воронежская, Иркутская, Калининградская, Калужская, Камчатская, Кировская, Костромская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Магаданская, Московская, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Псковская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тульская, Тюменская, Челябинская, Читинская, Ярославская); организовать службу в Республиках Бурятия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карелия, Коми, Татарстан, Саха-Якутия, в Приморском, Ставропольском, Хабаровском краях, Еврейской Автономной области, Брянской, Ивановской, Мурманской, Пермской, Самарской, Саратовской, Сахалинской области.
К выходу Приказа уровень самоубийств в России достиг 40 (здесь и далее - на 100 тыс. населения), вдвое превысив «критический» уровень ВОЗ. В ряде районов РФ (Волго-Вятский, Западно-Сибирский, Восточно - Сибирский, Дальневосточный, Уральский) показатель составлял 65-81, в Республиках Коми, Удмуртия -150-180, что Приказом объяснено ростом страдающих наркоманиями (алкоголизмом), иными расстройствами, в развитии которых важны социально-экономические факторы. В 2012 и 2013 гг. уровень суицидов в РФ составил 20,2 и 19,6 соответственно, позволивший стране впервые за годы официальной статистики покинуть первую десятку (11 место) лидеров по показателю самоубийств среди стран-членов ВОЗ; в первой половине 2014 г. уровень достиг 18,9, продолжая снижаться последние 10 лет. Однако усредненная статистика не может успокоить профессионалов и общественность.
Проблемы Сс неизменно в центре внимания [7, 8, 13, 15, 21, 24], но требуют систематизации. Секции суицидологии Всероссийских научно-практических конференций «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань, 13-15.09.12 г.), «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии (Самара, 19-21.09.13 г.) посвящены организации и практике региональных Сс. Так, на секции суи-цидологии «Актуальные вопросы организации и практики суицидологической помощи», посвященной 100-летию рождения профессора А.Г.Амбрумовой представители Вологды, Иркутска, Казани, Краснодара, Москвы, Омска, Оренбурга, Санкт-Петербурга, Томска обсудили «болезни роста» полипрофессионального и межведомственного взаимодействия.
Для разработки дифференцированных профилактических программ важно изучение суицидологической ситуации и ресурсов помощи на местном уровне. Систематический динамический контроль и анализ показателей, отражающих и влияющих на суицидальную ситуацию в регионе, предлагают представить в виде «суицидологического паспорта территории» [13], включающий 1) оценку суицидологической ситуации территории (число попыток суицидов и суицидов; их характеристика); 2) перечень учреждений и служб Сс; 3) кадровый состав службы; 4) данные о просветительской, научной работе. В русле данных предложений проведена данная работа.
Цели и задачи исследования: изучить распространенность, структуру и функцию Сс и её подразделений в субъектах РФ, выявить типовые проблемы и перспективы развития службы на местном уровне.
Материал и методы.
В состав РФ (Указ Президента РФ от 13 мая 2000 г. № 849) входили (до 18 марта 2014 г., т.е. до завершения работы) 83 субъекта (далее -регионы): 21 республика, 9 краев, 46 областей, 2 города федерального значения, 1 автономная область, 4 автономных округа (АО), включенные в 8 федеральных округов (ФО). Организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью Сс, по Приказу, возложено на главных психиатров (психотерапевтов) субъекта РФ, ставших респондентами настоящего масштабного исследования 2012-2013 гг. на основе оригинального структурированного опросника отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии.
Таблица 1
Регионы России, охваченные опросом*
Федеральный округ Регион
Центральный (13,1; 12,9) Владимирская (22,5; 21,6), Воронежская (17,4; 15,2), Костромская (23,9; 20,3), Липецкая (19,1; 18,5), Московская (15,9; 15,5), Орловская (13,5; 14,7), Рязанская (7,1; 6,9), Тамбовская (14,5; 12,7), Тверская (26,9;24,3), Тульская (15,8; 15,5), Ярославская (12,2; 13,4) области, Москва (5,2; 4,5).
Северо -Западный (18,7; 18,7) Архангельская (36,3; 34,9), Вологодская (20,2; 23,0), Калининградская (17,2; 20,6), Ленинградская (20,6; 21,8), Мурманская (9,4; 6,4), Новгородская (24,5; 27,9), Псковская (21,7; 24,9) области, Республики Карелия (26,0; 24,7), Коми (39,2; 31,9), Санкт-Петербург (9,7; 9,4).
Южный (14,1; 12,9) Астраханская (7,0; 1,3), Волгоградская (13,6; 12,8), Ростовская (8,6; 7,2) области, Краснодарский край (19,0; 18,1).
Северо -Кавказский (6,0; 5,4) Кабардино-Балкарская Республика (9,5; 9,7), Республика Ингушетия (0,5; 0,4), Чеченская Республика (0,7; 0,8), Ставропольский край (11,6; 9,8).
Приволжский (25,4; 23,8) Кировская (37,1; 38,9), Нижегородская (14,1; 13,2), Оренбургская (32,5; 32,7), Пензенская (22,3; 21,1), Саратовская (25,5; 22,4) области, Республики Башкортостан (36,2; 34,0), Марий Эл (38,0; 37,6), Мордовия (19,1; 22,3), Татарстан (17,6; 17,4), Пермский край (37,0; 35,7), Чувашская Республика (34,1; 13,0).
Уральский (26,7; 26,9) Курганская (45,7; 43,5), Свердловская (25,2; 24,3), Тюменская (20,4; 20,1), Челябинская (30,0; 32,7) области, Ханты-Мансийский АО- Югра,(ХМАО) (12,2; 11,2).
Сибирский (31,6; 31,4) Республики Бурятия (62,7; 58,4), Хакассия (31,5; 38,0), Иркутская (38,7; 31,8), Кемеровская (35,7; 34,0), Омская (8,0; 14,2), Томская (17,4; 23,9) области, Забайкальский (57,9; 54,6), Красноярский (19,3; 19,4) края
Дальневосточный (30,7; 29,0) Камчатский (22,5; 25,6), Хабаровский (27,8;25,5) края. Сахалинская область (12,4; 14,2).
* Примечание: в скобках уровни суицидов (2012 и 2013 гг.).
Получены данные из 57 (почти 70%) регионов, представляющих все ФО России (табл. 1). Привлечены дополнительные ресурсы информация - официальные сайты субъектов РФ.
Результаты исследования.
Уровни суицидальной смертности в России характеризуется существенными (до двух порядков) региональными различиями (порой даже в соседних районах одной территории), имеют неоднозначную динамику. Риск суицидов селян (особенность России) многократно превышает таковой горожан. Разделение регионов на таковые с «удовлетворительной» суицидологической ситуацией (низким и средним уровнями самоубийств), «неудовлетворительной» (высоким уровнем самоубийств) и «критической», с сверхвысоким уровнем самоубийств [23] условно. «Высокий» (> 20) уровень в половине Федеральных округов; в ряде регионов превышен (в том числе более, чем вдвое) в 32 из 57 регионов. Причем за последние два года в 13 регионах (21%) он растет. Регионы отличны по социально - экономическому уровню (подушевому ВРП), развитости психиатрических служб [11] и социально-экономическому бремени суицидальной смертности [19, 21].
Структура местных Сс. По данным органов здравоохранения и социальной защиты населения субъектов РФ, подразделения Сс в различных сочетаниях развернуты (на 2012 г.) в 60 субъектах РФ (т.е. в 2/3 имеющихся): ТД -в 52, КСПП - в 39, КС - в 18. Открытие ТД запланировано в 5, КСПП - в 10, КС - в 13 регионах [19]. Сс обычно организованы согласно пп. 5 п. 1 ст. 16 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", приказами МЗ РФ от 6 мая 1998 г. № 148 "О специализированной помощи лицам с кризисным состоянием и суицидальным поведением", от 16 сентября 2003 года № 438 "О психотерапевтической помощи", приказом Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" в рамках программы модернизации здравоохранения, Положений местных МЗ, утвержденных Правительством субъекта РФ, распоряжений Правительства о программах повышения эффек-
ся в журнале. Так, с 2004 г. в Омске внедрен «Единый кодификатор телефонных обращений». ТД обычно доступны жителям главных городов, но в Свердловской области ТД зарегистрирован в Нижнем Тагиле, в Кемеровская области - в Новокузнецке. Так, в Краснодарском крае в 2012-2013 гг. к пяти ТД примкнули еще три отделения, в том числе в Сочи при ПНД. Не всюду обеспечен бесплатный звонок с мобильного телефона. 20 лет Сс Омской области при активной поддержке областного МЗ ознаменовано открытием второй линии круглосуточного канала ТД (2009 г.). На дневном психологическом ТД работают медицинские психологи, православные священники, на круглосуточном ТД - психиатр, психотерапевт или нарколог. С 2010 г. открыта бесплатная сотовая линия круглосуточного ТД, улучшив доступность помощи [подробнее: 23]. ТД в структуре различных ведомств (МЧС, социальная защита, образование) не взаимодействуют друг с другом, так как такое взаимодействие не определено методическими рекомендациями по каждому ведомству. Так, в Санкт-Петербурге зарегистрированы городской ТД и телефон экстренной психологической помощи при МЧС. В Москве наряду с городским ТД работает «Горячая линия» Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях Центра им. В.П. Сербского. В Забайкалье ТД отнесены к центру «Доверие» (Министерства социальной защиты) и краевой психотерапевтической поликлинике.
Таблица 2 ТД в различных регионах РФ
Федеральный округ Регион
Центральный Москва, Белгородская, Владимирская, Воронежская, Калужская, Костромская, Курская Липецкая, Московская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Ярославская области
Северо-Западный Архангельская, Вологодская, Калининградская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская, Псковская области, Санкт-Петербург, Республики Карелия, Коми
Южный Краснодарский край, Ростовская область
Северо-Кавказский Северная Осетия-Алания, Ставропольский край
Приволжский Астраханская, Волгоградская, Самарская, Саратовская, Ульяновская области, Республики Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртия область, Республика Чувашия
Уральский Алтайский край Республика Коми Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Пермская, Свердловская, Тюменская, Челябинская области, Ханты-Мансийский АО
Сибирский Иркутская, Кемеровская, Курганская, Магаданская, Новосибирская, Омская, Томская, Читинская области. Ямало-Ненецкий АО Красноярский край Республика Саха (Якутия)
Дальневосточный Амурская, Камчатская, Хабаровская области, Приморский край
тивности (модернизации) местного ЗД. Внимание к резонансным самоубийствам несовершеннолетних имеет продолжение в виде приказов для муниципальных отделов образования на основании решения Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав от 16 августа 2011 г. по вопросу «О реализации мер, направленных на снижение смертности детей от внешних причин». Организационно Сс не обозначена в Кабардино-Балкарии, Вологодской, Кировской, Ярославской областях, Чечне и Ингушетии, Новгородской, Челябинской областях, но функции ее звеньев выполняют учреждения различных ведомств (как Министерства образования и социальной защиты). Наиболее тяжелых больных курируют соматические, токсикологические, реанимационные отделения многопрофильных больниц, психиатрические ЛПУ.
Отделение «Телефон доверия» (ТД) - наиболее распространенное звено местных Сс. Как структурное подразделение ПНД (диспансерного отделения) организовано, по Приказу, несколько номеров телефонов, работает ежедневно, круглосуточно. Возможна специализация по работе с детьми и подростками, вопросам межличностных отношений, быто-устройства. На ТД заняты специально подготовленные (по Приказу, прошедшие «специализацию по суицидологии») психиатры, психотерапевты, медицинские психологи. В связи с отсутствием иных звеньев службы рекомендации о ресурсах помощи сводятся к обращению в психиатрическое ЛПУ. Звонки регистрирует-
Российская ассоциация телефонной экстренной психологической помощи (РАТЭ1III) объединяет на общественных началах специалистов разных ведомств и разной подчиненности 171 ТД в 69 субъектах РФ (табл. 2). Стихийный рост ТД разного качества настораживает [19].
В Иркутской области ТД (при Усть-Илимском ПНД) работает по будням с 8 до 15 час. В Тамбовской области «Телефон надежды» доступен в 8-21 час; в Республиканском молодежном центре Саранска ТД доступен в 17-22 час. В Москве и Санкт-Петербурге (экстренная психологическая помощь МЧС), в ХМАО заявлены круглосуточные многоканальные линии ТД. В Волгоградской ОКПБ (с 2010 г.), в Ростовской области (с 1988 г.) работают круглосуточно ТД.
Всероссийское национальное объединение «Российская ассоциация детских ТД» охватило почти 300 служб. 17 мая в РФ отмечают Международный день детского ТД. Линии экстренной психологической помощи детям и подросткам работают, например, в Екатеринбурге, Иркутске, Москве, Орле, Сахалинской области (с 2010 г., 5 линий), Томске, Хабаровске. Любой несовершеннолетний может позвонить со стационарного или мобильного телефонов на единый бесплатный общероссийский номер Фонда поддержки детей в трудной жизненной ситуации (с 2010 г.). На выделенные линии могут звонить и пожилые, подвергающиеся интернет-угрозам, жертвы семейного насилия. ТД в Астраханской области работал с 1993 г., но закрыт в связи с трудностями финансирования; возрожден в ОКПБ (сходная судьба ТД в Воронежской области). С 2010 г. открыты линии детского ТД как отделения экстренной социальной и психологической помощи «Ребенок в опасности» областного социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних и ТД для подростков и молодежи службы реализации социальных программ для молодёжи. В 2011 г. в Санкт-Петербургском Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» установлен городской многоканальный ТД. К единому номеру подключены детский оздоровительно-образовательный туристский центр «Балтийский берег», Социальный приют для детей, Городской центр профилактики безнадзорности и наркозависимости несовершеннолетних «КОНТАКТ». В зависимости от проблемы звонок переключен на одну
из служб. В Чите на базе медико - психологического центра помощи семье и подростка «Доверие» работает ТД. Обычно (факт, удивляющий каждое новое поколение работников со времени открытия первой линии ТД в Москве) доля абонентов разных возрастов с суицидальным поведением не превышает 5% [подробнее: 19]. Сформирована определенная группа абонентов, блокирующая часами линии ТД. По данным доклада Уполномоченного при президенте РФ по правам ребенка Павла Астахова (2012), растут обращения несовершеннолетних с суицидальным поведением. При этом Иркутский ТД отмечает 80% «немых и хулиганских» звонков. Основные проблемы абонентов в общении с близкими (>50%) [подробнее: 7].
Кабинет социально - психологической помощи (КСПП), подразделение ПНД (диспансерного отделения) оказывает бесплатную и анонимную (по желанию пациента) консультативно - лечебную и профилактическую помощь вне его стен: поликлинике (медсанчасти) предприятия или учебного заведения и может быть профилирован для взрослых, учащихся и несовершеннолетних, лиц нетрадиционной сексуальной ориентации. Обычно они развернуты в главных городах субъектов РФ в составе диспансерных отделений краевых (областных) ПБ в Екатеринбурге, Кирове, Саранске, Ставрополе, Волгограде (с 2010 г.), Улан-Уде, Хабаровске или - ПНД, в Москве (два «кабинета суицидолога»), Петрозаводске (Республика Карелия), Казани. Кабинет суицидоло-га для пациентов ПНД фактически выполняет функцию КСПП. В результате происходит смешение потоков суицидентов.
В 80-е гг. ХХ века в Москве КСПП работали при ряде районных поликлиник, ВУЗах, производствах, в приемнике для несовершеннолетних правонарушителей. Долечивание и динамическое наблюдение входило в обязанности КСПП, что обеспечивало оптимальный профилактический эффект. На пике развития программы 23 КСПП в Москве выявляли и курировали лиц из клинических, профессиональных, возрастных групп риска суицидального поведения, оказывали медико-социальную и юридическую (привлекался консультант) помощь в зоне обслуживания. КСПП принимал пациентов по направлениям ТД, врачей поликлиник, диспансеров, больниц СП. В связи с тяжестью психического состояния пациента лечение осуществлялось в КСПП, либо он
направлялся в ПБ (специализированные койки), КС [подробнее: 19]. К 1994 г. сеть столичных КСПП сокращена до 17 (недостаток финансирования, текучесть кадров). Неизменные трудности преследуют и, например, Тюменский КСПП организованный в 1998 г., закрытый в 2000 и возрожденный в 2011 г. На Сахалине кабинет кризисных ситуаций и социально -психологической помощи (круглосуточная помощь психологов) работает с 2011 г в составе службы МЧС. Его линия работает и как ТД. В Иркутской области КСПП есть вне областной столицы: в Братске и Усть-Илимске (при ПНД), Ангарске (при ОПБ), в Свердловской области - в Нижнем Тагиле, Первоуральске; ХМАО сообщает о 22 (!) КСПП. В Краснодарском крае - не только в столице, но и Сочи. В 2012-2013 гг. к четырем КС прибавлены два. В Забайкалье КСПП открыты не только при психотерапевтическом отделении Читинской медицинской академии и краевой психотерапевтической поликлинике, но в центрах «Доверие», «Росток» Министерства социальной защиты, «Дар», «Лад», «Успех» Министерства образования. Кабинет медико-социально-психологической помощи в Тамбове расположен в поликлинике, прием в будни с 1500 до 1800. В Астраханской области согласно Приказам МЗ РФ от 06.05.1998 № 148 "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением", от 16.09.2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи» запланировано открыть 10 КСПП в структуре ОКПБ, ОНД и городской поликлиники (Астрахань) и 7 ЦРБ. В 2009 г. открыты, в дополнение к работающему, 2 кабинета амбулаторной психотерапевтической (кризисной) помощи в административных округах Омска (т.е. вне ПБ) с двусменным режимом работы психиатров и психологов, включая субботы. В Ставропольской краевой ПБ организован кабинет психиатрической и психотерапевтической помощи детям с посттравматическими стрессовыми расстройствами и суицидальным поведением. По данным П. Астахова, в РФ в 2010 г. работали 34 детско-подростковых суицидологических кабинета. Детско-подростковая Сс Краснодарского края (с 2004 г.) диспансерного отделения КПБ представлена КСПП; утвержден порядок плановой и неотложной помощи несовершеннолетним, чаще (70%) подросткам 15-17 лет. Основной (70%) повод суицидального поведения - семейные отношения.
Отделение или кризисных состояний (КС), по Приказу, должно быть развернуто в многопрофильных больницах республиканских, окружных, краевых, областных административных центров, городов с населением не менее 300000. В противном случае образуют палаты кризисных состояний в составе (психосоматических) отделений многопрофильных больниц. КС (обычно речь идет о палатах, кризисных койках, по количеству далеких от нормативов Приказа) работают в ряде главных городов регионов: Екатеринбурге, Иркутске, Кемерово, Коми, Краснодаре, Мурманске, Кирове, Перми, Саратове, Санкт-Петербурге, Ставрополе, Томске, Тюмени, Челябинске, Чебоксары. В Москве первый в СССР КС открыт А. Амбрумовой на базе городской больницы в 1981 г. Функцию КС в регионах обычно выполняют психотерапевтические (психосоматические) отделения областных (краевых, республиканских) ПБ (Кировская, Хабаровская области, Республики Коми, Чувашия). В Свердловской области КС развёрнуты в Нижнем Тагиле, Первоуральске; не только в Иркутском ОПНД (55 коек), но в Братском и Усть-Илимском ПНД, Ангарской ОПБ, (по 5 коек). В Краснодарском крае коечный фонд КС увеличен в 2013 г. до 35, причем не только в ККПБ, но и палате кризисных состояний городской больницы.
В Екатеринбурге, Орле открыты кризисные центры для детей. Так, Кризисный центр помощи женщинам и детям «Орловский» оказывает срочную психологическую, правовую, медико-социальную помощь женщинам и детям в потенциально суицидоопасных кризисных ситуациях (речь идет о первичной профилактике) жестокого обращения, угрозы жизни и здоровью, перенесшим психофизическое насилие. Отделение кризисной профилактической помощи детям и подросткам открыто в Санкт-Петербургском Центре «Детская психиатрия». КС для детей запланированы в Омской (как и для взрослых) и Челябинской областях (с 2012 г.). В Южно-Сахалинске в центре психолого-педагогической помощи семье и детям реабилитацию проходят подростки с суицидальным поведением. В 2003 г. в Бурятии открыт дневной стационар; при городской больнице (что примечательно) - кризисные койки для детей и подростков.
В 1994 г. в полном объеме Сс, включающая ТД, КСПП в поликлиниках и кабинеты
суицидологов в ПНД, в НИИ СП и психиатрические отделения развернута лишь в Москве. Полный состав звеньев Сс и сегодня - исключение: Москва, Санкт-Петербург, Кемеровская, Томская, Тюменская области, Краснодарский, Хабаровский края, Республика Чувашия. В 2014 г (по завершению опроса) на базе новой Краевой ПБ (Чита) открыт кризисный центр в составе ТД, кабинета психотерапевтической разгрузки и пяти кризисных коек психотерапевтического отделения. В 25 регионах работали ТД и КСПП.
Примеры развития городской модели Сс. Столичная многоуровневая Сс (Приказ от 13 февраля 2012 г. № 109 Правительства и Департамента ЗД Москвы), построена по типовому образцу. Амбулаторный уровень представлен КСПП (в каждом из 10 административных округах при поликлиниках и ПНД), кабинетом психотерапии городской психотерапевтической поликлиники. Стационарный уровень - специализированной клинической больницей (клиникой неврозов), ПКБ, кризисным отделением ГКБ, соматопсихиатрическим отделением НИИ СП, многопрофильными больницами, ПБ по месту жительства суици-дента. Реабилитация и профилактика возложена на клинику неврозов, ПБ № 12, КСПП, кабинет психотерапии. Городское отделение ТД (круглосуточного, многоканального) работает при ПНД и КСПП (в часы его работы: с 8 до 20 часов). КС планируются в структуре многопрофильных соматических стационаров и ПБ. В Краснодарском крае организована целостная детско-подростковая Сс. Приказом МЗ Краснодарского края от 26.08.2004 г. №442 «О мерах по улучшению психиатрической и психотерапевтической помощи детскому населению Краснодарского края» на базе диспансерного отделения КПБ открыт кабинет психиатрической и психотерапевтической помощи детям с посттравматическими стрессовыми расстройствами и суицидальным поведением; утверждён порядок взаимодействия специалистов при оказании экстренной и плановой специализированной помощи несовершеннолетним суицидентам. Несовершеннолетний после неотложной помощи в реанимационных и соматических отделениях продолжает восстановление и реабилитацию у детского / районного психиатра, психотерапевта, психолога по месту жительства. Сведения незамедлительно передаются в краевой кабинет. Возможно наблю-
дение психолога медико-социального отделения (кабинета) детской политики.
Междисциплинарное и межведомственное сотрудничество - основополагающий принцип организации и функционирования Сс [1, 4, 15, 19, 22, 25], согласно представлению о суицидальном поведении как биопсихосоциальном феномене. Так, дежурный ТД (Приказ, Приложение 1) советует абоненту обратиться в ПНД, психотерапевтический кабинет поликлиники, семейного врачебного психологического консультирования, КСПП, в КС, юридическую консультацию. Работники Сс, по Приказу, взаимодействуют как члены терапевтической, по А. Амбрумовой, бригады в составе психиатра со «специализацией по суицидологии и психотерапии», психотерапевта, медицинского психолога и социального работника, медсестры. По необходимости привлекаются юристы, социологи.
В письме МЗ РФ от 04.06.2012 г. № 152/10/1 - 190 Администрации президента РФ отмечено: «Профилактика всех форм девиант-ного поведения, в том числе суицидов, является сложной межведомственной проблемой, медицинская составляющая в которой минимальна». Основные мероприятия должны проводить Минобрнауки с Минкультуры, Мин-спорта, Министерством труда и социальной защиты РФ. МЗ выступает как координатор и соисполнитель. В Свердловской области Приказом МЗ от 13.04.2012 г. №387-п «О мерах по мониторингу и профилактике суицидального поведения среди детского населения», исполнения Приказа МЗ России № 148, Приказа МЗ России от 16.09.2003 г. №438 "О психотерапевтической помощи", Приказа МЗ Свердловской области от 28.01.2009 г. №54-п "О мерах по дальнейшему снижению числа суицидов в Свердловской области" психиатрам, специалистам по социальной работе, социальным работникам, медицинским психологам (при наличии) надлежит выявлять причины и выработать план профилактической и реабилитационной работы для несовершеннолетнего суи-цидента. Сегодня бригада строится согласно Методическим рекомендациям о многопрофильной бригаде специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь (Приложение 3 Приказа МЗ России от 26.11.96 г. № 391) с привлечением сотрудников общесоматических ЛПУ, работников правоохранительных органов, ЦСО и ЦЗН (что важ-
но на этапе реабилитации суицидента). Так, с токсикологическими отделениями и бригадами СМП сотрудничают Сс почти всех регионов. Уникальная межведомственная модель Сс Томска в системе социальной защиты населения, по сути, внедиспансерная психиатрическая служба; «кризисные» койки расположены в отделении аффективных расстройств [15]. Службы связаны с токсикологическим центром ОКБ (в московской модели - в НИИ СП), ПНД, ОКПБ, станцией СП, отделением судебной медицины, ЗАГСом, УВД, статуправлением области, бюро СМЭ, учреждениями Минобразования, ЦЗН, службами спасения МЧС России. В Кемерово муниципальная Сс самостоятельна, не связана административно с психиатрической службой. Межведомственная модель применена в Новокузнецке. В Омской области межведомственная рабочая группа для предупреждения суицидального поведения включила представителей областных МЗ, труда и социального развития, культуры, образования, по делам молодежи, физической культуре и спорту. Разработан алгоритм действий консультантов ТД с привлечением служб МЧС и полиции, взаимодействия консультантов различных служб, вопросы обучения специалистов. Создан единый Паспорт служб кризисной помощи населению. В Ставропольском крае (2013 г.) после межведомственного рабочего совещания представителей краевых министерства здравоохранения, управления ЗАГС, управлений ФСБ, МВД и МЧС организована краевая Сс. В начале открыт ТД и упорядочена статистика суицидальных попыток в «Центре регистрации суицидальных случаев». В Забайкальском крае (2010 г.) межведомственный Координационный совет в составе главы муниципальных образований, представителей краевых МЗ, образования, науки и молодежной политики, труда и социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, краевого УВД, Читинской медицинской академии и Епархиального управления разработал долгосрочную целевую программу «Комплексные меры по профилактике суицидального поведения» (2012-2014 гг.). В Краевой психотерапевтической поликлинике в 2013-2014 гг. открыты ТД, КСПП; палата для лиц с кризисными состояниями и суицидальным поведением в Городской клинической больнице. Организационно-методическая работа возложена на психотерапевтическую поликлинику, главных психоте-
рапевта и психиатра Края [подробнее: 7]. В Челябинской области межведомственная комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав при правительстве подготовила план профилактики суицидального поведения несовершеннолетних. Первым пунктом означена организация детско-подростковой Сс в 2012 г. Налажено сотрудничество с молодежными организациями, правоохранительными и социальными службами (Кабардино-Балкария, Москва, Санкт-Петербург, Ставропольский край, Архангельская, Тюменская области). Кризисная (суицидологическая) помощь Москвы оказывается государственными ЛПУ и в сотрудничестве с учреждениями социальной защиты населения, образования, семейной и молодежной политики, СМИ, комитетом по физической культуре и спорту, межрегионального сотрудничества, национальной политики и связей с религиозными организациями, по туризму, при тесном взаимодействии с представителями гражданского общества, общественными фондами, общественными и культурно-просветительными организациями, правоохранительными органами и СМИ, Русской православной церковью (выделена лишь одна конфессия). Достоинства Сс в централизации; опоре на городские медицинские учреждения при бюджетном финансировании (означающее бесплатную помощь), тесное внутри- и межведомственное взаимодействие с психотерапевтической и медико-психологической, психиатрической, наркологической и иными службами Департамента ЗД, общественными организациями и СМИ, обеспечивая преемственность комплексной помощи. К работе Сс на Западе активно привлечены обученные добровольцы («полупрофессионалы»), в том числе и с личным опытом преодоления трагедии [20]. С обществами самопомощи сотрудничают службы Липецкой, Омской, Оренбургской областей, Ставропольского края. В Чувашии на ТД добровольцы задействованы из числа студентов психологического факультета (14 человек в год). В Омской области в качестве сотрудников ТД привлечены и обучены священники, по «чину» знакомые с пастырской психиатрией.
Программа профилактики суицидов утверждена в Республике Коми, Краснодарском и Камчатском краях, Хакассии, Псковской, Саратовской, Томской, Тульской, Челябинской областях, Татарстане, Москве, Санкт-Петербурге, ХМАО.
Первичная профилактика. Содержанию профилактики соответствует скрининг (ранних проявлений континуума суицидального поведения в возрастных, профессиональных и клинических группах повышенного риска). В Забайкалье начат скрининг в детской поликлинике краевой больницы, проводится оценка психофизиологического здоровья в Центрах здоровья (двух взрослых, трех детских). В Краснодарском крае разработаны социальная анкета суицидента, психологическая анкета по оценке риска суицида детей и подростков. Целевой мониторинг суицидального поведения детей и подростков ведется в Бурятии, Краснодарском крае. Образцом эффективной программы первичной профилактики суицидов и депрессий служит обучающая программа для интернистов «Распознавание депрессии» в Томской области профессора Н.А. Корнетова [15]. Психотерапевты ТД и на приеме обучены выявлению депрессии и тревоги; психолого-педагогические кадры мотивированы альтруистическими установками и непрерывно обучаемы. В Архангельской области целью российско-норвежского проекта профилактики суицидов стало обучение врачей первичного звена диагностике депрессивных расстройств, суицидального риска и необходимой тактике действий. В Краснодарском крае проходят научно-практические конференции, ежеквартальные межрайонные обучающие семинары врачей первичного звена, педагогов, психологов, социальных работников с участием представителей правоохранительных органов, духовенства и казачества.
Рекомендации по диагностике и ведению суицидентов, организации Сс использованы в Бурятии, Коми, Краснодарском крае, Москве, Марий Эл, Татарии, Хакассии, Воронежской, Курганской, Липецкой, Мурманской, Омской, Оренбургской, Псковской, Рязанской, Саратовской, Тульской, Челябинской областях. Более 70% Сс используют труды Московского НИИ психиатрии 80-90-х гг. прошлого века. Оригинальные разработки в Республике Коми, Марий Эл, Татарстане, Курганской, Московской, Свердловской, Томской областях. В Тюменской области выпущены рекомендации для педиатров, неврологов, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, педагогов, социальных работников, работающих с детьми: «Суицидальное поведение детей и подростков: факторы риска и защиты, 2013», «Суицидаль-
ное поведение больных наркоманией». В Краснодарском крае кафедрой психиатрии Кубанского МУ с привлечением уполномоченного по правам ребёнка изданы методические рекомендации для педагогов, психологов, социальных работников образовательных учреждений «Суицидальное поведение у детей и подростков», пособие для родителей «Агрессия и ауто-агрессия у детей».
Работа со СМИ. С местными СМИ эпизодически контактируют все Сс (обычно в связи с резонансным самоубийством). Недостаточна информация о Сс и ее возможностях. Сайт психологической и психотерапевтической помощи открыт в Забайкалье (на базе сайта «Краевая психотерапевтическая поликлиника», ЦПППН «Доверие»). «Рассматривается вопрос» об организации филиалов Центра психолого-педагогической помощи во всех районах Сахалинской области. В Москве, Ямало-Ненецком АО, Красноярском, Краснодарском, Хабаровском краях, Калининградской, Курганской, Новгородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пермской, Ростовской, Самарской, Смоленской, Тюменской, Челябинской, Ярославской областях созданы организационно-функциональные модели службы практической психологии в системе образования в городе и сельской местности с учетом этно-национальных и социально-экономических особенностей региона (Приказ Мин-здравсоцразвития РФ № 1086, МЧС РФ № 550, Минобрнауки РФ № 2415, Минкомсвязи РФ № 241 от 29.09.2011 г. «Об утверждении Концепции создания Интернет-службы психологической помощи населению и комплексного плана мероприятий по ее реализации»). В Омской области запланирован сайт для онлайн-кризисного консультирования.
Статистика суицидального поведения населения. Одной из многообразных задач Сс, по Приказу, служит динамический эпидемиологической и клинико - психологический анализ информации (исходя из «Карт су-ицидентов») об уровне, структуре, особенностях суицидологической ситуации в конкретный период времени в регионе, осведомление специалистов, представителей власти, руководителей учреждений и населения. Обычно сведения поступают со станций СП токсикологических отделений больниц СП, УВД, Бюро судебно-медицинской экспертизы Регистрация суицидальных попыток налажена во исполнение Приказов МЗ «Об организации специали-
зированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» (Башкортостан, Вологодская, Воронежская, Кемеровская, Кировская, Омская, Пермская, Псковская, Рязанская, Саратовская Свердловская, Тамбовская Тверская, Тюменская, области, Краснодарский (с 2005 г.), Ставропольский края, Коми, Татарстан, Мэрий Эл, Ха-кассия, ХМАО). Учёт суицидов психически больных с разбивкой по диагнозам и / или учетом наличия (но не качества) лечения ведётся в Вологодской, Воронежской, Иркутской, Кемеровской, Кировской, Курганской, Омской, Пермской, Псковской, Рязанской, Саратовской, Тверской областях, Краснодарском, Ставропольском краях, Республиках Коми, Марий Эл, Хакассия, Чувашии). Учёт способов самоубийств (суицидальных попыток) ведется в Иркутской, Кировской, Псковской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Тамбовской областях, Краснодарском, Ставропольском краях, Республиках Кабардино-Балкария, Коми, Марий Эл, Хакасии, Чувашии. Так, с 2009 г. в отдел медицинской информатики Омской КПБ ежемесячно стекается дифференцированная информация о суицидальных попытках и самоубийствах в ЛПУ города и 32 районов (пол, возраст, способ суицида, повторность попытки, алкогольное опьянение). В Тюмени [подробнее: 13] действует оригинальная система учета («регистр») суицидального поведения. В Москве, за исключением одномоментных исследований [5, 6], мониторинга суицидальных попыток не ведется. В Краснодарском крае заключено трехстороннее соглашение между региональным МЗ, краевыми ста-туправлением и отделами ЗАГС, в результате снижена доля ошибочных заключений о самоубийстве до 1%. В Свердловской области Приказом МЗ от 13.04.2012 г. №387-п «О мерах по мониторингу и профилактике суицидального поведения среди детского населения», исполнения Приказа МЗ России № 148, Приказа МЗ России от 16.09.2003 г. № 438 "О психотерапевтической помощи", Приказа МЗ Свердловской области от 28.01.2009 г. № 54-п "О мерах по дальнейшему снижению числа суицидов в Свердловской области" руководителям ЛПУ предписан учет «суицидальных» вызовов СМП и информирование Территориального центра медицины катастроф ежеквартально; оперативное сообщение участковому психиатру о суицидальных попытках или суициде (лишь детей и подростков). В Республике Коми заведен регистр суицидов; идет помесячная сверка данных с Госкомстататом.
Кадры суицидологических служб. О б у ч е н и е . В Приложениях Приказа детально расписаны штатные нормативы медицинского и иного персонала подразделений Сс. Штаты заполнены для ТД в Воронежской, Курганской, Липецкой, Омской, Оренбургской, Пермской, Псковской, Рязанской, Саратовской, Тамбовской, Челябинской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, республике Чувашия; для КСПП в Воронежской, Липецкой, Псковской, Саратовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, республиках Кабардино-Балкарии, Марий-Эл, Чувашии; для КС в Мурманской, Саратовской, Свердловской, Челябинской областях, в республике Чувашия. В Иркутской области специалистов для расширяющихся КС не хватает. Врачи, именующие себя суицидологами, со стажем 5,8±3,7 (1-15) лет работают в Бурятии, Марий Эл, Краснодарском крае, Москве, Мурманской, Ленинградской, Свердловской, Томской, Челябинской областях. Наибольший дефицит медицинских психологов и психотерапевтов. Обычно в КСПП работают психиатр и медсестра, в Краснодарском крае задействован фельдшер. По данным П. Астахова, в 65% школ нет психологов; в стороне вопрос об уровне специалистов.
Приказом на КСПП возложено обучение персонала ЛПУ, на базе которого он развернут; та же функция и у сотрудников КС (пример Московского КС при ГБ), а на Московский НИИ психиатрии - подготовка специалистов по программе тематического усовершенствования (72 часа). Его за последние три года прошли отдельные специалисты (обычно психиатры) Бурятии, Коми, Марий Эл, Хакассии, Чувашии, Курганской, Ленинградской, Рязанской, Свердловской, Челябинской областей. На выездных курсах в НИПНИ им. В.М. Бехтерева обучались специалисты из Коми и Тверской области; в отделе суицидологии МНИИП наряду с выездными циклами (Коми, Ставропольский край) на рабочем месте обучены 16 психиатров и клинических психологов из 7 субъектов РФ (как Башкирия, Бурятия, Пермская, Тамбовская области, Приморский край, Москва), с перспективой работы в определенном звене местной Сс. Для обучения кадров правительство Москвы заключило договор с медицинскими ВУЗами о подготовке кадров. «Программы разработаны, но кадров не хватает» (из интервью главного психиатра Москвы Б.Д. Цыганкова, 2012 г.). С местными ВУЗами сотрудничают Сс 23 регионов: Москва, Санкт-Петербург, Воронежская, Иркутская, Киров-
ская, Краснодарская, Омская, Оренбургская, Пермская, Псковская, Рязанская, Саратовская, Свердловская, Томская, Тульская, Тюменская, Челябинская области, Ставропольский и Краснодарский края, Республики Бурятия, Коми, Татарстан, Чувашия. Основы суицидоло-гии введены в образовательные программы ВУЗов и ФПО лишь 11 регионов (Москва, Санкт-Петербург, Иркутская, Омская, Псковская, Саратовская, Свердловская, Томская, Тюменская области, республики Бурятия, Коми, Татарстан, Чувашия).
Э ф ф е к т и в н о с т ь с л у ж б ы . Попытки изучения сделаны в Архангельской, Воронежской, Курганской, Кировской, Московской, Омской, Оренбургской, Псковской, Рязанской,
Общие проблемы местных суицидо
Саратовской, Свердловской, Тамбовской, Томской, Челябинской областях, Республиках Коми, Марий Эл, Хакассии, Чувашия ХМАО, Татарстан, Краснодарском крае обычно в форме аналитической справки для МЗ региона и сводятся к усредненным показателям суицидов, особо несовершеннолетних, и (реже) массива суицидальных попыток без учета их повторно-сти. Большинство респондентов полагает ситуацию с суицидальным поведением населения вверенного им региона удовлетворительной («не хуже, чем «у соседей»). Особняком -главный психиатр Иркутской области, хотя местная поступательно развивающаяся Сс представлена всеми звеньями.
Таблица 3
ческих служб и пути их разрешения
Проблемы Возможные решения
Отсутствие федеральной и региональных программ профилактики суицидов и целостной централизованной суицидологической службы. В русле Концепции демографической политики РФ до 2025 г. (распоряжение Правительства РФ от 14 февраля 2008 г. №170-р,) разработать Федеральную и региональные целевые программы «Охрана психического здоровья населения страны», определяющие планомерное развитие и организационно-методическое и материальное обеспечение Сс.
Низкое ресурсообеспечение суицидологических служб. Нехватка (отток) подготовленных кадров. Суицидология исключена из списка специальностей медицинских работников. Приказом детально расписано штатное расписание подразделений Сс, не пересматриваемое более 20 дет. Рассмотрение охраны психического здоровья как приоритетное направление МЗ. Включение показателей суицидального поведения в оценку социального благополучия населения в ежегодных отчетах администрации. Координация служб здравоохранения, социальной защиты, образования, правоохранительных, религиозных, благотворительных организаций. Пересмотр штатного расписания, детализация функциональных обязанностей (нормативов нагрузки) сотрудников.
Формы и методы Сс не соответствуют положениям Приказа и уровню суицидологической науки и практики. Разобщенность, дублирование служб разного соподчинения. Опора на психиатрические учреждения (психиатр «отвечает за все»). Малая доступность помощи, реабилитации суицидентов. Разобщенность служб помощи и невозможность («незаконность») динамического наблюдения большей части суицидентов. Неразработанные критерии оценки работы звеньев службы. Разработка клинических рекомендаций, основанных на доказательствах, Федеральных и местных стандартов качества помощи суицидентам и их близким в контексте социально-экономических и этно-культуральных особенностей региона. Унификация и координация помощи, организационно-методической работы. Развитие междисциплинарного (бригадного) взаимодействия.
Несистематизированный статистический учет СП на региональном и федеральном уровнях. Неполный и недифференцированный анализ суицидального поведения психически больных (объем и качество лечения, комплаенс, коморбидность). Нормативно-правовая и информационная базы динамического контроля и анализа СП населения с развернутым и формализованным его описанием, эпидемиологический и клинико-психологический анализ суицидов, информирование специалистов, представителей власти, руководителей учреждений и населения об уровне, структуре, суицидологической ситуации «здесь и сейчас».
В Томской области уровень суицидов снижен в 2008-2012 гг. на 54%, в Томске на 91% [14], но затем отмечен (табл. 1) тренд к росту, как и в Омской области с динамично развивающейся Сс. Следует оценить вклад в резкое снижение (табл. 1) уровня суицидов в Чувашии с ее полной (лишь последние годы) Сс только активной антиалкогольной программы. Вопрос строгой корреляции потребления спиртного и уровня суицидов строго не показан [5]. В Кемерово число повторных суицидальных попыток уменьшено в 3,4 раза [цит. по 20].
Проблемы Сс и пути их разрешения (по мнению респондентов) указаны в табл. 3.
Обсуждение и выводы.
Неполный охват регионов РФ в исследовании не исключает выделение «типичного» и «особенного» организации и функции местных Сс. Наряду с «оазисами» обнадеживающего поступательно-планомерного развития Сс, их обеспечение ресурсами (организационно-методическими, материально-техническими, кадровыми, общественными), реальные возможности в большинстве регионов РФ, в том числе с относительно высокими уровнями самоубийств, недостаточны. В ряде регионов нет Сс, в большинстве - представлены не в полном составе. Прослежена связь с развитостью психиатрической службы региона, табуированно-стью суицида (субъекты Северо-Кавказский, Южный ФО) и Сс [11], уровнями суицидов и бременем суицидальной смертности [19]. Следует объяснить резкие (1,5-2,5 раз) «скачки» (табл. 1) уровней суицидов (Чувашия, Астраханская, Омская области) с учетом местного контекста [5, 29]. Происходят разнонаправленные процессы развития (Иркутская Омская области, Забайкалье, Республика Чувашия), стагнация и распад («закрытие» ТД за «ненадобностью», «неэффективностью», для «экономии») служб. Положение Сс связано не только с вниманием к психическому здоровью и социальному благополучию населения, объективизированным бременем суицидальной смертности на местном уровне [19], но указывает видение проблемы организатором психиатрической (психотерапевтической) службы [22] и меру возможности его убеждения (привлечения в союзники) руководителей региона. Низкий приоритет суицидального поведения для ЗД [30] и местных политиков [31] повсеместен. Качество и доступность общесоматиче-
ской и психиатрической помощи отчасти отражено в показателях суицидального поведения [30].
10 сентября отведено для Всемирного дня предотвращения самоубийств. Э. Шнейдман [27] полагал, что о суициде нужно «больше и подробнее» рассказывать, это самая эффективная форма его предотвращения. Важна широкая психообразовательная (информационно-обучающая) программа [5, 6, 11]. Просвещение и осведомленность населения (формирование поведения, направленного на поиск скорейшей помощи, развитие навыков преодоления кризисных ситуаций в «школах жизнестойкости» и поиска ресурсов неформальной и профессиональной поддержки) - обязательная часть работы типовой Сс [20, 23, 26, 29].
В центре внимания должны быть страдающие депрессиями, особо нарушающие режим лечения, с коморбидными медицинскими и психиатрическими (злоупотребляющие ПАВ как нередкое средство самолечения) расстройствами. «Значительная часть» лиц с суицидальным поведением не получает своевременно медико-социальную помощь вне психиатрических учреждений, но «в большинстве своем ищут эту помощь и добровольно обращаются за нею» (спорный пассаж Приказа). Региональные службы (помимо, с оговорками, ТД) и сегодня доступны лишь жителям больших городов, базируются обычно в стенах психиатрических ЛПУ. За редким исключением отсутствуют КСПП в ВУЗах при многолетнем опыте Московского НИИ психиатрии, МСЧ, ЦСО и ЦЗН за что ратовала А. Амбрумова [1, 3, 4]. При этом ТД мало привлекает лиц групп высокого риска суицида [28], как пожилых, так и в бедственном экономическом положении (заслуживают выделенных линий). КС важно развивать при многопрофильных «скоропомощ-ных», наркологических стационарах, возможно, как дневные и ночные полустационары. Большинство Сс не имеет детско - подросткового звена и ни одной - для пожилых, но риск суицида у последних многократно превышает таковой у подростков. Предстоит разработка, внедрение и оценка моделей Сс для зон экономического и экологического неблагополучия (план Федерального Центра суицидологии в далеком 1995 г.), сельской местности [15], территориях с «сверхвысокими» уровнями суицидов с учетом этно-культуральных факторов и стигматизации помощи с привлечением экспе-
диционного метода работы Сс в отдаленных и труднодоступных районах [23], таких авторитетных лиц как священнослужителей, старейшин. Важно определить бремя суицидального поведения в отдельных возрастных, клинических социальных и профессиональных группах. Так, в зоне особого риска маргинальные группы населения: селяне (вопреки классическому взгляду Дюркгейма) беженцы, мигранты, безработные, заключенные или лица, выходящие на свободу, лица с нетрадиционной сексуальной ориентацией, инвалиды, особо сопровождающейся ограничением жизнедеятельности, болевым синдромом [29]. Масштабный скрининг для выявления предиспози-ции к суицидальному поведению школьников проведен сотрудниками Московских НИИ психиатрии и психолого-педагогического университета; разработаны модули выявления депрессии в первичном медицинском звене Московского НИИ психиатрии [17]. «Ресурсоёмкие» группы - становятся группами-мишенями первоочередных лечебно-профилактических мероприятий, они укажут потребности звеньев Сс.
Искажение статистики, по Дюркгейму, начинается с близких суицидента и полицейского чина при известной позиции администрации региона, не склонной афишировать истинный масштаб проблемы. Предстоит упорядочить и унифицировать эпидемиологический динамический контроль суицидального поведения. Пока безразмерная «корзина» рубрики МКБ-10 Y10-Y34 «Повреждение с неопределенными намерениями» и «Повешение, удушение и удавление с неопределенными намерениями" ^-20) поглощает значительную (не менее 20% в странах с образцовой статистикой) долю суицидов, регистрируются (если так) суицидальные попытки с наиболее тяжелыми медицинскими последствиями.
Обычно (и в силу Закона о психиатрической помощи) нарушен принцип преемственности стационарного и амбулаторного звеньев Сс, препятствующий систематическому наблюдению за суицидентом и его психосоциальному восстановлению. Кабинет суицидоло-га в ПНД, предназначен для суицидентов под диспансерным (консультативным) наблюдением. На деле за неимением КСПП вне (организационно и территориально) психиатрической службы происходит смешение потоков пациентов, так как заявлен прием любых желающих
вне зоны обслуживания психиатрического ЛПУ. Мало внимания уделено обширным социально уязвимым группам граждан с сочетан-ными клинико-социальными проблемами и высоким риском суицида (пожилые, селяне); в забвении психосоциальная реабилитация с опорой на выявление и стимуляцию антисуицидальных факторов (жизнестойкость); третичная профилактика (бремя семьи суициден-та).
Специалисты устранены от разработки действенных мер затруднения доступа к средствам самоубийства (барьеры безопасности в метро, на мостах, регулирование продажи слабых анальгетиков). Ограничительные меры более касаются препаратов с потенциалом зависимости, транквилизаторы, что разумно и с позиции снижения риска намеренной передозировки.
Обязательным элементом местной программы профилактики суицидального поведения служит сотрудничество со СМИ. Согласованные с профессионалами и группами самопомощи рекомендации по «правильному» освещению суицидов во избежание их героизации, развенчиванию мифов о риске суицида, дестигматизации суицидологической и психиатрической помощи [17, 24]. Пока внимание к СМИ носит более запретительный характер без использования антисуицидального потенциала [16, 25]. Вместе с тем Утверждена концепция создания Интернет-службы психологической помощи населению (29 сентября 2011 г.). В работе, особенно с молодежью и подростками, привлекателен Интернет (антисуицидальные сайты с возможностью выхода в социальные сети, виртуального он-лайн консультирования. Так, Интернет-ресурс «Победишь.ги» (www.pobedish.ru) поддержан группой добровольцев.
В итоге при ряде примечательных успехов в повседневной практике нарушены принципы региональной кризисно-суицидологической помощи населению [1, 4, 5, 15, 23]:
1) профилактическая направленность;
2) целевая помощь возрастным, клиническим и социальным группам риска;
3) взаимодействие государственных и общественных организаций и специалистов;
4) преемственность;
5) доступность и эффективность;
6) сбор и анализ детальных данных о суицидальном поведении;
7) анонимность;
8) размещение вне психиатрических ЛПУ.
Положительные результаты работы Сс более констатированы, чем доказаны. Так, низкий уровень суицидов в Москве (в 3-4 раза более низкий, чем в целом по стране, на уровне католической Панамы) А. Амбрумова объясняла «несомненной эффективностью» профилактической деятельности Сс [2, 3], но следует учесть относительно благополучную социально-экономическую обстановку в мегаполисе, доступность общемедицинской и специализированной (психотерапевтической) помощи и неполноту статистики. За ее рамками остаются группы социально уязвимых лиц - бездомные, нелегальные рабочие, переселенцы. Целевым показателем эффективности Сс не может быть лишь уровень суицидов (некий рост их уровня не препятствует положительной оценке программы [28] и может быть связан, например, с уточнением статистики) в связи с относительно малой частотой и сложностью биопсихосоциального феномена, малым охватом суициден-тов, неполнотой усредненной статистики. Более широкий подход оценки включает снижение показателей суицидального поведения в наиболее уязвимых группах населения, снижением риска суицидальных попыток и их повтора, долями реабилитированных суицидентов [18], распространенность иных саморазрушительных форм поведения, убийств как варианта широкого спектра девиантного поведения.
Назрело уточнение функциональных обязанностей и нагрузки сотрудников Сс в реальных условиях. Предстоит повысить привлекательность и престиж Сс не только для «клиентов», но и новых работников. Целевое непрерывное обучение (сертификация) сотрудников Сс (обязательные 72 часа позволяют познакомиться лишь с пропедевтикой суицидологии). Консолидации кадров способствует Национальная Ассоциация суицидологии. Важно активизировать обучение персонала общемедицинской сети, преподавателей средней и высшей школы. Пока же лишь 30% интернистов считают, что профилактикой суицидального поведения должны заниматься «не психиатры» [17]. Развитие междисциплинарного и межведомственного взаимодействия возможно с привлечением добровольцев их благотворительных, религиозных организаций. Национальное Руководство по превенции суицидального поведения позволит определить качество работы Сс.
Традиции и опыт отечественной суицидологической школы в организации научно обоснованной и целостной Сс позволят повысить качество и результативность повседневной практики местных лечебно-профилактических программ.
Благодарность: соавторы признательны участникам опроса за информацию и рекомендации по улучшению организации и практики вверенных им служб.
Литература:
1. Амбрумова А.Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения // Комплексные исследования в суицидологии / Сб. научных трудов. - М.: Изд. Моск. НИИ психиатрии МЗ СССР, 1986. - С. 7-25.
2. Амбрумова А.Г. О деятельности Федерального научно-методического центра суицидологии // Социальная клиническая психиатрия. - 1994. -Том 4. - Вып. 3. - С. 151-156.
3. Амбрумова А.Г. Пути становления отечественной суицидологии // Социальная клиническая психиатрия. - 1995. - Том 5. - Вып. 4. - С. 5359.
4. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. - М.: Изд-во Академии МВД СССР, 1980. - 164 с.
5. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: Миклош, 2007. - 280 с.
6. Войцех В.Ф., Амбрумова А.Г. Сравнительный клинико-экономический анализ суицидальных попыток в городе Москве за 1978 и 1998 годы // Социальная клиническая психиатрия. - 2001. - Том 11.- Вып. 2. - С. 15-18.
7. Ворсина О.П. Опыт работы детской линии телефона доверия в городе Иркутске // Социальная клиническая психиатрия. - 2012. - Том 22. - Вып. 4. - С. 80-82.
8. Говорин Н.В., Сахаров А.В., Ступина О.П., Тарасова О.А. Эпидемиология самоубийств в Забайкальском крае, организация кризисной помощи населению // Суицидология. - 2013. -Том 4, № 1. - С. 48-54.
9. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Социальная клиническая психиатрия. - 2001. - Том 11. - Вып. 1. - С. 9-15.
10. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России: актуальные задачи при сокращении объема медицинской помощи // Социальная клиническая психиатрия. - 2012. -Том 22. - Вып. 4. - С. 5-8.
11. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Психиатрическая служба в России в 2006-2011 гг.: динамика показателей и
анализ процессов развития. - М.: Медпрактика-М, 2012. - 600 с.
12. Зотов П.Б., Родяшин Е.В. «Суицидологический паспорт территории» как этап развития системы суицидальной превенции // Суицидология.
- 2013. - Том 4, № 4. - С. 55-60.
13. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М. Кузнецов П.В. Проблемы и задачи суицидологического учета (организация регистра) // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 10-11.
14. Кабизулов В.С. Просуицидные и антисуицидальные факторы информационной сети Интернет [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. -2013. - № 1 (1). URL: http://medpsy.ru/climp
15. Корнетов Н.А. Мультиаспектная модель профилактики суицидов // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С.11-12.
16. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Старостина Е.Г. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Том 23. - Вып. 4. - С. 5-13.
17. Ласый Е.В., Минкевич К.М., Вилькоцкая Н.В. и соавт. Врачи и суицидальное поведение: базовые представления, отношение, профессиональный и личный опыт // Психиатрия, психотерапия и клин. психология. - 2012. - № 3. - С. 57-69.
18. Любов Е.Б. СМИ и подражательное суицидальное поведение. Часть II. Предупреждение самоубийств: ресурсы профессионалов СМИ // Суицидология. - 2012. - Том 3, № 4. - С. 10-22.
19. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Социально-экономическое бремя суицидальной смертности в России // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Том 23. - Вып. 2. -С. 38-44.
20. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Век, время и место профессора Амбрумовой в отечественной суи-цидологии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2013. - № 2 (19). [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru
21. Морев М.В., Шматова Ю.Е., Любов Е.Б. Динамика суицидальной смертности населения России: территориальный аспект // Суицидология.
- 2014. - Том 5, № 1. - С. 3-11.
22. Перцель М.Г., Поташева А.П. Особенности организации суицидологической помощи в Свердловской области // Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - Том 9. - Вып. 1. -С. 76-77.
23. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. - 2012. - Том 3, № 1. - С. 8-12.
24. Чеперин А.И., Степанова О.Н., Белебеха Е.А. и соавт. Новые подходы к организации кризисной помощи: опыт суицидологической службы города Омска // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2013. -№ 2 (19) [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru
25. Чубина С.А., Любов Е.Б. Оценка суицидального поведения и риска пациентов персоналом психиатрических учреждений // Тюменский психиатрический журнал. - 2014. - Том 16, № 1. - С. 26-27.
26. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Войцех В.Ф. Глоссарий суицидологических терминов. - Киев, 1999. - 34 с.
27. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. - М.: Смысл, 2001. - 132 с.
28. Lester D. Do suicide prevention centers prevent suicide? // Homeost Health Dis. - 1991. - Vol. 33. - P. 190-194.
29. Mental Health: A Call for Action by World Health Ministers: Ministerial Round Tables 2001, 54th World Health Assembly. - WHO, 2001. - 163 p.
30. Norredam M., Album D. Prestige and its significance for medical specialties and diseases // Scand. J. Publ. Health. - 2007. - Vol. 35. - P. 655-661.
31. Saunders K.E., Hawton K., Fortune S., Farrell S. Attitudes and knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: a systematic review // J. Affect Dis. - 2011. - Vol. 139. - P. 205-216.
32. Skruibis P., Gailiene D., Hjelmeland H. et al. Attitudes towards suicide among regional politicians in Austria, Lithuania, Hungary, Norway and Sweden // Suicid. Online. - 2010. - Vol. 1. - P. 7987.
REGIONAL ANTISUICIDE FACILITIES IN RUSSIA: STRUCTURE AND FUNCTION
E.B. Lyubov, V.S. Kabizulov, V.E. Tsuprun, S.A. Chubina
Moscow Institute of Psychiatry, Russia
Data (2012-2013) on the structure and function of antisuicide facilities in 57 subjects of the Russian Federation indicate problems (disconnection, part of the units, lack of trained personnel, and the prospects for their development (interdisciplinary and interagency cooperation, attracting public resource, implementation, absence of evidence-based approach in everyday practice) on the way to the biopsychosocial antisuicide model.
Keywords: suicidal behavior, antisuicide facilities, regional level, biopsychosocial approach, problems development.
