CC BY
1
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | К11551АМ .ЮШ^М ОГ НЕМАТОЮвУ АЫР ТкАЫБРиЗЮЮСУ (СЕМАТ0ЮС1УА I ТКАМ5Ри5ЮЮС1УА) | 2024; ТОМ69; №2 |
Астанина А. В., Пшонкин А. В., Жарков П. А., Серегина Е. А.
РИСК РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОИ ТРОМБОЦИТЕМИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОИ
ПРАКТИКЕ - МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Введение. Основным фактором риска ВСЯ-АВЬ негативных МПЗ, определяющим качество жизни пациентов, является риск кровотечений или тромбообразования. Во взрослой популяции у пациентов с ЭТ, ИП, ПМФ достоверно показан, что риск кровотечений повышается при вторичном дефиците фактора Виллебранда. Клинические особенности течения данных МПЗ у детей остаются в значительной степени неизвестными.
Цель работы. Анализ клиническо-лабораторных особенностей течения ЭТу детей.
Материалы и методы. Проведен анализ течения ЭТу 75 больного в возрасте до 18 лет. Диагноз ЭТ устанавливался на основании критериев ВОЗ, включавших оценку клинических данных, лабораторные исследования (общеклинические исследования; морфологические, генетические, гистологические исследования костного мозга), инструментальные исследования. Приобретенный синдром Виллебранда устанавливался на основании определения активности фактора Виллебранда (аФВ < 50%). Пациента с ПСВ была проведена тромбо-эластрограмма, с целью оценки риска геморрагических осложнений.
Результаты и обсуждение. Среди всех больных с ВСЯ-АВЬ негативными ХМПЗ эссенциальная тромбоцитемия диагностирована у 75 (64%) из 117, являясь самой частой формой данной группы ХМПЗ у детей. Средний возраст на момент постановки ЭТ составил 11,2 года в нашей когорте пациентов. Приобретенный синдром Виллебранда (ПСВ+) был диагностирован в 38 (48%) случаях у пациентов с ЭТ. Медиана времени наблюдения за пациентами с ПСВ составила 4,5 года. Генетический анализ показал, что у половины
пациентов с ПСВ+ были выявлены типичные драйверные мутации 6 (8%) с мутацией №К2У617В, мутация гена САЬК у 8 (22%), мутации генаЖР£у 1 (3%) больного. Тромбоцитоз выше (>1000х109/л) был от-мечену 30 (80%) больных ЭТ с ПСВ+. Медиана значения активности ЯСо ФВу пациентов с ПСВ составила 26. Обращает на себя внимание, что у большинства детей с ЭТ вне зависимости от наличия или отсутствия ПСВ не было никаких клинических проявлений — у 19 (73%) пациентов с ПСВ+ и 25 (71,4%) пациентов с ПСВ отмечено бессимптомное течение ЭТ. По данным тромбоэластограммы толькоу 3 (8%) пациентов с ПСВ+ наблюдались изменения параметров ТЭГ, которые свидетельствовали о наличии гипокоагуляции. Ни один ребенок с ЭТ не имел тромбозов в анамнезе, в том числе венозной и артериальной систем. Геморрагические осложнения в виде носовых кровотечений в анамнезе были выявлены только у 2 пациентов, у которых активность фактора Виллибранда была более 50% (ПСВ—). У одного пациента Ю.,16 лет с активностью фактора Виллебранда 27% развилось жизнеугрожающее Ж.КК на фоне язвенной болезни желудка.
Заключение. Мы изучили большую когорту 75 педиатрических пациентов с диагнозом ЭТ. По результатам проведенного анализа можно сделать вывод, что сам факт диагностики приобретенного дефицита фактора Виллебранда не является основным условием, реализующим риск кровотечения у ребенка с эссенциальным тромбоци-тозом. Однако случай жизнеугрожающего кровотечения у пациента Ю., 16 лет, подчеркивает возможную роль снижения активности ФВ в формировании более выраженных кровотечений у пациентов с сопутствующими рисками геморрагических осложнений.
Бальжанова Я. Б., Лукьянова И. А., Грибанова Е. О., Фидарова 3. Т., Алешина О. А., Кравченко С. К., Мангасарова Я. К., Лукина Е. А., Двирнык В. Н., Обухова Т.Н., Судариков А. Б., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н.
ТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ МИЕЛОИДНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Частота заболеваемости острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) увеличивается с возрастом, достигая 20,5 случая на 100 тыс населения среди пациентов старше 65 лет. Результаты лечения пожилых пациентов существенно хуже, чем у молодых больных. Различия обусловлены ростом частоты ОМЛ, ассоциированных с миелодисплазией, в том числе трансформацией из миелодиспласти-ческого синдрома/миелопролиферативных неоплазий (МДС/МПН) или вторичных, связанных с предшествующей химиотерапией. Часто встречается неблагоприятный кариотип (комплексный, моно-сомный). Коморбидность и старческая астения существенно ограничивают выбор терапевтического похода.
Цель работы. Проанализировать результаты лечения у пациентов с ОМЛ 60 лет и старше.
100
80
-О 40
ас
I 10 О
20
46,7 %
Рис. 1 24
200 400
Время, дни
Материалы и методы. С января 2018 г. по январь 2022 г. в НМИЦ гематологии госпитализировано 45 пациентов с ОМЛ 60 лет и старше. Пациенты с острым промиелоцитарным лейкозом в анализ не включены. Медиана наблюдения ■— 1 год.
Результаты и обсуждение. В анализ включено 45 пациентов 60 лет и старше с впервые установленным диагнозом ОМЛ (21 женщина и 24 мужчины). Медиана возраста ■— 64 года (60—85 лет). Большая часть пациентов (80%) была в возрасте 60—69 лет. Согласно стратификации по ЕЬМ, к группе неблагоприятного прогноза отнесены 17 пациентов (37,8%), промежуточного — 21 (46,7%), благоприятного ■— 7 (15,5%). К ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией, отнесены 16 пациентов (35,5%), у 8 из них предшествовал установленный диагноз МДС/МПН. У 6 (13,3%) пациентов ОМЛ
,100 -
ая
н
и О
ВО
Е 60 ^
л
со
5 10
I
СУ О.
т £
20
100
Рис.2
400 Время, дни
еоо
800
При л о ж ен и е 1
был связан с предшествующей химиолучевой терапией. Среди пациентов из благоприятной группы в 6 случаях обнаружена мутация в гене МРМ1, в 1 случае — пг^(16). Мутация ГЬТЗ-ГТО выявлена в 7 случаях (15,5%). Комплексный кариотип выявлену 14 пациентов (31%). Нейролейкемия диагностированау 10 из 30 пациентов (33,3%). Коморбидность различной степени тяжести установлена у 83,3%. Индукционная терапия гипометилирующими агентами с венеток-лаксом проведена 23 пациентам (51,1%). Терапия по программе «7+3» проведена 8 пациентам (17,7%) с удовлетворительным соматическим статусом, возраст которых был от 60 до 65 лет. У 5 пациентов применили программу Ага/Оас-Ыа-Ага-С. Двум пациентам проведена монотерапия азацитидином. Трансплантация аллогенных гемопоэ-тических стволовых клеток (алло-ТГСК) выполнена у 11,1% пациентов. Двум пациентам в связи с тяжелым соматическим статусом
рекомендована паллиативная терапия. Частота достижения ремиссии составила 81,3%. У 80% из них ремиссия констатирована после 1 курса индукционной терапии. Ранняя летальность составила 11,1%. У 20% пациентов констатировано первично-рефрактерное течение ОМЛ. У четырех из них удалось достичь ремиссию на других программах. Двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость составили 46,7 и 44,6% соответственно.
Заключение. Подходы к противоопухолевой терапии различны и зависят от характеристики ОМЛ, общего статуса пациента. Пациентам в возрасте до 65 лет в удовлетворительном статусе может быть показана интенсивная индукционная терапия и алло-ТГСК. Пациентам со значимой коморбидностью, выраженной старческой астенией может быть рекомендована терапия, включающая сочетание гипометилирующих агентов, венетоклакса и малых доз цитарабина.
Батров П. А.1, Киценко Е. А.2, Сабиров К. Р.1, Соболева О. А.1, Сысоева Е. П.1, Авербух О. М.1, Клименко Е. С.1, Данишян К. И.1, Лукина Е. А.1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНОИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С Рк-НЕГАТИВНЫМИ
МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 2ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»
Введение. Характерными осложнениями миелопролифератив-ных заболеваний (МПЗ) являются тромбозы сосудов портальной системы, ведущие к развитию внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) и образованию варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, угрожающих кровотечением и требующих оперативного лечения. На сегодня для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка применяются эндоскопическое лигирование, эндоваскулярные и хирургические методы, имеющие ограничение в выполнении у пациентов с ЖПЗ и тотальным тромбозом сосудов портальной системы.
Цель работы. Разработать алгоритм эффективной профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ при МПЗ.
Материалы и методы. В хирургическом отделении ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 2013 по 2023 г. прооперировано 62 больных с МПЗ, из них 26 (42%) — с истинной по лицитемией, 8 (37%) — с эссенциальной тромбоцитемией, 23 (37%) — с первичным миелофиброзом и 5 (8%) — с неклассифицируемыми миелопролифе-рациями. ВРВ пищевода и желудка выявлены у 56 пациентов (90%), ВРВ желудка — у 6 (10%). У 52 (84%) пациентов выявлен тотальный тромбоз сосудов портальной системы, у 1 (1%) — изолированный тромбоз селезеночной вены,у 9 (15%) пациентов — ВПГ без тромбоза сосудов портальной системы. Показаниями к выполнению оперативного вмешательства являлись многократные эпизоды пищеводно-же-лудочного кровотечения (я=48, 77%), цитопенический синдром (я=8, 13%), спленомегалия (я=12, 19%). Спленэктомия (СЭ) выполнена у 20 (32%) пациентов. СЭ и гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода
и желудка выполнена у 41 (66%) пациента. Лапаротомия с гастрото-мией с прошиванием ВРВ пищевода и желудка выполнена у 3 (5%) пациентов, из ниху 2 (3%) кровотечения впоследствии рецидивировали, что потребовало выполнение СЭ.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде у 23 (37%) пациентов зарегистрированы следующие осложнения: вну-трибрюшные кровотечения — у 4 (6%), желудочно-кишечные кровотечения — у 2 (3%), гематома ложаудаленной селезенки — у 5 (8%), поддиафрагмальный абсцесс с панкреатитом — у 4 (6%), пневмония — у 12 (19%), тромбоэмболия легочной артерии — у 2 (3%), тромбоз яремной вены — у 1 (1%), тромбоз вен портальной системы — у 2 (3%) больных. Постспленэктомический тромбоцитоз наблюдался у 55 (89%) больных и в ряде случаев достигал 364х109 л, что требовало назначения антикоагулянтной, антиагрегантной и циторедуктивной терапии в индивидуальных дозах. Контрольные ЭГДС выполнялись через 3—12 месяцев. В отдаленном послеоперационном периоде эндоскопическое лигирование потребовалось 7 (12%) пациентам. За период наблюдения умерли 3 пациента (5%), из ниху всех наблюдалась трансформация МПЗ в острый лейкоз.
Заключение. Спленэктомия в сочетании с гастротомией и прошиванием ВРВ пищевода и желудка является эффективным методом хирургической коррекции ВПГ и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, позволяющим увеличить продолжительность и повысить качество жизни пациентов с МПЗ. Однако выполнение оперативного вмешательства связано с высоким риском послеоперационных осложнений, что требует надлежащей сопроводительной терапии в пред- и послеоперационном периодах.
Бондаренко С. Н., Моисеев И. С., Морозова Е. В., Власова Ю. Ю., Смирнова А. Г., Афанасьева К. С., Бейнарович А. В., Рогачева Ю. А., Синяев А. А., Смыкова О. Г., Цветков Н. Ю., Канунников М. М., Волков Н. П., Жоголев Д. К., Попова М. О., Эстрина М. А., Алянский А. Л., Бархатов И. М., Гиндина Т. Л., Кулагин А. Д.
АЛЛОГЕННАЯ ТГСК У ПАЦИЕНТОВ ОМЛ В ВОЗРАСТЕ 60 ЛЕТ И СТАРШЕ
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой
Введение. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является, возможно, единственным радикальным методом терапии ОМЛ неблагоприятной группы риска, доля которой увеличивается с возрастом. Определение показаний к алло-ТГСК, у пожилых пациентов с ОЖЛ остается трудной задачей, поскольку потенциальная токсичность режимов кондиционирования, риски развития РТПХ могут быть выше, чему больных молодого возраста. Кроме того, за последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в технологии алло-ТГСК, что позволяет повысить возраст кандидатов для этого метода лечения.
Цель работы. Оценить эффективность алло-ТГСК у пациентов ОМЛ старше 60 лет.
Материалы и методы. В исследование включено 38 пациен-тов(пцт) за период 2011—2023 гг. Медиана наблюдения составила 17,5 (1,1—170) мес. Медиана возраста 62 (60—70) года. ОМЛ ^ novo у 89% (24) пцт, ОМЛ/МДС — 13 пцт, ОМЛ, связанный с предшествующей терапией, — 1 пцт. Согласно классификации ELN2022 — благоприятная группа — 1 (3%) пцт, промежуточная — 29 (76%) пцт, из них с FLT3-ITD — 10 пцт, неблагоприятная — 8 (21%) пцт. В ПР1 — 19 (50%) пцт, в ПР2 - 6 (16%) пцт, р/р ОМЛ - 13 (34%). Индекс ко-морбидности перед алло-ТГСК (ИК) 0—1 ст. имели 29 (76%) пцт, а 2—3 — 9 (24%) пцт. Предшествующая терапия перед алло-ТГСК: ГМА — 2 пцт, ГМА+венетоклакс — 7 пцт, НДЦ — 4 пцт, интенсивная ХТ — 17 пцт, ХТ+мидостаурин — 5 пцт, гилтеритиниб±ХТ — 8 пцт.
