CC BY
272
В.И. Курпатов, С.А. Осипова, В.В. Колчина
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Теория личности в интегративной личностно-реконструктивной психотерапии
PERSONALITY THEORY IN INTEGRATIVE PERSONALITY-ORIENTED RECONSTRUCTIVE PSYCHOTHERAPY
V.I. Kurpatov, S.A. Osipova, V. V. Kolchina
Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
The state-of-the-art of psychotherapy is associated with the integration of various assumptions and theories of personality, psychotherapeutic approaches. V.N. Myasishchev's theory of personality relations in association with its universality, as well as pathogenetic psychotherapy may
be the basis for the integration of other methods of psychotherapy.
Key words: pathogenetic psychotherapy, personality-oriented reconstructive psychotherapy, theory of personality relations, integrative psychotherapy.
Kolchina Viktoria Vladimirovna: alter_ego.666@mail.ru
В настоящее время существует более 50 общепринятых теорий личности. Большинство из них приурочено к определенным направлениям психотерапии, что позволяет обосновать основные механизмы лечебного действия. Однако на современном этапе развития психотерапии наблюдается все большее стремление к интеграции различных направлений. Это формирует необходимость выбора теории личности, позволяющей сочетать в себе другие теории или же не противоречащей их основным положениям. Главная задача интегративной психотерапии состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы. Существенное значение при интеграции имеют связь с теорией и разработка общих положений.
Интегративный подход — это не просто эклектическая психотерапия, это концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии. Объединяются прежде малосовместимые теоретические принципы «там и тогда» и «здесь и теперь». Первый принцип — из психодинамической терапии: анализ прошлой жизни, поиск истоков. Второй используется в поведенческой и гештальт-терапии.
Динамическая терапия является одним из основных направлений современной психотерапии. В нашей стране наиболее разработанным ее вариантом считается патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (В.Н. Мясищева, Б.Д. Карвасарского).
Данная терапия имела следующие этапы своего развития:
• В 30—60-е годы — создание индивидуальной патогенетической терапии (В.Н. Мясищев, Б.Д. Карвасарский, Е.К. Яковлева, Е.Е. Плотникова, В.К. Мягер и др.).
• В 70—80-е годы — развитие модели индивидуальной патогенетической психотерапии и формирование личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, ее индивидуальной и групповой форм (Б.Д. Карвасарский, ГЛ. Исурина, В.А. Ташлыков, В.А. Мур-зенко и др.).
• С 90-х годов по настоящее время — этап развития интегративной модели личностно-реконструктивной психотерапии (А.А. Александров, Л.М. Кульгавин, В.А. Ташлыков, Э.Г. Эйдемиллер, А.П. Федоров, В.И. Курпатов и др.).
Теоретической базой терапии является психология отношений, разработанная в 30-е годы XX в. советским врачом и психологом В.Н. Мясищевым. Параллельно с развитием психотерапии вносились изменения и в теорию отношений личности. Первоначально она была направлена на объяснение патогенеза психогений.
Формирование теории отношений личности проходило в рамках реформирования классического фрейдизма, а также других психоаналитических теорий. В работе над теорией отношений личности В.Н. Мясищев воспринял ряд идей психоанализа. Он был согласен с существованием области «неосознаваемого», в которой заложены неясные и неосознаваемые причины переживаний и конфликтов; признал влияние психологических защит личности, таких как вытеснение, сопротивление, замещение, сублимация; неосознанной мотивации, переноса. В.Н. Мясищев использовал в практике некоторые приемы аналитического метода — анализ сопротивления и переноса, интерпретацию свободных ассоциаций; ин-сайт и осознавание как виды изменения личности [1]. Также динамический подход в патогенетической терапии выражается в изучении Я-концепции, истории развития внутриличностных и межличностных конфликтов как истоков патологии личности.
В то же время он понимал, что в сферу сознания входит лишь незначительная часть психической жизни, те ощущения и переживания, которые могут быть проконтролированы и отмечены в данный момент. Содержание сознания переходит в бессознательное по мере смещения внимания на другой объект или предмет. Для устранения разногласий между этими теориями В.Н. Мясищев делает основной упор не в целом на сознании, а на процессах
осознавания, т.е. понимания пациентом истинных источников собственных невротических расстройств и психологических механизмов болезни.
В ходе эволюции ряд идей З. Фрейда подверглись реформации другими психоаналитическими школами, что сближало их с патогенетической психотерапией В.Н. Мясищева. Сперва подвергся критике и осуждению принцип «причинности в бессознательном» и произошло отвержение теории инстинктивных сексуально-агрессивных влечений. Эго-психология Анны Фрейд развивала классический психоанализ на этом этапе в сторону углубленного изучения Эго и его возможностей. Далее следовал отказ от врожденных (генетических, инстинктивных) психических явлений, теории психосексуального развития, эдипова комплекса и др. Индивидуальная психология Альфреда Адлера отдавала предпочтение активному субъективному развитию, подчеркивая значение культурных и социальных факторов в происхождении неврозов. Неофрейдисты Карен Хорни, Гарри Салливен и Эрих Фромм закрепили значение психологических защитных механизмов и признание антагонизма природного и социального. В.Н. Мясищев сделал следующий шаг в развитии психотерапии, отказавшись от универсализации бессознательных комплексов, так как в каждом конкретном случае личностный конфликт имеет индивидуальное, конкретное содержание [1].
Личность человека рассматривается и характеризуется В.Н. Мясищевым (1935) в первую очередь с точки зрения ее сознательных отношений к окружающей действительности.
В то же время В.Н. Мясищев, как и многие другие ученые, признавал разделение личности на составляющие из эндопсихики и экзопсихики, зависящей от влияния окружающей среды. В настоящее время теория личности В.Н. Мясищева дополнена, что придает ей большую универсальность, расширяет возможности интеграции различных направлений психотерапии, а также позволяет рассматривать личность с позиций биопсихосоциальной модели. Остановимся на ней более подробно.
В эндопсихике выделяются следующие подструктуры: психическая сила (психическая активность), ум, характер.
Экзопсихика, формируясь в процессе онтогенеза, представляет собой систему отношений личности (см. рисунок). В основе личности лежит «психическая сила, психическая активность». Под этим термином мы подразумеваем более широкое понятие, чем темперамент, упоминающийся большинством авторов. Это не только динамика психических реакций и особенности эмоциональности человека, но и другие врожденные особенности индивида, включая энергетическую составляющую. Темперамент, являясь биологической составляющей личности, характеризует индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма, интенсивности отдельных психических процессов и состояний. В структуре темперамента можно выделить три главных компонента: общую активность индивида, его двигательные проявления и эмоциональность. Темперамент является динамической стороной характера, его физиологической основой. Таким образом, под темпераментом следует понимать индивидуально-своеобразные свойства психики, определяющие динамику психической деятельности человека, которые одинаково прояв-
ляются в разнообразной деятельности и остаются почти неизменными в процессе жизни. Искусственно изменить темперамент, полученный человеком от природы, нельзя. Изменение стилевых характеристик поведения может происходить за счет фармакологических или физиологических (например, влияние утомления или болезни) факторов, затрагивающих нервную систему. Возрастные сдвиги в организме иногда сопровождаются изменениями в темпераменте. Особенности темперамента могут также маскироваться или компенсироваться за счет овладения навыками саморегуляции. Психическая сила, как наиболее глубинная составляющая эндопсихики, оказывает существенное влияние на формирование и развитие способностей, характера, системы отношений личности, поведение человека и т. д.
Следующий уровень иерархии составляет ум (интеллект человека, его способности). В основе способностей лежат задатки. Под задатками понимаются первичные, природные (биологические) особенности, с которыми человек рождается и которые созревают в процессе его развития. Они определяются особенностями органов чувств, нейродинамическими свойствами мозга, функциональной асимметрией больших полушарий и др. На качественные характеристики структуры способностей влияют особенности высшей нервной деятельности. Именно своеобразие индивидных характеристик выступает в качестве природных задатков. Задатки не гарантируют развития способностей. Они могут превратиться или не превратиться в способности, в зависимости от воспитания и деятельности человека. При отсутствии надлежащего воспитания и деятельности даже большие задатки не станут способностями, а при соответствующем воспитании и деятельности даже из небольших за-
Экзопсихика Поверхностный слой
отношении
Характер
(интеллект и способности)
Психическая сила (темперамент, психическая активность)
Биопсихосоциальная модель личности
датков могут развиться способности достаточно хорошего уровня.
Одной из основополагающих характеристик интеллекта является уровень способности пользоваться мыслительными операциями. Часто интеллект определяют также как общую способность к обучению. Как и любые другие способности, интеллект может изменяться в течение жизни. Познавательные способности — интеллект — являются важнейшим средством и условием формирования и проявлений личности.
Еще более зависимым от социальных факторов в процессе своего становления является характер (личность в ее своеобразии, личность индивидуума и привычные способы поведения). Поэтому мы ставим его на границе экзо- и эндопсихики. Характер — это совокупность устойчивых индивидуальных свойств (черт) личности, проявляющаяся в типичных для данного человека способах поведения и определяющая его отношение к окружающей действительности и самому себе. Индивидуально-психологические особенности, образующие характер человека, выражаются в отношениях к соответствующим типичным жизненным обстоятельствам [2]. Если проявления темперамента относительно независимы от содержания и ситуации деятельности, то свойства характера проявляются лишь в соответствующих ситуациях. Становление характера происходит в условиях включения личности в различные по уровню развития социальные группы. Характер обнаруживает зависимость от физиологических особенностей человека, и прежде всего, — от типа нервной системы. Темперамент, конечно, не может определять отношений личности, ее стремлений и интересов, однако то, насколько человек проявляет энергию и неутомимость, уравновешенность в поведении, гибкость или способность страстно увлекаться, говорит о качественном своеобразии личности. Таким образом, свойства темперамента накладывают свой отпечаток на проявления черт характера, определяя динамические особенности их возникновения и протекания. Однако даже темперамент не односторонне и не фатально определяет путь развития специфических особенностей характера, темперамент сам в определенных пределах преобразуется под влиянием качеств характера. Развитие характера и темперамента в этом смысле являются взаимообусловленными процессами [3].
Наиболее социально обусловленным уровнем является система отношений личности.
Отношения человека представляют преимущественно сознательную, избирательную, основанную на опыте, психологическую связь его с различными сторонами объективной действительности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях [4]. В свою очередь, они образуются и формируются в процессах деятельности.
Согласно теории личности В.Н. Мясищева, система отношений, составляющих личность, выступает как определенная структура, в которой образующие ее отношения постоянно оказываются субординированными таким образом, что ведущими среди них и подчиняющими себе все другие являются отношения, в которых находят выражение основные потребности и интересы личности. Указанные «ядерные» (доминирующие) отношения накладывают отпечаток на все другие отношения личности — характер
их проявления, устойчивость, действенность и др. С ними связаны вопросы о том, для чего живет данный человек, что для него является смыслом жизни: руководит ли им социальный идеал блага или цели личного преуспевания, или человек вообще не ставит перед собой отдаленных задач и целей, еле справляясь с захлестывающими его повседневными заботами.
Отношение — это сила, потенциал, определяющий степень интереса, степень выраженности эмоции, степень напряжения желания или потребности. Отношения поэтому являются движущей силой личности [5].
С другой стороны, социальное извне, из условий, воздействий, требований, знаний и впечатлений переходит во внутренние свойства: потребности, привычки, требования личности к себе и окружающим [6].
Психические отношения человека — это его неосознанные и сознательные избирательные связи с различными сторонами действительности.
Нет надобности говорить о том, что собственно-человеческий уровень отношений является продуктом общественно-исторического существования человека, его общения с членами человеческого коллектива, его воспитания, его сознательной трудовой деятельности в коллективе [7].
Новые отношения рождаются во взаимодействии репрезентации объекта со всей системой отношений, взятой в ее целостности. Появление нового отношения определяется всеми уже ранее существовавшими отношениями. Каждое из уже существовавших отношений влияет на возникновение нового и само испытывает изменяющее воздействие вновь возникшего отношения. Такое понимание возникновения нового отношения соответствует представлению о целостности как сущностном свойстве каждого отношения.
Возникшее отношение не остается неизменным, оно непрерывно изменяется на основе жизненного опыта. Как уже было отмечено, каждое отношение возникает и развивается в единстве с другими отношениями. В то же время следует обратить внимание на то, что изменчивость отношений различна. В.Н. Мясищев отмечал, что «отношения могут быть устойчивые или неустойчивые, варьируя от моментальной ситуативной лабильности до высокой стабильности. Но стабильные отношения могут быть и инертно стойкими» [8].
Изменения, происходящие в отношениях, могут различаться по следующим характеристикам:
• значительность — отражает меру сходства «бывшего» и «ставшего» отношения. Чем более несходно «новое» отношение по сравнению со «старым», тем более значительно произошедшее изменение;
• скорость — время, в течение которого эти изменения становятся значительными;
• ограниченность — распространенность отражает как бы «объем» одновременно изменяющихся отношений во всей системе отношений. Применимо только к значительным по выраженности изменениям;
• локализация изменений в системе отношений отражает то, какие смысловые подсистемы отношений затронуты изменением.
В целом динамические свойства структуры системы отношений можно описать на метафорическом языке
пространственных аналогий, используя образ ядра и окружающих его оболочек. Отношения, входящие в поверхностные слои структуры, в той или иной степени непрерывно изменяются даже в условиях относительно постоянной среды и мало влияют на изменение других отношений. Чем более глубокими в структуре личности являются отношения, тем более статичными даже на протяжении больших временных интервалов и неподатливыми к колебаниям в окружающей среде и во внутреннем мире человека они являются. Если же изменения происходят, они вызывают значительные и широкие деформации и в других отношениях, которые занимают более поверхностное положение в структуре. Чаще в ядре системы отношений локализованы отношения к самому себе, самооценка, Я-концепция. Значительные деформации ядра системы имеют экстраординарный характер, происходят чрезвычайно редко и, как правило, медленно. Однако глобальные личностные изменения могут происходить и практически одномоментно в результате внезапного переосмысления человеком накопленного им жизненного опыта [8].
Развитие отношений личности в онтогенезе проходит несколько стадий [5]:
— 0—1 год. Стадия недифференцированных, можно сказать — протоотношений.
— 1—3 года. Стадия малодифференцированных отношений, основанных на эмоциональном компоненте и в достаточной мере общих. Например, положительные, отрицательные, любовь, привязанность и т. д.
— 3 года и более. Деление и формирование отношений к себе, к миру и к окружающим. Стадия дифференцированных, когнитивно-эмоциональных отношений.
Непосредственно с дифференциацией отношений происходит формирование черт личности, оформление которых в характерные происходит в возрасте 4—5 лет. Отношение в данном случае проходит ряд ступеней, приобретая первоначально большую значимость в системе отношений личности, а со временем — выраженность и устойчивость. На каждой из этих ступеней на личность оказывает непосредственное влияние социальная среда, что делает возможным возникновение конфликта.
По мере формирования системы отношений складываются внешняя социальность и внутренняя отзывчивость к требованиям среды или людям [7].
Исключительно важно в связи с этим понятие значимых отношений личности, столкновение которых с несовместимой с ними жизненной ситуацией может служить источником нервно-психического патогенного напряжения [4]. Таким образом, патогенными могут быть только те переживания, которые занимают центральное (значительное) место в системе отношений личности к действительности. Противоречие (несоответствие) между потребностью или целью и возможностью ее удовлетворения приводит к психоневрозу только в тех случаях, когда оно продуктивно (рационально) не разрешается, т. е. наиболее патогенным является неумение рационально (продуктивно) преодолевать трудность или неспособность отказа от неадаптивной стратегии.
Повреждающее действие психической травмы определяется ее информационной и личностной значимостью. Чем выше значимость раздражителя личности, тем
больше его интенсивность, тем вероятнее развитие болезненных расстройств. Патогенность переживания во многом зависит от длительности его воздействия. Также характерными, предрасполагающими условиями являются индивидуальные характерологические особенности, астенизация, длительное эмоциональное напряжение и др.
Психологический конфликт является основным условием развития длительного психического напряжения.
Развитие невроза проходит по замкнутому кругу, постоянно замыкаясь на противоречии (конфликте) личности и объективной необходимости. Противоречивое отношение личности к существующим трудностям препятствует рациональному разрешению конфликта и выходу из него. Психотравмирующая ситуация воспринимается гипертрофированно и становится наиболее значимым отношением личности. Возникает длительное аффективное напряжение с гиперболизацией индивидуально значимых психологических трудностей. Одновременное существование субъективных и объективных факторов конфликта, а также противоречивость субъективных мотивов личности создают достаточно устойчивую структуру психологического конфликта и приводят к формированию фиксированных переживаний.
Таким образом, до возникновения болезни на невротическом этапе нервно-психического неблагополучия в структуре отношений индивидуума происходит переоценка личностных ценностей, изменение иерархии в системе особо значимых отношений, в которой одно из первых мест начинают занимать преувеличенные психологические трудности. Происходит фиксация на трудноразрешимых проблемах, в результате чего нарушается нормальный эмоциональный баланс и возникает состояние психического напряжения.
Не приводя к качественным изменениям, преневро-тическое состояние снижает резистентность организма к психотравмирующим и другим патогенным факторам вследствие уменьшения адаптационно-компенсаторных возможностей личности. На этом фоне, в случае сохранения неразрешенного конфликтного положения в системе отношений личности или при воздействии дополнительных вредностей (пусковых механизмов невроза), легко формируется психогенно обусловленное болезненное состояние с утяжелением психических нарушений и присоединением сомато-вегетативных расстройств [9].
В структуре этиопатогенеза невроза существенное значение принадлежит астении. Астенические проявления в большей части случаев заболевания входят в структуру предрасполагающих этиологических и одновременно пусковых факторов. Сохранение астенической симптоматики в структуре невроза способствует утяжелению и хронизации течения болезненного состояния. Значение проблемы сексуальной депривации в механизмах этиопатогенеза невротических состояний также велико.
Источники возникновения психогении многообразны. Психическая травма не всегда сама по себе вызывает невроз, чаще всего для его возникновения необходим комплекс предрасполагающих и пусковых факторов: астения, личностные особенности, соматические заболевания, психологические трудности, дополнительные психические травмы.
В связи с этим в задачи патогенетической психотерапии входят:
I. Идентификация значимого, связанного с симптоматикой интрапсихического конфликта.
II. Осознание сути конфликта (содержания противоположных тенденций). В.Н. Мясищев выделял следующие типы конфликтов [7]:
1. Истерический конфликт — определяется, прежде всего, чрезмерно завышенными претензиями личности, недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (т. е. превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению). Формулируется как «Я не имею права, но хочу».
2. Обсессивно-психастенический конфликт — обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием личности и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Формулируется как «Не могу решиться, но хочу».
3. Неврастенический конфликт — противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой. Часто невроз такого типа формируется, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида. Формулируется как «Я не имею достаточно сил, но хочу».
III. Через призму нового понимания своих мотивов модифицировать (реконструировать) отношения, в первую очередь в наиболее значимых проблемных областях, в том числе отношения к болезни. Например, сознательное принятие тех мотивов, которые могут быть приняты, отказ от тех, которые не могут быть приняты.
Б.Д. Карвасарским, ГЛ. Исуриной и В.А. Ташлыко-вым (1989) были более детально сформулированы задачи для индивидуальной и групповой форм личностно-реконструктивной психотерапии. Главным и объединяющим при этом является работа на трех уровнях личности: когнитивном, эмоциональном и поведенческом (мотивационно-волевом). Это позволило интегрировать другие методы психотерапии в процесс лечения. Так, например, в работе над осознаванием актуальных эмоций могут
применяться техники гештальт-терапии, ориентированные на ситуацию «здесь и сейчас»; процесс научения (механизм действия патогенетической терапии) тесно связан с бихевиоральной терапией.
В течение лечебного курса, при использовании личностно-реконструктивной психотерапии, на всех ее этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психических процесса — осознание и реконструкция отношений личности [10].
Первый процесс — осознание, или инсайт, — заключается в расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств.
Второй процесс — реконструкция отношений личности. В соответствии со степенью осознания, реконструкция проявляется в коррекции нарушений и выработке отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.
Процесс реконструкции отношений сопровождается сопротивлением — реакцией на перестройку неадаптивного поведения. Задача терапевта в такой ситуации состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной сопротивления является несознаваемое избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. В процессе работы терапевт использует конфронтацию — один из механизмов действия глубинной психотерапии, занимающий лидирующую позицию. Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что этот феномен у него существует. В случае эффективной проработки сопротивления удается достигнуть качественного терапевтического альянса.
Личностно-реконструктивная психотерапия позволяет осознать смысл жизни и внутренние ценности человека, что способствует его личностному росту. Соответственно в патогенетической терапии происходит также работа с «как?» и «зачем?», что сближает ее с экзистенциальным направлением психотерапии.
Таким образом, теория отношений личности В.Н. Мясищева в связи с ее универсальностью и личностно-реконструктивная психотерапия могут являться основой для интеграции других методов психотерапии.
1. Александров А.А. Психодиагностика и психокоррекция. СПб.: Питер, 2008.
2. Ковалев А.Г. Психология личности. Л., 1963
3. Мясищев В.Н. Проблема отношений человека и ее место в психологии. Вопр пси-хол 1957;5:142-55.
4. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982.
5. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.:
ЛИТЕРАТУРА
Изд-во Ленинградского ун-та, 196G.
6. Мясищев В.Н. Понятие личности и его значение для медицины. В кн.: В.Н. Мяси-щев. Методологические проблемы психоневрологии. Л., 1966;25—55.
7. Мясищев В.Н. Психология отношений. Под ред. А.А. Бодалева. М.: Изд-во Московского психолого-социального института; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭЮ», 2GG3.
8. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. СПб.: Сенсор, 1999.
9. Курпатов В.И. Профилактика, лечение и реабилитация психогенно обусловленных расстройств у плавсостава военно-морского флота. Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1994.
10. Психотерапия. Под ред. Б.Д. Карвасар-ского. СПб.: Питер, 2007.
