CC BY
34
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ g"
Лещук С.П., Потапнев М.П., Вардак А.Х., Кузьменкова И.М.
РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, Минск
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минск
Тенденции потребления компонентов крови в организациях здравоохранения Республики Беларусь, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
Liashchuk S.P., Potapnev M.P., Vardak A.H., Kyzmenkova I.M.
Republic Research & Production Center for Transfusiology and Medical Biotechnologies, Minsk, Belarus Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus National Research Center for Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, Minsk, Belarus
Trends in consumption of blood components by hospitals, providing high-tech medical care in Belarus
Резюме. Проведен анализ потребления компонентов крови за 2006-2010 гг. республиканскими научно-практическими центрами города Минска, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь. В статье представлены основные научно-практические центры с высокой трансфузионной активностью: РНПЦ«Кардиология», травматологии и ортопедии, онкологии и медицинской радиологии,«Мать и дитя», детской онкологии, гематологии и иммунологии. В результате проведенных исследований выявлены тенденции потребления компонентов крови в зависимости от оперативной (хирургической) активности стационара, объема выполнения высокотехнологичных операций, количества больных с гемотрансфузиями.
Ключевые слова: республиканские научно-практические центры, высокотехнологичная медицинская помощь, трансфузионная активность, компоненты крови.
Summary. The article analyzed the consumption of blood components for2006-2010years in Republican Scientific and Practical Centers of Minsk city, providing high-tech medical care. They included the main RSPC wtth high transfusion activity: Cardiology, Traumatology and Orthopedics, Oncology and Medical Radiology, Mother and Child, Pediatric Oncology, Hematology and Immunology. ^s a result we have identified differential trends in consumption of blood components, depending on the operational (surgical) activity, the amount the high-tech operations, the number of patient's undervented transfusion.
Keywords: Republican Scientific and Practical Centers, high-tech medical care, transfusion activity, blood components.
Инновационное развитие отечественного здравоохранения является залогом оказания качественной и эффективной медицинской помощи населению, сохранения и укрепления здоровья граждан Республики Беларусь.
Одним из достижений отечественного здравоохранения последних лет является увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи, что привело к существенному повышению уровня обеспеченности населения ранее недоступными видами медицинских вмешательств, основанных на новейших достижениях мировой медицинской науки. Внедрены и активно развиваются в системе здравоохранения трансплантация органов и тканей, лазерные технологии в лечении опухолевых процессов, цифровая лучевая диагностика, клеточные биотехнологии, компьютерные информационные технологии [1].
На сегодняшний день в системе здравоохранения Республики Беларусь функ-
ционируют 15 республиканских научно-практических центров (РНПЦ), созданных для интеграции научно-исследовательской деятельности и практического оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного высокотехнологичного центра.
Ранее нами было показано, что транс-фузионная активность в специализированных организациях здравоохранения города Минска, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, в 2,5 раза выше, чем в областных клинических больницах, и в 3,5 раз выше, чем в центральных районных больницах [2].
Цель исследования - выявление особенностей потребления компонентов крови в различных РНПЦ за последние пятилетие и тенденций использования гемопродуктов.
Материалы и методы Проведен анализ объемов гемотранс-фузионной терапии за 2006-2010 гг. на основе статистической отчетности из
пяти РНПЦ города Минска, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь: РНПЦ «Кардиология», травматологии и ортопедии, онкологии и медицинской радиологии, «Мать и дитя», детской онкологии, гематологии и иммунологии. Они являются основными потребителями компонентов крови среди организаций здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.
Оперативная активность (ОА) организаций здравоохранения стационарного типа была рассчитана по формуле:
ОА = Число оперированных в хирургических отделениях пациентов из числа выбывших х 100 / Число выбывших пациентов.
Трансфузионная активность (ТА) организаций здравоохранения стационарного типа рассчитана по формуле [2]:
ТА = Число пациентов, получивших гемотрансфузии, из числа выбывших х 100 / Число выбывших пациентов.
Для статистической обработки результатов исследования использовали программу STATISTICA 6,0, для выявления корреляционной зависимости - корреляцию Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Нами проанализировано потребление компонентов крови: эритроцитной массы (ЭМ), свежезамороженной плазмы (СЗП), концентрата тромбоцитов (КТ) за 20062010 гг. в каждом из пяти вышеперечисленных РНПЦ с высокой трансфузионной активностью. Потребление компонентов крови представлено в дозах согласно Постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 2 июня 2011 г. № 693 [3].
РНПЦ «Кардиология» - ведущее специализированное медицинское учреждение, в котором выполнялись высокотехнологичные операции (ВТО) кар-диохирургическим пациентам (87,7% по отношению ко всем операциям за 2010 г.) [4]. В учреждении насчитывается 172 койки, из них 75 коек хирургического профиля, 75 коек - терапевтического и 22 койки - реаниматологического профиля.
Потребление основных компонентов крови в РНПЦ «Кардиология» в 20062010 гг. представлено на рис. 1. За период 2006-2010 гг. общее потребление компонентов крови в РНПЦ «Кардиология» суммарно выросло на 64,7%. В 2010 г. по сравнению с 2006 г. потребление ЭМ увеличилось на 393 дозы (35,5%), СЗП - на 704 дозы (64,0%), концентрата тромбоцитов - на 443 дозы (94,6%). Увеличение потребления компонентов крови в учреждении за последние 5 лет определялось следующими причинами. Во-первых, возросла ОА стационара: за 2010 год она составила 53,4%, что на 3,9% больше, чем в 2009 г. (49,5%). Увеличилось на 330 (8%) человек общее
количество пролеченных пациентов (в 2006 г. - 4125, в 2010 г. - 4455). За прошедшее пятилетие имело место прямая сильная корреляционная связь между количеством проведенных оперативных вмешательств и количеством высокотехнологичных операций (г = +0,98; р = 0,0022). Во-вторых, увеличилось количество ВТО, выполняемых в учреждении, которые потребляют в среднем до 80% всех переливаемых компонентов крови: 87,7% по отношению ко всем операциям в 2010 г. В 2006 г. количество ВТО составило 79,6%. Кроме того, выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между количеством пролеченных больных в стационаре и количеством пациентов, получавших трансфузии (г = +0,98; р = 0,0024). В наибольшей степени она прослеживается для пациентов отделения анестезиологии и реаниматологии (ОАР): ЭМ (г = +0,99; р = 0,0006), СЗП (г = +0,97; р = 0,004), КТ (г = +0,98; р = 0,002). В отделении анестезиологии и реаниматологии за прошедшие 5 лет переливалось 67% ЭМ, 75,2% СЗП и 81,6% КТ от всех потребленных учреждением компонентов крови. Следует отметить, что в РНПЦ «Кардиология» концентрируется наиболее тяжелый контингент кардиологических больных республики, требующих выполнения ВТО, что также повлияло на объем трансфузионной терапии кардиохи-рургическим пациентам [4].
РНПЦ травматологии и ортопедии (РНПЦ ТО) относится к организациям здравоохранения, оказывающим высокоспециализированную медицинскую помощь, насчитывает в своем составе 340 коек хирургического профиля.
Создание за последние годы хорошо оснащенной материальной базы учреждения позволило увеличить число эндоскопических операций и эндопротезирова-
ний крупных суставов, которые относятся к ВТО. Освоены новые современные технологии малоинвазивного остеосинтеза, разработаны отечественные металлоконструкции и инструментарий для его выполнения [1]. В 2010 г. в РНПЦ ТО выполнено на 33,5% больше эндопротези-рований тазобедренных суставов, чем в 2006 г., и на 44,6% больше эндопротези-рований коленных суставов. Кроме того, в 2010 г. впервые проведено 4 эндопро-тезирования плечевого сустава, 5 - локтевого и 6 - голеностопного сустава, ранее не выполнявшихся в учреждении. Тотальное замещение тазобедренного сустава справедливо относят к наиболее травматичным и кровавым операциям [5]. Средняя величина полной потери крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет от 1015 ± 97 до 1612 ± 120 мл. Объем потерь по дренажам в первые сутки после операции в среднем достигает от 502 ± 101 до 830 ± 190 мл, при этом кровопотеря в послеоперационном периоде нередко превосходит интраоперационную [6, 7, 8].
Ежегодное потребление компонентов крови РНПЦ ТО в течение 2006-2010 гг. представлено на рис. 2. Как видно из рис. 2, потребление компонентов крови в РНПЦ ТО за 2006-2010 гг. увеличилось за счет переливания ЭМ и СЗП. По сравнению с 2006 годом в 2010 г. потребление ЭМ увеличилось на 513 доз (29,3%), СЗП - на 1884 дозы (93,6%).
Динамика изменения ТА стационара, ОА и выполняемых ВТО в РНПЦ ТО представлена на рис. 3. Как видно из рис. 3, ОА увеличилась с 60,5% в 2006 г. до 65,2% в 2010 г.; ТА возросла с 21,2% в 2006 г. до 26,4% в 2010 г. Количество ВТО увеличилось с 7,4% в 2006 г. до 37,4% в 2010 г. (рост в 5,0 раз). Увеличилось и количество пациентов, получавших гемотранс-
№3^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
фузии: 1127 человек в 2006 г. и 2190 - в 2010 г. Нами дополнительно выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между количеством ВТО, выполненных в учреждении в 2006-2010 гг. и количеством пациентов, получавших гемотрансфузии (r = +0,95; p = 0,0013). То есть увеличение количества ВТО, выполненных в РНПЦ ТО напрямую связано с количеством пациентов, получавших гемотрансфузии.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (РНПЦ ОМР) - ведущее учреждение Республики Беларусь, осуществляющее диагностику и лечение злокачественных новообразований. РНПЦ ОМР насчитывает в своем составе 832 койки, из них 615 хирургических, 205 терапевтических, 12 реаниматологических.
Динамика потребления компонентов крови РНПЦ ОМР в 2006-2010 гг. представлена на рис. 4. Как видно из рис. 4, начиная с 2008 г. отмечается снижение потребления всех компонентов крови. В 2010 г. по сравнению с 2007 годом потребление ЭМ уменьшилось на 908 доз (24,1%), СЗП - на 2150 дозы (68,8%), КТ - на 618 доз (42,0%). Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством пациентов, получавших гемотрансфузии, и ТА стационара (r = +0,98; p = 0,0037). Наибольшие объемы переливания ЭМ и СЗП отмечаются у больных со злокачественными новообразования органов пищеварения, что связано как с объемом оперативного вмешательства, так и с часто развивающимся интраоперационным кровотечением, и, как следствие, нарушением коагуляционного потенциала периферической крови [9].
При анализе причин уменьшения потребления компонентов крови в РНПЦ
ОМР за исследуемый период времени мы оценили оперативную активность учреждения и потребление СЗП и ЭМ. ОА с 2006 г. увеличилась на 13,4% и в 2010 г. составила 54,9%. Выявлена обратная корреляционная зависимость между переливанием СЗП и ОА стационара (r = -0,90; p = 0,035), между переливанием ЭМ и ОА (r = -0,87; p = 0,045). Из представленных статистических данных видно, что с увеличением ОА уменьшается потребление СЗП и ЭМ. Следует отметить (данные не представлены), что за эти годы возросло количество эндоскопических ВТО, которые требуют минимального количества компонентов донорской крови. В последние годы в РНПЦ ОМР активно внедряются кровосберегающие технологии: проводятся реинфузии аутокрови пациентов аппаратным методом (два передвижных аппарата фирмы «Fresenius» используются интраоперационно). В течение 2010 г. выполнено 58 реинфузий, 2011 г. - 74. Известно, что реинфузия крови как разновидность аутогемотрансфузии, проведенная в течение первых 8 часов после операции, позволяет в значительной степени снизить использование компонентов донорской крови [10]. В сентябре 2008 г. комиссией РНПЦ гематологии и транс-фузиологии было проверено оказание трансфузионной терапии в РНПЦ ОМР. Одним из существенных результатов аудиторской проверки стало уменьшение потребления компонентов донорской крови в учреждении. Как показывает мировой опыт, аудит гемотрансфузий позволяет выявить системные отклонения от регламентированных процессов переливания крови [11]; выявить значимые факторы, влияющие на клиническую и экономическую эффективность работы
лечебной организации [12]; создать базис для образовательных программ для хирургов, анестезиологов и врачей других специальностей по стандартизации практики переливания крови [13]. Аудит гемотрансфузий и внедрение кровосбе-регающих технологий обеспечивают надлежащую трансфузионную практику [9].
РНПЦ «Мать и дитя» - ведущее учреждение в стране, оказывающее наиболее высокий (четвертый) уровень оказания перинатальной помощи. В 2010 г. в учреждении внедрен метод кордоцентеза. Данные по потреблению компонентов крови в течение 2006-2010 гг. представлены на рис. 5. Как видно из рис. 5, потребление компонентов крови в РНПЦ «Мать и дитя» в 2006-2010 гг. увеличилось за счет переливания ЭМ и СЗП. По сравнению с 2006 г. в 2010 г. потребление ЭМ увеличилось на 218 доз (52,5%), СЗП - на 179 дозы (18,7%). За представленный период времени на 292 (30,0%) увеличилось количество пациентов, получавших гемотрансфузии, и в 2010 г. составило 1265 человек. Нами были проанализированы 88 историй болезни пациентов акушерского профиля с ВТО, пролеченных в РНПЦ «Мать и дитя» с 2008 по 2010 г. В 66 случаях (75%) сложные роды 1-11 степени с экстрагенитальной патологией сопровождались развитием (предвестником) ДВС-синдрома с выраженным интраопе-рационным кровотечением. В 14 случаях (15,9%) применялась ЭМ в количестве 1-4 доз; в 70 случаях (79,5%) СЗП - 1-4 дозы, в 18 случаях (20,5%) СЗП - 5-10 доз; в 14 случаях (15,9%) применялась комбинированная гемотрансфузионная терапия (ЭМ + СЗП + КТ). Увеличение потребления ЭМ и СЗП в 2006-2010 гг. в РНПЦ «Мать и дитя» мы связываем с уве-
Рисунок 4
Динамика потребления компонентов крови РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова в 2006-2010 гг. (доз в год)
Рисунок 5
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Динамика потребления компонентов крови РНПЦ «Мать и дитя» в 2006-2010 гг. (доз в год)
X 1133
954 """" Щ 883
478 474 633
- - ♦ ♦-
-о——*— 69 —*- —i7
ЭМ
СЗП
— КТ
Рисунок 6
Потребление компонентов крови РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии в 2006-2010 гг. (доз в год)
25000 20000
_ 15000
10000 5000 0
21498
2452
.и
2785,,
Л
2/15
1л
Ш11
ша
□ ЭМ ■ СЗП
□ КТ
2006 2007 2008 2009 2010
17647
16049
13321
2006
2007
2008
2009
2010
личением количества пациентов, имевших осложненные роды.
РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии (РНПЦ ДОГ) - организация здравоохранения, оказывающая высокоспециализированную медицинскую помощь. РНПЦ ДОГ насчитывает в своем составе 198 коек: 180 гематологических и онкологических детских, 18 реанимационных коек с отделением трансплантации костного мозга. Потребление компонентов крови РНПЦ ДОГ в 2006-2010 гг. представлено на рис. 6. Из рис. 6 следует, что за 5 лет потребление ЭМ в РНПЦ ДОГ практически не изменилось по сравнению с 2006 г., на 9,4% снизилось по сравнению с 2007 г. и на 7,1% - по сравнению с 2008 г.; переливание СЗП уменьшилось на 354 дозы (24,0%), переливание КТ уменьшилось на 8177 (38,0%) доз. В РНПЦ ДОГ проводятся родственная и неродственная алло-генная трансплантация костного мозга (ТКМ) при врожденных апластических анемиях и врожденных иммунодефици-тах, котрансплантация мезинхимальных стволовых клеток совместно с гемопо-этическими стволовыми клетками при ауто- и аллогенных ТКМ. Количество ТКМ по сравнению с предшествующими годами уменьшилось и составило в 2010 г. 37 трансплантаций (в 2006 г. - 50, в 2009 г. -63 трансплантации). В том числе в 2010 г. снизилось до 12 количество аллогенных ТКМ (в 2009 г. - 21), наиболее затратных по потреблению компонентов крови. Нами проанализировано количество ВТО, выполняемых в РНПЦ ДОГ, и ТА стационара за 2006-2010 гг. Выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между количеством выполненных ВТО и ТА (г = +0,88; р = 0,043). Следовательно, с увеличением количества ВТО увеличи-
вается ТА в учреждении. Кроме того, нами прослежена прямая сильная корреляционная зависимость между общим количеством потребленного в РНПЦ ДОГ КТ и количеством КТ, используемом при выполнении ВТО (г = +0,97; р = 0,0035).
Таким образом, нами выявлены разнонаправленные тенденции потребления компонентов крови республиканскими научно-практическими центрами, оказывающими высокотехнологическую медицинскую помощь пациентам Республики Беларусь. В РНПЦ «Кардиология» в течение 2006-2010 гг. наблюдалось повышение потребления всех компонентов крови; в РНПЦ травматологии и ортопедии - ЭМ и, в большей степени, СЗП; в РНПЦ «Мать и дитя» - повышение потребления ЭМ и СЗП. В РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова и РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, наоборот, наблюдалось снижение потребления всех компонентов крови в течение 2007-2010 гг. Анализ возможных причин выявил существенную роль в повышении потребления компонентов крови увеличения оперативной активности, в том числе объемов ВТО (РНПЦ «Кардиология», РНПЦ травматологии и ортопедии, РНПЦ «Мать и дитя»), а также внедрения фармакоэкономиче-ского подхода (РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии) и внешнего аудита гемотрансфузий (РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова) в снижении потребления компонентов донорской крови.
Выводы:
1. Увеличение общего потребления компонентов крови на 64,7% в РНПЦ «Кардиология» в 2010 г. по сравнению с 2006 г. связано с увеличением объема выполняемых оперативных вмешательств,
в том числе ВТО, а также количеством пациентов, получавших гемотрансфузии.
2. Рост количества ВТО и сложных оперативных вмешательств, повышение трансфузионной активности в РНПЦ травматологии и ортопедии, РНПЦ «Мать и дитя», привели в течение 2006-2010 гг. к увеличению потребления эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы.
3. Уменьшение потребления компонентов крови в течение 2008-2010 гг. в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова связано с внедрением кровосберегающих технологий и проведением внешнего аудита гемотрансфузий.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Жарко В.И. // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. - 2011. - № 1. - С. 4-18.
2. Лещук С.П., Потапнев М.П., Лях С.А., Лагодич Л.Г. // Здравоохранение. - 2011. - № 10. - С. 61-65.
3. Постановление Совета Министров Республики Беларусь «О некоторых вопросах, связанных с донорством крови и ее компонентов». - Минск, 2011. - С. 6.
4. Лещук С.П., Потапнев М.П., Дергачева И.М., Мещеряков Ю.В. // Кардиология в Беларуси. - 2011. -№ 3 (16). - С. 57-66.
5. Краснокутский Ю.А., Малахов С.А. // Трансфузио-логия. - 2010. - № 3 (11). - С. 46-50.
6. Корнилов Н.В, Голубев В.Г., Бессонов С.В. // Травматология и ортопедия. - 2003. - № 2 (4). - С. 293-294.
7. Шилова Н.Л., Борисов А.Ю., Бутров А.В. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2005. -№ 1. - С. 69-72.
8. Черкавский О.Н., АзбаровA.A., ЗуевВ.К. // Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - № 1. - С. 74-76.
9. Лещук С.П., Потапнев М.П., Крупская Т.В. // Он-кол. журнал. - 2011. - Т. 5, № 4 (20). - С. 54-59.
10. Афонин А.Н., АфонинН.И. // Вестн. службы крови России. - 2009. - № 3. - С. 3-9.
11. Taylor С, Murphy M., Love D. et al. // Qual. Saf. Health Care. - 2008. - Vol. 17, N 4. - P. 239-243.
12. Moylan S, Szabo F, Scott H., Kwok G. // Int. Med. J. - 2008. - Vol. 38, N 9. - P. 686-691.
13. Andreasen J, Westen M., Pallesen P. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 6, N 5. - P. 623-627.
Поступила 13.01.2012 г.
№3^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б7
