CC BY
38
УДК 616.379-008.64
ТЕХНОЛОГИИ ПСАММОТЕРАПИИ И БАЛЬНЕОЛЕЧЕНИЯ ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩЕЙ ПРИРОДНОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДОЙ «ГЕЛЕНД-ЖИКСКАЯ» ПРИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
А.М. НИКИТИНА*
Нормативно-методические документы, регламентирующие порядок предоставления медицинских, в т.ч. санаторнокурортных услуг больным сахарным диабетом, опираются на федеральные целевые программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», «Сахарный диабет» (2003), а также концепцию государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации (2003). Создание подобных программ диктуется определенным ростом среди населения России к началу XXI века ряда неинфекционных заболеваний, в т.ч. сахарного диабета. По данным [1-3] пациенты с синдромом диабетической стопы среди общего числа больных сахарным диабетом типа 1 без осложнений (Е 10 по МКБ-Х) стабильно занимают в ежегодных отчетах профильных медицинских учреждений второе место после числа больных с диабетической ретинопатией, что по сведениям [7] составляет в России не менее 20% от 7 млн. человек, страдающих сахарным диабетом. При этом сочинские и краснодарские реабилитологи [4-6] указывают на отсутствие в течение последних 8-10 лет публикаций о немедикаментозных технологиях консервативного лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы, ссылаясь, что на практике врачи-эндокринологи МУЗ не обладают информацией о перспективах санаторной реабилитации подобных больных и пользуются традиционной медикаментозной схемой лечения больных с названной патологией, что включает:
- курс лечения вазапростаном - по 60 мкг на 150-250 мл
0,9% р-ра №С1 в/в капельно, ежедневно в течение 21-28 дней. При необходимости повторный курс через 6 месяцев;
- курс лечения сулодексидом по 600 ЕВЛ внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-15 дней далее прием внутрь по 500 ЕВЛ в течение 2 месяцев;
- трентал 300-400 мг на 250 мл 0,9% р-ра КаС1 внутривенно капельно, ежедневно в течение 21 дня, далее прием внутрь по 1200 мг/сут (по 400 мг три раза в день) в течение 3 месяцев. Повторный курс лечения через 6 месяцев.
Цель исследования - в научном моделировании и внедрении прогрессивных методов немедикаментозной терапии в общую систему санаторной реабилитации больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы (Е 10.5 по МКБ-Х). Пациентам с указанным диагнозом (основная группа наблюдения, п=285) на базе санаторного комплекса «Вулан» (п. Архипо-Осиповка курорта Геленджик Краснодарского края) в 2007-2008 годах назначалась псаммотерапия, т.е. оригинальные процедуры лечения нагретым до 1°=40-50°С природным песком (вперемешку с мелкой тёплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с 1°=37-38°С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными, страдающими ишемической формой диабетической стопы. Подобные процедуры комбинировались с бальнеотерапией в виде общих хвойных ванн из экстракта хвои местных реликтовых сосен (на основе минеральных источников, т.е. скважины 117-М Геленджикского месторождения) при температуре 36-380С, продолжительностью 10-12-15-20 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения.
Таблица 1
Ионный состав Геленджикской природной питьевой минеральной воды
Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут.
М 9,3 )13 pH 7,6 Ш98 НзВ0з85,4 I 14,7 Б 7,2 28
Авторская градация режимов внутреннего врачебного назначения минеральной воды «Геленджикская» (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелоч-
ной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) предусматривала лечебное питьё за 15-20 мин. до еды, мелкими глотками, 3 раза в день по 150-180 мл при 1;°=25-28°С (табл. 1).Как больным основной группы наблюдения, так и больным контрольной группы (п=278, р<0,05) в период консервативного лечения назначалась стандартная диетотерапия по схеме В. А. Оленевой (Институт питания РАМН). Эта диета включала следующие ингредиенты: назначение малокалорийной энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал/сут. (редуцированной) диеты; ограниченное введение углеводов, особенно быстрорастворимых и быстровсасывающихся (сахар), являющихся основным поставщиком энергии и легко переходящих в организме в жир; ограничение жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров (50% от общего количества жира), учитывая свойство последних активизировать процессы расходования жира организма; создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты); многократное (до 6 раз в сутки) питание, устраняющее чувство голода и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.); для нормализации водно-солевого обмена ограничение соли (до 5 г.) в пище и ограничение жидкости (до 1-1,5 л.); использование так называемых зигзагов в питании (контрастные, разгрузочные дни). В среднем в дневном рационе было не менее 400-500 г. белковых продуктов (мясо, рыба, творог). Для повышения биологической ценности в неё включали мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары и другие продукты моря в консервированном и натуральном виде, а также капусту белокочанную, цветную, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры в сыром, вареном и печеном виде; блюда из картофеля, свеклы, моркови, брюквы (не более 200 г. в день). Кроме основной рекомендуемой диеты, один раз в неделю, устраивали разгрузочные дни, в т.ч. при физической нагрузке - мясные: 280-350 г. отварного без соли мяса с овощным (лучше капустным) гарниром; творожные: 500-600 г. творога с 23 стаканами чая или кофе с молоком без сахара.
Больным контрольной группы наблюдения (п=278) реализовывалась в местных ЛПУ традиционная схема медикаментозного лечения, описанная выше. Методики психологической коррекции изучаемого контингента больных проводили по схемам, предложенным Б.Д. Карвасарским, включая индивидуальную рациональную психотерапию, аутотренинг и индивидуальные беседы врача с пациентами, побуждающие к изменению пищевых пристрастий, вредных привычек (пьянство, обжорство) и нездорового образа жизни (малоподвижность, отсутствие активного отдыха, курение), проведение групповых занятий по коррекции патогенных стереотипов их поведения в быту (несоблюдения режима дня, беспричинные ночные бдения, отлынивание от утренней гигиенической гимнастики и других умеренных физических нагрузок). Объективизация результатов восстановительного лечения конкретизировалась (при параллельном обследовании больных основной и контрольной групп) динамикой показателей углеводного обмена, в т.ч. гликозилированного гемоглобина (по реакции с тиобарбитуровой кислотой); уровнем суточной глюкозурии (проба Гайнеса); характеристикой гликемии натощак (по модифицированной методике В. В. Меньшикова, 1997); динамикой реографического и диастолического индексов) реовазографии нижних конечностей (РВГ); использованием анализатора ЛАКК-02 (Россия).
Таблица 2
Динамика показателей гипергликемии у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы
Характеристики (р<0,05) углеводного обмена основная группа контрольная группа
до лечения после до лечения после
Гликозилированный гемоглобин НЬА1 (Ы=4,5-6,1%) 10,04±0,19 5,81±0,02 10,02±0,28 7,74±0,06
Суточная глюкозурия (допустимые значения верхнего порога нормы 1,2 г/л) 6,91±0,12 0,98±0,01 5,93±0,22 3,07±0,02
Гликемия натощак (К=3,5-5,5 ммоль/л) 7,82±0,03 5,2±0,01 7,61±0,04 6,38±0,01
Обсуждая данные табл. 2, следует указать, что предложенные авторские инновационные питьевые режимы природной галогенсодержащей минеральной воды «Геленджикская» скважины 117-М выступали в рамках представленного исследования
как реальное условие снижения хронической гипергликемии у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы более чем на 4% (с исходного 10,04±0,19% до 5,81±0,02% при выписке из здравницы «Вулан»), что достаточно значимо, т.к. в норме этот показатель (HbAl) имеет границы 4,56,1%. Аналогичная компенсация наблюдалась при изучении гликемии натощак, когда изначально повышенный показатель составлял 7,61-7,82 ммоль/л в обеих группах, но после приёма курсовой псаммотерапии и бальнеотерапии в виде предложенных режимов природной минеральной воды «Геленджикская» этот показатель нормализовался, составив 5,2±0,01 ммоль/л, а в контрольной группе (под влиянием стандартных медикаментозных схем лечения) гликемия натощак продолжала оставаться достаточно высокой, хотя и снизилась до уровня 6,38±0,01 ммоль/л при N=3,5-5,5 ммоль/л. Суточная глюкозурия у больных из основной группы оказалась по завершению санаторного восстановительного лечения почти в 3 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.
Таблица 3
Динамика показателей базального кровотока в коже голени и ведущих характеристик реовазографии нижних конечностей (до и после восстановительного лечения) больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы
Изучаемые характеристики Основная группа (n=285) Контрольная группа (n=278)
до лечения после до лечения после
Показатели базального кровотока в коже голени при лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛААК-02 №=3,5-3,8 перфуз.ед.) 4,29±0,05 3,46±0,02 4,21 ±0,03 3,99±0,01
Показатели оценки результатов РВГ нижних конечностей: - реографический индекс (РИ) N=0,046-0,048 - диастолический индекс (ДИ) N=31-34 (в %) 0,042±0,002 45,2±2,1 Э,047±0,001 33,09±0,004 0,043±0,002 45,1±1,9 0,044±0,001 39,7±0,8
Комментируя табл. 3, надо подчеркнуть, что предложенные нами схемы санаторной реабилитации этого контингента больных позволяют не менее интенсивнее (чем традиционные схемы медикаментозной терапии) проводить коррекцию базального кровотока в коже голеней этих пациентов. Более то2П, в 62,4% случаев (n=178, p<0,05) реографический индекс и диастолический индекс при РВГ у больных основной группы наблюдения (под воздействием псаммотерапии, питьевых режимов назначения галогенсодержашей минеральной воды «Геленджикская» и общих хвойных ванн на её основе) нормализовывались эффективнее, чем эти же функциональные характеристики у больных из контрольной группы наблюдения, принимавших (на фоне диетотерапии) традиционные схемы медикаментозного лечения.
Выводы: У 76,1% пациентов (n=217, p<0,05) основной группы наблюдения с ишемической формой синдрома диабетической стопы после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль показателей уровня глюкозы (ммоль/л) как натощак, так и после еды, перед сном, тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (n=278, p<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечался в 32,7% (n=91, p<0,05) неадекватный уровень аналогичных показателей. Результаты вышеприведенного анализа позволили дать научное обоснование модифицированным принципам сочетанного использования различных режимов псаммотерапии и бальнеотерапии (общие минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных вод курорта Геленджик и т.д.), т.е. их кратности, длительности, последовательности (при назначении врачом), сезонности, совместимости для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения названного курорта, проходивших лечение в здравнице «Вулан» по поводу ишемического синдрома диабетической стопы.
Литература
1.Балаболкин М.И. и др. Лечение сахарного диабета и его осложнений: рук-во для врачей.- М.: Медицина,2005.- 408 с.
2.Дедов И.И. и др. Диабетическая стопа.- М.: Практическая медицина.- 2005.-32.- С.48-53.
3.Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Рук-во для врачей.- М.: Берег, 2007.- 200 с.
4.Карташева Т.А. Физиотерапевтические аппараты и сертифицированные мед. устройства последнего поколения как ведущий ингредиент санаторно-курортной реабилитации больных ожирением.- Сочи: СГУТиКД, 2005.- 102 с.
5.Крстич Ю.А. Питьевые минеральные воды, грязелечение, сероводородная и йодобромая бальнеотерапия в комплексном восстановительном лечении на курорте Сочи больных сахарным диабетом.- Сочи: СГУТиКД, 2004.- 124 с.
6Малафеев А.В. Эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией.- Сочи: НИЦ курортол. и реабил., 2007.- 95 с.
7.Цисельский Ю.В. // Киевский научный вестник.- 2007.- №1.-С.83-85.
УДК 616.831-005.1+616.379-008.64
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АМПРИЛАНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Н.С. ДРОЗДОВА*
Данные международных исследований свидетельствуют о том, что у больных сахарного диабета (СД) 2 типа повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, инсульта, поражения периферических сосудов, кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистые осложнения у этой группы пациентов являются ведущими причинами заболеваемости и смертности. Длительное течение СД способствует развитию диабетической нефропатии, которая усугубляет сердечно-сосудистую патологию. Препаратом выбора в лечении артериальной гипертонии и диабетической нефропатии у больных СД считаются ингибиторы АПФ. Они оказывают влияние на ренин-ангиотензиновую систему вследствие уменьшения продукции ангиотензина П, что способствует уменьшению внутриклубочковой и системной гипертензии и увеличивают уровень брадикинина, который является мощным вазодилататором. Итогом нефропротективной терапии являются уменьшение уровня альбуминурии и поддержание стабильной скорости клубочковой фильтрации [1-4].
В нашем исследовании мы отказались от применения ингибиторов АПФ короткого действия, отдавая предпочтение препаратам той же группы пролонгированного действия. Нами наблюдалось в течение 2-х месяцев 30 пациентов с СД 2 типа средней тяжести (с длительностью заболевания от 1 года до 9 лет) и артериальной гипертензией 1-3 степени. Макрососудистых осложнений в анамнезе не отмечалось. Возраст от 47 до 70 лет, из них 5 мужчин и 25 женщин. Все больные принимали таблетиро-ванные сахароснижающие препараты. 25 человек прошли обучение в школе самоконтроля СД амбулаторно, вели записи наблюдений гликемии и артериального давления. Пациенты обратились с жалобами на давящие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, отеки голеней. Объективно: артериальное давление от 120/85 мм рт. ст. до 200/100 мм рт. ст., ЧСС от 80 до 100 в минуту. Средний показатель ИМТ 33-41 кг/м2.
Лабораторные показатели: гликемия натощак 4,8-
13,0 ммоль/л (3,5-5,9 ммоль/л); гликированный гемоглобин 5,79,0% (4,5-6,3%); холестерин 4,85-8,9 ммоль/л (4,09-7,10 ммоль/л); триглицериды 1,3-3,3 ммоль/л (0,65-3,60 ммоль/л); креатинин 76102 ммоль/л (норма 70-115 ммоль/л); мочевина 4,7-7,5 ммоль/л (2,1-7,2 ммоль/л); с-пептид 0,6-3,9 нг/мл (норма 0,5-3,2 нг/мл); инсулин 0,9-21 (норма 0,7-17 мкмед/мл); общий анализ мочи б/о, белок 0,033 г/л; суточная протеинурия 0,033-0,2 г/л; проба Ребер-га 65-142 (норма фильтрация 80-120 мл/мин)
Амприлан назначен в качестве монотерапии 17 (57%) больным (из них у 2 - нефропатия в стадии гиперфильтрации с нормальными цифрами АД, у 5 - 1 ст. АГ, у 10 - 2 ст. АГ, рис. 1), в комбинации с другими гипотензивными препаратами 13 (43%) пациентам с 3-й степенью артериальной гипертонии. Пациенты, принимающие амприлан в качестве монотерапии, ранее гипотензивные препараты постоянно не принимали.
Пациенты с изначально нормальным АД получали минимальную дозу амприлана 2,5 мг весь период наблюдения, динамика АД существенно не менялась. У пациентов с АГ 1 ст. полу-
* г. Тула, Областная больница, Клинико-диагностический центр
