CC BY
46
УДК 616.831-005.1+616.379-008.64.
ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИРОДНЫЕ ФАКТОРЫ В ТЕХНОЛОГИЯХ КОРРЕКЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
М.Р. ТОЛМАЧЁВА*
Выборочные эпидемиологические исследования в Москве Новосибирске, Тюменской области, Республике Бурятии и других регионах России показали, что фактическая распространенность сахарного диабета 2-го типа в 3-4 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в РФ составляет не менее 8 млн. человек. Проведенный в рамках исследования анализ открытых отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать недостаток системных научных исследований по совершенствованию методологии применения физических (природных и преформированных) курортных факторов в современных схемах восстановительного лечения в здравницах названного контингента пациентов [1-4].
Цель работы - сравнительная динамика показателей гли-кемического профиля у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (СД 1) при моделировании авторских схем немедикаментозного потенцирования с помощью природных климатобальнеофакторов курорта Сочи) позитивного терапевтического эффекта в рамках восстановительного лечения пациентов с указанной патологией на этапе «ЛПУ-санаторий».
Единицами наблюдения выступала основная (п=279, р<0,05) и контрольная (п=278, р<0,05) группа наблюдения больных, страдающих сахарным диабетом типа 1 (СД 1). Базами исследования являлась группа ведущих сочинских санаториев («Волна», «Ставрополье», «Правда»), где в период 2004-2008 гг. осуществлялась реализация авторских схем коррекции показателей углеводного обмена у больных. При этом пациентам осуществляли лабораторные исследования в строгом соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ [1]. Проводилось: троекратное определение глюкозы в крови натощак и 2-часовой перо-ральный глюкозотолерантный тест (в сомнительных случаях).
Условия проведения теста были стандартными и соответствовали требованиям ВОЗ, когда делали расчет кристаллической глюкозы: 1,75 г/кг массы тела, но не <75 г. Еще определяли уровень гликированного гемоглобина, что позволяло оценить состояние углеводного обмена, в т.ч. в предшествующие 60-90 дней на этапе «ЛПУ-санаторий».
должительности или продлённого действия дважды в день (перед завтраком около 2/3 суточной дозы и перед сном около 1/3 от суточной дозы), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приёмом пищи вводили инсулин короткого действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Режим введения инсулина подбирали индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.
Таблица 1
Динамика показателей биохимического статуса больных сахарным диабетом типа 1 до и после восстановительного лечения на этапе «ЛПУ -санаторий»
Показатели контроля р<0,05 Основная группа (п=279): бальнеолечение + диетотерапия + ЛФК + фармакотерапия Контрольная группа (п=278): традиционное медикаментозное лечение
до лечения после лечения до лечения после лечения
Глюкоза (ммоль/л): натощак/ до еды; после еды (пик); перед сном (неадекватный контроль у 97,3%) 6,8-6,9 (129-131 мг/дл) 10,7-10,9 (174-178 мг/дл) 7,5-7,6 (136-138 мг/дл) (адекватный контроль у 84,6%) 5,1-5,3 (93-96 мг/дл) 8.9-9,1 (156-157 мг/дл) 6.9-7,0 (116-119 мг/дл) (неадекватный контроль у 99,2%) 6,8-6,9 (129-131 мг/дл) 10,6-10,8 (172-176 мг/дл) 7,6-7,7 (138-140 мг/дл) (адекватный контроль у 69,3%) 5,1-5,3 (93-96 мг/дл) 9,7-9,9 (104-165 мг/дл) 7,3-7,4 (131-133 мг/дл)
НЬА1с (стандартизация по ДССТ в %) 7,9-8,0 6,4-7,1 8,0-8,4 7,5-7,6
В рамках предложенного восстановительного лечения, в т.ч. в период нахождения на санаторном этапе реабилитации, диета подбиралась в соответствии с возрастом, семейными привычками питания, режимом дня. Для лиц, прошедших обучение в школе диабета, рекомендовалась либерализованная диета с возможностью приема умеренного количества легкоусвояемых углеводов при условии адекватности доз инсулина короткого или ультракороткого действия. Суточная калорийность покрывалась на 55-60% за счёт углеводов, на 16-20% - белков и 24-30% -жиров. При этом пациенты контрольной группы на этапе «ЛПУ-санаторий» принимали только медикаментозные схемы восстановительной терапии, а пациентам основной группы наблюдения в здравницах курорта Сочи назначалось комплексное восстановительное лечение по авторским схемам (бальнеопроцедуры + диетотерапия + ЛФК + фармакотерапия), что показано на рис.
Обсуждая данные табл. следует подчеркн уть, что динамика биохимических показателей контроля (до и после восстановительного лечения по предложенным авторским схемам) была положительна у тех больных СД1, которые в период 2004-2008 годов получали в здравницах бальнеолечение + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию. У 84,6% наблюдаемых пациентов основной группы наблюдения Е 10 по МКБ-Х (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после еды и перед сном; тогда как лишь у 69,3% больных из контрольной группы наблюдения (Е 10 по МКБ-Х, п=278, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечалась нормализация аналогичных показателей контроля глюкозы натощак, после еды (пик) и перед сном.
Выводы. Исследование природных климатобальнеофакторов российского Причерноморья (включая лечебные питьевые минеральные воды «Пластунская» и «Лазаревская» и наружное применение пелоидов Имеретинской низменности и мацестинских сероводородных источников курорта Сочи), базировалось на сопоставлении результатов внедрения авторских схем реабилитации на этапах «ЛПУ-санаторий». Показатель НЬА1с (стандартизация по ДССТ в %) снижался после лечения в здравницах в 1,12 раза эффективнее, чем у больных, проходивших стандартизированное медикаментозное лечение. Терапевтический потенциал физических природных факторов курорта Сочи может быть задействован при сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом, в т.ч. в виде назначения общих йодобромных ванн из природных источников кудепстинского месторождения (при ИБС) или в виде 4-камерных сероводородных ванн на мацестинском месторождении (при сопутствующем синдроме диабетической стопы).
?---------------------->
Вариабельные питьевые режимы назначения хлоридно-гидрокарбонатной натриево-борной лечебной минеральной воды «Лазаревская» (скважина № 84-Э Волконского месторождения)
Ш
Использование питьевых режимов гидрокарбонатной натриевой фтористой минеральной воды месторождения «Пластунское» (скважины 37М и 47-М)
ч___________32Е___________,
Применение иловых слабосульфидных лечебных грязей лиманов Имеретинской низменности курорта Сочи
л-
П-
При синдроме диабетической стопы
общие (50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, I0 =390С, № 8-10 ч/день) или 4х- камерные (150 мг/л, 10-15 минут, 1° =390С, № 8-10 ч/день) сероводородные ванны
Талассотерапия (аэро-, гелио-, морские процедуры) терренкуры, дозированная гребля, ближн туризм
Постоянные и переменные составляющие комплексной санаторнокурортной реабилитации мигрантного и резидентного населения Сочи (в т.ч. состоящих на диспансерном наблюдении в местных ЛПУ по поводу сахарного диабета)
Расчет суточной калорийности при рациональном питании и диетотерапия, рекомендованная институтом питания РАМН
Юг
При сопутствующей ИБС
'общие йодобромные
а° =36-380С, 10-15-20 минут, ч/день № 8-10 на курс лечения) ванны природных источников Кудепстинского месторождения
Эффективные схемы фармакотерапии, разработанные в Эндокринологическом Центре РАМН
Рис. Составляющие авторской системы восстановительного лечения на курорте Сочи больных сахарным диабетом (Е 10 по МКБ-Х).
Лечение инсулином у больных СД1 проводили с использованием базис-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Обычно (как пациентам основной, так и контрольной группы наблюдения) назначали инсулин средней про-
* НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (г. Сочи)
Литература
1.Дедов И. и др. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений: Метод. реком.- М., 2002.- 56 с.
2.Винокуров Б.Л. // Реабилитация в здравницах: Мат-лы IX регион. научн практ.конф.- Сочи, 2007.- С.29-30.
3.Георгиади-Авдиенко К.А. // Инновации курортного дела: Мат-лы III межд. конф. СГУТиКД.- Сочи, 2005.- С.17-18.
4.Остапишин В.Д. // Проблемы лечебного питания: Мат-лы II регион.научн.-практ.конф.- Архипо-Осиповка, 2006.- С.74-75.
УДК 616.741: 615.837: 612.844.1/.3; 661.12
ТАЛАССОПРОЦЕДУРЫ ПРИ КУПИРОВАНИИ СИНДРОМА СТОЙКИХ ЦИЛИАРНЫХ БОЛЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ КАТАРАКТЫ
О.В. ГОНЧАРЕНКО*
В рамках восстановительного лечения послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) в капсульный мешок. При этом, как указывают [1-2], изменение капсульного мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, его сморщивания, помутнения края капсулорексиса и формирования кольца Земме-ринга. Выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гаптические элементы ИОЛ деформируются и смещаются к центру. В клинике Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» был предложен термин «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС), при котором клинически превалируют стойкие цилиарные боли. Выраженность болей заставляет искать способы их устранения. Консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами не дает нужного эффекта. Необходимо снизить натяжение связок. Одним из способов решения этой проблемы [3-5] является имплантация внутрикапсульного кольца на этапе факоэмульсификации, либо использование моделей ИОЛ с увеличенной гаптикой.
Таблица 1
Модифицированные схемы талассолечения в здравницах Сочи больных с субкапсулярной начальной старческой катарактой
Периоды восстановительного лечения
& ^ ё 5 а 2 Тёплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше): среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/с) начинать с 5 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до 2 часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие). В случае повышения влажности воздуха более 85% (сырые воздушные ванны) суммарная продолжительность теплых воздушных ванн должна быть сокращена до 50 мин.-1,0 часа в день. Индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) рекомендуются в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/с) при I режиме воздействия, начиная с 3-5 мин., затем прибавляя ежедневно по 10 мин., суммарно до 1,5 час. в день или при переводе на II и III режимы до 2-х часов в день (сухие) или до 40-50 мин. (влажные). Прохладные воздушные ванны (ЭЭТ=17-20°) рекомендуются только аэростатические, начиная с 1-2 мин., ежедневно прибавляя по 8 мин. (сухие), по 5 мин. (влажные), по 2-3 мин. - сырые, достигая суммарно не более 25-30 мин. в день.
Г елиотерапия (в биодозах) В тёплый период (май-сентябрь) при режиме № 1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, макс.- 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, макс. - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы на <0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 до 2,0 макс., по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы макс.; по режиму №3 - начальная доза 1,75, макс. - 3,25 биодозы.
Морские купания В прохладное время года при 1° воды >20°С, процедуры начинаются с обтираний и обливаний (5-6 дней ежедневно), а затем переходят к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при 1° морской воды 21-22° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при 1° >24°) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при 1° 23-25°) - до 10-12 мин., прохладные (>8°) - 1-2 мин. в сумме
Другим, более перспективным, на наш взгляд способом, позволяющим снять чрезмерное натяжение волокон связок хрусталика, в рамках проведенного исследования стала лазерная дисци-зия передней капсулы. Для констатации этого, в период 2002-
Сочинский НИЦ курортологии и реабилитации; Краснодарский филиал федерального государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.
2008 гг. методом непреднамеренного отбора была сформирована группа наблюдения пациентов с названной офтальмопатологией, у которых отмечалось наличие стойкого болевого синдрома. Это являлось критерием отбора пациентов для выполнения лазерной дисцизии передней капсулы. Всем больным (п=573, р<0,05) выполнялось крестообразное рассечение фиброзного кольца переднего капсулорексиса аппаратом У ДО-лазер при мощности воздействия от 1,4 до 4 кДж. Во время выполнения операции по поводу катаракты на парном глазу (п=278, р<0,05) у пациентов, подвергнутых ранее таким манипуляциям, производилась имплантация внутрикапсульного кольца. Группы наблюдаемых больных за 6-летний период исследования разделялись на основную (ОГ - п=279) и контрольную (КГ - п=294). Пациентам ОГ (по истечению 4-5 месяцев после оперативного вмешательства) рекомендовалась авторская схема талассолечения в здравницах Сочи (санатории «Ставрополье», «Правда», Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ и др.), что изложено в табл.
1. Больным КГ в послеоперационном периоде санаторное лечение не назначалось, а использовались нестероидные противовоспалительные средства (по стандартной схеме) в течение 10 дней.
Цель - анализ эффективности немедикаментозной коррекции КЦТС при фиброзе капсульного мешка после имплантации ИОЛ с помощью лазерной дисцизии передней капсулы у лиц с субкапсулярной полярной (передней) старческой катарактой.
В существующей методологической литературе до настоящего времени отсутствовали сведения о саногенетических возможностях талассопроцедур при купировании стойкого болевого синдрома у больных старческой катарактой после имплантации ИОЛ. При этом предложенная нами технология назначения процедур аэро-, гелиотерапии и морских купаний была построена так, что помогала обеспечить антиспастический эффект (особенно при чрезмерном натяжении волокон связок хрусталика) у постоперационных больных с названной нозологической формой старческой катаракты. Последнее обеспечивалось врачебной тактикой равномерного сочетания тёплых или индифферентных воздушных ванн, т.е. суммарного их назначения указанным больных до 2-х часов в день (сухие) или до 40-50 минут (влажные) при умеренно-интенсивном режиме талассолечения. Последнее комбинировалось с гелиотерапией, когда при режиме слабого воздействия рекомендовалась начальная биодоза солнечных ванн от 0,5 и максимальная до 1,5 биодоз. Одновременно перевод на умеренно-интенсивный режим талассолечения предрасполагал максимальное увеличение гелиопроцедур до 2 биодоз, а при режиме №3 (т.е. за неделю до выписки из здравниц) даже до 2,5 биодоз, учитывая ежедневное увеличение продолжительности солнечной ванны не более чем на 0,25 биодоз. Наша практика свидетельствует о том факте, что ежегодная санаторная реабилитация (не менее чем 3 года подряд после лазерной дисцизии передней капсулы) позволяет этим больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу катаракты, избежать стойких цилиарных болей, если, например, морские купания начинаются не со свободного плавания сразу, а с обтираний и обливаний морской водой. Лишь после 5-6 дней подобных процедур при ^ морской воды >20оС возможен переход к дозированному плаванию по модифицированным нами методикам, изложенным в п.3 табл. 1. Это позволило в период 2002-2008 гг. получить у пациентов ОГ, проходивших санаторный этап по авторским технологиям, большую эффективность при купировании цилиарных болей, чем у пациентов КГ на поликлиническом этапе консервативного послеоперационного лечения по ординарным методикам, предусматривавшим медикаментозные схемы стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии (табл. 2).
Таблица 2
Эффективность авторских схем восстановительного лечения
п Значит. улучшение Улучшение Без улучшения
ОГ (санаторный этап авторские технологии 279 п=35 12,54% п=238 85,31% п=6 2,15%
КГ (поликлинич. этап ординарные методики) 294 п=8 2,72% п=244 82,99% п=49 14,29%
Выводы. Введение в схему послеоперационной реабилитации больных с субкапсулярной полярной (передней) старческой
