CC BY
129
техники при ра с со
зв, к.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии1; ча по хирургической помощи2
Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, 630091, Красный проспект, 52; "осударственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, 630087, ча-Данченко, 130
Цель исследования — оценка эффективности хирургических техник выполнения и результатов правосторонних резекций эни с сосудистыми резекциями и реконструкциями при распространенном альвеококкозе печени.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 12 пациентов в возрасте 47,6±18,3 года (21-65, медиана — 57) с распространенным альвеококкозом правой половины печени и паразитарной инвазией в бифуркацию воротной вены, и/или нижнюю полую вену, и/или гепатикокавальный конфлюэнс. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (Sg4-8) выполнена в 10 (83,3%), правосторонняя гемигепатэктомия (Sg5-8) — в 2 (16,7%) случаях. Sg1 удален у 11 пациентов, в 1 случае неанатомически дополнительно резецированы Sg2 и Sg3. Нормотермические резекции произведены 10 пациентам, гипотермическая in vivo in situ — 1 и ex vivo — 1. Резекция артерии выполнена в 2 случаях, резекция воротной вены — в 9, резекция нижней полой вены — в 8 наблюдениях. Для реконструкции нижней полой вены использованы: ePTFE-протез — 1, аутовена — 2, анастомоз — 2, кавапластика — 3.
Результаты. Госпитальной летальности не зафиксировано. Послеоперационные осложнения (Grade IIIb-IVa, Clavien-Dindo) развились у 5, желчеистечение (Grade C, ISGLS) — у 2 пациентов. Пострезекционных кровотечений и пострезекционной печеночной недостаточности не отмечено. Продолжительность госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 9,0±8,5 сут (3-34, медиана — 6), общая продолжительность госпитализации после операции — в среднем 34,0±16,1 сут (13-70, медиана — 33). При медиане наблюдения 19 мес не отмечено рецидивов заболевания.
Заключение. Резекция печени является предпочтительной лечебной опцией и выполнима у большинства пациентов с распространенным альвеококкозом при отсутствии нерезектабельных отдаленных метастазов, цирроза и синдрома Бадда-Киари, а также при наличии технической возможности сохранения/реконструкции афферентного и эфферентного кровообращения в перспективном остатке печени.
Ключевые слова: альвеококкоз; резекция печени; гипотермическая перфузия; тотальная сосудистая изоляция.
Как цитировать: Porshennikov I.A. Right liver resection techniques for advanced alveolar echinococcosis with vascular invasion. Sovremennye tehnologii v medicine 2017; 9(1): 44-55, https://doi.org/10.17691/stm2017.9.1.05
English
Right Liver Resection Techniques for Advanced Alveolar Echinococcosis with Vascular Invasion
I.A. Porshennikov, MD, PhD, Associate Professor, Department of Hospital and Pediatric Surgery1; Deputy Chief for Surgery2
Novosibirsk State Medical University, 52 Krasniy Prospect, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; 2State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, 130 Nemirovicha-Danchenko St., Novosibirsk, 630087, Russian Federation
The aim of the investigation was to analyze the techniques and results of right liver resections with vascular resections and reconstructions in advanced hepatic alveolar echinococcosis.
Для контактов: Поршенников Иван Анатольевич, e-mail: [email protected]
Material and Methods. The retrospective study included 12 patients with advanced alveolar echinococcosis of the right part of the liver and parasitic invasion of portal vein bifurcation, and/or inferior vena cava, and/or hepatic veins confluence. The mean age was 47.6±18.3 years (from 21 to 65 years, median 57). Extended right hemihepatectomy (Sg4-8) was performed in 10 (83.3%) cases, right hemihepatectomy (Sg5-8) in 2 (16.7%) cases. Sg1 was removed in 11 cases, additional nonanatomic resection of Sg2 and Sg3 was performed in 1 case. Normothermic resection was used in 10 patients, in vivo in situ hypothermic perfusion in 1 patient, and ex vivo resection in 1 patient. Arterial resection was necessary in 2 cases, portal vein resection in 9 cases, inferior vena cava resection in 8 cases. Inferior vena cava was reconstructed with a ePTFE-graft (1 case), autogenous vein graft (2), anastomosis (2), or by caval plasty (3).
Results. Hospital mortality was absent. Surgical complications (Grade Illb-IVa, Clavien-Dindo) were observed in 5 cases, bile leakage (Grade C, ISGLS) in 2 cases. There were no vascular complications and post-hepatectomy liver failure. The patients stayed in the intensive care unit for 9.0±8.5 days (from 3 to 34 days, median 6) and total length of hospital stay was for 34.0±16.1 days on average (from 13 to 70 days, median 33). During 19-month median follow-up there was no recurrence of the disease.
Conclusion. Liver resection is the preferred treatment option and is feasible in the majority of patients with advanced alveolar echinococcosis in the absence of unresectable distant metastases, liver cirrhosis, Budd-Chiari syndrome and in the presence of technical possibility to preserve or reconstruct afferent and efferent blood circulation in the remnant liver.
Key words: alveolar echinococcosis; liver resection; hypothermic perfusion; total vascular exclusion.
Альвеококкоз — гельминтоз, вызываемый личинками Echinococcus multilocularis, которые, попадая в портальный кровоток из кишечника, задерживаются преимущественно печенью и формируют опухолепо-добные новообразования. Сложность лечения больных альвеококкозом печени, который имеет черты медленно растущей злокачественной опухоли, определяется двумя особенностями биологии этого паразита: 1) инфильтративный рост, возможность инвазии прилежащих органов и способность к метастазирова-нию; 2) отсутствие каких-либо симптомов заболевания на начальных стадиях, когда резекция печени не представляет никаких проблем. Вследствие этого диагноз обычно устанавливается при достижении паразитом больших размеров, при этом стандартная радикальная резекция печени зачастую не представляется выполнимой: возможность ее при данном заболевании оценивается многими авторами в 35-50% [1-4]. Трансплантация печени рассматривается как возможная лечебная опция при нерезектабельном процессе [5]. Вместе с тем использование рутинно применяемых при трансплантации технологий (консервация, сосудистые реконструкции, экстракорпоральная циркуляция) в резекционной хирургии позволяет существенно расширить границы резектабельности альвео-коккоза [6, 7].
На сегодняшний день нет четкого определения понятия «распространенный альвеококкоз». Ранее мы предположили [8], что ключевым пунктом определения распространенности является фактор необходимости выбора лечебной стратегии — оценки возможности резекции и целесообразности трансплантации печени, основой чего служит определение объема паразитарной инвазии, а также вовлеченности бифуркации воротной вены (ВВ), нижней полой вены (НПВ) и гепатикокавального конфлюэнса. Поскольку наиболее частой локализацией альвеококкоза является правая половина печени, в данной статье мы хотим представить наш опыт правосторонних резекций печени при альвеококкозе с инвазией указанных сосудистых
структур и продемонстрировать хирургические техники, применяемые для достижения радикальности лечения.
Цель исследования — оценка эффективности хирургических техник выполнения и результатов правосторонних резекций печени с сосудистыми резекциями и реконструкциями при распространенном аль-веококкозе правой половины печени.
Материалы и методы
Пациенты. В настоящее исследование включены 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст — 47,6±18,3 года, медиана — 57 лет) с распространенным альвеококкозом правой половины печени и наличием паразитарной инвазии в одну или несколько из следующих структур: бифуркацию ВВ, НПВ, гепатикокавальный кон-флюэнс. В период с октября 2013 по ноябрь 2016 г в отделении трансплантации органов Государственной Новосибирской областной клинической больницы им выполнены первичные радикальные правосторонние резекции печени с различными сосудистыми реконструкциями. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Государственной Новосибирской областной клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие, включающее информацию об использовании данных в исследовательских целях.
Характеристика и предоперационные данные больных представлены в табл. 1.
Предоперационное обследование и планирование. В качестве метода предоперационной визуализации использована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на сканерах SOMATOM Emotion (Siemens, Германия) и Brilliance CT 64 (Philips, Голландия). Комбинация МСКТ с магнитно-резонансной томографией для уточнения диагноза не потребовалась ни в одном случае. Объем пред-
о
Ой
га о.
га
CL
о
CL с
о га
и m о
го о
с; ю го
ср о
£ га
га X
е 5 3 серы ор а S ки i е о п ки X а s ки X
о ^ « & яр ит зс а в го a. а и Д а m s ro a. а и Д ш IT о п а Н т ш ш т ш ш го ср -& а и Д т ш ш т X т X ш IT о п а Н т ш ш т ш ш
я
п со « щ а Д ro Да ro 1=1 го 1=1 го 1=1 го 1=1 Нет го Нет Нет Нет
нИ
Инвазия ГКК а Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет
Д
я
з s Cû CQ а Д Нет Да го 1=1 Нет Нет го 1=1 го 1=1 го 1=1 го 1=1 го 1=1 го 1=1
нИ
яи
3 ^ вт нр Нет Нет ОПА Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет йПА Нет
Иа
S
о I
ов т @ S т
S Л) © © © (4 © © © го
Объем инваз1 (количество сегм S + ОО g S _)
Sg4-8 + Sg' Sg5-8 + Sg' Sg + °Р со g S Sg4-8 + Sg' Sg6-8 (3 Sg4-8 + Sg' Sg4-6 + Sg' Sg4-8 + Sg' S + 4 g S со та S + S + 8 4-8 g S -g S
я е о и шк и
Другие заболеван Нет Нет опухоль 1 кишки Нет Нет Нет Нет :>S о I о о ю о ак Û_ Нет Нет Нет Нет
1— со СЭ
С
отдаленные метастазы и s е ок
Нет Нет = % ЕН Е о о m о п Нет Нет Нет Q> о> о CQ е Нет Нет Нет Нет Нет
Регионарные метастазы Да Нет Да Да Нет Нет Нет Нет Да Да Да Да
Желтуха, ЧЧхС перед операцией Да Нет Да Да, 44XC Нет Нет Нет Да, ЧЧХ0 Да Да, 44XC Да, 44XC Да
Н с щ s s щ s
8 m S * ю 5 Csl íñ 6 см ¡ñ см ОО 5 сЗ 5 со 6 6 о 6 6 см
Ol Csl m со со СП о - см
ф ш
Ь
ю о о
С 1=
О
Œ Ф
El
го ск го
ф
т ф
с
CK
го ?
ю о
<
1=
О
m
о
X
о
п
g ь
^ о
Го Ф
о ф
Œ
£ О
о ф
Œ т
0 I
о. I
g о
1 *
m ^ m *
ф Л
s £ X Œ
ГО
-г ^
^ ГО
^ Ф Œ т Ф
полагаемого остатка печени по результатам MCKT-волюметрии не принимался во внимание. Исследование головного мозга и органов грудной клетки на предмет наличия отдаленных метастазов выполнено во всех случаях. Резектабельные отдаленные метастазы альвео-кокка выявлены у 2 больных. Предоперационная пункционная биопсия как метод верификации диагноза не применялась ни одному из пациентов, в 1 случае выполнена пункционная биопсия предполагаемого ремнанта с целью уточнения изменений паренхимы печени. Цирроз или синдром Бадда-Киари являлись критериями исключения, в таких ситуациях осуществляли трансплантацию.
Механическая желтуха с уровнем общего билирубина более 200 мкмоль/л являлась показанием к чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии, которая выполнена 4 пациентам в качестве первого этапа перед основным вмешательством. C этой целью использовали катетеры Dawson-Mueller (COOK Medical, CIA). Инвазия билиарного конфлюэнса с механической желтухой не рассматривалась в качестве критерия распространенности альвеококкоза, так как не влияла на принятие решения «резекция либо трансплантация».
Принципиальными техническими условиями резектабельности процесса являлись: 1) возможность сохранения или реконструкции афферентного и/или эфферентного венозного русла остающейся части печени; 2) наличие артериального кровотока в остающихся сегментах и, следовательно, возможность сохранения или реконструкции их артериальной перфузии. Невыполнимость данных условий служила критерием исключения, в таких ситуациях выполняли трансплантации.
Хирургическое и анестезиологическое обеспечение операций. Во всех случаях разделение паренхимы печени производили ультразвуковым деструктором-аспиратором CUSA EXcel (Integra LifeSciences, CILIA). При необходимости веновенозного обхода экстракорпоральное кровообращение осуществляли при помощи центрифужного насоса Stöckert SPC (Sorin Group, Германия).
Все вмешательства выполнены в условиях комбинированной анестезии на основе Cевофлюрана (0,7-1,0 MAC) с грудной эпиду-ральной аналгезией по H. Breivik и G. Niemi [9] с катетеризацией эпидурального пространства на уровне Th6-Th7.
Помимо неинвазивного мониторинга стандартных параметров во всех случаях интраопе-рационно осуществляли контроль показателей центральной гемодинамики и волемического статуса с использованием технологии PiCCO
(PULSION Medical Systems, Германия). Контроль кислотно-щелочного состояния, газового состава крови, лактата и активированного времени свертывания проводили на анализаторе i-STAT (Abbott, США). Профилактику гипотермии осуществляли с помощью системы обогрева пациента Bair Hugger Model 775 (Arizant Healthcare Inc., США). В течение всех вмешательств выполняли реинфузию крови с использованием аппарата C.A.T.S. plus (Fresenius Kabi, США).
Объемы и параметры операций. Терминология печеночной анатомии и резекций (табл. 2) использована согласно номенклатуре Brisbane 2000 [10]. Последовательность выполнения интраоперационных процедур определялась на основании данных визуализации при планировании вмешательств. Ни в одном случае изменения тактики и отказа от резекции в пользу трансплантации не произошло. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (Sg4-8) выполнена в 10 (83,3%) случаях, правосторонняя гемигепатэктомия (Sg5-8) — в 2 (16,7%), при этом Sgl был включен в резецированный фрагмент печени в 11 случаях, в одном плоскость резекции была смещена на левый латеральный сектор, в результате неанатомически были резецированы Sg2 и Sg3. Все резекции выполнены в варианте R0. У 5 пациентов с инвазией паразитарной опухоли в соседние органы произведены резекция диафрагмы и/или правосторонняя адреналэктомия en bloc с удаляемой частью печени. Двум больным си-мультанно осуществлены вмешательства на других органах: в 1 случае — резекция тонкой кишки по поводу GIST-опухоли, в 1 случае — левосторонняя гемико-лэктомия по поводу умеренно-дифференцированной аденокарциномы.
Следует отметить, что принципиальным моментом, определявшим тип резекции (нормо- или гипотерми-ческая), являлась не инвазия ретропеченочного сегмента НПВ, а возможность сосудистого контроля афферентного и эфферентного кровотока в остающейся части печени. Именно сохранность ремнанта служила фактором, определяющим безопасность пациента, в этой связи представляет интерес описание каждой из использованных техник.
Нормотермические резекции. Выполнены 10 пациентам в следующих ситуациях: 1) отсутствовала инвазия левой печеночной вены, т.е. имелась возможность ее экстрапаренхиматозного выделения; 2) отсутствовала инвазия синуса Rex, т.е. имелась возможность его выделения и сохранения афферентной перфузии всего левого латерального сектора. Последовательность действий была следующей.
1-й этап. Мобилизация диафрагмальной поверхности левого латерального сектора и выделение левой печеночной вены или общего ствола срединной и левой печеночных вен — это обеспечивало контроль венозного оттока от остающейся части печени.
2-й этап. Выделение элементов печеночно-двенад-цатиперстной связки — это обеспечивало контроль афферентного кровотока всей печени.
3-й этап. Выделение артерии и ВВ (левой ветви или синуса Rex) предполагаемого ремнанта — это обеспечивало контроль его афферентного кровотока. Выделение левой печеночной артерии, как правило, не являлось сложным ввиду ее крайне левого расположения в связке или наличия анатомического варианта отхождения от левой желудочной артерии и было возможным в 9 из 10 случаев. Выделение бифуркации ВВ было возможно лишь в 3 из 10 случаев, в остальных случаях бифуркация ВВ была инвазирована паразитом.
4-й этап. Создание изолированного артериального кровоснабжения остающейся части печени — в 9 случаях из 10 этот этап заключался в пересечении правой печеночной артерии, в 1 случае (при инвазии общей печеночной артерии у пациентки со стандартной артериальной анатомией) артериальная перфузия остающегося левого латерального сектора восстановлена с использованием реверсированной аутовенозной вставки из большой подкожной вены в позиции «селезеночная артерия — артерия левого латерального сектора».
5-й этап. Создание изолированного портального кровоснабжения остающейся части печени — в 3 случаях из 10 этап заключался в пересечении правой ВВ, в 2 случаях произведена тангенциальная резекция ВВ с ее пластикой путем ушивания образовавшегося дефекта в поперечном направлении, в 5 случаях — циркулярная резекция ВВ с ее реконструкцией посредством анастомоза у 4 больных и аутовенозно-го протезирования вставкой из внутренней яремной вены в позиции «ВВ — синус Rex» у 1 пациентки.
6-й этап. Hanging-маневр и разделение паренхимы (срединная вена при удалении Sg4 обрабатывалась у устья) — этот этап завершался получением жизнеспособного фрагмента печени с собственным кровообращением, изолированного от удаляемых сегментов печени.
7-й этап. Мобилизация правой части печени и манипуляции с ретропеченочным сегментом НПВ. Отделение НПВ от пораженной части печени было возможным в 3 из 10 случаев и завершалось пересечением правой печеночной вены с последующим удалением препарата. В остальных 7 случаях ввиду паразитарной инвазии выполнялась ретрокавальная мобилизация и пережатие НПВ двумя зажимами (первый накладывался подпеченочно, второй — ретропе-ченочно ниже устья левой печеночной вены), таким образом отток от остающегося фрагмента печени не нарушался. Далее производилось удаление препарата en bloc с частью ретропеченочного сегмента НПВ. В 3 случаях тангенциальной резекции выполнялась пластика НПВ путем ушивания в косопоперечном направлении, венозные заплаты при этом не были использованы ни в одном случае. В 2 случаях циркулярной резекции с диастазом между пересеченными концами менее 5 см непрерывность НПВ восстанавливалась посредством кавакавального анастомоза.
4-
i
£
2
т
i so
Таблица 2
Технические особенности и параметры выполненных операций
I
. Е
CD И
1 SS я
ЯГ О ГО
№ Объем инвазии (количество сегментов) Объем резекции (количество удаленных сегментов) Резекция, реконструкция артерий Резекция, реконструкция ВВ Резекция, реконструкция НПВ ВВО Консервация Билиарная реконструкция Вмешательства на других органах
1 Sg4-8 + Sgl (6) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Тангенциальная, пластика Циркулярная, еРТРЕ-протез Да in vivo in situ БДА Резекция диафрагмы
2 Sg5-8 + Sgl (5) ПГГЭ + Sgl (5) Нет Нет Циркулярная, аутовена Да Нет Нет Резекция диафрагмы, адреналэктомия
3 Sg4,6-8 + Sgl (5) РПГГЭ + Sgl (6) Резекция ОПА, протезирование артерии ШЗ аутовеной Циркулярная, анастомоз Циркулярная, аутовена Да Нет БДА Адреналэктомия, резекция тощей кишки
4 Sg4-8 + Sgl (6) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Циркулярная, аутовена Тангенциальная, пластика Нет Нет БДА Нет
5 Sg4,7,8 + Sgl (4) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Нет Тангенциальная, пластика Нет Нет Нет Нет
6 Sg6-8 (3) ПГГЭ (4) Нет Нет Тангенциальная, пластика Нет Нет Нет Резекция диафрагмы
7 Sg4-8 + Sgl (6) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Тангенциальная, пластика Циркулярная, анастомоз Нет Нет Нет Нет
8 Sg4-6 + Sgl (4) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Циркулярная, анастомоз Нет Нет Нет БДА Левосторонняя гемиколэктомия
9 Sg4-8 + Sgl (6) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Циркулярная, анастомоз Циркулярная, анастомоз Нет Нет ББА Нет
10 Sg4-7 + Sgl (5) РПГГЭ + Sgl (6) Нет Тангенциальная, пластика Нет Нет Нет ББА Адреналэктомия
11 Sg4-8 + Sgl + Sg2,3 частично (8) РПГГЭ + Sgl (6) + резекция Sg2,3 Резекция СПА, реконструкция артерии сегмента ЭдЗ Циркулярная, протезирование синуса Rex аутовеной Нет Да ex vivo БДА Нет
12 Sg4-7 РПГГЭ + Sgl (6) Нет Циркулярная, анастомоз Нет Нет Нет ББА Нет
Примечание. ББА — билиобилиарный анастомоз; БДА — билиодигестивный анастомоз; ВВ — воротная вена; ВВО — веновенозный обход; НПВ — нижняя полая вена; ОПА — общая печеночная артерия; ПГГЭ — правосторонняя гемигепатэктомия (Эд5-8); РПГГЭ — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (Эд4-8); СПА — собственная печеночная артерия; ИЭ — левый латеральный сектор.
о -в Я п Я
я
>
> О*
я
23 н
я
п
п >
н >
о
со
>
я я sc
Рис. 1. Нормотермическая резекция у пациентки с альвеококкозом Sg4, 6-8 + Sgl с инвазией в портальные ворота и ретропеченочный сегмент нижней полой вены (НПВ): а — завершена реконструкция афферентной перфузии остающегося левого латерального сектора (1 — портопортальный анастомоз между левой воротной веной и основным стволом воротной вены, 2 — аутовенозная вставка от селезеночной артерии к артерии Sg2, 3); б — завершен сплиттинг на сохраненном кровотоке, ремнант полностью изолирован от удаляемой части печени (1 — НПВ, 2 — устье левой печеночной вены; в — окончательный вид после удаления Sg4-8 + Sgl печени и завершения реконструкции НПВ (1 — перемещенная аутовенозная вставка из инфраренального сегмента НПВ, 2 — ePTFE-протез 20 мм в инфраренальной позиции); г — макропрепарат удаленной части печени (бранши пинцета введены в НПВ)
В остальных 2 случаях циркулярной резекции было выполнено протезирование НПВ перемещенной ауто-венозной вставкой из инфраренального сегмента НПВ в условиях веновенозного обхода по схеме «бедренная вена ^ подмышечная вена». Окклюзия НПВ не сопровождалась гемодинамической нестабильностью ни в одном из случаев. Пример нормотермической резекции представлен на рис. 1.
Гипотермическая резекция in vivo in situ. Выполнена 1 пациенту в ситуации паразитарной инвазии гепатикокавального конфлюэнса. Консервация печени была осуществлена раствором HTK (Кустодиол) объемом 5 л с перфузией через ВВ. Все манипуляции (резекция ВВ, резекция НПВ, разделение паренхимы и сосудистая реконструкция) вы-
полнены в условиях веновенозного обхода по схеме «бедренная + воротная вены ^ подмышечная вена», продолжительность ишемии печени составила 180 мин. Ретропеченочный сегмент НПВ замещен ePTFE-протезом 20 мм со спиральным усилением. Интраоперационные фотографии этого вмешательства представлены на рис. 2.
Гипотермическая резекция ex vivo. Выполнена 1 пациентке с альвеококкозом Sg4-8 + Sgl и краевой инвазией Sg2, 3 с вовлечением синуса Rex ввиду необходимости реконструкции афферентного кровоснабжения изолированно Sg2 и Sg3. В данном случае последовательно были выполнены выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, мобилизация печени, выделение ретропеченочного
¿Hi'*
I у..
Рис. 2. Гипотермическая резекция in vivo in situ у пациента с альвеококкозом Sg4-8 + Sgl с инвазией в портальные ворота, ретропеченочный сегмент нижней полой вены (НПВ) и гепатикокавальный конфлюэнс: а — начало гипотерми-ческой перфузии печени после ее тотальной сосудистой изоляции (1 — левая печеночная артерия, 2 — портальная канюля контура веновенозного обхода, 3 — перфузионная канюля с раствором HTK); б — удалены Sg4-8 + Sgl с НПВ (1 — надпеченочный сегмент НПВ, 2 — левая печеночная вена, 3 — подпеченочный сегмент НПВ); в — окончательный вид после завершения сосудистой реконструкции и реперфузии ремнанта; г — макропрепарат удаленной части печени
сегмента НПВ и гепатэктомия без резекции последнего. Печень консервирована ex vivo раствором HTK объемом 5 л с перфузией через ВВ. Далее на back-table ультразвуковым деструктором выполнено разделение паренхимы по плоскости, проходящей через Sg2, 3, при этом получен неизмененный фрагмент левого латерального сектора с раздельными портальными венами и артериями Sg2 и Sg3 и общей левой печеночной веной. Выполнена артериальная реконструкция: анастомозированы концы резецированной артерии Sg3 (артерия Sg2 не резецировалась). Произведена реконструкция синуса Rex аутовеной (фрагмент внутренней яремной вены). Ремнант ре-имплантирован в ортотопическую позицию. На время back-table был инициирован веновенозный обход по схеме «ВВ ^ НПВ». Холодовая ишемия и вторичная тепловая ишемия составили 240 и 30 мин соответст-
венно. Интраоперационные фотографии этого вмешательства представлены на рис. 3.
Билиарная реконструкция потребовалась в 8 случаях, в варианте билиобилиарного анастомоза с общим желчным протоком она выполнена у 3, в варианте билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей кишки — у 5 пациентов.
Специфическая терапия и наблюдение в послеоперационном периоде. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепа-ринами в дозе 40-60 анти-Ха/кг/сут до момента активизации, но не менее 10 сут, введение нефракциони-рованного гепарина не осуществлялось. Постоянная антиагрегантная терапия была назначена только 1 больному с имплантированным ePTFE-протезом НПВ. Терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты в дозе 750-1500 мг/сут получали пациенты, ко-
торым были выполнены билиарные реконструкции. Адъювантная химиотерапия албендазолом в дозе не более 800 мг/сут была рекомендована всем пациентам в течение 6 мес после выписки из стационара непрерывным курсом.
Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось амбулаторно с обязательным выполнением МСКТ в сроки 3, 6, 12 мес после операции и далее 1 раз в год.
Госпитальные послеоперационные осложнения. Стратификация послеоперационных осложнений произведена в соответствии с классификацией С^еп^Ыо [11]. С помощью критериев ISGLS оценена частота развития пострезекционной печеночной
недостаточности [12], кровотечений [13] и билиарных осложнений [14].
Статистика. Данные анализированы с помощью SPSS Statistics, v. 20, и представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD), для количественных признаков рассчитана медиана (Me), указаны минимальные (min) и максимальные (max) значения. Результаты исследования Непосредственные результаты операций представлены на рис. 3. Количество удаленных сегментов варьировало от 4 до 6 (медиана — 6) и в среднем составило 5,8±0,6 (табл. 3). Продолжительность операций колебалась от 360 до 1080 (медиана — 562) мин и в среднем составила 680,0±248,8 мин.
Рис. 3. Гипотермическая резекция ex vivo у пациентки с альвеококкозом Sg4-8 + Sg1 с краевой инвазией Sg2, 3 и инвазией в портальные ворота: а — общий вид печени после лапаротомии (видна холангиостома, установленная через проток Sg2); б — выполнена гепатэктомия, инициирована процедура веновенозного обхода по схеме «ВВ ^ НПВ» (1 — зажим на общем стволе срединной и левой печеночных вен, 2 — портальная канюля веновенозного обхода, 3 — кавальная канюля веновенозого обхода); в — на back-table завершены резекция и сосудистая реконструкция (1 — артерия Sg2, 2 — анастомоз ВВ Sg2 с аутовенозной вставкой, 3 — аутовенозная вставка из внутренней яремной вены, 4 — анастомоз ВВ Sg3 с аутовенозной вставкой, 5 — восстановленная артерия Sg3); г — левый латеральный сектор реимплантирован в ортотопическую позицию (1 — гепатикокавальный анастомоз, 2 — портальный анастомоз, 3 — артериальный анастомоз, зонды введены в объединенные устья протоков Sg2 и Sg3). Здесь: ВВ — воротная вена, НПВ — нижняя полая вена
Таблица 3
Результаты операций
№ Объем резекции (количество удаленных сегментов) Время операции, мин КП, мл Пребывание в ОРИТ, сутки Пребывание в стационаре, сутки Осложнения, Clavien-Dindo ПРПН, ISGLS Кровотечение, ISGLS Желче-истечение, ISGLS Исход(период наблюдения, мес)
1 РПГГЭ + Sgl (6) 870 2500 14 42 Grade Illa — — — Жив без рецидива (39)
2 ПГГЭ + Sgl (5) 540 4200 5 37 Grade Illa — — — Жива без рецидива (28)
3 РПГГЭ + Sgl (6) 1050 1500 6 25 — — — — Жива без рецидива (26)
4 РПГГЭ + Sgl (6) 1080 3500 10 50 Grade lllb — — Grade C Жива без рецидива (21)
5 РПГГЭ + Sgl (6) 560 2400 6 22 — — — — Жив без рецидива (19)
6 ПГГЭ (4) 555 2300 4 33 Grade Illa — — — Жив без рецидива (19)
7 РПГГЭ + Sgl (6) 390 500 3 13 — — — — Жива без рецидива (18)
8 РПГГЭ + Sgl (6) 690 800 7 45 — — — — Жив без рецидива (10)
9 РПГГЭ + Sgl (6) 565 3700 6 22 — — — — Жива без рецидива (6)
10 РПГГЭ + Sgl (6) 390 700 6 33 Grade llla — — — Жив без рецидива (5)
11 РПГГЭ + Sgl (6) + резекция Sg2,3 970 1500 34 70 Grade lVa — — Grade C Жива без рецидива (3)
12 РПГГЭ + Sgl (6) 500 500 3 17 — — — — Жива без рецидива (2)
Примечание. КП — кровопотеря; ПГГЭ — правосторонняя гемигепатэктомия ^д5-8); ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ПРПН — пострезекционная печеночная недостаточность; РПГГЭ — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия ^д4-8).
Интраоперационная кровопотеря варьировала от 500 до 4200 (медиана — 1900) мл и в среднем составила 2008,0±1900,0 мл.
Пострезекционных кровотечений и пострезекционной печеночной недостаточности не зафиксировано. Ни одному из пациентов не потребовалось проведения заместительной почечной терапии и иных эфферентных методов лечения. Послеоперационные осложнения развились у 5 больных. У 3 выявлен правосторонний гидроторакс, потребовавший дренирования плевральной полости, у 1 — поддиафрагмальный абсцесс, дренированный чрескожно. У 2 пациентов отмечены желчеистечения вследствие несостоятельности холангиоеюноанастомоза (Grade C по ISGLS), в обоих случаях выполнены релапаротомия и ушивание дефектов анастомозов на 13-е и 15-е сутки после операций. Несостоятельностей анастомозов после билиобилиарных реконструкций не выявлено. У 1 пациентки на 4-е сутки после операции развилась не обусловленная печеночной недостаточностью и острым нарушением кровообращения энцефалопатия с угнетением сознания до 7 баллов по Шкале ком Глазго, потребовавшая интубации и респираторной поддержки в течение 13 сут.
Пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем 9,0±8,5 сут (от 3 до 34, медиана — 6 дней), общая продолжительность госпитализации после операции составила в среднем 34,0±16,1 сут (от 13 до 70, медиана — 33 дня). Госпитальной летальности не зафиксировано.
Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов в сроки от 2 до 39 мес (медиана 19 мес), при этом ни у одного пациента не отмечено рецидива заболевания. Одной пациентке через 5 мес после резекции печени была выполнена атипичная резекция верхней доли левого легкого по поводу метастаза аль-веококка. У 1 пациента через 21 мес после гипотерми-ческой резекции in vivo in situ с протезированием НПВ ePTFE-протезом зафиксирован тромбоз последнего без нарушения оттока от печени и без клинически значимого синдрома НПВ.
Обсуждение. Радикальное хирургическое удаление паразитарной опухоли является основной целью лечения больных альвеококкозом [1, 14]. Предложенная Всемирной организацией здравоохранения и рекомендованная для стадиро-вания, а значит, определения тактики лечения PNM-классификация альвеококкоза допускает возможность хирургического лечения преимущественно у пациентов с периферической или монолобарной локализацией паразита без вовлечения магистральных вен [14]. Вместе с тем ввиду асимптомности процесса большое количество больных на момент установления диагноза имеют запущенные формы заболевания, когда стандартная резекция печени представляется невыполнимой. Поэтому некоторые авторы допускают проведение циторедуктивных резекций при наличии сосудистой инвазии [15, 16]. Однако если в центре, занимающемся гепатобили-арной хирургией, существует возможность выполне-
ния трансплантации, а следовательно, применения трансплантационных технологий при резекциях, то в подавляющем большинстве клинических ситуаций может быть обеспечена возможность радикального лечения этих пациентов [8, 17, 18].
Резекция печени при распространенном альвео-коккозе должна быть не только радикальной, но и безопасной для пациента. Ключевыми факторами безопасности являются нормальное состояние перспективного остатка печени и возможность контроля его кровообращения, а философия резекционной хирургии альвеококкоза, на наш взгляд, фактически заключается в резекции и сохранении здоровой части печени и последующем удалении части, пораженной паразитом. Не будет преувеличением сказать, что проблема пострезекционной печеночной недостаточности не актуальна для хирургии этого заболевания, так как сам по себе рост паразита приводит к викарной гипертрофии функционирующей паренхимы печени, объем которой не сильно уменьшается даже после очень обширных резекций. Важно лишь сохранить ее качество при выполнении операции.
Техника, используемая нами при нормотермических резекциях, похожа на технику «no-touch», предложенную P. Neuhaus и соавт. [19] для улучшения результатов расширенных правосторонних резекций при пе-рихилярной холангиокарциноме и заключающуюся в выполнении резекции и реконструкции ВВ без выделения ее бифуркации до начала разделения паренхимы. Мы использовали этот прием не для радикальности, а из соображений безопасного создания афферентной перфузии ремнанта печени, так как попытки выделения правой ветви воротной вены при инвазии паразитом бифуркации ВВ могут привести к серьезному кровотечению.
Следует отметить, что манипуляции с НПВ при вероятной инвазии требуют обязательного сосудистого контроля. Первая попытка резекции печени с протезированием НПВ [20] и первая успешная операция такого типа [21] были осуществлены командой, являющейся пионером в трансплантации печени. Стандартная тотальная сосудистая изоляция печени включает мобилизацию всей печени вместе с ретропеченочным сегментом НПВ и последовательное пережатие сосудов в следующем порядке: 1) печеночная артерия и ВВ, 2) подпеченочная НПВ, 3) надпеченочная НПВ
[22]. Этот прием необходим в случаях вовлеченности в процесс гепатикокавального конфлюэнса, он требует подготовки и не должен быть непредвиденным ввиду развития катастрофы в ходе резекции. Тотальная сосудистая изоляция в течение более 60 мин в условиях нормотермии ассоциирована с худшей толерантностью к ишемии и худшими результатами, гипотер-мическая перфузия консервантом решает проблему ишемически-реперфузионного повреждения печени
[23]. Гипотермическая резекция печени может быть выполнена в вариантах in vivo in situ, in vivo ex situ и ex vivo [24].
В нашей серии показанием к единственной выполненной гипотермической резекции in vivo in situ явилась одномоментная инвазия бифуркации ВВ и гепатикокавального конфлюэнса. Ретроспективно анализируя этот случай с учетом накопленного опыта трансплантаций фрагментов печени от живых доноров, можно предложить другой сценарий выполнения данной операции — без гипотермической перфузии, а именно: реконструкция ВВ первым этапом, далее — разделение паренхимы при сохраненном кровотоке, затем — стандартная тотальная сосудистая изоляция и резекция гепатикокавального конфлюэнса и, наконец, реконструкция НПВ с восстановлением кровотока в ремнанте после формирования верхнего кавального анастомоза. Такой подход с целью минимизации времени ишемии печени и времени окклюзии НПВ был подробно описан A.W. Hemming и соавт. [25].
Гипотермическую резекцию ex vivo мы посчитали оправданной в ситуации с массивным альвеококко-зом, распространяющимся на перспективный левый латеральный сектор. Необходимость сложной реконструкции афферентной перфузии изолированно Sg2 и Sg3 явилась основанием для консервации и резекции ex vivo. Такое показание рассматривается как одно из возможных и в наибольшей из опубликованных на сегодняшний день серий аутотрансплан-таций при альвеококкозе, включающей 15 пациентов с госпитальной летальностью 6,7% и отсутствием рецидивов у 86,7% больных при медиане наблюдения 21,6 мес [26].
Заключение. Радикальное лечение альвеококкоза печени осуществимо при отсутствии нерезектабель-ных отдаленных метастазов. Резекция печени является предпочтительной лечебной опцией и выполнима у большинства пациентов с распространенным альвео-коккозом при отсутствии цирроза и синдрома Бадда-Киари, а также при наличии технической возможности сохранения/реконструкции афферентного и эфферентного кровообращения в перспективном остатке печени. Невыполнение данных условий служит основанием для трансплантации печени. Лечебная тактика и планирование вмешательств должны определяться на основании результатов предоперационных обследований, а вмешательства — производиться в специализированных центрах, рутинно выполняющих как резекции, так и трансплантации.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
Литература/References
1. Ayifuhan A., Tuerganaili A., Jun C., Ying-Mei S., Xiang-Wei L., Hao W. Surgical treatment for hepatic alveolar echinococcosis: report of 50 cases. Hepatogastroenterology 2012; 59(115): 790-793.
2. Buttenschoen K., Carli Buttenschoen D., Gruener B.,
Kern P., Beger H.G., Henne-Bruns D., Reuter S. Long-term experience on surgical treatment of alveolar echinococcosis. Langenbecks Arch Surg 2008; 394(4): 689-698, https://doi. org/10.1007/s00423-008-0392-5.
3. Emre A., Ozden I., Bilge O., Arici C., Alper A., Okten A., Acunas B., Rozanes I., Acarli K., Tekant Y., Ariogul O. Alveolar echinococcosis in turkey. Dig Surg 2003; 20(4): 301-305, https://doi.org/10.1159/000071695.
4. Журавлев В.А. Альвеококкоз печени. Анналы хирургической гепатологии 1997; 2(1): 9-14. Zhuravlev V.A. Liver alveococcosis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii 1997; 2(1): 9-14.
5. Kern P., Wen H., Sato N., Vuitton D.A., Gruener B., Shao Y., Delabrousse E., Kratzer W., Bresson-Hadni S. WHO classification of alveolar echinococcosis: principles and application. Parasitol Int 2006; 55(Suppl): S283-S287, https:// doi.org/10.1016/j.parint.2005.11.041.
6. Wang H., Liu Q., Wang Z., Zhang F., Li X., Wang X. Clinical outcomes of ex vivo liver resection and liver autotransplantation for hepatic alveolar echinococcosis. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2012; 32(4): 598600, https://doi.org/10.1007/s11596-012-1003-9.
7. Jianyong L., Jingcheng H., Wentao W., Lunan Y., Jichun Z., Bing H., Ding Y. Ex vivo liver resection followed by autotransplantation to a patient with advanced alveolar echinococcosis with a replacement of the retrohepatic inferior vena cava using autogenous vein grafting: a case report and literature review. Medicine 2015; 94(7): e514, https://doi. org/10.1097/md.0000000000000514.
8. Поршенников И.А., Быков А.Ю., Павлик В.Н., Карташов А.С., Щекина Е.Е., Коробейникова М.А., Юши-на Е.Г. Трансплантации и радикальные резекции печени с реконструкциями сосудов при распространенном аль-веококкозе. Анналы хирургической гепатологии 2016; 21(2): 11-24. Porshennikov I.A., Bykov A.Yu., Pavlik V.N., Kartashov A.S., Shchekina E.E., Korobeynikova M.A., Yushina E.G. Liver transplantation and liver resection with vascular reconstruction for advanced alveococcosis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii 2016; 21(2): 11-24.
9. Niemi G., Breivik H. Epidural fentanyl markedly improves thoracic epidural analgesia in a low-dose infusion of bupivacaine, adrenaline and fentanyl. A randomized, double-blind crossover study with and without fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45(2): 221-232, https://doi. org/10.1034/j.1399-6576.2001.450214.x.
10. Belgihiti J., Clavien P.A., Gadzijev E., Garden J.O., Lau W.Y., Makuuchi M., Strong R.W. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000; 2(3): 333-339.
11. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240(2): 205-213, https://doi.org/10.1097/01. sla.0000133083.54934.ae.
12. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R., Koch M., Makuuchi M., Dematteo R.P., Christophi C., Banting S., Usatoff V., Nagino M., Maddern G., Hugh T.J., Vauthey J.N., Greig P., Rees M., Yokoyama Y., Fan S.T., Nimura Y., Figueras J., Capussotti L., Büchler M.W., Weitz J. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery 2011; 149(5): 713724, https://doi.org/10.1016/jsurg.2010.10.001.
13. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Maddern G., Koch M., Hugh T.J., Fan S.T., Nimura Y., Figueras J., Vauthey J.N., Rees M., Adam R., Dematteo R.P., Greig P., Usatoff V., Banting S., Nagino M., Capussotti L., Yokoyama Y., Brooke-Smith M., Crawford M., Christophi C., Makuuchi M., Büchler M.W., Weitz J. Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB 2011; 13(8): 528-535, https://doi. org/10.1111/j.1477-2574.2011.00319.x.
14. Koch M., Garden O.J., Padbury R., Rahbari N.N., Adam R., Capussotti L., Fan S.T., Yokoyama Y., Crawford M., Makuuchi M., Christophi C., Banting S., Brooke-Smith M., Usatoff V., Nagino M., Maddern G., Hugh T.J., Vauthey J.N., Greig P., Rees M., Nimura Y., Figueras J., DeMatteo R.P., Büchler M.W., Weitz J. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery 2011; 149(5): 680-688, https://doi.org/10.1016/j.surg.2010.12.002.
15. Joliat G.R., Melloul E., Petermann D., Demartines N., Gillet M., Uldry E., Halkic N. Outcomes after liver resection for hepatic alveolar echinococcosis: a single-center cohort study. World J Surg 2015; 39(10): 2529-2534, https://doi. org/10.1007/s00268-015-3109-2.
16. Aydinli B., Ozogul B., Ozturk G., Kisaoglu A., Atamanalp S.S., Kantarci M. Hepatic alveolar echinococcosis that incidentally diagnosed and treated with R1 resection. Eurasian J Med 2012; 44(2): 127-128, https://doi.org/10.5152/ eajm.2012.29.
17. Загайнов В.Е., Киселев Н.М., Горохов Г.Г., Васе-нин С.А., Бельский В.А., Шалапуда В.И., Рыхтик П.И. Современные методы хирургического лечения распространенного альвеококкоза печени. Анналы хирургической гепатологии 2016; 21(1): 44-52. Zagaynov V.E., Kiselev N.M., Gorokhov G.G., Vasenin S.A., Belskiy V.A., Shalapuda V.I., Rykhtik P.I. Modern methods of surgical treatment of diffuse liver alveococcosis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii 2016; 21(1): 44-52.
18. Восканян С.Э., Артемьев А.И., Найденов Е.В., Забе-жинский Д.А., Чучуев Е.С., Рудаков В.С., Шабалин М.В., Щербин В.В. Трансплантационные технологии в хирургии местнораспространенного альвеококкоза печени с инвазией магистральных сосудов. Анналы хирургической гепатологии 2016; 21(2): 25-31. Voskanyan S.E., Artemiev A.I., Naydenov E.V., Zabezhinsky D.A., Chuchuev E.S., Rudakov V.S., Shabalin M.V., Shcherbin V.V. Transplantation technologies for surgical treatment of the locally advanced hepatic alveococcosis with invasion into great vessels. Annaly khirurgicheskoy gepatologii 2016; 21(2): 25-31.
19. Neuhaus P., Jonas S., Bechstein W.O., Lohmann R., Radke C., Kling N., Wex C., Lobeck H., Hintze R. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1999; 230(6): 808-819, https://doi.org/10.1097/00000658-199912000-00010.
20. Starzl T.E., Koep L.J., Weil R. 3rd, Lilly J.R., Putnam C.W., Aldrete J.A. Right trisegmentectomy for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet 1980; 150(2): 208-214.
21. Iwatsuki S., Todo S., Starzl T.E. Right trisegmentectomy with a synthetic vena cava graft. Arch Surg 1988; 123(8): 1021-1022, https://doi.org/10.1001/ archsurg.1988.01400320107023.
22. Bismuth H., Castaing D., Garden O.J. Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg 1989; 210(1): 13-19, https://doi.org/10.1097/00000658-198907000-00002.
23. Azoulay D., Eshkenazy R., Andreani P., Castaing D., Adam R., Ichai P., Naili S., Vinet E., Saliba F., Lemoine A., Gillon M.C., Bismuth H. In situ hypothermic perfusion of the liver versus standard total vascular exclusion for complex liver resection. Ann Surg 2005; 241(2): 277-285, https://doi. org/10.1097/01.sla.0000152017.62778.2f.
24. Castaing D., Azoulay D., Adam R. Chirurgie du foie et de l'hypertension portale. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2006.
25. Hemming A.W., Reed A.I., Langham M.R., Fujita S.,
Howard R.J. Combined resection of the liver and inferior vena cava for hepatic malignancy. Ann Surg 2004; 239(5): 712-721, https://doi.org/10.1097/01.sla.0000124387.87757.eb.
26. Wen H., Dong J.H., Zhang J.H., Duan W.D., Zhao J.M., Liang Y.R., Shao Y.M., Ji X.W., Tai Q.W., Li T., Gu H., Tuxun T., He Y.B., Huang J.F. Ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage alveolar echinococcosis: a case series. Am J Transplant 2016; 16(2): 615-624, https:// doi.org/10.1111/ajt.13465.
