CC BY
109
■ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ХИРУРГИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ: ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ ИЛИ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ?
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Ким Эдуард Феликсович -доктор медицинских наук, заместитель директора ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: kef113@hotmail.com
Ключевые слова:
очаговые образования печени, гепатобластома, анатомическая резекция, трансплантация печени, у детей
Ким Э.Ф.1, Филин А.В.1, Семенков А.В.1, Бурмистров Д.С.1, Ховрин В.В.1, Галян Т.Н.1, Камалов Ю.Р.1, Крыжановская Е.Ю.1, Метелин А.В.1, Дымова О.В.1, Качанов Д.Ю.2, Шаманская Т.В.2, Моисеенко Р.А.2, Варфоломеева С.Р.2
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
2 ФГБУ «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва
На долю опухолей печени приходится 1-4% солидных опухолей у детей. Цель работы - оценить результатов хирургического лечения опухолей печени у детей. Материал и методы. С апреля 2008 г. по декабрь 2016 г. в отделении пересадки печени ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» были прооперированы 97 детей с очаговыми образованиями печени в возрасте от 2 мес до 17 лет (медиана - 23,7; 25-й и 75-й квартили - 13-80 мес). Злокачественные опухоли (n=74; 76,3%) были представлены гепатобластомой (n=65; 67%), гепато-целлюлярной карциномой (n=3; 3%), эмбриональной саркомой (n=2; 2%), рабдоидной опухолью (n=2; 2%) и рабдомиосаркомой (n=2; 2%).
Доброкачественные новообразования (n=23; 23,7%) были представлены фокальной но-дулярной гиперплазией (n=7; 8%), мезенхимальной гамартомой (n=5; 5%), гепатоцеллю-лярной аденомой (n=3; 3%), инфантильной гемангиоэндотелиомой (n=2; 2%), тератомой (n=2; 2%), кавернозной гемангиомой (n=1; 1%), воспалительной псевдоопухолью (n=1; 1%). В 2 (2%) наблюдениях имело место паразитарное поражение печени: эхинококкоз и альвеококкоз. В нозологической структуре преобладала гепатобластома. Результаты. Пациенты с гепатобластомой классифицированы по системе PRETEXT: PRETEXT I - 5% (n=3), PRETEXT II - 40% (n=26), PRETEXT III - 29% (n=19), PRETEXT IV - 26% (n=17). У 15 (23,1%) детей выявлены метастазы в легких. Неоадъювантная химиотерапия проведена 62 (95,4%) детям. На ее фоне у 8 (12,9%) пациентов отмечен регресс опухоли с уменьшение стадии, а у 6 (9,7%) - прогрессирование с увеличением стадии заболевания. В связи с наличием дистанционных метастазов в 7 наблюдениях выполнены операции на легких. У 81,5% (n=53) пациентов с гепатобластомами выполнены анатомические резекции печени, у 6,2% (n=4) - би-сегментэктомии, у 12,3% (n=8) - родственные трансплантации печени от живых родственных доноров. Все резекции выполнены без пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Объем кровопотери у пациентов с резекциями составил 15,56+14,00 мл/кг. При всех резекциях микроскопически подтверждено наличие свободного от опухоли края резекции (резекции в объеме R0). В группе злокачественных опухолей госпитальная летальность составила 1% (n=1). Актуарная выживаемость (общая/безрецидивная) всех пациентов с гепатобластомами составила соответственно: 1 год - 0,95+0,03/0,83+0,05; 3 года - 0,88+0,05/0,81+0,05; 5 лет - 0,88+0,04/0,81+0,05; 7 лет - 0,88+0,05/0,81+0,05. У пациентов после резекции печени аналогичные показатели были выше и составили: 1 год - 0,96+0,02/0,88+0,04; 3 года - 0,89+0,05/0,86+0,05; 5 лет - 0,89+0,05/0,86+0,05; 7 лет - 0,89+0,05/0,86+0,05. В группе с другими формами злокачественных новообразований умерли 2 из 9 пациентов в сроки от 2 до 30 мес на фоне рецидива исходного заболевания. В группах доброкачественных и паразитарных заболеваний летальности не было.
Заключение. Хирургические методы занимают ведущее место в радикальном лечении как доброкачественных, так и злокачественных очаговых образований печени у детей. Отдаленные результаты с высокими показатели выживаемости при комбинированном лечении гепатобла-стом демонстрируют широкие возможности выполнения как резекций, так и трансплантаций печени при условии выбора оптимальных протоколов химиотерапевтического лечения. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 22-30. Статья поступила в редакцию: 15.12.2016. Принята в печать: 02.02.2017.
Surgery of focal liver lesions in children: conserving surgery or transplantation?
Kim E.F.1, FiLin A.V.1, Semenkov A.V.1, Burmistrov D.S.1, Khovrin V.V.1, Galyan T.N.1, Kamalov Yu.R.1, Krzhizhanovskaya E.Yu.1, Metelin A.V.1, Dymova O.V.1, Kachanov D.Yu.2, Shamanskaya T.V.2, Moiseenko R.A.2, Varfolomeeva S.R.2
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
2 National Scientific and Practical Center for Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, Moscow
Hepatic tumors account for 1-4% of the solid tumors in children. Aim. Results of surgery treatment assessment for pediatric liver tumors. Material and methods. From April 2008 to December 2016, 97 pediatric patients (2 months -17 years old) (median - 23.7; 25th and 75th quartiles - 13-80 months) with a variety of focal liver lesions underwent surgery at Petrovsky National Research Center of Surgery. Malignant tumors (n=74; 76.3%) were presented by hepatoblastoma (n=65; 67%), hepatocellular carcinoma (n=3; 3%), undifferentiated (embryonal) sarcoma (n=2; 2%), malignant rhabdoid tumor (n=2; 2%) and rhabdomyosarcoma (n=2; 2%). Benign lesions or neoplasms (n=23; 23.7%) were presented by focal nodular hyperplasia (n=7; 8%), mesenhymal hamartoma (n=5; 5%), hepatocellular adenoma (n=3; 3%), infantile hemangioendothelioma (n=2; 2%), benign teratoma (n=2; 2%), cavernous hemangioma (n=1; 1%), inflammatory pseudotumor (n=1; 1%). Two patients (2%) had a parasitic liver disease: cystic and alveolar echinococcosis. Among the revealed tumors predominated hepatoblastoma. Results. Patients with hepatoblastoma were classified according to PRETEXT system: PRETEXT I -5% (n=3), PRETEXT II - 40% (n=26), PRETEXT III - 29% (n=19), PRETEXT IV - 26% (n=17). In 15 children (23.1%) detected lung metastases. Neoadjuvant chemotherapy was performed in 62 cases (95.4%). 8 patients (12.9%) had tumor regression with reduction of the tumor stage, and 6 (9.7%) had increase in tumor progression. Due to the remote metastases in 7 cases lung surgery was performed. Surgical treatment of hepatoblastoma included anatomical resection (lobe- and extended lobectomies - 81.5% (n=53), bisegmentectomies - 6.2% (n=4), and living-donor liver transplantations - 12.3% (n=8). All resections were performed without clamping hepatoduodenal ligament. The volume of blood loss in patients with resection was 15.56+14.00 ml/kg. Tumor free resection edge (R0 resection) was microscopically confirmed in all cases. In the group of malignant tumors hospital mortality was 1% (n=1). The actuarial survival rate (total/recurrence-free) of all patients with hepatoblastoma was, respectively: 1 year 0.95+0.03/0.83+0.05;
3 years 0.88+0.05/0.81+0.05; 5 years 0.88+0.04/0.81+0.05; 7 years 0.88+0.05/0.81+0.05. In patients after resection corresponding figures were higher: 1 year 0.96+0.02/0.88+0.04; 3 years 0.89+0.05/0.86+0.05; 5 years 0.89+0.05/0.86+0.05; 7 years 0.89+0.05/0.86+0.05. In the group with other forms of liver malignancies 2 of 9 patients died in the period from 2 to 30 months due to the initial disease relapse. In groups of benign and parasitic diseases there were no deaths. Conclusion. Surgical methods occupy a leading position in the radical treatment of both benign and malignant focal lesions of liver in children. Long-term results with high survival rates for combined treatment of hepatoblastoma demonstrate broad opportunities for both resection and liver transplantation under condition if optimal chemotherapy protocols are being selected.
CORRESPONDENCE
Kim Eduard F. - MD, Deputy Director of Petrovsky National Research Centre of Surgery (Moscow)
E-mail: kef113@hotmail.com
Keywords:
focal liver lesions, hepatoblastoma, anatomical resection, liver transplantation, pediatric
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (1): 22-30.
Received: 15.12.2016. Accepted: 02.02.2017.
Введение
Оценка заболеваемости первичными опухолями печени у детей во всем мире демонстрирует распространенность не менее 1 случая на 1 млн детей в возрасте до 14 лет [1]. Двумя наиболее распространенными злокачественными опухолями печени являются гепатобластома (ГБ) и гепатоцел-люлярная карцинома. При этом у детей наиболее распространена ГБ [2-5]. Последние десятилетия
ознаменовались ростом фундаментальных и клинических исследований у детей с опухолями печени, особенно с ГБ. В результате были разработаны лечебные протоколы, учитывающие клинические, гистопатологические и хирургические аспекты, а также различные критерии риска. Строгое соблюдение этих протоколов является залогом получения хороших результатов лечения у детей с опухолями печени [5-7].
Цель настоящего исследования - оценить результаты хирургического лечения объемных поражений печени у детей, прооперированных в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
Материал и методы
С апреля 2008 г. по декабрь 2016 г. в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского было прооперировано 97 детей с очаговыми образованиями печени в возрасте от 2 мес до 17 лет (медиана - 23,7 мес, 25-й и 75-й квартили - 13 и 80 мес). Злокачественные опухоли (п=74; 76,3%) были представлены ГБ (п=65; 67%), гепа-тоцеллюлярной карциномой (п=3; 3%), рабдоидной опухолью, рабдомиосаркомой и эмбриональной саркомой (по 2 наблюдения, 2%). Доброкачественные новообразования (п=23; 23,7%) были представлены фокальной нодулярной гиперплазией (п=7; 8%), мезенхимальной гамартомой (п=5; 5%), аденомой (п=3; 3%), инфантильной гемангиоэндотелиомой, тератомой (по 2 наблюдения, 2%), кавернозной гемангиомой, воспалительной псевдоопухолью (по 1 наблюдению, 1%). В 2 (2%) наблюдениях имело место паразитарное поражение печени: эхинококкоз и альвеококкоз. В нозологической структуре превалировала ГБ как наиболее распространенное опухолевое поражение печени у детей. В 89,2% наблюдений возраст пациентов с ГБ на момент постановки диагноза не превышал 4 лет.
У большинства детей опухоль случайно обнаружили родители, обратившие внимание на увеличение размеров и/или деформацию живота. Как правило, опухоль достигала больших размеров, и лишь четкое следование принятым протоколам давало шанс на получение хороших отдаленных результатов лечения.
В перечень задач, требующих решения на диагностическом этапе, входят подтверждение печеночного происхождения опухоли, анализ ее радиологических характеристик, гистопатологическое уточнение диагноза, а также анализ локальной, регионарной и отдаленной распространенности процесса. Получить ответы на эти вопросы можно благодаря привлечению опытных в детской онкологии радиологов и патоморфологов. В первую очередь магнитно-резонансная томография (МРТ) с гепатотропным контрастом, а также мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) с регистрацией 3 фаз контрастирования, проводимые у детей младшего возраста с соблюдением протоколов седации, позволяют с высокой точностью установить предполагаемый вид опухоли [5, 8].
Удобным инструментом, позволяющим принимать решение при выборе лечебной тактики у пациентов с ГБ, а также проводить прямое срав-
нение результатов лечения, является система стадирования PRETEXT (PRETreatment EXTent of disease), предложенная в доработанном варианте в 2005 г. Международной исследовательской группой SIOPEL (International Children's Liver Tumor Strategy Group) [5, 6, 9]. Данная система предполагает оценку анатомических особенностей распространенности опухоли с учетом количества пораженных и свободных секторов печени (рис. 1). Так, при стадии PRETEXT I опухолью поражен 1 сектор печени, а 3 последовательно расположенных сектора свободны. При PRETEXT II опухолью поражены 1-2 сектора при наличии 2 последовательно расположенных свободных сектора печени. При PRETEXT III вовлечены 2-3 сектора при отсутствии 2 последовательно расположенных свободных секторов. PRETEXT IV подразумевает вовлечение всех секторов печени.
Дополнительно оценивают критерии риск-стратификации [5-7, 10]: поражение хвостатой доли (C), экстраорганное распространение (E); количество опухолевых узлов (F); разрыв опухоли и/или кровотечение (H); регионарное (N) и отдаленное (M) метастазирование; инвазия в сосуды печени (P, V), исходный уровень а-фето-протеина (АФП). Полученные данные являются основанием к распределению пациентов в группы стандартного и высокого риска, что необходимо для выбора оптимального режима не-оадъювантой полихимиотерапии (нПХТ) (табл. 1).
В настоящий момент морфологическая верификация диагноза и уточнение подтипа опухоли являются обязательными и неотъемлемыми частями риск-стратификации пациентов [7, 11]. Это правило соблюдается во всех случаях подозрения на ГБ независимо от размера и предположительной резектабельности опухоли. Целесообразность морфологической верификации диагноза продиктована: 1) исключением неверной интерпретации высокого уровня АФП в связи с вариабельностью его физиологических значений у детей в возрасте до 12 мес; 2) возможностью объективизации дифференциальной диагностики с гепатоцеллюлярной карциномой; 3) выбором режима нПХТ [12, 13].
До хирургического этапа лечения дети с ГБ получают нПХТ, задачами которой являются снижение биологической активности опухоли, борьба с мета-стазированием и создание благоприятных условий для хирургического этапа лечения, а также достижения резектабельности опухоли в исходно нерезекта-бельных случаях [5, 13, 14]. После завершения нПХТ повторное радиологическое обследование позволяет провести оценку объема поражения POSTTEXT, по результатам которой принимают окончательное решение об объеме хирургического лечения.
Конечная цель хирургического лечения - полное удаление опухолевой ткани. Хорошо известно,
Рис. 1. Система стадирования PRETEXT (SIOPEL - International Childhood Liver Tumors Strategy Group)
Таблица 1. Критерии риск-стратификации
Показатель Стандартный риск (SR) Высокий риск (HR)
PRETEXT I-III IV
Инвазия в сосуды: печеночные вены (V)/ портальные вены (P) V/P- V/P+
Внепеченочное распространение (E)/ Дистанционные метастазы (М)/Регионарные ЛФУ (N) Е/М/N- E/M/N+
Инициальный уровень АФП, нг/мл >100 <100
Морфологическая верификация до начала лечения (биопсия) Мелкоклеточный недифференцированный тип
Примечание. ЛФУ - лимфатические узлы, АФП - а-фетопротеин.
что полное удаление опухоли в объеме R0 с получением гистологически свободного края резекции определяет прогноз лечения и дает реальную надежду на выздоровление детей со злокачественными новообразованиями печени [15]. При этом должны рассматриваться все возможные хирургические опции. В литературе приводятся различные данные об отступе от края опухоли для достижения полной резекции. Несмотря на то что у взрослых рекомендованный отступ должен составлять не менее 1 см, соблюдать это правило в педиатрической практике бывает трудно. По данным FinegoLd c соавт. [16], меньший отступ от края опухоли вплотную к воротной или печеночной венам не должен рассматриваться в качестве противопоказания к выбору резекции как хирургической опции. По данным Dicken с соавт. [17], отступа от края опухоли в несколько миллиметров может быть достаточно для радикальной резекции. Также значимым
является анатомический характер выполняемой резекции печени [18]. Неблагоприятный исход атипичных резекций связан с возможностью диссе-минации опухолевых клеток вследствие микрососудистой инвазии, не определяемой макроскопически. Факторы роста гепатоцитов, вырабатываемые при резекции способствуют не только стимуляции регенерации печени, но и пролиферации опухолевых клеток в остающемся фрагменте печени. Таким образом, возможность выполнения радикальной резекции предусматривает наличие как минимум одного свободного от опухоли сектора печени.
Благодаря регенераторным возможностям печени, до 75-85% объема паренхимы печени может быть безопасно резецировано [14, 17, 19]. Как правило, большой объем опухоли не является препятствием к выполнению резекции, учитывая, что пораженная опухолью паренхима печени не является функциональной, а контралатеральный, не вовле-
ченный в опухоль фрагмент печени подвергается регенераторной гипертрофии. Более сложными являются ситуации мультифокального поражения печени или предсуществующей болезни печени, ограничивающей возможности регенерации в сочетании со снижением функционального резерва. В таких наблюдениях для решения вопроса об операбельности требуется комплексная морфо-функциональная оценка [биопсия печени, определение клиренса индоцианового зеленого (ICG) и пр.]. Окончательный вывод о радикальности выполненного вмешательства делают на основании морфологического исследования края резекции и нормализации уровня АФП. Поскольку период полураспада циркулирующего АФП составляет около 6 дней, при исходно высоком уровне снижение с нормализацией показателя может занять длительный период времени (до 2 мес). Также следует помнить, что минимально повышенный уровень АФП после операции может быть обусловлен процессом регенерации [1].
Таким образом, по данным литературы, единственным условием удачного исхода резекции с хорошим прогнозом является достижение гистологически свободного края резекции, в то время как инвазия в крупные сосуды не рассматривается в качестве абсолютного противопоказания к хирургическому лечению. В данных случаях обсуждается возможность выполнения сосудистой реконструкции с использованием различных венозных вставок. Даже инвазия опухоли в нижнюю полую вену (НПВ), не всегда является препятствием к выполнению радикальной резекции при возможности выполнения пластики и/или протезирования НПВ [18, 20]. В то же время такие трудные резекции остаются дискутабельными с учетом хороших результатов первично выполненных трансплантаций по сравнению с трансплантациями по поводу рецидива заболевания [21]. Случаи высокого риска резидуального сохранения опухоли являются основанием для выбора в пользу трансплантации печени и диктуют необходимость раннего консультирования и направления пациентов в специализированные центры с доступностью транспланто-логической помощи [6].
Основным показанием к трансплантации являются опухоли PRETEXT IV или центрально распо-
ложенные, в непосредственной близости от сосудистых структур опухоли PRETEXT III. Абсолютным противопоказанием к ее выполнению является отдаленное метастазирование вне санации метастазов. В случаях сомнительной резектабельности, например при плотном контакте с крупными сосудистыми структурами, но при наличии объективных препятствий к выполнению трансплантации, иногда можно выполнить технически сложные обширные и билатеральные резекции печени [5].
Результаты
Пациенты с ГБ поступали в отделение пересадки печени ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» для выполнения хирургического этапа лечения. Стадирование пациентов с ГБ в нашей серии наблюдений по системе PRETEXT/POSTTEXT представлено в табл. 2.
В 3 наблюдениях, учитывая малые размеры опухоли, резекции печени выполнены без проведения нПХТ. В группе пациентов, получивших нПХТ (n=62; 95,4%), прогрессирование заболевания на фоне лечения отмечено в 6 (9,7%) наблюдениях. Уменьшение стадийности на фоне лечения зарегистрировано в 8 (12,9 %) наблюдениях. На рис. 2 представлен выраженный положительный эффект лечения (сокращение объема опухоли на 70%) после двух курсов нПХТ.
У 15 (23,1%) детей с ГБ диагностированы первичные метастазы в легкие. У 8 пациентов на фоне проведения нПХТ отмечена санация очагов мета-стазирования, в то время как 7 пациентам потребовалось проведение метастазэктомии. В группы стандартного (SR) и высокого (HR) риска вошли 31 (47,7 %) и 34 (52,3%) пациента соответственно.
Спектр хирургических вмешательств у пациентов с ГБ был представлен анатомическими резекциями (долевыми и расширенными) в 53 (81,5%), родственными трансплантациями в 8 (12,3%), би-сегментэктомиями (левый латеральный сектор) в 4 (6,2 %) наблюдениях. Средний объем кро-вопотери у пациентов с резекциями составил 15,56+14,00 мл/кг. Все резекции выполнены без пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. По результатам всех операций микроскопически подтверждено наличие свободного от опухоли края резекции (резекции в объеме R0).
Таблица 2. Стадирование пациентов по системе PRETEXT/POSTTEXT
Стадия PRETEXT (все пациенты) n=65 (100%) PRETEXT (пациенты с нПХТ) n=62 (100%) POSTTEXT (пациенты с нПХТ) n=62 (100%)
I 3 (5%) 2 (3%) 4 (7%)
II 26 (40%) 24 (39%) 16 (26%)
III 19 (29%) 19 (31%) 30 (48%)
IV 17 (26%) 17 (27%) 12 (19%)
&
Рис. 2. Лечебный
патоморфоз.
Радиологическая
картина до и после
неоадъювантной
химиотерапии
Рис. 3. Дооперационная магнитно-резонансная томография (А) и интраоперационная фотография удаленной опухоли (Б) у девочки 7 мес с диагнозом «гепатобластома, POSTTEXT I (II-III), SR». Состояние после полихимиотерапии. Операция -
бисегментэктомия (II-III)
Рис. 4. Дооперационная магнитно-резонансная томография (А), интраоперационная фотография (Б) и макропрепарат удаленной правой доли печени (В) с опухолью у девочки 15 мес с диагнозом «гепатобластома, РОБТТЕХТ II (У-УН), SR». Состояние после полихимиотерапии. Операция -правосторонняя гемигепатэктомия
А
Б
В
У 3 пациентов с ГБ резекции выполнены без проведения нПХТ с учетом стадирования по PRETEXT. В остальных случаях объем оперативного вмешательства определялся стадией POSTTEXT с учетом топографии опухоли и афферентных и эфферентных сосудов остающегося фрагмента печени.
PRETEXT без ПХТ/POSTTEXT I (n=5). В 4 наблюдениях опухоль локализовалась во II и в III сегментах печени, слева от синуса Рекси и серповидной связки. Оперативное вмешательство выполнено в объеме резекции левого латерального сектора (рис. 3).
У 1 пациента опухоль, поражавшая 1 сектор, прилежала к правой печеночной вене, что определило выполнение правосторонней гемигепатэкто-мии (ГГЭ).
PRETEXT без nXT/POSTTEXT II (n=18). В 12 наблюдениях выполнены право- или левосторонние ГГЭ (рис. 4).
У 5 пациентов опухоль располагалась в непосредственной близости к срединной вене, в связи с чем оперативное вмешательство выполнено в объеме расширенной правосторонней ГГЭ. В 1 наблюдении поражения правого переднего сек-
Рис. 5. Дооперационная магнитно-резонансная томография (А), интраоперационные фотографии (Б, В). Девочка 13 мес с диагнозом «гепатобластома, POSTTEXT III (IV-VIII), SR». Состояние после полихимиотерапии. Операция - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
'■.» •. с - •
4 «V/ К
А
Б
В
Рис. 6. Дооперационная магнитно-резонансная томография (А), интраоперационные фотографии (Б - до гепатэктомии, В - после имплантации левого латерального сектора печени). Мальчик 23 мес с диагнозом «гепатобластома, POSTTEXT IV, HR». Состояние после полихимиотерапии.
Операция -трансплантация левого латерального сектора печени от родственного донора
тора печени, когда медиальная граница опухоли прилежала к сегменту 1УЬ, выполнена мезогепат-эктомия (центральная резекция) с анатомической резекцией V, VIII и ИЬ сегментов.
РОБТТЕХТ III (п=30). Во всех наблюдениях выполнены трисекторэктомии (рис. 5).
Одному пациенту с критическим дефицитом резидуального объема печени выполнена первая в России (2012 г.) двухэтапная резекция печени в детской возрастной группе. У одного пациента с экстраорганным распространением опухоли выполнена резекция диафрагмы. В 2 наблюдениях вследствие инвазии в НПВ выполнены резекции ее стенки с последующей пластикой без использования вставок или протезов.
РОБТТЕХТ IV (п=12). В 8 наблюдениях выполнены родственные трансплантации печени: 7 трансплантаций левого латерального сектора (рис. 6) и 1 правой доли печени.
При сохраняющихся метастазах в легких на фоне нПХТ или отсутствии донорского органа у 4 пациентов было принято решение о проведении билатеральных резекций печени в объеме правосторонних трисекторэктомий с атипичной резекцией левого латерального сектора печени.
Послеоперационные осложнения после резекций у пациентов с ГБ стратифицированы по С1аУ1'еп. У 33 (57,9%) пациентов после резекции не отмечено осложнений. В 15 (26,3%) наблюдений имелись осложнения, не требовавшие дополнительных хирургических, эндоскопических или радиологических хирургических вмешательств. Бо-
лее значимые осложнения (CLavien III: n=8; 14%) были представлены длительным гастростазом, потребовавшим проведения парентеральной терапии в последующие 2 мес, с полным клиническим выздоровлением (n=1), скоплениями жидкости, потребовавшими пункции и дренирования (n=2); неполными наружными желчными свищами (n=3), перфорацией тонкой кишки в условиях контаминации кишечника патогенной микрофлорой (n=2). 1 случай госпитальной летальности (CLavien V: 1%) был связан с мезентериальным тромбозом у ребенка с сопутствующей мультиорганной патологией и тромбофилией.
Актуарная выживаемость (общая/безрецидивная) всех пациентов с ГБ составила соответственно: 1 год - 0,95+0,03/0,83+0,05, 3 года -0,88+0,05/0,81+0,05, 5 лет - 0,88+0,05/0,81+0,05, 7 лет - 0,88+0,05/0,81+0,05. У пациентов после резекции печени аналогичные показатели были выше и составили: 1 год - 0,96+0,02/0,88+0,04, 3 года - 0,89+0,05/0,86+0,05, 5 лет - 0,89+0,05/0,86+ 0,05, 7 лет - 0,89+0,05/0,86+0,05.
Результаты хирургического лечения пациентов с другими формами злокачественных новообразований печени представлены в табл. 3.
Спектр хирургических вмешательств, выполненных у пациентов с доброкачественными новообразованиями, варьировал отсегментэктомий до родственных трансплантаций печени при тотальном мультифокальном поражении (рис. 7). В группах доброкачественных и паразитарных заболеваний летальности не было.
А
Б
В
Таблица 3. Pезультаты лечения пациентов со злокачественными новообразованиями
Вид опухоли Операция нПХТ Рецидив Повторная операция Исход Сроки, мес
^K рПТСЭ Да Нет Нет Жив 65
^K рПТСЭ Нет 9 мес, забрюшинная клетчатка Да Жив 16
^K рПТСЭ Да 7 мес, легкие Да Жив 14
PO рПГГЭ Да Нет Нет Жив 55
PO ЛГГЭ Да 1 мес, легкие, печень Нет Умер 2
PMC рПТСЭ Да 20, правое предсердие, легкие Нет Умер 30
PMC рПТСЭ Да Нет Нет Жив 45
ЭC рПТСЭ Да Нет Нет Жив 45
ЭC Mf3 Да Нет Нет Жив 21
Примечание. ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома; РО - рабдоидная опухоль; РМС - рабдомиосаркома; ЭС - эмбриональная саркома; рПТСЭ - расширенная правостороння трисекторэктомия; рПГГЭ - расширенная правостороння геминепатэктомия; ЛГГЭ - левосторонняя гемигепатэктомия; МГЭ - мезогепатэктомия.
Заключение
Хирургические методы занимают ведущее место в радикальном лечении доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени у детей. Отдаленные результаты с высокими показатели выживаемости при комбинированном лечении ГБ демонстрируют широкие возможности выполнения резекций и трансплантаций печени при выборе оптимальных протоколов химиотерапевтического лечения. Учитывая, что 55% детей исходно имели Ш-1У стадию заболевания, 52% входили в группу высокого риска, а 23% исходно имели метастазы в легкие, показатели 88% общей и 81% безрецидивной выживаемости в группе всех операций свидетельствуют о высокой эффективности проводимого комбинированного лечения ГБ. До тех пор, пока не будут выявлены идентифицируемые генетические профили, легко поддающиеся скринингу и лечению, радикальное хирургическое удаление опухоли в различных модификациях сохранит статус ведущего метода в комплексном лечении опухолей печени у детей. Органосохраняющие операции возможны даже при распространенных стадиях заболевания, а их выполнение предполагает удаление до 3 секторов печени, включая двухэтапные
4; 17%
7; 31%
1; 4%
4; 17%
3; 13%
4; 18%
■ ПГГЭ □ PЛЛC □ ИЭ
■ рПГГЭ ^Э Ц^ТП
и билатеральные резекций, а также сложные сосудистые реконструкции. В этой связи пациенты со стадиями PRETEXT/POSTTEXT III и IV должны быть консультированы с трансплантологами еще на этапе проведения нПХТ. Хорошие результаты могут быть достигнуты только при эффективном мульти-дисциплинарном взаимодействии педиатров, онкологов, хирургов и трансплантологов, а для дальнейшего улучшения результатов необходимы ранняя диагностика очаговых образований печени и своевременная координация специалистов, принимающих участие в лечении детей с этими опухолями.
Рис. 7. Хирургические вмешательства у пациентов с доброкачественными новообразованиями печени
ПГГЭ - правосторонняя гемигепатэктомия; рПГГЭ - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия; РЛЛС - резекция левого латерального сектора; СЭ - сегментэктомия; ИЭ - идеальная эхинококкэктомия; РТП -родственная трансплантация печени.
Литература/References
1. Zimmermann A., Perilongo G. Pediatric Liver Tumors. Heidelberg; Dordrecht; London; New York: Springer, 2011.
2. Stiller C., Pritchard J., Steliorova-Foucher E. Liver cancer in European children: incidence and survival, (1978-1997). Report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer. 2006; 42: 2115-23.
3. Li J., Thompson T.D., Miller W., et al. Cancer incidence among children and adolescents in the United States, 2001-2003. Pediatrics. 2008; Vol. 121: e1470-7.
4. Cancer Incidence Rates and Trends Among Children and Adolescents in the United States, 2001-2009. Pediatrics. 2014; 134 (4): X15.
5. Kremer N., Walther A.E., Tiao G.M. Management of hepatoblastoma Curr Opin Pediatr. 2014; 26 (3): 362-9.
6. Meyers R.L., Tiao G., de Ville de Goyet J., Superina R., et al. Hepatoblastoma state of the art: pre-treatment extent of disease, surgical resection guidelines and the role of liver transplantation. Curr Opin Pediatr. 2014; 26 (1): 29-36.
7. Czauderna P., Lopez-Terrada D., Hiyama E., Haberle B., et al. Hepatoblastoma state of the art Curr Opin Pediatr. 2014; 26 (1): 19-28.
8. McCarville M.B., Kao S.C. Imaging recommendations for malignant liver neoplasms in children. Pediatr Blood Cancer. 2006; 46 (1): 2-7.
9. Roebuck D.J., Aronson D., Clapuyt P., et al. 2005 PRETEXT: a revised staging system for primary malignant liver tumours of childhood developed by the SIOPEL group. Pediatr Radiol. 2007; 37 (2): 123-32.
10. Maibach R., Roebuck D., Brugieres L., et al. Prognostic stratification for children with hepatoblastoma: The SIOPEL experience Eur J Cancer. 2012; 48 (10): 1543-49.
11. Czauderna P., Otte J.-B., Roebuck D.J., von Schweinitz D., et al. Surgical treatment of hepatoblastoma in children. Pediatr Radiol. 2006; 36 (3): 187-91.
12. Finegold M.J. Chemotherapy for suspected hepatoblastoma without efforts at surgical resection is a bad practice Med Pediatr Oncol. 2002; 39 (5): 484-6.
13. Schnater J.M., Kohler S.E., Lamers W.H., von Schweinitz D., et al. Where do we stand with hepatoblastoma. Cancer. 2003; 98 (4): 668-78.
14. Czauderna P., Otte J.B., Aronson D.C., Gauthier F., et al. Guidelines for surgical treatment of hepatoblastoma in the modern era - Recommendations from the Childhood Liver Tumour Strategy Group of the International Society of Paediatric Oncology (SIOPEL). Eur J Cancer. 2005; 41 (7): 1031-6.
15. Katzenstein H.M., Krailo M.D., Malogolowkin M.H., et al. He-patocellular carcinoma in children and adolescents: results from the
Pediatric Oncology Group and the Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol. 2002; 20: 2789-97.
16. Finegold M.J., Egler R.A., Goss J.A., et al. Liver tumors: pediatric population. Liver Transpl. 2008; 14 (11): 1545-56.
17. Dicken B.J., Bigam D.L., Lees G.M. Association between surgical margins and long-term outcome in advanced hepatoblastoma. J Pediatr Surg. 2004; 39 (5): 721-5.
18. Fuchs J., Rydzynski J., Hecker H., Mildenberger H., et al. The Influence of Preoperative Chemotherapy and Surgical Technique in the Treatment of Hepatoblastoma - A Report from the German Cooperative Liver Tumour Studies HB 89 and HB 94. Eur J Pediatr Surg. 2002; 12 (4): 255-61.
19. Herzog C.E. Childhood cancers: hepatoblastoma. Oncologist. 2000; 5 (6): 445-53.
20. Hemming A.W., Mekeel K.L., Zendejas I., Kim R.D., et al. Resection of the liver and inferior vena cava for hepatic malignancy. J Am Coll Surg. 2013; 217 (1): 115-24.
21. Otte J.B., Pritchard J., Aronson D.C., Brown J., et al. Liver transplantation for hepatoblastoma: Results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatr Blood Cancer. 2005; 42 (1): 74-83.
