CC BY
53
INDICES OF LIPID METABOLISM IN THE SYSTEM OF "ERYTHROCYTES MEMBRANES -LIPOPROTEINS OF HIGH DENSITY" IN CONDITION OF ONE YEAR - THERAPY WITH
CIPROFIBRATE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND WITH ITS COMBINATION WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS OF THE 2
TYPE
T.T.Konovalova, I.P.Smirnova, T.P.Sizikh (Krasnoyarsk State Medical Academy; Irkutsk State Medical University)
There have been studied the lipid s] patients with ischemic heart disease /T
density .(LPHD) in the ) and diabetes mellitus
(DM) of the 2 type (IHD + AH + DM 2). The comparison of indices with a group of healthy people has been conducted. In 21 day period, 3 and 12 months of ciprofibrate taking in the patients lipid spectra of erythrocytes membranes were destabilized with cholesterol increase, decrease of general phospholipids and their disbalance. In LPHD the content of cholesterol was decreased, in treatment with ciprofibrate in
with cholesterol increase,
decreased, in treatment w ^ ^ ,
and reach the most positive changes in 12 months in j increases. The coordinating rebuilding of lipid metabolism takes place on the level of membranes and LPHD, that creates the conditions for making more active functioning membrane enzymes and increase in reverse transport of cholesterol to liver. Chronic hyperglycemia in patients with IHD + AH + DM of the 2 type aggravates negative changes in erythrocytes membranes and LPHD initially and during the preparation taking. On the background oflipid-correcting therapy with ciprofibrate the dynamic lipid hemostasis, which submits to seasonal adaptative changes, is formed.
2.
3.
4.
ЛИТЕРАТУРА
Активность №+-К+-Атфазы и содержание холестерина в мембранах эритроцитов больныгх коронарным атеросклерозом при различныгх типах дислипопротеине-мий/ ТТИ.Торховская, Б.Г.Ходжакулиев, Э.МАалилов // Вопросы мед. химии. — 1983. — № 5. — С.69-73. АксеновВ.А, ТинъковА.Н. Новые практическиереко-мендации по коррекции гиперхолестеринемии АТР-Ш
— научно обоснованный алгоритм снижения коронарного риска 2/ Ка№диова^к871яр51ая терапия и профилак-
Анализ липидного спектра плазмы и основных параметров клеточных мембран эритроцитов у больных с метаболическим синдромом и ишемической болезнью сердца / И.В.Медведева, Е.Ф.Дороднева, Т.А.Пугачева, Л.В.Белокрыглова и др. // Клинич. медицина. — 2002.
- № 5. - С.27-30.
Влияние ципрофибрата на показатели липидного об-
9.
ед. журнал.
Геннис Р. Биомембраны: молекулярная структура и функции: Пер.с англ.яз. — М.: Мир! 1997. — 614 с. Климов А.Н., Никулъчева Н.Г. Обмен липидов и липоп-ротеидов и его нарушения: Рук-во для врачей. — СПб: Питер Ком, 1999 — 512 с.
Малъцева ЕЛ, Бурлакова ЕЕ. Различие в ответе мембран клеток мозга и печени при действии ин витро антиоксиданта и жирной кислоты (по изменению циклаз и вязкости) // Биолмембраны. — 1986. — № 8. — С.733-738. Озерова И.Н, Метелъская ВА, Перова Н.В. Особенности состава липопротеидов высокой плотности при сниженном и повышенном содержании в них холестерина у москвичей// Тер.архив. —'2001. — № 9. — С.34-38. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология мембран. — М.: Наука, 1987. — 164 с.
10. Прогностическое значение нарушений состояния тром-боцитову больных с нестабильной стенокардией (результаты наблюдения за течением заболевания на протяжении года) / С.В.Шалаев, ИАМежецкая, ТДЖуравлев и др. // КарДиология. - 1995. - № 1. - С'9-13.
11. Ростовцев В.Н., Резник Г.Е. Количественное определе-№елипиднЬ29ФракЦий в крови // Лаб. дело. —1982. —
12. Смирнова Й.П. Эколого-физиологическая обусловленность в обмене холестерола и фосфолипидов структурного и метаболического фондов женского организма на Крайнем Севере: Дисс...канд.биол.наук. — Красноярск, 1990.
13. Титов В.Н., Бренер Е.Д., Задоя А.А. и др. Метод и диагностическая значимость исследования содержания хо-ле№ринсвзальфалипопротеидах // Лаб. дело. — 1979.
14. Титов В.Н. Патогенез атеросклероза для XXI века // Клин. лаб. диагностика. — 1998. — № 1. — С.3-13.
15. Холестериноз / Ю.МЛопухин, АИАрчаков, Ю.А.Владимиров, Э.М.Коган. — М.: Медицина, 1983. — 192 с.
16. Assmann G. Lipid metabolism disorders and coronary heart disease. — Martin Dunitz Ltd, 1993.
17. Betteridge J. Ципрофибрат — эффективный новый пре-пас^8<//8К'лин. фармакология и терапия. — 1996. — № 1.
18. Cholesterol relieves the inhibitory effect of sphingomyelin on type II secretory phospholipase A2 / K.S.Koumanov, PJ.Qunn, G.Bereziat, CWolf// Biochem.J. — 1998. — Vol. 336, № 3. P.625-630.
19. Jackson R.L., Gotto AM. Hypothesis concerning membrane structure cholesterol and atherosclerosis // Atheroscler.Rev. — 1976. — Vol.1. — P.1-22.
20. Stern M. Perspectives in diabetes. Diabetes and cardiovascular disease; the «common soil» hypothesis // Diabetes. — 1995. — 44. — P.369-374.
© ЮРЧЕНКО B.B. -
ТЕХНИКА ВИРСУНГОТОМИИ И ПОКАЗАНИЯ К НЕЙ
В.В. Юрченко
(Городская клиническая больница № 6 им. Н.С.Карповича, гл. врач — АМ.Чихачев; эндоскопическое отделение, зав.
— Т.Т.Ширко, г.Красноярск)
Резюме. Исследована эффективность проведения рассечения устья главного панкреатического протока при проведении эндоскопической папиллосфинктертомии. Показана специфичность технологии проведения данного вмешательства, определены показания к нему. Произведена оценка клинической эффективности интервенции, рентгенологической и ультразвуковой диагностики. На основании вышеизложенного сделан вывод о целесообразности проведения рассечения устья вирсунгова протока при проведении папиллосфинктертомии.
Ключевые слова. Главный панкреатический проток, хронический панкреатит, эндоскопическая папиллотомия.
Вопрос необходимости проведения рассечения устья главного панкреатического протока (вирсунгото-мии) при эндоскопической папиллосфинктертомии (ЭПСТ) на настоящий момент является слабоизучен-ныгм. Проведенное автором исследование показало, что данный технический момент является фактором риска развития постпапиллотомического панкреатита. Одна-
ко, различные авторы достаточно разноречиво определяют значение рассечения устья главного панкреатического протока в отдаленные сроки после эндоскопической интервенции [2,3,4,5,6]. Тем не менее, данная анатомическая коррекция выгходного отдела экскреторной системы поджелудочной железы не может не иметь каких-либо клинических последствий [2,4]. Важность
этой проблемы повышается распространенностью патологии данного органа среди пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке [1,3,5,6]. Если при определенных состояниях рассечение устья главного панкреатического протока клинически оправдано, то возникает вопрос [7]: каковы показания, какова технология и сроки проведения?
Материалы и методы
Для проведения эндоскопической папиллосфинк-тертомии и рассечения устья вирсунгова протока автор использовал дуоденоскоп фирмы «Олимпас» модели Т10 и набор папиллотомов собственной модификации, также использовались эндопротезы вирсунгова протока собственного изготовления. Для обоснования диагноза хронического панкреатита использовали биохимическое и цитологическое исследование крови, ультразвуковое лоцирование поджелудочной железы на аппарате «Acusón». 'Полученные результаты обработаны статистическим методом сравнения двух групп с применением критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
При наблюдении в отдаленные сроки после ЭПСТ значительно чаще отмечались симптомы хронического панкреатита в группе пациентов без проведённого рассечения устья главного панкреатического протока по сравнению с группой, у которых имело место данное эндоскопическое как один из составляющих эндоскопической папиллосфинктертомии (табл. 1). На основании вышесказанного очевидна необходимость четкой формулировки показаний к рассечению устья главного панкреатического протока как при проведении папил-лосфинктертомии, так и в отдаленные сроки после данного проведения, а также разработки наиболее щадящей техники ее исполнения. Основными показаниями к проведению вирсунготомии, по мнению автора, являются: вирсунгоэктазия, билиопанкреатический реф-люкс, подтвержденные на эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), выраженная гиперплазия и деформация большого дуоденального сосочка (эндофотография 1) в сочетании с диагностированным хроническим панкреатитом. Необходимо детально остановиться на диагностике билиопанкреа-тического рефлюкса с помощью ЭРХПГ. Заброс рент-генконтрастного препарата в главный панкреатический проток при его чрезмерном введении явление достаточно распространенное даже при селективной канюляции общего желчного протока. Однако это, ни каким образом не свидетельствует о клинически существующем билиопанкреатическом рефлюксе. Действительно, если устье большого дуоденального сосочка перекрыто катетером, а в просвет общего желчного протока нагнетается рентгенконтрастный препарат, то единственным
Таблица 1
Частота встречаемости хронического панкреатита у пациентов, перенесших эндоскопическую папиллосфинктертомию
направлением его движения после достижения тугого наполнения желчных протоков является вирсунгов проток. Таким образом, основнывм условием диагностики билиопанкреатического рефлюкса автор считает заброс рентгенконтраста в протоковую систему поджелудочной железы при его умеренном введении в холедох после извлечения катетера из него. Естественно ни в каком случае нельзя считать билиопанкреатическим реф-
Рис.1 Рассечение устья главного панкреатического протока по введенному в него эндопротезу.
Группа пациентов в отдаленный послеоперационный период (более года), п=187 Хронический панкреатит
Присутствует Отсутствует
n % n %
Группа - с рассечением БДС и устья главного панкреатического протока, п=87 34 39,08 53 60,02
Группа - с выполненной папил-лосфинктертомией без рассечения устья главного панкреатического протока, п=100 17 100,0 83 100,0
люксом одновременное введение рентгенконтрастно-го препарата в общий желчный и панкреатические протоки при проведении ЭРХПГ.
По мнению автора, проводить вирсунготомию, используя типичную технику эндоскопической папиллосфинктертомии высоко рискованно. Вызвано это, прежде всего, опасностью возникновения диатермотравмы протоковой системы поджелудочной железы ввиду ее тонкости и слабости, а также вариабельности протяженности подлежащего рассечению отдела главного панкреатического протока. На основании вышеизложенного автор предлагает проводить вирсунготомию только в соответствии с показаниями, изложенными в начале статьи, и торцевыш папиллотомом по введенному в просвет вирсунгова протока эндопротезу. Такая техника позволяет предупредить нежелательный контакт тетивы папиллотома со стенкой главного панкреатического протока, не подлежащей вскрытию, и дозировать протяженность рассечения. Эндопротез, желательно, должен быпъ яркого цвета с целью четкой его визуализации. После проведения рассечения устья вирсунгова протока, по мнению автора, правильнее удаление эндопротеза. Распространенное мнение, что оставленный эндопротез обеспечивает лучшее дренирование протоко-вой системы поджелудочной железы, довольно сомнительно, так как просвет эндопроте-за более узкий, чем просвет главного панкреатического протока, а отек тканей в области рассеченного устья практически отсутствует. Подобная техника использовалась автором в 87 наблюдениях, из которыгх у 10 (11,49%) пациентов имела место вирсунгоэк-тазия, причем у 4 (4,6%) — она сочеталась с
мелкими конкрементами главного панкреатического протока (у всех пациентов отмечался выфаженный хронический панкреатит), у 15 (17,24%) пациентов имел место билиарно-панкреатический рефлюкс, диагностированный на ЭРХПГ (у всех также отмечался выгражен-ный хронический панкреатит), у 3 (3,45%) — имело место сочетание этих морфологических процессов, у 59 (67,82%) — отмечалась гиперплазия и деформация БДС на фоне клиники хронического панкреатита. Безусловно, проводить рассечение вирсунгова протока — достаточно рискованное вмешательство — оправданно только на фоне клинических проявлений хронического панкреатита. У пациентов с диагностированным билиар-но-панкреатическим рефлюксом первыш этапом проводилась типичная эндоскопическая папиллосфинк-тертомия без проведения вирсунготомии, так как для ликвидации рефлюкса достаточно разобщения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков и лишь при неэффективности эндоскопической папиллосфинктертомии проводилось дополнительно рассечение устья вирсунгова протока. Под неэффективностью папиллосфинктертомии понимали отсутствие клинического улучшения в течение 3-х месяцев. Полная элиминация клинических симптомов хронического панкреатита достигнута у 33 (37,93%) пациентов, причем для этого потребовался период от 3-х недель до полугода, у 35 (40,22%) пациентов регистрировалось частичное облегчение течения хронического панкреатита, у 19 (21,83%) — какого-либо облегчения состоя-
ния пациентов не отмечено. Объективно динамику состояния поджелудочной железы оценивали преимущественно с помощью ультразвукового лоцирования последней, при этом обращали внимание на диаметр вир-сунгова протока, эхоплотность поджелудочной железы, присутствие патологических очагов. Необходимо отметить, что если обоснование показаний к рассечению устья вирсунгова протока проводилось рентгенконтра-стными методами, то оценивать динамику возможного регресса заболевания рациональнее сонографически ввиду неинвазивности данного вмешательства. Клинический рецидив заболевания отмечался в период от 1года до 2 лет у 8 (9,19%) пациентов. Острыш панкреатит как осложнение вирсунготомии отмечен у 2 (2,29%) пациентов. В обоих случаях панкреатит быт купирован консервативно. У 19 (21,83%) пациентов обнаружена значительная гиперамилаземия, не сопровождавшаяся при этом какими-либо клиническими проявлениями. Необходимо отметить, что в первые сутки послеоперационного периода важно максимально купировать желудочную секрецию, являющуюся стимулирующим фактором для экзокринной функции поджелудочной железы.
Таким образом, рассечение устья главного панкреатического протока является оправданным и эффективным в плане профилактики и лечения хронического панкреатита вмешательством, которое целесообразно проводить торцевыш папиллотомом по установленному в главном панкреатическом протоке эндопротезу.
ENDOSCOPIC PANCREATICSPHINCTEROTOMY TECHNIQUE AND INDICATION.
V.V.Yurchenko (Municipal Clinical Hospital № 6, Krasnoyarsk-city)
as a part of endoscopic sphincterotomy.
using the pancreaticsphincterotomy as a part of endoscopic sphincterotomy has been made.
for endoscopic pancreaticsphincterotomy has and the conclusion about posibility of
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс 1996. - 152 с.
2 Евтихова Е.Ю., Смирнов Ю.К., Золотухин В.В., Гарасъ-ко Б.А., и др. Использование малоинвазивных технологий в лечении хронического панкреатита // Матер. 5-го междуна! конгресса по эндоскопической хирур-
3. Лобаков А.И., Савов А.М., Сачечелашвили Г.Л., Денисов ВА. Эндоскопическая вирсунготомия в лечении осложнений хронического панкреатита // Анн. хирургической гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - 'С.207.
4. Самарцев ВА, Сандаков ПЯ, Фрейнд Г.Г., Дъяченко М.И. Патоморфологические изменения устья главного про-
тока поджелуцочной железы при Рубцовых стриктурах большого дуоденального сосочка // Анн. хирургической гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - 'С.219.
5. Сандаков П.Я., Дьяченко М.И, Самарцев ВА. Эндоскопическая диагностика и лечение стенозов устья главного панкреатического протока // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №> 2. - С.220
6. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Зубарева H.A., Дьяченко М.И. Комплексное эндохирургическое лечение хронического панкреатита при холедохолитиазе // Анн. хирургической гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - С.220.
© ФИЛИППОВ O.e., БОРТНИКОВА М.В. -
КОРРЕКЦИЯ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ГЕСТОЗЕ С ПОМОЩЬЮ ФОНОВО-РЕЗОНАНСНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
О.С. Филиппов, М.В. Бортникова
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П.Артюхов; кафедра акушерства и
гинекологии, зав. - проф. О.С.Филиппов)
Резюме. При оценке лечения у беременных (от 24 до 36 недель) гестозов легкой и средней степени тяжести таких показателей гомеостаза, как параметры коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, концентрация инсулина и кортизола, состояние фетоплацентарного комплекса получены данные о положительном, патогенетически фоново-резонансном воздействии на имеющиеся изменения в организме. Использование курса лечения с включением рефлексопунктурного фоново-резонансного воздействия улучшает неблагоприятные изменения центральной гемодинамики и гемостаза при гестозах беременности, улучшает органный кровоток матки, уменьшает гиперергическую стрессорную реакцию, способствует нормализации адаптационных реакций. Ключевые слова. Гестоз, фоново-резонансная терапия._
