CC BY
20
мелкими конкрементами главного панкреатического протока (у всех пациентов отмечался выраженный хронический панкреатит), у 15 (17,24%) пациентов имел место билиарно-панкреатический рефлюкс, диагностированный на ЭРХПГ (у всех также отмечался выраженный хронический панкреатит), у 3 (3,45%) — имело место сочетание этих морфологических процессов, у 59 (67,82%) — отмечалась гиперплазия и деформация БДС на фоне клиники хронического панкреатита. Безусловно, проводить рассечение вирсунгова протока — достаточно рискованное вмешательство — оправданно только на фоне клинических проявлений хронического панкреатита. У пациентов с диагностированным билиар-но-панкреатическим рефлюксом первым этапом проводилась типичная эндоскопическая папиллосфинк-тертомия без проведения вирсунготомии, так как для ликвидации рефлюкса достаточно разобщения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков и лишь при неэффективности эндоскопической папиллосфинктертомии проводилось дополнительно рассечение устья вирсунгова протока. Под неэффективностью папиллосфинктертомии понимали отсутствие клинического улучшения в течение 3-х месяцев. Полная элиминация клинических симптомов хронического панкреатита достигнута у 33 (37,93%) пациентов, причем для этого потребовался период от 3-х недель до полугода, у 35 (40,22%) пациентов регистрировалось частичное облегчение течения хронического панкреатита, у 19 (21,83%) — какого-либо облегчения состоя-
ния пациентов не отмечено. Объективно динамику состояния поджелудочной железы оценивали преимущественно с помощью ультразвукового лоцирования последней, при этом обращали внимание на диаметр вир-сунгова протока, эхоплотность поджелудочной железы, присутствие патологических очагов. Необходимо отметить, что если обоснование показаний к рассечению устья вирсунгова протока проводилось рентгенконтра-стными методами, то оценивать динамику возможного регресса заболевания рациональнее сонографически ввиду неинвазивности данного вмешательства. Клинический рецидив заболевания отмечался в период от 1года до 2 лет у 8 (9,19%) пациентов. Острый панкреатит как осложнение вирсунготомии отмечен у 2 (2,29%) пациентов. В обоих случаях панкреатит был купирован консервативно. У 19 (21,83%) пациентов обнаружена значительная гиперамилаземия, не сопровождавшаяся при этом какими-либо клиническими проявлениями. Необходимо отметить, что в первые сутки послеоперационного периода важно максимально купировать желудочную секрецию, являющуюся стимулирующим фактором для экзокринной функции поджелудочной железы.
Таким образом, рассечение устья главного панкреатического протока является оправданным и эффективным в плане профилактики и лечения хронического панкреатита вмешательством, которое целесообразно проводить торцевым папиллотомом по установленному в главном панкреатическом протоке эндопротезу.
ENDOSCOPIC PANCREATICSPHINCTEROTOMY TECHNIQUE AND INDICATION.
V.V.Yurchenko (Municipal Clinical Hospital № 6, Krasnoyarsk-city)
as a part of endoscopic sphincterotomy.
using the pancreaticsphincterotomy as a part of endoscopic sphincterotomy has been made.
for endoscopic pancreaticsphincterotomy has and the conclusion about posibility of
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс 1996. - 152 с.
2 Евтихова Е.Ю., Смирнов Ю.К., Золотухин В.В., Гарасъ-ко Б.А., и др. Использование малоинвазивных технологий в лечении хронического панкреатита // Матер. 5-го междуна! конгресса по эндоскопической хирур-
3. Лобаков А.И., Савов А.М., Сачечелашвили Г.Л., Денисов ВА. Эндоскопическая вирсунготомия в лечении осложнений хронического панкреатита // Анн. хирургической гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - 'С.207.
4. Самарцев ВА, Сандаков ПЯ, Фрейнд Г.Г., Дъяченко М.И. Патоморфологические изменения устья главного про-
тока иоджелуцочной железы при Рубцовых стриктурах большого дуоденального сосочка // Анн. хирургической гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - 'С.219.
5. Сандаков П.Я., Дьяченко М.И, Самарцев ВА. Эндоскопическая диагностика и лечение стенозов устья главного панкреатического протока // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №> 2. - С.220
6. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Зубарева H.A., Дьяченко М.И. Комплексное эндохирургическое лечение хронического панкреатита при холедохолитиазе // Анн. хирургической гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - С.220.
© ФИЛИППОВ O.e., БОРТНИКОВА М.В. -
КОРРЕКЦИЯ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ГЕСТОЗЕ С ПОМОЩЬЮ ФОНОВО-РЕЗОНАНСНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
О.С. Филиппов, М.В. Бортникова
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П.Артюхов; кафедра акушерства и
гинекологии, зав. - проф. О.С.Филиппов)
Резюме. При оценке лечения у беременных (от 24 до 36 недель) гестозов легкой и средней степени тяжести таких показателей гомеостаза, как параметры коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, концентрация инсулина и кортизола, состояние фетоплацентарного комплекса получены данные о положительном, патогенетически фоново-резонансном воздействии на имеющиеся изменения в организме. Использование курса лечения с включением рефлексопунктурного фоново-резонансного воздействия улучшает неблагоприятные изменения центральной гемодинамики и гемостаза при гестозах беременности, улучшает органный кровоток матки, уменьшает гиперергическую стрессорную реакцию, способствует нормализации адаптационных реакций. Ключевые слова. Гестоз, фоново-резонансная терапия._
Сложность патогенетических механизмов развития гестоза беременных определяет необходимость дифференцированной терапии при данном осложнении беременности [7]. Ведущими звеньями патогенеза гестоза являются генерализованная вазоконстрикция, гипово-лемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода, что сопровождается снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного кровотока, уменьшением перфузии жизненно важных органов (почки, печень, головной мозг), патологическим повышением коагуляционных свойств крови [6,7,8]. Многокомпонентность назначаемой терапии обусловливает повышение лекарственной «нагрузки» на беременную, что является небезразличным для матери и плода. Данные обстоятельства диктуют необходимость разработки новых немедикаментозных методов терапии гестозов беременности.
Наше внимание привлекли сведения о возможности использования с лечебной целью фоново-резонанс-ной терапии электромагнитными волнами миллиметрового диапазона, применяя методику рефлексопунк-турного воздействия [1,3,5]. Данная методика, может сочетать положительный эффект физического фактора и возможность влияния на патологически измененные органы и системы. Воздействие носит не энергетический, а информационный характер и реализуется через внутренние системы приема и передачи информации. Широкий клинический эффект воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона объясняется комплексной реакцией организма и, прежде всего, на клеточном уровне.
Целью исследования явилась разработка нового эффективного способа лечения гестозов легкой и средней степени тяжести с использованием фоново-резо-нансной терапии и оценка его эффективности.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 120 женщин с беременностью, осложненной гестозом, в сроке от 24 до 36 недель. Степень тяжести гестоза определялась по классификации И.С.Сидоровой. Возраст пациенток колебался от 20 до 36 лет, составляя в среднем 24±4,5 лет. Основную группу составили 70 женщин, которые разделились на две подгруппы: первую составили беременные с гестозом легкой степени тяжести (50 пациенток), во вторую — с гестозом средней степени тяжести (20). Беременные основной группы получали курс фоново-резонансной терапии на фоне приема трентала и магнезии. Фоново-резонансное воздействие оказывали на биологически активные точки Р Е36 с использованием автономного аппликатора-излучателя от аппарата КВЧ-терапии «Стелла-1» (производитель ИЧП «Спинор», г.Томск, номер Госреестра 95/311-198), способного генерировать электромагнитный рецепт исходного препарата, в качестве которого использовали гепарин (Патент на изобретение № 2003112889 (013586) от 30.04.2003). Выбор гепарина обусловлен положительным влиянием последнего на систему гемостаза при гестозах [4]. Аппликатор-излучатель помещали с помощью лейкопластыря на биологически активные точки на 24 часа до следующей процедуры. Курс лечения составил 10 сеансов. Длительность воздействия определена путем наблюдения за эффективностью лечения больных. При уменьшении длительности воздействия не было достигнуто стойкого лечебного эффекта, при увеличении — лечебная эффективность не повышалась.
Контрольную группу составили 50 (30 с гестозом легкой и "20 —средней степени тяжести) пациенток, лечение которых проводилось медикаментозным способом по общепринятым схемам.
Лабораторное обследование пациенток, помимо общеклинических методов (общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), включало исследование системы гемостаза с изучением следующих па-
раметров: активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ) в модификации З.СБаркагана; вре-Мярекальцификации (АВР); протромбиновый индекс (ПТИ) по Quick; тромбиновое время (ТВ) по Biggs; агрегация тромбоцитов с АДФ с гравиметрической регистрацией; антитромбин III по Abildgaard et а1, в модификации Бишевского; фибриноген гравиметрически, тромбиновое время.
Ультразвуковое исследование и допплерометрию осуществляли при помощи приборов сложного сканирования: аппарата «A1oka»-170ff (Япония) и «SIM» 5000p1us (Италия), имеющих допплеровский блок и датчики частотой 3,5 и 5 МГц. Допплерографическое исследование кровотока проводили в артерии пуповины плода и в дуговых маточных артериях. Для оценки кривых скоростей кровотока использовали качественные показатели: систоло-диастолическое отношение (СДО), индексрезистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Полученные результаты при ультразвуковой фе-тометрии сравнивали с типичными величинами для имеющегося гестационного срока. Ультразвуковая пла-центография включала в себя определение локализации плаценты, оценку структурных изменений, измерение толщины и степени зрелости плаценты, в соответствии с классификацией P.Grannum [7].
Кардиотокографию выполняли с помощью прибора с автоматическим анализом данных «Oxford» с использованием наружных датчиков.
Для оценки состояния центральной гемодинамики у беременных с гестозом изучались следующие показатели: систолическое и диастолическое артериальное давление (Адс. и Адд); частота пульса; ударный объем сердца (УОС), с последующим расчетом среднего динамического артериального давления (САД) и минутного объема сердца (МОС) [2].
Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Immunotech» - кортизола, фирмы DSL — инсулина; по соотношению концентрации гормонов оценивали уровень стресса у беременной.
Тип адаптационной реакции оценивали по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и его соотношению с уровнем сегментоядерных нейтрофилов (по методу Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой).
Все исследования у беременных выполнялись до начала лечения и через 10 дней после окончания терапии.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением критерия Стьюден-та и непараметрического критерия %2. Различия оценивали как достоверные при p< 0,05
Результаты и обсуждение
Возраст беременных основной и контрольной групп составил в среднем 23,9+4,3 и 24,2±4,8 года (p>0,05) соответственно. При анализе особенностей анамнеза, наличия экстрагенитальной патологии и особенностей репродуктивной функции у пациенток обеих групп достоверных различий обнаружено не было, что свидетельствует об их сопоставимости.
Включение в курс лечения фоново-резонансной терапии позволило улучшить показатели центральной гемодинамики, характеризующие функциональное состояние системы кровообращения: УОС в основной группе после лечения достоверно ниже чем в контрольной группе (78,5±2,5мл к 84,2 ±2,7мл, р<0,05); систолическое АД в основной группе снизилось с 143,4± 2,4 до 124,5 ±2,2 мм рт.ст (в контрольной группе — 138,1+2,5 до131,2±1,3 мм рт.ст.) р<0,05; диастолическое - с 91,3±2,6 до78,5 ±2,7 мм рт.ст, (в контроле — с 92,1±2,1 до 84,3±1,5 мм рт.ст.) р<0,05. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о том, что применение фоново-резонансной терапии позволило привести цифры АД к физиологическому уровню и уменьшить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
При исследовании системы гемостаза у беременных с гестозом, до лечения отмечалось повышение тромби-
нового потенциала крови — состояние реальной или потенциальной гиперкоагуляции, проявляющееся уменьшением времени свертывания крови, укорочением АЧТВ и АВР, повышением ПТИ. У беременных с гестозом наблюдались гиперфибриногенемия, высокая активация сосудистого компонента, угнетение фибри-нолиза. На фоне применения фоново-резонансной терапии отмечено снижение активности факторов свертывания крови (табл. 1). После проведения курса тера-
Динамика показателей системы гемостаза при включении курса фоново резонансного воздействия в комплекс лечения гестозов беременности
Показатели Средние величины показателей в группах (M+m)
Контрольная (n=50) Основная (n=70)
До лечения После До лечения После
АЧТВ, сек. 26,06+0,7 33,12+0,65* 33,43+0,61 40,57+0,54**
АВР, сек. 55,19+1,06 61,62+1,41* 58,07+1,32 66,51+1,12**
ПТИ, % 105,36+1,75 101,43+1,37* 105,05+1,62 98,38+1,74*
Фибриноген, г/л 5,49+0,17 4,75+0,52* 5,66+0,11 4,22+0,12*
Степень агрегац. тромб. С АДФ, % 55,33+1,37 51,39+1,21* 55,88+1,89 49,02+1,47*
Антитромбин III, % 95,01+2,41 99,94+2,18 98,44+2,47 100,52+2,52*
ТВ, сек. 13,87+0,094 14,12+0,096* 13,92+0,047 14,39+0,096***
Примечание. Здесь и в таблицах 2,3: степень достоверности разности сравниваемых величин в исследуемых группах * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
р<0,05), что свидетельствует о меньшей выраженности
рапии в основной группе в 88,6% (62) случаев по сравнению с контрольной — в 60% (30) случаев (р<0,05).
При анализе уровня гормонов (инсулин, кортизол), принимающих участие в процессе формирования адаптационного синдрома и позволяющих оценить уровень стрессированности организма, обнаружено повышение содержания кортизола у беременных в контрольной группе в 1,9 раза по сравнению с таковым в группе беременных основной группы (табл. 3). Высокие концен-Таблица 1 трации глюкокортикоидов могут вызвать неблагоприятные реакции в организме. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют развитию тром-боэмболических осложнений. Показатели кортизол/ инсулинового индекса в группе женщин пролеченных с использованием фо-ново-резонансной терапии были достоверно ниже по сравнению с таковыми контрольной группы (23,1±3,2 и 56,6±2,5 соответственно;
пии у беременных обеих групп достоверно снизилось количество основного субстрата свертывания крови — фибриногена, причем в основной группе это снижение произошло в 81,4% (57) случаев против 64% (32) в контрольной (р<0,05). Общепринятая медикаментозная терапия не оказывала значительного влияния на активность прокоагулянтно-го звена системы гемостаза. При проведении курса лечения с использованием фоново-резонансной терапии отмечены антикоагу-лянтные и фибринолити-ческие свойства последней. Подтверждением этому служит динамика тромби-нового времени у беременных основной группы (р<0,001), характеризующая конечные этапы тромби-нообразования.
Полученные данные при исследовании кровотока в артериях маточной и пуповины после курса фоново-резонансной терапии показали, что у беременных основной группы наблюдалось улучшение кровотока в маточной артерии в 78,6% (55) случаев против 62% (31) в контрольной (р<0,05), из них с нормализацией в 61,4% (43) против 44% (22); в артерии пуповины улучшение кровотока происходило в 72,9% (51) случаев против 48% (24) в контрольной (р<0,05) (табл. 2).
Дородовая кардиотокография (КТГ) является стандартным методом оценки состояния плода. По результатам КТГ исследования было установлено улучшение состояния плода после проведения курса фоново-резонансной терапии, проявляющееся нормализацией частоты базального ритма, возрастанием амплитуды мгновенных осцилляций, частоты и высоты акцелераций. Положительные изменения регистрировались после проведения курса те-
гиперергической стрессорной реакции.
При сравнении типов адаптации в исследуемых группах отмечено, что в контрольной группе удельный вес реакций стресса и напряжения после лечения обыч-
Таблица 2
Динамика показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у женщин с гестозом беременности при включении в комплекс лечения курса фоново-
резонансного воздействия
Показатели Средние величины показателей в группах (M+m
Контрольная (n=50) Основная (n=70)
До лечения После До лечения После
СДО в артерии пуповины 3,52+0,062 2,81+0,020** 3,886+0,421 2,21+0,024**
ИР в артерии пуповины 0,911+0,042 0,722+0,041* 0,87+0,046 0,648+0,021**
СДО в маточной артерии 3,017+0,082 2,201+0,52* 2,946+0,063 1,901+0,015***
ИР в маточной артерии 0,830+0,042 0,541+0,034 0,678+0,061 0,510+0,033*
ным медикаментозным методом составил 34% (17), против 21,4% (15) в основной группе (р<0,05). Удельный вес реакций тренировки и активации превалировал в основной группе. Приведенные данные показывают, что применение фоново-резонансной терапии способствует снижению уровня стрессированности организма.
При анализе течения и исходов беременности у женщин с гестозом, при включении в комплекс лечения фоново-резонансной терапии выявлено, что гипоксия
Таблица 3
Динамика показателей гормонального статуса у женщин с гестозом беременности при включении в комплекс лечения курса фоново-резонансного воздействия
Показатель Средние величины показателей в группах (M+m)
Основная (n=70) Контрольная (n=50)
Инсулин, мкЕД/мл 14,4+3,5 12,2+2,0
Кортизол, нмоль/л 321,2+0,15* 634,2+0,2*
Индекс кортизол/инсулин 23,1+3,2* 56,6+2,5*
плода отмечена в 7,1% (5) случаев в основной группе против 36% (18) в контрольной; задержка внутриутробного развития плода наблюдалась в 2,9% (2) случаев в основной группе против 16% (8) — в контрольной, (р<0,05). Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в основной группе снизилась на 5%, при этом показатель планового оперативного родоразреше-ния в основной группе составил 82,9%, (58) против 60% (30) — в контроле (р<0,05).
Таким образом, клинический эффект предлагаемого способа рефлексопунктурного фоново-резонансно-го воздействия при лечении гестозов легкой и средней степени тяжести свидетельствует о положительном вли-
янии данного преформированного фактора на функциональное состояние системы гемостаза, способствует предупреждению сдвигов показателей гемодинамики, нормализует показатели маточно-плацентарного кровотока и адаптационного синдрома у беременных. Учитывая отсутствие вредного влияния на плод и организм беременной, использование опосредованного фоново-резонансного воздействия в лечении гестозов следует считать клинически и патогенетически обоснованным. Данный метод лечения позволяет скорректировать нарушения в системе мать-плацента-плод, что способствует лучшему течению беременности и исходу родов.
ASSESSMENT OF THE BACKGROUND-RESONANCE THERAPY FOR TREATMENT OF
HESTOSIS
O.S. Philippov, M.V. Bortnikova (Krasnoyarsk State Medical Academy)
There has been worked out the new effective method of treatment of slight and middle hestosis using the background-resonance therapy and to value its effectiveness.
Subjects: 120 patients with slight and middle hestosis at 24-36-week gestation. Methods: TT *'<■■■■<-<*■<■ - - -
; employment of the therapy
using the electromagnetic rays of millimetre range i
; hyperergic s
reaction, improves the uterus blood flow, contributes to the normalization of the adaptation reaction, improves the favourable changings of the central hemodynamics and hemostasis in hestosis of pregnancy. We got the information about the positive, pathogenetic valid influence by the background-resonance therapy on the changing in organism of a pregnant woman inhestosis.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуков Б.Н., Лысов H.A. Миллиметровые волны в медицине и биологии: Тез. докладов. - М., 1997. - С.120-122.
2. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. - Петрозаводск, 1997. - С.90-102.
3. Катин А. Миллиметровые волны в медицине и биологии: Тез. докладов. - М., 1997. - С.84-86.
4. Макацария А.Д. Низкомолекулярный гепарин и тром-
бофилические состояния в акушерстве. — М., 2002.
5. Паршина С. С. Влияние электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на функциональное состояние системы гемостаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Саратов, 1994.
6. Серов В.Н., Пасман Н.М. Гестоз — болезнь адаптации. — Новосибирск: РИПЭЛ плюс, 2001.
7 Сидорова И. С. Гестоз. - М., 2003.
8. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, НЕЕЬР-син-дром. - Петрозаводск, 2003.
© ПИНСКИЙ С.Б., АГЕЕНКО В.А., КЕЛЬЧЕВСКАЯ Е.А., АНТОНОВ В.Н., СНЕГИРЕВ И.И. -
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСГРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
С.Б.Пинский, В.А.Агеенко, Е.А.Келъчевская, В.Н.Антонов, И.И. Снегирев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов; кафедра общей хирургии, зав. — д.м.н., проф. С.Б.Пинский, МУЗ городская больница № 1 г. Иркутска, гл. врач — ЛА.Павлюк)
Резюме. Проведен анализ результатов лечения 810 больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями и причин летальных исходов у 27 (3,3%) за последние 5лет. Оперированы 202 больных, из них умерли 22 (10,9%). При консервативном лечении у 608больных летальный исход наступил У 5 (0,8%). Установлено, что наряду с основными причинами, определяющими летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (тяжелая кро-вопотеря и рецидив кровотечения), существенную роль в танатогенезе играет целый ряд прогностически неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. В клинике разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв.
Ключевые слова. Язвенные гастродуоденальные кровотечения, летальные исходы, причины, факторы риска.
В течение последних десятилетий произошли значительные изменения в проблеме диагностики и лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений. Совершенствование эндоскопических методов диагностики и гемостаза, ананестезиологического пособия и хирургической тактики, использование новых средств и направлений в противоязвенной терапии не привели к значительному снижению летальности при кровотечении из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Общая летальность, по данным ведущих клиник нашей страны за последние годы, составляет 4,9-9,3%, послеоперационная — 8,6-13,4%, достигая при тяжелой кровопотере и при рецидиве кровотечения — 25-40% и более [1,2,4,5].
Данные о послеоперационной летальности в многочисленных работах, посвященных язвенным кровотечениям, весьма различны и не всегда сопоставимы, так как этот показатель зависит от большого количества факторов, в том числе от оперативной активности, процентного соотношения плановых и неотложных операций, от объема хирургического вмешательства (соотношения радикальных и паллиативных операций) и др.
Большое количество больных с язвенными кровотечениями с тенденцией к росту, сохранение высокой послеоперационной летальности, несмотря на значительные достижения в проблеме диагностики и лечения этой категории больных, небольшое количество работ, посвященных подробному анализу причин не-
