CC BY
86
УДК 616.981.49-08.33-092.19 (470.23-2)
Л. А. Кафтырева1, Е. А. Кожухова2
ТЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ 5. ENTERITIDIS, У ВЗРОСЛЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ШТАММОВ
'Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера
2Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Преобладающий на территории Санкт-Петербурга сальмонеллез, вызванный S. Enteritidis, в подавляющем большинстве случаев имеет локализованную гастроинтестинальную форму и благополучное течение [1, 2]. Классическим проявлением сальмонеллеза считается гастроэнтерит, а повреждения, вызываемые возбудителем в толстой кишке, ограничиваются преимущественно слепой кишкой и проявляются в виде эрозий и воспалительной инфильтрации в lamina propria [3].
С другой стороны, у взрослых пациентов при наличии синдрома алкогольной зависимости сальмонеллез энтеритидис может протекать в виде тяжелой генерализованной септикопиемической формы с развитием, например, такого хирургического осложнения, как локальный инфильтрат кишечной стенки на фоне флегмоны ректосигмоидального отдела толстой кишки [4]. Рядом исследователей при остром сальмонеллезе показана выраженная ассоциация с алкогольной зависимостью морфологически выявленных признаков атрофического гастрита, что, несомненно, сопровождаясь гипо- и анацидным состояниями [5], манифестирующими ослабление барьерной функции слизистой желудка, не может не влиять на течение сальмонеллеза. Кроме того, у больных с алкогольной зависимостью возможность утяжеления течения сальмонеллеза, как и любой острой кишечной инфекции (ОКИ), закономерна в связи с компрометированностью детоксикационной функции печени [6].
Из-за трудностей дифференциальной диагностики таких острых бактериальных диарей, как гастроинтестинальный сальмонеллез и шигеллез, стандарт эмпирической этиотропной терапии этих нозоформ до получения результата лабораторного исследования подразумевает использование одних и тех же антимикробных препаратов (АМП). При этом формирование устойчивости к АМП у шигелл и сальмонелл значительно различается [7-9].
Цель исследования — определить факторы риска развития тяжелых форм ОКИ, вызванных S. Enteritidis, у взрослых и охарактеризовать структуру антибиотикорезистент-ности циркулирующих в Санкт-Петербурге штаммов.
© Л. А. Кафтырева, Е. А. Кожухова, 2009
Таблица 1 Возрастная структура заболевших сальмонеллезом энтеритидис (2002-2005 гг., Санкт-Петербург)
Материалы и методы исследования. Комплексно обследовали отобранных методом случайной выборки 65 взрослых больных, поступивших в стационар в период с 2002 по 2005 г., с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом энтеритидис. На основании общепринятых критериев оценки тяжести больных распределили на 2 группы. Среднетяжелую форму заболевания перенесли 53 пациента, тяжелую форму — 12. Диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтон в соответствии со стандартами NCCLS [10] и МУК 4.12.1890-04, Минздрава России [11] определяли чувствительность к ампициллину, цефтазидиму, цефотаксиму, меропенему, хлорамфени-колу, ципрофлоксацину, гентамицину, амикацину, канамицину, стрептомицину, тобрами-цину, тетрациклину у 711 штаммов 3. ЕШвтШсИз. Сравнительный статистический анализ основных демографических и клинико-лабораторных показателей больных обеих групп, а также частотных характеристик резистентности штаммов проводили параметрическими и непараметрическими методами. С использованием таблиц сопряженности, критериев X2 Пирсона и точного критерия Фишера оценивали различия частотных характеристик качественных переменных. При выявлении значимых различий вычисляли относительный риск (ОР) с учетом значений доверительного интервала (ДИ). Оценку различий средних значений (медиан Ме с их колебаниями в процентилях 25 % и 75 %) количественных показателей проводили с использованием критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Значимыми считали различия при значении р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Общая характеристика обследованных больных. Возраст больных колебался от 17 до 82 лет (средний возраст — 39,8 года) с выраженным преобладанием лиц в возрасте до 60 лет (табл. 1). При этом доля заболевших моложе 50 лет оказалась равной 73,8 %.
Лица старше 60 лет составили 17,2 %. Преобладали мужчины (63,1 %) и лица с социально благополучным статусом (66,2 %) (табл. 2).
В стационаре больные в среднем находились 9,7 ± 0,6 дня. Более чем у половины больных продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 8 до 14 дней.
Поступали больные в стационар на первой неделе заболевания, в среднем на 3,7 ± 0,50 день болезни, причем подавляющее большинство пациентов поступили в пределах первых трех дней заболевания. Однако, как видно из данных рис. 1, более 8 % больных госпитализированы достаточно поздно — на второй неделе заболевания и позднее.
Более половины пациентов с сальмонеллезом энтеритидис (52,3 %) имели различную сопутствующую патологию Наиболее часто больные страдали
Возраст Частота
абс. число %
18-30 лет 24 37,5
31-60 лет 29 45,3
Старше 60 лет 11 17,2
Итого 64 100,0
Нет данных 1
Итого 65
Таблица 2 Социально-профессиональный статус больных сальмонеллезом энтеритидис (2002-2005 гг., Санкт-Петербург)
Социальнопрофессиональный статус Частота
абс. число %
Не работает 21 32,3
Учащийся 4 6,2
Пенсионер 9 13,8
Работающий 29 44,6
Декретированная группа 1 1,5
Лицо БОМЖ 1 1,5
Итого 65 100,0
и позднее
День болезни (дб) на момент госпитализации
Рис. 1. Сроки заболевания на момент госпитализации больных сальмонеллезом энтеритидис
(2002-2005, Санкт-Петербург)
сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ССС), а также желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной зоны (30,8 и 27,7 % больных соответственно), реже — сопутствующей патологией почек и легких (15,4 и 6,2 % больных соответственно). Алкогольную зависимость клинически выявили у 9,2 % пациентов, сопутствующие вирусные гепатиты в виде хронического течения — у 1,5 % больных.
Преимущественным синдромальным диагнозом был гастроэнтероколит (табл. 3). Клинически выраженный колитический синдром диагностирован у подавляющего большинства больных (92,3 %), в том числе с проявлениями гемоколита у 70,4 % пациентов.
Лейкоцитоз в периферической крови при поступлении в стационар в период разгара сальмонеллеза энтеритидис имел место только у трети больных (36,1 %).
Осложненное течение заболевания в виде развития инфекционно-токсического шока (ИТШ) (4,6 %), мезаденита (6,2 %), токсической дилатации толстой кишки (1,5 %) и пневмонии (4,6 %) диагностировано только у больных тяжелой формой сальмонеллеза (18,5 %). Летальным исходом заболевание закончилось у 5 (7,7 %) обследованных больных.
При проведении сравнительной оценки клинико-лабораторных и некоторых демографических показателей в группах больных со среднетяжелой и тяжелой формами сальмонеллеза энтеритидис выявили тенденцию к наличию у больных тяжелой формой сальмонеллеза более частой сопутствующей патологии почек (33 и 11 % соответственно, р > 0,05) и синдрома алкогольной
Таблица 3
Частота поражения различных отделов ЖКТ у госпитализированных больных сальмонеллезом энтеритидис (2002-2005 гг., Санкт-Петербург)
Синдромальный диагноз Частота
абс. число %
Гастроэнтерит (ГЭ) 3 4,6
Гастроэнтероколит (ГЭК) 44 67,7
Энтероколит (ЭК) 17 26,2
Энтерит (Э) 1 1,5
Итого 65 100,0
зависимости (25 и 6 % соответственно, р > 0,05), хотя различия не были статистически значимыми. Доля лиц старше 50 лет среди перенесших тяжелую форму заболевания была выше по сравнению с таковой среди пациентов со средней тяжести течением (50 и 20 % соответственно, р > 0,05).
Среди имевших алкогольную зависимость пациентов, заболевших сальмонеллезом энтеритидис, в отличие от пациентов без алкогольной зависимости, были только мужчины (100 и 59 % соответственно, р > 0,05). При этом у них выявили закономерное преобладание сопутствующей патологии ЖКТ и гепатобилиарной зоны (67 и 24 % соответственно, р < 0,05). Наличие сопутствующего хронического вирусного гепатита также диагностировали только у лиц с алкогольной зависимостью (16,7 и 0 % соответственно, р > 0,05).
Тяжелую форму заболевания в когорте обследованных больных диагностировали чаще у пациентов с алкогольной зависимостью (50 и 15 % соответственно,р > 0,05), хотя различия оказались статистически незначимыми. При этом контрибутивными факторами более тяжелого течения инфекции у больных с алкогольной зависимостью по сравнению с социально благополучными пациентами оказались выявленные значительно более поздние сроки заболевания при поступлении в стационар {Ме (25 %; 75 %): 9,0 (4,5; 17,5) и 3,0 (2,0; 3,3) день болезни соответственно, р = 0,008}; значительно большая продолжительность патологического стула {Ме (25 %; 75 %): 13,0 (8,0; 30,0) и 5,5 (4,0; 8,0) дней соответственно, р = 0,027} и существенно более низкие значения эритроцитов периферической крови в разгар интоксикации {Ме (25 %; 75 %): 1,97 (0,94; 3,00) и 4,5 (4,2; 4,6) Х 12/л соответственно, р = 0,04}.
При выяснении факторов риска тяжелого течения сальмонеллеза у лиц без алкогольной зависимости установлено, что его увеличению почти в 4 раза способствовала сопутствующая патология почек (преимущественно в виде хронического пиелонефрита) {40 % тяжелых форм в сравнении с 10,2 % у лиц без сопутствующей почечной патологии; ОР 3,9 (ДИ 1,3-12,1)}. Кроме того, чаще тяжелую форму заболевания переносили лица в возрасте 60 лет и старше, чем пациенты более молодого возраста (36,4 и 10,6 %, р = 0,052). Закономерно, что длительность лихорадки в этой когорте больных при тяжелом течении существенно превышала таковую у пациентов, переносивших среднетяжелую форму {Ме (25 %; 75 %): 4,5 (3,00; 6,25) и 2,0 (1,0; 4,0) дней соответственно, р = 0,041}. При этом средние показатели дня болезни на момент госпитализации в этих двух подгруппах не имели значимых отличий {Ме (25 %; 75 %): 2,0 (2,0; 3,0) и 3,0 (2,5; 4,5) день болезни у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением соответственно, р > 0,05}.
В литературе имеются данные об утяжелении сальмонеллеза энтеритидис при наличии синдрома колита, в частности, в виде катарального, эрозивного, катаральногеморрагического проктосигмоидита, в ряде случаев экссудативного воспаления слизистой оболочки толстой кишки, выявляемого ректоскопически и на основании гистологического исследования микробиоптатов в острый период заболевания [12, 13]. Кроме того, рядом авторов показана возможность сохранения остаточных явлений воспаления и признаков затянувшейся репарации слизистой оболочки толстой кишки спустя 90-120 дней после перенесенного сальмонеллеза энтеритидис у половины больных [14-16]. Нам не удалось выявить статистически значимых различий в частоте развития синдрома колита у больных тяжелой и среднетяжелой формами заболевания. Однако у больных с синдромом колита по сравнению с пациентами без колитического синдрома несколько
Таблица 4
Способ введения фторхинолоновых АМП при сальмонеллезе энтеритидис у взрослых больных (2002-2005 гг., Санкт-Петербург)
Способ введения фторхинолоновых АМП Частота
абс. число %
Перорально 51 85,0
Внутривенно 2 3,3
Сочетано перорально и внутривенно 7 11,7
Итого 60 100,0
Нет данных 5
Итого 65
дольше держались боли в животе {Ме (25 %; 75 %): 5,0 (2,5; 7,75) и 3,0 (2,0; 4,0) дней соответственно,р > 0,05}, и был несколько выше лейкоцитарный индекс интоксикации {Ме (25 %; 75 %): 8,26 (4,81; 13,39) и 6,01 (2,96; 7,97) соответственно, р > 0,05}, что не противоречит данным Е. В. Мокрецовой (2003) [14].
Практически все обследованные больные (92,2 %) получали этиотропную терапию фторхинолоновыми препаратами, способ введения которых, проанализированный у 60 пациентов, отражен в табл. 4. Как видно из данных таблицы, двое больных в связи с их тяжелым состоянием получали фторхинолоновые антибиотики только внутривенно, что на фоне дезинтоксикационной и регидратационной инфузионной терапии из-за снижения в организме больного терапевтической концентрации препарата могло быть недостаточно эффективным [17]. У 76,9 % пациентов фторхинолоны сочетали с АМП других групп, преимущественно с амино-гликозидами (гентамицин) (65,6 % больных). В ряде случаев в качестве второго АМП использовали ампициллин (12,5 %).Три антибактериальных препарата одновременно или последовательно за время пребывания в стационаре получали 12,5 % пациентов. Чаще использовали препараты группы аминопенициллинов или цефалоспоринов.
Несмотря на проводимое лечение, у 5 пациентов заболевание закончилось летально. Основные характеристики умерших больных представлены в табл. 5. Как видно из данных таблицы, в трех из пяти случаев заболевание осложнилось присоединением вторичной бактериальной пневмонии, причем у двух пациентов на фоне сопутствующей хронической легочной патологии и у двух лиц с синдромом алкогольной зависимости. У пожилой пациентки 77 лет тяжелое язвенногеморрагическое поражение толстой кишки и катаральнофибринозногеморрагический процесс в тонкой кишке осложнились развитием серознофибринозного перитонита, что на фоне сопутствующей патологии ССС привело к гибели.
Посмертное микробиологическое исследование тощей, слепой, поперечноободочной и сигмовидной кишок больного Р. 38 лет, умершего на 32-й день болезни, выявило рост Б. ЕШвтШсИз, что свидетельствовало о длительной персистенции возбудителя при отрицательных результатах исследования посмертной крови в РНГА с комплексным сальмонеллезным антигеном.
Представленные данные демонстрируют возможность неблагоприятного персисти-рующего течения сальмонеллезной инфекции и развития внекишечных воспалительных и гнойно-воспалительных процессов даже на фоне воспаления в кишке, не выходящего за рамки катарального, у пожилых больных с сопутствующей патологией ССС и у больных с признаками вторичного иммунодефицита, в том числе из-за хронической алкогольной интоксикации.
Характеристика штаммов. При изучении штаммов Б. ЕЫвгН1сИ8, циркулировавших в Санкт-Петербурге, было выявлено, что в подавляющем большинстве и в течение всего периода наблюдения штаммы изученных сальмонелл были чувствительны к выбранным
Основные клинико-лабораторные характеристики умерших от сальмонеллеза энтеритидис больных
Показатель Больной В. Больной П. Больная Ф. Больная Р. Больной Р.
1 2 3 4 5 6
Возраст 82 года 43 года 74 года 77 лет 38 лет
Пол М М Ж Ж М
Социально-профессио-наль ный статус Пенсионер Лицо БОМЖ Пенсионерка Пенсионерка Не работает
День болезни при госпитализации 1 15 4 3 20
Койко-день 7 16 3 1 12
Сопутствующая патология ГБ, ИБС, атеросклеротический нефросклероз, гнойный бронхит ГБ, ИБС, хронический гастрит, синдром алкогольной зависимости ГБ, атеросклеротический кардио-и нефросклероз, хронический панкреатит, ди-вертикулез сигмы с мелким абсцессом брыжейки ГБ, ИБС, ревматоидный полиартрит Хронический панкреатит со стеатоне-крозами
Синдромаль-ный диагноз ЭК (гемоколит +) ГЭК ГЭК ГЭК ЭК
Осложнения Очаговая бактериальная бронхопневмония, ГВШ Двусторонняя абсцедирую-щая пневмония, отек мозга ГВШ+ ИТШ, острые язвы желудка, кандидоз кишечника ИТШ, серознофибринозный перитонит Токсическая дилятация кишечника, односторонняя мелкоочаговая пневмония
День болезни на момент смерти 8 31 7 4 32
Патоморфологический вариант колита Катарально- фолликуляр- ный Катарально- фибринозный Катаральноязвенный, геморрагический Язвенно- фибринозный, геморрагиче- ский Катараль- ный
Патоморфологический вариант энтерита Катаральный Катаральный Катарально- геморрагический Катарально- фибринозный, геморрагиче- ский Катараль- ный
Проявления ге-моррагическо-го синдрома Кровоизлияния в ткань легких Нет Кровоизлияния в кожу, ткань легких, эндокард, мочевой пузырь Кровоизлияния в кожу, мочевой пузырь, слизистую желудка Нет
1 2 3 4 5 6
Основной АМП Циплокс 7 дней перорально, 2 дня в/в Циплокс 6 дней перорально Цефазолин в/м Циплокс 2 дня в/в Циплокс 8 дней перорально + 2 дня в/в
Дополнительные АМП Гентамицин 4 дня. Ампиокс 2 дня с 5 д.б. Гентамицин в/м Циплокс Ампиокс 1 день в/м Гентамицин, метронида-зол, цефтри-аксон
Клиническая кровь Лейк. 8,2 х 10 9/л, пал 18 %,сегм 56 %, э. 2 %, лф 19 %, м 5 %, СОЭ 26 мм/ч Эр 0,9х 10 12/л, цв. пок. 0,94, лейк 14,7 х10 9/л, пал 15 %, сегм 47 %, э 3 %, лф 25 %, СОЭ 10 мм/ч Эр 4,5х 10 12/л, НЬ 145 г/л, лейк 9,4 х10 9/л, пал 8 %, сегм 79 %, лф 11 % Эр 4,6х 10 12/л, цв пок. 0,93, НЬ 146 г/л, Тр 129 х10 9/л, лейк 16,5 х10 9/л, пал 49 %, сегм 40 %, э 3 %, лф 2 %, мон 1 %, СОЭ 37 мм/ч Эр 3,0х 10 12/л, цв пок. 0,94, НЬ 94 г/л, лейк 4,5 х10 9/л, пал 10 %, сегм 50 %, лф 34 %, мон 6 %, СОЭ 31 мм/ч
Мочевина 59 ммоль/л 11,2 ммоль/л 46,7 ммоль/л Нет данных Нет данных
Креатинин 0,271 ммоль/л 0,126 ммоль/л 0,920 ммоль/л 0,318 ммоль/л Нет данных
ЛИИ 12 12 9 46 2
для исследования антимикробным препаратам. Однако обращает на себя внимание значимый рост доли устойчивых штаммов в 2003, 2004 и 2005 гг. по сравнению с 2002 г., когда она составляла 2,7 % (рис. 2). В течение всего периода исследования среди изученных сальмонелл значимо чаще встречались устойчивые штаммы к тетрациклину, хлорамфе-николу и ампициллину, чем ко всем другим исследованным АМП (р < 0,05) (рис. 3).
Выявлены 6 профилей резистентности: 1) изолированная резистентность к ампициллину (Ар); 2) изолированная резистентность к тетрациклину (Тс); 3) изолированная резистентность к хлорамфениколу (См); 4) сочетанная устойчивость к тетрациклину и ампициллину (Тс, Ар); 5) сочетанная устойчивость к хлорамфениколу и ампициллину (Ст, Ар); 6) сочетанная устойчивость к хлорамфениколу и тетрациклину (Ст, Тс).
В отношении гентамицина среди изученных сальмонелл энтеритидис не было выявлено ни одного устойчивого штамма за весь период исследования, хотя по данным разных авторов, использовавших разные методы, в том числе метод серийных разведений, в отношении этого АМП и других представителей группы аминогликозидов у сальмонелл развивается резистентность от 0,9 до 50 % [7, 9].
Таким образом, среди взрослых сальмонеллезом энтеритидис болеют преимущественно лица с социально благополучным статусом. Высокий процент колитического синдрома у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза энтеритидис подтверждает значительные трудности клинической дифференциальной диагностики с шигеллезной инфекцией. Возраст старше 60 лет, сопутствующая патология почек и алкогольная зависимость — факторы риска развития тяжелого и осложненного
Рис. 2. Динамика изменения доли резистентных к АМП штаммов ЕШвгШсИй среди изученных за период 2002-2005 гг. (клинические изоляты, Санкт-Петербург)
14,6 %
Рис. 3. Доля резистентных к изученным АМП штаммов 5. ЕШвгШ&з (клинические изоляты, 2002-2005 гг., Санкт-Петербург)
течения сальмонеллеза энтеритидис. Несмотря на отсутствие резистентности у изученных штаммов Б. ЕМвгШсИБ к гентамицину, выявленная ассоциация тяжелого течения сальмонеллеза с сопутсвующей хронической почечной патологией ставит под сомнение целесообразность включения этого нефротоксичного АМП в схему лечения сальмонеллеза и его осложнений.
1. Лобзин Ю. В., Огарков П. И., Сиволодский Е. П. и др. Дизентерия и другие острые кишечные диа-рейные инфекции: Указания по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ // Под ред. Р. Д. Воронежской. СПб., 2000.
2. Рахманова А. Г, Жолобов В. Е, Курчанов В. И. и др. Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге по материалам инфекционных стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений // Инфекционные болезни-2003: Альманах / Под ред. А. Г. Рахмановой, А. А. Яковлева, Е. Н. Виноградовой. СПб., 2004. С. 13-29.
3. Полоцкий Ю. Е, Бондаренко В. М. Патогенные свойства энтеробактерий и патогенез кишечных инфекций // Острые кишечные инфекции. Вып 10: Респ. сб. науч. трудов / Под ред. Т. В. Перадзе и др. Л., 1986. С. 74-85.
4. Горчаков В. В., Шарыпова З. Т., Деговцев Е. Н. Хирургические осложнения сальмонеллезной инфекции // Матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2003. С. 93.
5. Маев И. В, Марьяновская Т. В. Кислотообразующая и моторная функции желудка у больных пищевыми токсикоинфекциями и сальмонеллезом, страдающих алкоголизмом, и лечение их нарушений // Там же. С. 221-222.
6. Маржохова М. Ю. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы как показатель эндотоксикоза у больных пищевыми токсикоинфекциями, протекающими на фоне хронического алкоголизма // Матер. юбилейн. Рос. научн. конф. с междун. участием, посвящ. 175-летию со дня рождения С. П. Боткина / Под ред. Б. В. Гайдара. СПб., 2007.С. 266.
7. Дмитраченко Т. И. Сальмонеллез, шигеллез: клинико-эпидемиологические и бактериологические критерии рациональной антибактериальной терапии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Минск, 2002. 40 с.
8. Новокшонова И. В., Зеленская О. И., Гольдберг И. Е. и др. Значение определения устойчивости шигелл к антибиотикам в бактериологической диагностике дизентерии // Антибиотики и химиотерапия. 2005. Т. 50. № 2-3. С. 30-32.
9. Simonova E. G, Rozhnova S. S., Greene S. A, Barzilay E. J. Multi-Resistant Isolates of Salmonella Enteritidis from the Russian Federation // www.cdc.gov/eid/content/14/3/ICEID2008.
10. National Committee for Clinical Laboratory Standards: Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. 8-th ed. Wayne, 2003.
11. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.12.1890-04. Минздрав России. М., 2004. 65 с.
12. Мокрецова Е. В, Боровская Т. Ф., Тимошин С. С. Характеристика процессов пролиферации эпителия слизистой оболочки толстой кишки в остром периоде сальмонеллеза // Архив патол. 2001. Т. 71. № 1. С. 15-18.
13. Мокрецова Е. В., Томилка Г. С. Сальмонеллез, обусловленный Sal. Enteritidis: Клиника, диагностика, лечение и профилактика неблагоприятных исходов: Методич. пособие для специалистов здравоохранения. Хабаровск, 2003. 12 с.
14. Мокрецова Е. В. Клиника и патоморфологические аспекты патогенеза гастроинтестинальной формы сальмонеллеза: Автореф.... канд. мед. наук. М., 2003. 24 с.
15. МокрецоваЕ. В., Боровская Т. Ф. Поражение слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки при сальмонеллезе в динамике болезни по данным эндоскопического и патоморфологического исследований // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. научн. конф. и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2002. С. 217.
16. Borovskaya T. F., Timoshin S. S., Mokretsova Y. V. Characteristics of cells proliferation of large intestine mucous membrane in infection colitis of different stages // In proc. book of 5-th Int. Symp. on Inflammatory bowel diseases. Jerusalem (Israel), 1997. P. 49.
17. Рахманова А. Г, Неверов В. А., Цинзерлинг В. Ф. и др. О лечении среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а // Казанск. мед. журн. 1997. Т. 78. № 4. С. 282-284.
18. АхтариеваА. А, Габидуллин З. Г.,КамаловаА. А. Феномен антибиотикорезистентности штаммов Enterobacter, выделенных в Уфе // Клинические перспективы в инфектологии: Тез. докл. всерос. научн. конф., посвящ. 125-летию со дня рождения проф. Н. К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2001. С. 19.
Статья принята к печати 18 июня 2009 г.
