Таргетная терапия в комплексе лечения пациентов, страдающих нижнеампулярным раком прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© ШЕЛЕХОВ А.В., ДВОРНИЧЕНКО В.В., РАСУЛОВ Р.И., ПОНОМАРЕНКО Д.М., ШЕВЧУК А.В., МОСКВИНА Н.А., МАНЬКОВА Т.Л., ЖЕРБАКОВА Р.Б., БОНДАРЕВА Г.В., КИРИЛЬЧИК С.В., ШУЛУНОВ С.С. - 2014 УДК: 616-006

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ НИЖНЕАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Алексей Владимирович Шелехов1, Виктория Владимировна Дворниченко1, Родион Исмагилович Расулов1, Дмитрий Михайлович Пономоренко1, Анна Витальевна Шевчук2, Надежда Альбертовна Москвина1, Татьяна Леонидовна Манькова2, Раджана Борисовна Жербакова2, Галина Владимировна Бондарева2, Сергей Васильевич Кирильчик2, Станислав Семенович Шулунов2 (' Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах; 2Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Проведено исследование ближайших результатов лечения нижнеампулярного рака прямой кишки при использовании таргетной терапии. Лечение проведено 3 пациентам с диагнозами рак прямой кишки 2, 3, 4 стадий, им проведен предоперационный курс дистанционной лучевой терапии в классическом режиме фракционирования в сочетании с введением цетуксимаба. Спустя 5 недель пациентам выполнены радикальные вмешательства. В удаленных метастатических лимофоузлах, метастазах печени определяются явления 3-4 степени лечебного па-томорфоза. Описанные клинические случаи являются примерами эффективной терапии нижнеампулярного рака прямой кишки.

Ключевые слова: рак прямой кишки, лучевая терапия, таргетная терапия, рецептор эпидермального фактора роста.

TARGET THERAPY IN A COMPLEX OF TREATMENT OF THE PATIENTS SUFFERING FROM LOW RECTAL CANCER

A.V. Shelekhov1, V.V. Dvornichenko1, R.I. Rasulov1, D.M. Ponomorenko1, A.V. Shevchuk2, N.A. Moskvina1, T.L. Mankova2, R.B. Zherbakova2, G.V. Bondareva2, S.V. Kirilchik2, S.S. Shulunov2 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education;2Irkutsk regional oncological hospital, Russia)

Summary. Research of the next results of treatment low rectal cancer of when using target therapy. Treatment is carried out by the 3rd patient with low rectal cancer 2, 3, 4 stages. A preoperative course of distant radiation therapy in a classical mode of fractionation in combination with introduction Erbitux is conducted. 5 weeks of later, to patients radical interventions are executed. In removed metastatic limph nodes, metastasises of liver is defined the phenomena of 3-4 degrees medical pathomorphism. The described clinical cases are examples of effective therapy of low rectal cancer.

Key words: rectal cancer, radiation therapy, target therapy, receptor of epidermal growth factor.

Одной из наиболее проблематичной области для хирургического вмешательства является нижнеампулярный рак прямой кишки и местно-распространенный рак прямой кишки с переходом на нижнеампулярный отдел.

Важной особенностью, обуславливающей особо агрессивное течение нижнеампулярного рака прямой кишки, является тот факт, что среднеампулярный и нижнеампулярный отделы в отличие от верхнеампулярного лишены серозного покрова. Это обстоятельство подвигло Американский объеденный комитет по исследованию рака в 2002 году предложить особый вариант классификации нижнеампулярного рака прямой кишки в зависимости от инвазии опухоли в параректальную клетчатку [1]. Результаты выживаемости в данных группах оказались более чем впечатляющие - разница в степени инвазии в 5 мм приводила к возрастанию удельного веса рецидива опухоли в 3-6 раз, выживаемость снижалась в 1,5-2 раза.

Основным механизмом развития злокачественных опухолей, в том числе и рака толстой кишки, являются соматические генетические повреждения. Одним из наиболее значимых событий в молекулярном патогенезе колоректального рака (КРР) является активирующая мутация в онкогене К-гаБ.

Являясь частью сигнального каскада, продукт гена К-гаБ - белок К-гаБ -передает сигнал к делению клетки, поступающий с рецептора эпидермального фактора роста (ЕОБЯ). Мутированный К-гаБ находится в состоянии постоянной активации вне зависимости от статуса ЕОБЯ, поэтому инактивация данного рецептора в опухолях с мутацией не сопровождается лечебным эффектом.

Встречаемость мутации К-гаБ в опухолях толстой кишки, по данным различных авторов, колеблется от 30 до 50%.

В настоящее время проведено значительное количество

исследований, доказывающих эффективность таргетной терапии моноколональными антителами против рецепторов эпидермального фактора роста опухоли при лечении мета-стического колоректального рака как в монорежиме, так и в комплексе с химиотерапией [2].

Приведенные литературные данные позволяют использовать таргетную терапию при предоперационном лечении местно распространенных форм нижнеампулярного рака прямой кишки в сочетании с пролонгированным курсом лучевой терапией при обязательном условии наличия дикого типа онкогена К-гаБ.

Цель работы заключается в исследовании ближайших результатов лечения распространенного нижнеампулярного рака прямой кишки при использовании таргетной терапии в сочетании с предоперационной лучевой терапии.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе государственного учреждения здравоохранения «Иркутский областной онкологический диспансер» в онкологическом колопроктологическом отделении хирургических методов лечения. Период работы -2013-2014 гг.

Для лечения распространенного нижнеампулярного рака прямой кишки при использовании таргетной терапии в сочетании с предоперационной лучевой терапией в исследование включено 3 пациента: 2 женщины (61 и 55 лет) и мужчина 52 года с диагнозами:

1. Первично-множественный рак, синхронный вариант: Рак прямой кишки 4 стадия Т3Ы2М1. Рак желудка 2 стадия Т2ШМ0 4 клиническая группа. Множественные метастазы в печень.

2. Рак прямой кишки Т4ШМ0 2 стадия 3 клиническая группа. Рост во влагалище. Осложнение основного: опухолевый стеноз 3 степени.

3. Рак прямой кишки Т3ШМ0 3 стадия 2 клиническая группа. Осложнение основного: опухолевый стеноз 3 степени. Ректальное кровотечение.

Согласно составленному плану лечения первым этапом 2 пациентам выполнена лапароскопическая транзверзостома, 1 пациенту при ректальном кровотечении выполнена селективная химиоэмболизация верхне-, средне- и нижнепрямокишечных сосудов методом ангиографии.

Для определения статуса гена К-гаБ использованы прай-меры для ПЦР-амплификации фрагментов, включающих кодоны 12, 13, 61 и 146. Определялись следующие виды мутаций гена К-гаБ: КЯЛ8Щ КЯЛ8№, М13-КЯЛ8с61Б, М13-КЯЛ8с6№, КЯЛ8с146Б, КЯЛ8с146Я. Определен статус онкогена К-ЯЛ8-мутации не обнаружено, дикий тип.

Всем пациентам проведен предоперационный курс дистанционной гамма-терапии на аппарате АГАТ-Р1 в классическом режиме фракционирования. Проводилось облучение прямой кишки, параректальной клетчатки и регионарных лимфоузлов. Суммарная доза облучения (СОД 44 Грей). Также проводилось облучение паховых лимфоузлов с обеих сторон. Облучение проводилось на фоне таргетной терапии: внутривенное введение цетуксимаба 1 раз в неделю четырехкратно (суммарная доза 1900 мг). 1-е введение цетуксимаба 652 мг (нагрузочная доза), затем еженедельное введение цетуксимаба 450 мг (поддерживающая доза).

ЛИТЕРАТУРА - REFERENCES

1. AJCC Cancer Staging Manual - 6th edition. - New York: Springer-Verlag, 2002. - 469 p.

Результаты и обсуждение

Спустя 5 недель после данной схемы пациентам выполнены операции:

- интрасфинктерная резекция прямой кишки с расширенной лимфааденэктомией, энуклеация метастазов печени, резекция желудка дистальная субтотальная в варианте Бильрот-II, лимфодиссекция Д-2;

- комбинированная низкая передняя резекция прямой кишки, экстирпация шейки матки;

- низкая передняя резекция прямой кишки.

Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов демонстрирует в удаленной опухоли прямой кишки лечебный патоморфоз 3 степени. В удаленных метастатических лимофоузлах, метастазах печени определяются обширные некрозы опухолевой ткани. Метастазы аденокарциномы кишечного типа с очаговыми некрозами также определялись при исследовании парааортальных лимфоузлов.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

В послеоперационном периоде пациентам в настоящее время проводится адьювантная химиотерапия в режиме FOLFOX, в сочетании с таргетной терапией (цетуксимаб 450 мг еженедельно). В настоящее время признаков рецидива опухоли не отмечено.

Описанные клинические случаи являются примерами эффективной терапии нижнеампулярного рака прямой кишки, что позволяет продолжить использование данной схемы лечения у пациентов при распространенном злокачественном поражении прямой кишки.

2. Wang C.C., Jin L. An update on chemotherapy of colorectal liver metastases // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18. №1. - P. 25-33.

Информация об авторах:

Шелехов Алексей Владимирович - д.м.н., ассистент кафедры, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный,100, ИГМАПО, кафедра онкологии, тел. (3952) 214280, e-mail: [email protected]; Жербакова Раджана Борисовна - врач-онколог отделения колопроктологии ИООД, 664032, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, тел. (3952) 214240, e-mail: [email protected]

Information About the Authors:

Shelekhov Alexey Vladimirovich - PhD, MD, the assistant, 664049, Irkutsk, Ubileinii str., house 100, tel. (3952) 214280, e-mail: [email protected]; Zherbakova Radzhana Borisovna - oncologist offices coloproctology, 664032, Irkutsk, ul. Frunze, 32,

tel. (3952) 214240, e-mail: [email protected]

© ВЕРЛАН Н.В., АФАНАСЬЕВА Ж.А., БЕССОНОВА Л.О. - 2014 УДК 616.379-008.64-085.035.1/2

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Надежда Вадимовна Верлан1, Жанна Александровна Афанасьева2, Любовь Орестовна Бессонова1,3 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической фармакологии, зав. - д.м.н., проф. Н.В. Верлан; 2Иркутская городская поликлиника №6, гл. врач - А.Я. Кузьмин; 3Клинический госпиталь ветеранов войн г. Иркутска,

гл. врач - И.В. Демин)

Резюме. Анализ фармакотерапии больных сахарным диабетом 2 типа показал наличие проблемы рационального выбора сахароснижающих препаратов, необходимость назначения лекарств, характеризующихся высокой степенью эффективности и безопасности.

Ключевые слова: сахарный диабет, терапия, комбинированные лекарства.

PHARMACOTHERAPEUTIC EFFICIENCY AND SAFETY OF THE COMBINED TREATMENT OF DIABETES 2 TYPES

N.V. Verlan1, Zh.A. Afanasyeva2, L.O. Bessonova1,3 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia; 2Irkutsk Municipal Policlinic №6;

3Clinical Hospital for Veterans of Wars of Irkutsk, Russia)

Summary. The analysis of pharmacotherapy of patients with diabetes 2 types showed the problem of rational choice of sugar-decreasing preparations, necessity of prescribing the medicines with high degree of efficiency and safety.

Key words: diabetes, the therapy, the combined drugs.

Диабет 2 типа составляет 85-90% от всех типов сахарного 40 лет [1,7]. Это метаболическое заболевание, характери-диабета (СД) и наиболее часто развивается у людей старше зующееся хронической гипергликемией, развивающейся в