CC BY
47
Современная лечебная тактика при раке прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами (клиническое наблюдение)
М.И. Давыдов, Ю.И. Патютко, М.Р. Личиницер, А.О. Расулов, С.И. Ткачев, Д.В. Подлужный, В.А. Алиев, И.Ш. Татаев, А.И. Овчинникова
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Вячеслав Афандиевич Алиев [email protected]
09 в S ч
ю га
09
В статье представлены результаты лечения больной, страдающей раком нижнеампулярного отдела прямой кишки с поражением внутреннего сфинктера и наличием синхронных отдаленных метастазов в печень. После проведения комплексного лечения с использованием в предоперационном периоде таргетной терапии и химиотерапии с последующим химиолучевым лечением пациентке произведено симультанное хирургическое вмешательство (Я0). Выполнена правосторонняя гемигепат-эктомия с одномоментной проктэктомией, удалением глубокой порции наружного сфинктера и выполнениемреконструктивно-пластического этапа в виде формирования неоректума путем поперечной колопластики и неосфинктера методом гладко-мышечной манжетки без формирования превентивной кишечной стомы. В наблюдении показана целесообразность выполнения одномоментных реконструктивно-пластических операций у больных метастатическим раком прямой кишки даже с первично-распространенной опухолью. Это не только избавляет их от тяжелых осложнений опухоли и обеспечивает возможность дальнейшего проведения системной химиотерапии, но и улучшает качество жизни, продлевая жизнь данной тяжелой категории больных.
Ключевые слова: метастатический рак прямой кишки, циторедуктивные операции, полихимиотерапия, неоректум, неосфинктер
Current treatment policy for rectal cancer with synchronous distant metastases (a clinical case)
M.I. Davydov, Yu.I. Patyutko, M.R. Lichinitser, A.O. Rasulov, C.I. Tkachev, D. V. Podluzhny, V.A. Aliyev, I.Sh. Tatayev, A.I. Ovchinnikova
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Treatment results of low rectal cancer patient with internal sphincter involvement and synchronous liver metastases is presented. After combined treatment including preoperative targeted therapy, chemotherapy, chemoradiotherapy a synchronous resection of primary tumour and liver metastases was carried out (R0). Synchronous right hepihepatectomy and proctectomy was performed with resection of the deep part of external sphincter, neorectum creation by transverse coloplasty, neoanal sphincter creation using colonic smooth muscle layer without preventive colostomy. A possibility of synchronous plastic sphincter-sparing surgery in metastatic rectal cancer patient with locally advanced tumour is demonstrated. Such treatment allows to remove the risk of primary tumour complications, facilitates further chemotherapy treatment and improves quality of life and long-term treatment outcome.
Key words: metastatic rectal cancer, cytoreductive surgery, polychemotherapy, neorectum, neosphincter
Рак прямой кишки (РПК) — на сегодня одно из самых распространенных злокачественных заболеваний не только в России, но и во всем мире, составляет 4—6 % всех злокачественных опухолей человека. Отмечается рост заболеваемости РПК, наиболее выраженный в экономически развитых странах. По статистическим данным по Москве и Московской области РПК выходит уже на 3-е место по сравнению с другими злокачественным заболеваниями [1].
Несмотря на то, что в большинстве случаев РПК имеет многочисленные симптомы, все же до 80 % больных поступают в клинику с III и IV стадиями заболевания, а у каждого третьего больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень (до 70 %). Более половины пациентов с данной патологией поступают в экстрен-
ные, скоропомощные больницы с клиникой осложненного течения опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли). Еще в конце прошлого века хирургические вмешательства носили симптоматическую направленность, и, как правило, сопровождались формированием разгрузочных колос-том или обходных межкишечных анастомозов в подавляющем большинстве наблюдений [2, 3]. На протяжении более чем 40 лет основными препаратами для лечения колоректального рака (КРР) являлись фтор-пиримидины. В начале XXI в. арсенал лекарственных препаратов для лечения метастатического КРР был расширен за счет использования препаратов нового поколения. В основном используются 3 препарата: 1) производные платины третьего поколения — оксалипла-тин; 2) иринотекан — представляет собой полусинте-
09 в S ч
ю га
09
тический водорастворимый дериват камптоцетина (по механизму действия относится к ингибиторам топои-зомеразы I); 3) ралтитрексид — прямой ингибитор фермента тимидилатсинтетазы (торможение тимиди-латсинтетазы осуществляется продуктами метаболизма томудекса после его полиглутамации) [4]. Появились их различные комбинации (РОЬРОХ, ХБЬОХ, ГОЬР1Ы и т. д.), а также таргетные препараты (цетуксимаб, бе-вацизумаб, панититумаб).
Повышенный интерес к лечению метастатического КРР, с одной стороны, обусловлен совершенствованием хирургической техники, уменьшением послеоперационных осложнений и летальности, успехами реаниматологии и анестезиологии, появлением мощных антибактериальных препаратов, а с другой стороны — достижениями химиотерапии (ХТ) (появлением новых препаратов и схем лечения). Все это в комплексе позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам при диссеминированных формах КРР. Однако тактика лечения генерализованного рака толстой кишки не всегда успешно может быть использована при РПК с отдаленными метастазами, что связано с высоким риском местного рецидивирования. Регрессия метастатических образований в ответ на системную неоадъювантную ХТ создает перспективы для полноценного комплексного лечения, включающего предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ) первичной опухоли с последующим одномоментным вмешательством на прямой кишке и других органах. В данной статье представлен успешный пример мультидисцип-линарного подхода в условиях многопрофильного онкологического центра с использованием неоадъю-вантной ХТ, лучевой терапии (ЛТ) и агрессивного хирургического вмешательства с реконструктивно-пластическим этапом у больной нижнеампулярным РПК с метастазами в печень.
По данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ): дистальный край опухоли находится в 25мм от ануса. Протяженностью 65мм. В нижнесреднеампулярном отделе прямой кишки опухоль инфильтрирует кишечную стенку в пределах мезорек-тальной клетчатки (максимальная глубина инвазии в мезоректум до 5мм). Определяются множественные (в количестве не менее 12), размерами до 0,8см лимфатические узлы (ЛУ) мезоректальной клетчатки с гиперинтенсивным МР-сигналом. В анальном канале отмечается инфильтрация внутреннего сфинктера слева. Также отмечается инвазия мелких экстрамуральных сосудов. Наименьшее расстояние до мезоректальной фасции и мышц тазового дна (менее 1мм) отмечается на 9—2 часах условного циферблата. Достоверных признаков врастания опухоли в мышцы тазового дна и мезоректальной фасции не выявлено. Слева визуализируются единичные (до 0,6см) внутренние подвздошные ЛУ до 0,8см. Стадия mrT3bN2 (рис. 2а, б).
При трансректальном ультразвуковом исследовании (УЗИ): прямая кишка осмотрена на 4см, где определяется нижний полюс опухоли протяженностью 6 см. На участке до 1,7см, преимущественно по передней и левой стенке (нижний полюс), определяется инвазия внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера.
При УЗИ и компьютерном исследовании органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и МРТ печени отмечается ее увеличение за счет правой доли печени, где определяется метастатический узел с максимальными размерами до 11,5см. В опухолевый узел вовлечены правая и средняя печеночные вены, метастатический узел тесно прилежит к нижней полой вене с распространением на сегмент S4a (рис. 3).
В результате рентгенологического исследования органов грудной клетки и компьютерной томографии дан-
Клиническое наблюдение
Пациентка С. 47 лет поступила в хирургическое отделение №3 (онкопроктология) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина» РАМН с диагнозом: «Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с инфильтрацией внутреннего сфинктера, метастаз в правую долю печени сТ3Ы2М1а».
Из анамнеза: больна в течение 6мес, когда появились первые признаки заболевания (боль внизу живота, кровянистые выделения из прямой кишки, тяжесть в правом подреберье). Обратилась по месту жительства, после чего направлена в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.
Описание местного очага: при ректальном исследовании на расстоянии 4см от края ануса находится нижний полюс циркулярной опухоли. Опухоль умеренно подвижна, однако по задней стенке отмечается опухолевая инфильтрация до уровня зубчатой линии. По данным ректороманоскопии, колоноскопии: протяженность опухоли до 5см. При ирригоскопии (рис. 1) протяженность опухоли нижнеампулярного отдела составляет до 6см.
Рис. 1. Ирригограмма опухоли нижнеампулярного отдела
Рис. 2. МРТ таза: а — сагиттальный срез; б — аксиальный срез
Рис. 3. МРТ печени (поражение правой доли с ТУа сегментом)
ных за отдаленные метастазы в легких не получено. Забрюшинные ЛУ не увеличены.
Опухолевые маркеры негативны. Гистологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокар-цинома, по данным иммуногистохимии — КВЛБмутация в 12-13-м экзоне не обнаружена (дикий тип).
Больная обсуждена в отделении мультидисциплинар-ной группой с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга-гепатолога. Учитывая генерализацию опухолевого процесса, отсутствие клиники кишечной непроходимости и кровотечения из первичной опухоли, а также резектабельные метастазы в печени, решено провести 6 курсов полиХТ (ПХТ) по схеме ГОГГОХ6. После определения молекулярно-биологических маркеров был использован таргетный препарат бевацизумаб в стандартной дозировке (7,5мг, 5 введений). Проведено 5 курсов ПХТ по данной схеме.
При контрольном комплексном исследовании после проведения ХТновых очагов не выявлено. Учитывая стабилизацию опухолевого процесса, резектабельность первичного очага в прямой кишке и метастазов в печени, с целью девитализации первичной опухоли прямой кишки и возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции решено провести крупнофракционную ЛТразовой очаговой дозой 5 Гр до СОД 25 Гр на малый таз и регионарные ЛУ на фоне 6 курса ПХТ ЕОЬЕОХб с последующей симультанной операцией — проктэктомией с резекцией глубокой порции наружного сфинктера, формированием неоректума и неосфинктера и расширенной правосторонней гемигепатэктомией.
Хирургическое лечение. Комбинированная расширенная гемигепатэктомия с сегментом 84а, резекция диафрагмы, холецистэктомия, проктэктомия с плоскостной резекцией задней стенки влагалища, удалением глубокой порции наружного сфинктера слева с формированием неосфинктера, неоректума и первичным колоанальным анастомозом.
Нижне- и верхнесрединная лапаротомия. Приреви-зии: в брюшной полости асцита нет, забрюшинные ЛУ не увеличены, в левой доле (Б1, Б2, Б3) печени визуально метастатических очагов не выявлено, в правой доле конгломерат метастазов общим размером 10 х 12 см в поперечнике, с очагами распада. Отмечается распространение на сегмент Б4а и прорастание капсулы Глиссона с врастанием в брюшину поддиафрагмальной области справа на уровне Б7печени на протяжении 5—6см. Выполнено интраперационное УЗИлевой доли печени, при котором во 2-м сегменте выявлена киста до 2 см в диаметре, других очаговых образований в печени не определяется. Произведена пункция кисты, при срочном цитологическом исследовании опухолевых клеток не найдено. При дальнейшей ревизии забрюшинные ЛУ не увеличены. Сигмовидная кишка удлинена. В малом тазу через тазовую брюшину пальпируется верхний полюс подвижной опухоли.
Первым этапом после мобилизации печени выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с уда-
09 в S
ю га
09
| Онк°л°гическая К О Л ОП Р О КТО Л О ГИ Я 12014
09 в г
с
ю га
09
лением сегмента левой доли (Б4а), холецистэктомия (рис. 4). В области врастания метастатического узла в диафрагму выполнена резекция этой зоны со вскрытием правой плевральной полости. Плевральная полость санирована, после чего дефект диафрагмы ушит наглухо.
Начат 2-й этап. После вскрытия тазовой брюшины и визуализации мочеточников выполнена высокая перевязка нижней брыжеечной артерии и вены. Далее при ревизии малого таза спереди и слева в прямой кишке выявлен инфильтративный рост опухоли до мышц тазового дна и леваторов слева. Учитывая инфильтрацию задней стенки влагалища спереди, выполнена плоскостная резекция. Далее промежностным доступом слева выполнено удаление глубокой порции наружного сфинктера по межсфинктерной борозде, справа мышцы тазового дна сохранены (рис. 5).
Реконструктивно-пластический этап. Далее в терминальном отделе низводимой кишки сформирована концевая гладкомышечная манжетка путем отделения серозно-мышечного слоя кишки, выкраивания лоскута, оборачивания его вокруг кишечной трубки и фиксации отдельными узловыми швами (рис. 6).
Выше манжетки на 5 см сформирован закрытый толстокишечный резервуар (поперечная колопластика)
(рис. 7, 8). Далее неоректум низведен в анальный канал и сформирован первичный ручной колоанальный анастомоз.
Послеоперационный период осложнился коагулопа-тией (РЬТ-59, фибриноген 85, Б-димер 16, агрегация тромбоцитов 0), кровотечением из шва промежности. Назначена гемостатическая терапия, с положительным эффектом.
Гистологическое заключение (после операции). Толстая кишка, включая прямую и сигмовидную длиной 27см.
а
Рис. 4. Макропрепарат после гемигепатэктомии справа, холецист- Рис. 5. Тотальная мезоректумэктомия с удалением внутреннего и глу-эктомии (а — передняя поверхность, б — задняя поверхность) бокой порции наружного сфинктера
Рис. 6. Этапы формирования неосфинктера — гладкомышечной ман жетки
Рис. 7. Этапы формирования поперечного колопластического резервуара
Слизистая сигмовидной кишки со сглаженной складчатостью, множественными выбуханиями стенки диаметром от 5 до 15мм с истончением слизистой оболочки, очаговой атрофией, зонами фиброза в стенке. На расстоянии 2 см от зубчатой линии и 4см от наружного сфинктера в прямой кишке определяется изъязвление на участке 5 х 3см. Дно шероховатое серо-красное, просвет в области изъязвления сужен до 1,5см. На разрезе в области изъязвления отмечается утолщение стенки кишки до 1 см. Определяется плотная белесоватая опухолевая ткань, представленная умеренно дифференцированной аденокарциномой, с дистрофическими изменениями клеток опухоли, зонами некроза, с прорастанием всех слоев стенки кишки, с врастанием в прилежащую жировую клетчатку, а также признаками периневральной и сосудистой инвазии (морфологическая картина 2-й степени лечебного патоморфоза по В^огак). В прилежащей жировой клетчатке обнаружено 11 ЛУ, 4 из них представлены комплексами опухоли аналогичного строения, с обширными участками некрозов (3-я степень лечебного патоморфоза). К стенке прямой кишки прилежит участок влагалища размерами 5х 3 см, без элементов опухолевого роста.
Рис. 8. Сформированная пластическая конструкция (неоректум и неосфинктер)
Правая доля печени представлена единым блоком с желчным пузырем. Размер препарата 22 х 15 х 7см. Желчный пузырь 11 х 5см. Капсула печени с обширными кровоизлияниями на участке размерами 7,5 х 5 см. К капсуле печени плотно прилежит фрагмент фиброзной ткани. Соответственно фокусам фиброзной ткани в печени определяется узел с четкими границами дольчатого строения с фестончатыми краями размерами 9,5 х 12 х 8см белесовато-желтого цвета с полостью в центре 1,5см с обширными фокусами некроза. По периферии определяется еще 4 узла размерами от 1 мм до 5 см подобного вида и консистенции. На остальном протяжении в ткани печени еще 3узла, один — 1,5см в диаметре подобного вида и консистенции. Все узловые образования в печени имеют строение аденокарциномы кишечного типа различной степени дифференцировки с участками некрозов, дистрофией клеток опухоли (2-я степень лечебного патоморфоза). Ткань печени вне узлов выражен-но дряблая, с обширными кровоизлияниями, светло-коричневая с красноватым крапом. В паренхиме печени вне узловых образований лимфоидная инфильтрация преимущественно перипортальных трактов, фиброз портальных трактов, стенок центральных вен, гепатоциты на разных стадия белковой дистрофии с очаговыми множественными (преимущественно ступенчатыми некрозами), кровоизлияниями, выраженной лимфоидной инфильтрацией долек. Стенка желчного пузыря с явлениями ауто-лиза. В краях резекции элементов опухолевого роста не выявлено.
В послеоперационном периоде больной проведено 6 курсов адъювантной ПХТпо схеме ХЕЮХ. По истечении 6 мес после операции состояние пациентки стабильное, без признаков прогрессирования. Пациентка контролирует стул, использует прокладки «на всякий случай» и придерживается определенного режима питания.
Обсуждение
В настоящее время лечение диссеминированного КРР в мире не имеет единых стандартов и унифици-
е д
2 с
б
га
е
| Онк°л°гическая К О Л ОП Р О КТО Л О ГИ Я 12014
09 в S ч
ю га
09
рованной тактики. Подходы к лечению российской и западной школ принципиально отличаются друг от друга. В Европе и США онкологи стараются сократить количество оперативных вмешательств у данной группы пациентов, мотивируя это малой эффективностью нерадикального хирургического лечения, которое значительно откладывает сроки начала проведения ХТ, являющейся, по их мнению, единственным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность жизни у этой группы больных [5—8]. Вместе с тем существует противоположная точка зрения, согласно которой при удалении первичного очага уменьшается объем опухолевой массы, что повышает эффективность лекарственной терапии. Своевременное удаление первичной опухоли позволяет избежать развития осложнений опухолевого процесса РПК, таких как перфорация, кровотечение, нарушение проходимости, и, соответственно, нивелирует необходимость выполнения экстренных операций, которые могут происходить в неблагоприятных условиях с высокой частотой периоперационных осложнений. Более того, выполнение циторедуктивных операций ликвидирует проявление характерных для опухоли симптомов (потеря веса, боли, анемия), что также может дать надежду на лучший ответ при проведении ХТ. Проведенные исследования в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и анализ данных зарубежной литературы показали целесообразность и обоснованность удаления первичного очага, в результате чего увеличивается общая выживаемость больных до 2—3 лет, а при выполнении полных циторедуктивных операций (удаление первичного очага и резекции органов, пораженных отдаленными метастазами) позволяет получить 5- и 10-летнюю выживаемость [2, 9—12]. Метастатический РПК характеризуется одновременно высоким риском как прогрессирования системного заболевания, так и развития местного рецидива в первые 2—3 года. Необходимо отметить тот факт, что при чисто хирургическом лечении локализованных форм РПК и поражении регионарных ЛУ, особенно дистальной локализации (без отдаленных метастазов), частота возникновения локорегионарных рецидивов в первые 2—3 года после операции остается довольно высокой и колеблется по данным различных авторов (от 10 до 20 %). Использование неоадъювантной ЛТ и ХЛТ позволяет уменьшить частоту местных рецидивов практически до минимума (1—5 %), увеличить частоту лечебного па-томорфоза [13].
Особенно плохим прогнозом отличается опухоль при ее местном распространении (Т4) и наличии отдаленных метастазов. Лечение этой тяжелой категории пациентов чрезвычайно сложно и зачастую ограничивается лишь системной ХТ. Вместе с тем, если позволяет общее состояние пациента, то почему не применить комплексный подход к лечению первичной опухоли и отдаленных метастазов, увеличив тем самым
шансы пациента на выживание? Использование ХЛТ при РПК с синхронными отдаленными метастазами, особенно с резектабельными, может быть вполне оправданным и целесообразным, поскольку уменьшит вероятность возникновения местного рецидива опухоли. При одновременном применении современных схем системной ПХТ происходит воздействие на гематогенное метастазирование, т. е. уменьшается диссе-минация. Кроме того, после проведения дополнительных курсов ПХТ, оценивая эффект лечения, мы обосновываем целесообразность дальнейшего «радикального» хирургического лечения в объеме R0. При сомнительно резектабельных метастазах в печень хороший ответ на системную ХТ и, соответственно, появление перспектив хирургического вмешательства оправдывают применение ХЛТ на первичный очаг с последующей операцией.
В литературе встречаются лишь единичные работы, где отражены основные аспекты комбинированного лечения с использованием неоадъювантной ХЛТ при метастатическом РПК. Так, в работе Б.А. Бердова, Т.П. Почуева (2008) была предпринята попытка перевести первичную опухоль прямой кишки с отдаленными метастазами в резектабельную форму путем использования ЛТ [14]. Голландскими учеными в настоящее время проводится исследование, целью которого является достижение максимального патологического ответа как в первичной опухоли, так и в отдаленных метастазах, выполнение максимально R0-резекции. В исследование включено 50 больных с метастатическим РПК, набранных из 7 центров. Радикальному лечению, т. е. удалению первичного очага и отдаленных метастазов подвергнуто 36 (72 %) больных (R0), из которых у 26 выполнены поэтапные операции. Двухлетняя выживаемость составила 64 %, частота местных рецидивов составила 6 %. Среднее время до прогрессирования составило 12 мес [15].
При дистальной локализации первичной опухоли прямой кишки и синхронных отдаленных метастазах в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН разработана оригинальная комплексная программа лечения, которая защищена патентом РФ № 2453345 от 20 апреля 2011 г. В программу комплексного лечения включена ЛТ с использованием нескольких радиомодификаторов для воздействия на первичный очаг и 4 курсов системной ПХТ по схеме FOLFOX6. Вторым этапом при отсутствии прогрессирования заболевания выполняется удаление первичного очага и резекция органов, пораженных отдаленными метастазами в объеме R0, т. е. выполнение так называемых радикальных операций после проведения неоадъювантной ХЛТ.
Неотъемлемой и важной составляющей наряду с улучшением отдаленных результатов лечения метастатического РПК является сохранение качества жизни у этой категории больных. Использование различных вариантов реконструктивно-пластических операций
допустимо и целесообразно и у больных с IV стадией РПК даже после удаления части сфинктерного аппарата (формирование неосфинктера путем создания гладкомышечной манжетки) и после проктэктомии (варианты формирования «неоректум» путем создания .Т-образного резервуара из низведенной кишки, формирование анастомозов по типу «бок в конец» после низких резекций, моделирование ампулы «прямой кишки» при помощи поперечной колопластики и т. д.). Важно подчеркнуть, что хирургические вмешательства по поводу первичной опухоли и отдаленных метастазов необходимо выполнять в специализированном учреждении с соблюдением принципов онкологической абластики, поскольку они требуют не только высокого хирургического мастерства, но и интенсивного ухода за пациентами, потенциально имеющими риски возможных послеоперационных осложнений.
Нами представлено успешное клиническое наблюдение, где после проведения комплексного лечения выполнена обоснованная одномоментная полная ци-
торедуктивная операция как на прямой кишке с ре-конструктивно-пластическим этапом, так и операция на печени.
Заключение
Метастатический РПК — это, на наш взгляд, отдельная нозология диссеминированных форм КРР, требующая своих лечебных подходов. Это обусловлено высоким риском как системного прогрессирова-ния, так и развития местных рецидивов. Использование комплексных программ расширяет показания к выполнению ЯО-резекций, что дает возможность продлить жизнь больным и выполнять сфинктеро-сохраняющие операции с реконструктивно-пласти-ческим этапом, улучшая качество жизни больных. Это позволяет с оптимизмом смотреть на перспективы дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных и тем самым обеспечить высокий уровень их социальной и трудовой реабилитации.
09 в S ч
ю га
09
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований
в России и странах СНГ в 2011 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
2. Барсуков Ю.А., Алиев В.А. Циторедук-тивные операции при метастатическом колоректальном раке. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2007;3:15-7.
3. Кныш В.И. Рак прямой и ободочной кишки. М.: Медицина, 1997.
С. 5, 259-263.
4. Переводчикова Н.И. Химиотерапия диссеминированного колоректального рака. Человек и здоровье. Москва, 2000.
5. Tebbutt N.C., Norman A. R., Cunningham D. et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut 2003;52 (4):568-73.
6. Muratore A., Zorzi D., Bouzari H. et al. Asymptomatic colorectal cancer with unresectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemic
литература
chemotherapy? Ann Surg Oncol 2007;14(2):766-70.
7. Costi R., Di Mauro D., Giordano P. et al. Impact of palliative chemoterapy and surgery on management of stage IV incurable colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2010;17(2):432-40.
8. Scheer M.G., Sloots C.E., van der
Wilt G.J., Ruers T.J. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann Oncol 2008;19 (11):1829-35.
9. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Подлужный Д.В. и др. Хирургическая тактика в лечении больных КРР
с синхронными метастазами в печень. Онкологическая колопроктология 2011;2:13-9.
10. Савина И. А, Моисеенко В.М., Васильев С.В., Симонов Н.Н. Показатели выживаемости больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами после операций различного объема. Вопросы онкологии 2003;49(3):340-5.
11. Adam R. The importance of visceral metastasectomy in colorectal cancer. Ann Oncol 2000;11:29-36.
12. Poston G. Overview of colorectal cancer with synchronous liver metastases: what order of treatment. 14th Congress of the ESSO Hague, Netherlands. Eur J Surg Oncology 2008;9:1040.
13. Барсуков Ю.А. Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки. Методические рекомендации. М., 2011.
14. Бердов Б.А., Почуев Т.П. и др. Роль лучевой терапии в лечении первичной опухоли у больных колоректальным раком с синхронными метастазами
в печень. Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008. С. 503.
15. Van Dijk T.H. et al. Short-curse radiation therapy, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumour and metastases in primary stage IV rectal cancer. Ann Oncol 2010;21 (suppl 1, post 98):51.
