СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 617-089

СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Ким И.Ю.

ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, Россия, 344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10

Панов В.В. ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, 344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10

Мусаилов В.А.

ФГБУ «НМИЦВМТ им. А.А. Вишневского» МО РФ, 143420, Московская область, г. Красногорск, п. Новый

TIMELY DIAGNOSIS AND OPTIMAL SURGICAL TACTICS AS THE BASIS FOR THE PREVENTION OF COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF RECTAL WOUNDS

I.Y. Kim

FGKU "1602 EKG" of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Russia, 344064, Rostov-on-Don, Dachnaya str., 10

V. V. Panov

FGKU "1602 EKG" of the Ministry of Defense of the Russian Federation,

344064, Rostov-on-Don, Dachnaya str., 10

V.A. Musailov

FSBINMIC VMT named after A.A. Vishnevsky, Ministry of Defense of the Russian Federation,

143420, Moscow region, Krasnogorsk, Novy settlement

АННОТАЦИЯ

Рассматриваются вопросы ранней диагностики ранений прямой кишки, принципы оптимальной хирургической тактики, в зависимости от степени и локализации повреждения. Предлагаемая схема лечебно-диагностических мероприятий может служить примером для профилактики гнойно-септических осложнений при ранениях прямой кишки, как местного и системного характера.

ANNOTATION

The issues of early diagnosis of rectal wounds, the principles of optimal surgical tactics, depending on the degree and localization of damage, are considered. The proposed scheme of therapeutic and diagnostic measures can serve as an example for the prevention of purulent-septic complications in rectal wounds, both local and systemic.

Ключевые слова: ранение, прямая кишка, диагностика, хирургическая тактика.

Keywords: wound, rectum, diagnosis, surgical tactics.

Введение В современных военных конфликтах возрастает тяжесть повреждений, что связано с прогрессом военной промышленности, агрессивностью свойств поражающих элементов. При этом преобладают огнестрельные осколочные и минно-взрывные ранения [5,6,10]. Несмотря на технический прогресс, совершенствование средств носимой бронезащиты, остается достаточно высокой доля проникающих повреждений, среди которых ранения таза с повреждением прямой кишки достигают 5.4 - 20%. В изолированном варианте ранения прямой кишки встречаются в 0.6% случаев, в сочетании с другими органами и системами в 0.3 - 4.6% [3,4,7,8,11,12]. По локализации внебрюшинные повреждения прямой кишки отмечены в 20-72% случаев, внутрибрюшинные соответственно - в 25-80%. Осложнения после оперативных вмешательств на прямой кишке по поводу ее ранений наблюдались

от 8.8% до 69.6% случаев. Также отмечаются довольно вариабельные показатели летальности, которые составляют от 3 до 51.4% [1,2,9,11,12]. В последние годы стратегия и тактика хирургического лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями живота на этапах медицинской эвакуации ознаменовались изменением парадигмы и пересмотром существовавшей в 80-е годы ХХ века концепции тотальной помощи (earlytotal care), при которой предполагалась одномоментная хирургическая коррекция всех имеющихся повреждений независимо от их локализации и тяжести. Многие хирурги стали отдавать приоритет запрограммированному многоэтапному

хирургическому лечению в соответствии с концепцией «контроля повреждений» («Damage control») [3,4,7].

Цель исследования Изучить факторы клинико-инструментальных методов исследования хирургического стационара, как предикторы раннего выявления признаков повреждения прямой кишки, определить возможные варианты хирургического лечения, направленные на профилактику гнойных и септических осложнений.

Материалы и методы исследования Проведено ретроспективное исследование результатов лечения категории пострадавших как с подтвержденным диагнозом ранения прямой кишки на предыдущих этапах медицинской помощи, так и выявленных на госпитальном этапе. Произведен анализ сроков выявления ранений прямой кишки, частоты сочетанности повреждений, возможности предоперационного обследования, варианты хирургических вмешательств, имевшие место осложнения. Изучалась медицинская документация,

Распределение по локализации повреждения прямой кишки в сочетании с другими органами и системами представлены в таблице 2.

Как видно из представленных данных таблицы 1, у большей части пациентов с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки ранение выявлено в 1-е сутки с момента травмы (78.2%). На 2-3-е сутки приходится 20.9% случаев. После 3-х суток соответственно - 0.9% случаев. При ранении внебрюшинных отделов прямой кишки отмечена обратная тенденция. Только в 8.1% случаев отмечена диагностика повреждения в 1 -2 сутки с момента ранения. На долю позднего выявления (3 и более суток) приходится 91.9% случаев. Анализ результатов вариантов сочетания ранений прямой кишки с другими органами и системами (таблица 2), показал, что доля изолированных ранений внутрибрюшинного отдела прямой кишки составила 12.4% случаев, внебрюшинной

включающая первичные медицинские карточки, протоколы хирургических операций, медицинские карты стационарного больного. При этом следует отметить, что анализируемая группа относилась к одной возрастной группе, с одинаковыми условиями быта, питания, производственными условиями, что повышает репрезентативность полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение Пациенты с ранениями прямой кишки, составили 3.4% от всех раненых в область живота и таза. Возраст пострадавших составил 36.6±3.1. Пол всех пострадавших мужской, что обусловлено особенностями военной службы и выполняемыми задачами по предназначению. Распределение по срокам выявления ранения в зависимости от уровня повреждения прямой кишки представлены в таблице 1.

Таблица 1

Таблица 2

локализации соответственно - 14.5%. При этом, в абсолютном большинстве случаев отмечен сочетанный характер повреждений, 87.6% при внутрибрюшинных повреждениях, 85.5% - при внебрюшинных. Больше всего при внутрибрюшинных локализациях ранения прямой кишки отмечено повреждение полых органов (50.8%) и огнестрельные переломы костей таза (19.0%). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки, наиболее часто отмечено повреждение мочевого пузыря (54.1%) и костей таза (27.3%). При анализе локализации входного отверстия, отмечено, в подавляющем большинстве случаев ранений внебрюшинного отдела прямой кишки (50.4%) последнее располагалось в проекции таза. Данные представлены в таблице 3.

Сроки выявления ранения в зависимости от уровня повреждения прямой кишки

Сутки с момента выявления ранения Внутрибрюшинный отдел, % Внебрюшинный отдел, %

1-е сутки 78.2 2.4

2-е сутки 13.4 5,7

3-е сутки 7.5 23.4

после 3-х суток 0.9 68.5

Сочетание ранений прямой кишки с другими органами таза и брюшной полости

Внутрибрюшинный отдел, % Внебрюшинный отдел, %

Мочевой пузырь/уретра 4.2 54.1

Кости таза 19.0 27.3

Полые органы брюшной полости 50.8 1.2

Прочие органы 13.6 2.9

Изолированный характер ранения 12.4 14.5

Таблица 3

Локализация входного отверстия при ранениях прямой кишки_

Локализация Внутрибрюшинный отдел, % Внебрюшинный отдел, %

Живот 21.8 8.4

Таз 11.3 50.4

Паховая область 4.3 1.6

Прочие 1.6 0.6

Такое расположение локализации входного отверстия при ранениях прямой кишки объясняется особенностями конструкции современных средств бронезащиты. При проникающих ранениях живота, пельвиоабдоминальных повреждениях, имела место яркая клиническая картина перитонита, «катастрофы брюшной полости». Поэтому не было сомнений в выставлении показаний к оперативному вмешательству по экстренным показаниям. Сложности возникали при ранениях прямой кишки локализации. С учетом стертой клинической картины, отмечено несвоевременное выявление повреждений. При этом диагностика строилась на сборе жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра, ректального пальцевого исследования, первичной хирургической обработки ран. Определенные трудности возникали при высоком ранении прямой кишки

изолированных внебрюшинной

внебрюшинной локализации, когда

диагностические выводы определялись спустя 3 и более суток, при появлении признаков кишечного отделяемого из раны ягодичной и прочих областей. Также следует отметить, что более чем в 90.0% случаев состояние пациентов оценивалось, как тяжелое, стабильное, что позволяло провести весь перечень требуемых клинико-диагностических мероприятий. Всем пациентам с ранениями таза выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография с контрастированием, видеоэндоскопия дистальных отделов толстой кишки. Все это позволило выявить признаки повреждения прямой кишки, определить показания к хирургическому лечению. Характеристика вариантов объема хирургического вмешательства их частота, в том числе осложнений представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика вариантов объема хирургического вмешательства, их частота, в том числе

осложнений

Объем операции

Отдел прямой кишки, ^^ осложнения % Внутрибрюшинный отдел, % Внебрюшинный отдел, % Осложнения, %

Ушивание раны 27.3 28.9 69.7

Обструктивная резекция по типу Гартмана 71.2 56.4 26.7

Резекция с первичным анастомозом 1.5 - 1.5

Дренирование клетчатки таза - 14.7 2.1

Отмывание дистального отдела прямой кишки 12.4 24.8

Наибольшее количество случаев осложнений отмечено при ушивание ран прямой кишки. Так, в 67% имели место признаки прогрессирующего огнестрельного перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости (28.8%). После обструктивной резекции по типу Гартмана, в 0.8% имели место несостоятельность дистальной культи, а также развитие внутритазовой флегмоны (3,4%.). При определении хирургической тактики лечения ранений прямой кишки внутрибрюшинной локализации, оптимальным объемом операции считаем выполнение обструктивной резекции поврежденного участка по типу Гартмана, особенно при обширных, сквозных повреждениях, признаках деваскуляризации. При внебрюшинных локализациях повреждения, небольших односторонних ранах (менее 2.0 см.) возможно

ушивание с обязательным дренированием клетчаточных пространств таза, отмыванием дистальных отделов. При других условиях считаем целесообразным отдавать предпочтение операции по типу Гартмана.

Заключение Таким образом, можно заключить, что всех пациентов с ранением в проекции таза необходимо обследовать в рамках «выявления (исключения) повреждения прямой кишки». При условии стабильного состояния пациента, целесообразно выполнить весь перечень имеющихся клинико-диагностических

мероприятий, направленных в первую очередь на исключение повреждений прямой кишки, особенно внебрюшинной локализации. При выявлении признаков повреждения прямой кишки, хирургическая тактика должна быть направлена на

отведение кишечного содержимого путем формирование разгрузочной стомы, дренирование клетчаточных пространств таза (при внебрюшинных ранениях) и дистальное отмывание толстой кишки. В случае появления признаков осложнений местного и системного характера, стоит придерживается тактики многоэтапного хирургического лечения, позволяющего своевременно осуществлять контроль

повреждений.

Список литературы

1. Алисов П.Г. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации в современных условиях: автореф. докт. мед. наук / Алисов П.Г. -Санкт-Петербург, 2016. - 22 с.

2. Алиев С. А. Хирургическое лечение огнестрельных ранений груди и живота / С. А. Алиев, Т. Г. Алиев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

- 2023. - Т. 18, № 3. - С. 51-57.

3. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4. Гуманенко Е.К., Принципы организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов // Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Рук-во для врачей. — М.: «ГОЭТАР-Медиа», 2011. - С. 175-187;

5. Денисов А.В. Структура и характер современной боевой хирургической травмы / А. В. Денисов, В. И. Бадалов, П. Е. Крайнюков [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2021. - Т. 342, № 9.

- С. 12-20.

6. Есипов А.В. Величина и структура изолированных ранений конечностей в современных локальных конфликтах (Обзор литературы) / А.В. Есипов, А. Л. Сухоруков, В. А. Мусаилов [и др.] // Военно-медицинский журнал. -2023. - Т. 344, № 3. - С. 33-39.

7. Ефименко Н.А., Лазарев Г.В., Фокин Ю.Н., Зуев В.К. Организация медицинской помощи при огнестрельных ранениях толстой кишки в вооруженных конфликтах // Колопроктология. -2008. - № 1(23). - С. 26-31.

8. Лазарев Г. В. Организационно-клинические аспекты оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях ободочной и прямой кишок в вооруженных конфликтах: специальность 05.26.02 "Безопасность в чрезвычайных ситуациях (по отраслям)": диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Лазарев Георгий Васильевич. - Москва, 2006. - 162 с.

9. Тотикова Э.В. Тактика лечения огнестрельных ранений прямой кишки / Э. В. Тотикова, В. З. Тотиков, А. К. Хестанов [и др.] // Колопроктология. - 2019. - Т. 18, № S3(69). - С. 91.

10. Тришкин Д.В. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы / Д. В. Тришкин, Е. В. Крюков, А. П. Чуприна [и др.]. - Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2022. -373 с.

11. Clemens MS, Peace KM, Yi F. Rectal Trauma: Evidence-Based Practices. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(1):17-23.

12. Goldberg, J.E. Rectal foreign bodies / J.E. Goldberg, S.R. Steele // Surgical Clinics of North America. — 2010. — №90. — P. 173-184.

УДК 616.89-008

ФИЗИОГНОМИКА ИСТОРИИ

Можгинский Ю.Б.

АО Сеть клиник «Медси», РФ, Москва

Yu.B. Mozhginsky,

psychiatrist, Doctor of Medical Sciences, Professor, JSC "Medsi Clinic Group of Companies"

РЕЗЮМЕ

Патология личности занимает в психиатрии важное место. Не существует застывших «психопатов». Важны только динамические реакции и дезадаптация в семье и социуме. Но, ведь, и сама эта «дезадаптация» определяется множеством факторов! Диагностические критерии, таким образом, еще больше «размываются». В статье исследуется формирование патологических паттернов поведения, обусловленных архетипами. Они отражены, в частности, в психоистории и, особенно, физиогномике.

SUMMARY

Personality pathology occupies an important place in psychiatry. There are no fixed structures of "psychopaths." Only dynamic reactions and maladjustment in the family and society are important. But, after all, this "disadaptation" itself is determined by many factors! Diagnostic criteria are thus further "blurred". The article examines the formation of pathological patterns of behavior caused by archetypes. They are reflected, in particular, in psychohistory and, especially, physiognomy.

Ключевые слова. Архетип, агрессия, поведение, психоистория, физиогномика.