CC BY
24DOI: 10.29296/25877305-2018-03-20
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ВНЕБРЮШИННЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ
К. Покровский, доктор медицинских наук, А. Черепанин, доктор медицинских наук, профессор, Д. Веселов,
А. Додица, кандидат медицинских наук
Городская клиническая больница №67 им Л.А. Ворохобова
E-mail: [email protected]
Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с вне-брюшинными повреждениями прямой кишки.
Ключевые слова: хирургия, ранение прямой кишки, хирургическое лечение, вакуумная система аспирации.
Для цитирования: Покровский К., Черепанин А., Веселов Д. и др. Способы лечения больных с внебрюшинными повреждениями прямой кишки // Врач. - 2018; 29 (3): 79-81. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-20
По данным отечественной и зарубежной литературы, за последние десятилетие вследствие технического прогресса, увеличения числа локальных военных конфликтов, ухудшения криминогенной обстановки отмечается тенденция к росту травматизма, что приводит к увеличению общего числа больных с политравмой, в том числе — с повреждением ободочной и прямой кишки, которое ранее наблюдалось у 3% пациентов, а в настоящее время составляет до 7% всех абдоминальных травм. В зависимости от высоты повреждения стенки прямой кишки различают ранения внебрюшинные (56%), внутрибрюшинные (38%) и комбинированные (6%). Единый подход к способам диагностики, тактике ведения, мерам профилактики гнойно-воспалительных осложнений отсутствует. Не определены и показания к способам хирургического лечения таких больных.
Нашей целью было провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с внебрюшинными повреждениями прямой кишки.
В связи с целью работы авторы поставили перед собой следующие задачи:
♦ определить этиопатогенетические, клинические и топографоанатомические характеристики вне-брюшинных ранений прямой кишки, а также показания к разным видам хирургического лечения;
♦ сравнить результаты лечения пациентов в зависимости от способа хирургического вмешательства.
из практики
За период с января 2010 г. по сентябрь 2016 г. в Городской клинической больнице №67 им Л.А. Ворохобова пролечены 43 пациента с внебрюшинными ранениями прямой кишки, составивших 2 группы. С января 2010 г. по декабрь 2013 г. 23 пациентам (1-я группа) с внебрюшинными ранениями прямой кишки выполняли первичную хирургическую обработку (ПХО) раны с широким дренированием раневого канала; с января 2014 г. по сентябрь 2016 г. 20 пациентам (2-я группа) проводилась ПХО раны, дополненная применением вакуумной системы аспирации.
Все пациенты, вошедшие в исследование, получили изолированную травму внебрюшинного отдела прямой кишки.
У пациентов с тяжелой сочетанной травмой, с повреждением >% окружности прямой кишки, перитонитом формировали колостому.
Подавляющее большинство больных были мужского пола. Возраст пациентов — от 19 лет до 81 года (в среднем — 38,5+12,8 года).
Этиология (механизм) повреждения:
♦ колото-резаные ранения — у 34 пациентов (ранения инородным телом, ятрогенные повреждения);
♦ тупая травма прямой кишки — у 8;
♦ огнестрельные ранения — у 1.
По высоте (высоту измеряли по отсечкам на жестком ректоскопе) повреждения распределились так:
♦ нижнеампулярный отдел прямой кишки и анальный канал — у 27 пациентов;
♦ среднеампулярный и верхнеампулярный отделы прямой кишки — у 16.
Сроки поступления пациентов в стационар после получения травмы:
♦ до 3 ч — 31 пациент;
♦ до 6 ч — 6;
Отсасыватель медицинский портативный «В-40А дренажный Висма-Планар»
♦ в первые 24 ч — 3;
♦ >24 ч - 3.
Локализация раны по отношению к анальному каналу:
♦ с повреждением запирательного аппарата — 17 пациентов;
♦ без повреждения запирательного аппарата — 26.
Программа предоперационного обследования
включала в себя:
♦ опрос пациента со сбором анамнеза заболевания и жизни;
♦ общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемокоагулограмму;
♦ ЭКГ;
♦ пальцевое исследование прямой кишки;
♦ рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшной полости;
♦ УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
♦ компьютерную томографию органов брюшной полости по показаниям;
♦ ректороманоскопию (колоноскопию);
♦ введение противостолбнячного анатоксина.
Объем оперативного вмешательства в 1-й группе заключался в ПХО раны и широком дренировании раневого канала.
ПХО раны выполняли стандартными хирургическими инструментами. При промежностно-прямокишечных ранениях рассекали поврежденную кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы ягодичной области и промежности до достижения дна раневого канала таким образом, чтобы можно было визуально определить состояние окружающих тканей, локализацию раневого канала по отношению к полым органам, уретре и костям копчика. При выявлении дополнительных гнойно-воспалительных полостей выполняли их широкое вскрытие и дренирование. Иссечение достоверно нежизнеспособных тканей, свободно лежащих фрагментов тканей производили с выполнением гемостаза с помощью электрокоагулятора и лигатурным способом. При трансанальном повреждении прямой кишки ПХО заключалась в рассечении кожи промежности и широком дренировании раневого канала до его верхнего края. При обнаружении дефекта кишки последнюю ушивали полиглактиновой нитью на круглой игле сечением %. При повреждении за-пирательного аппарата прямой кишки производили сфинктеропластику, если пациент поступил в срок до 12 ч с момента травмы. После достижения гемостаза раневой канал тампонировали стандартными хирургическими салфетками. Рану закрывали асептической салфеткой.
С января 2014 г. по сентябрь 2016 г. у 20 пациентов (2-я группа) нами производилась ПХО раны, дополненная вакуумной системой аспирации с помощью медицинского портативного отсасывателя «В-40А дренажный Висма-Планар» (см. рисунок).
80 ВРАЧ 3'2018
^ЯРИЙЯИ
В остальном ПХО производили по описанной выше методике. После иссечения нежизнеспособных тканей и гемостаза в дно раны устанавливали полихлорвиниловый дренаж из стандартного набора. Рану ушивали редкими швами послойно с расположением в подкожной жировой клетчатке стандартной абсорбирующей губки; кожу тоже ушивали редкими швами с шагом 3 см. Рану закрывали стандартной полупроницаемой пленкой с фиксированным портом для подключения вакуумной системы аспирации.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Все больные в ближайший послеоперационный период с целью обезболивания получали кетопрофен (кетонал) — 100 мг по 2,0 мл внутримышечно. У больных, у которых операция была закончена тампонированием раны, перевязки выполняли ежедневно с йодо-пероном, с 3-х суток после операции — с применением мази левомеколь. Далее оценивали местные (гиперемия, отек, наличие и характер отделяемого, боль) и общие изменения (температура тела, лабораторные показатели).
Во 2-й группе (с применением вакуумной системы аспирации) 1-ю перевязку выполняли не менее чем через 72 ч после операции. Далее после снятия мембраны, удаления абсорбирующей губки оценивали состояние раны. При отсутствии некрозов, раневого экссудата, воспалительных инфильтратов под внутривенным потенцированием ушивали кожный дефект. В противном случае продлевали срок дренирования еще на 72 ч. Использовали вакуумную систему аспирации минимум в течение 3 сут, максимум — до 9 сут.
Из 20 больных, пролеченных с использовании вакуумной системы аспирации, у 12 дефект кишки и глубина выполнения ПХО не превышали 5 см от ануса; у них потребовалось одноэтапное применение вакуумной аспирации; у 6 пациентов, у которых дефект кишки располагался выше 5 см, применялась двух-этапная вакуумная аспирация с интервалом в 3 дня; 2 пациентам потребовалось не более 3 сеансов вакуум-терапии.
Средние сроки госпитализации составили в 1-й группе 14 дней, во 2-й — 9. В 1-й группе заживление раны вторичным натяжением наступило на 20—22-е сутки послеоперационного периода, во 2-й группе — на 12-14-е сутки.
Эффективность применения вакуумной системы аспирации состояла в уменьшении площади раны, появлении грануляций в зоне операции; эти изменения доказаны исследованием биологического материала из самой глубокой точки в зоне ПХО.
Во 2-й группе ни одному пациенту не потребовалось повторной хирургической обработки раны. В 1-й группе 3 больных нуждались в повторной хирургической обработке раны с широким дренированием па-раректальной клетчатки. Показанием к повторной хи-
рургической обработке послужило прогрессирование гнойно-воспалительных явлений с формированием парапроктита.
Эффективность вакуумной аспирации обусловлена созданием условий для адекватного дренирования полости раны из более глубоких слоев промежности, что снижает частоту осложнений и повторных операций. Частота повторной хирургической обработки ран при этом уменьшается на 12%.
Анализ показал, что:
♦ чаще всего повреждения прямой кишки возникают у лиц мужского пола наиболее трудоспособного возраста;
♦ у подавляющего большинства больных ранения прямой кишки возникли вследствие колото -резаного повреждения стенки прямой кишки;
♦ сроки обращения за специализированной медицинской помощью у большинства больных составили до 24 ч с момента получения травмы;
♦ чаще (у 28 больных) наблюдались ранения прямой кишки в нижнеампулярном и среднеампу-лярном отделах;
♦ у подавляющего большинства больных повреждения прямой кишки были промежностно-кишечными;
♦ применение вакуумной системы аспирации позволило избежать развития гнойно-воспалительных осложнений в ране во всех наблюдениях, что значительно снизило сроки
стационарного лечения.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Рекомендуемая литература
Демидов В.А. Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007; 26 с.
Зайчук И.П., Цыбиков С.Г., Усольцев Ю.К. Хирургическая тактика при повреждениях прямой кишки // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007; 4: 81.
Алиев С.А., Салахов З.А. Огнестрельные ранения толстой кишки // Хирургия. - 2009; 14 (1): 14-9.
Коплатадзе А.М., Ким С.Д. Травматические повреждения прямой кишки при медицинских процедурах и манипуляциях. Мат. 2-го съезда колопрокто-логов России. Уфа, 2007; с. 54-5.
Михайлов А.П., Данилов А.М., Рыбакова Е.В. и др. Ранения ягодичной области // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006; 165 (1): 101-6.
TREATMENT METHODS FOR PATIENTS WITH EXTRAPERITONEAL RECTAL INJURIES
K. Pokrovsky, MD; Professor A. Cherepanln, MD; Professor D. Veselov; A. Dodltsa,
Candidate of Medical Sciences
L.A. Vorokhobov City Clinical Hospital Sixty-Seven
The authors analyze the results of surgical treatment in patients with extraperitoneal rectal injuries.
Key words: surgery, rectal wound, surgical treatment, vacuum aspiration system. For citation: Pokrovsky K, Cherepanin A, Veselov D. et al. Treatment methods for patients with extraperitoneal rectal injuries // Vrach. - 2018; 29 (3): 79-81. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-20
