CC BY
221
антител к коллагену V и VI - на возраст раны 3 дня. р53 начинает выявляться в фибробластах на 3 день после повреждения и достигает максимума на 8 день.
Коллаген I выявляется как ассоциированный с фибро-бластами продукт в ранах давностью более 4 дней. Фибро-бласты, положительно окрашенные на ламинин и гепаран сульфат протеогликан (ШРО), выявляются в повреждениях возрастом 1,5 дня и более, а коллаген ^-позитивные фибробласты - в ранах 4-х дневной давности.
Гладкомышечный актин начинает экспрессироваться в фибробластах после достижения раной возраста 5 дней. Фрагменты базальной мембраны, позитивные по ламини-ну, ШРО, коллагену IV и VII, указывают на возраст раны 4 дня и более. После чего такие фрагменты отсутствуют вплоть до срока раны 13 дней.
ВЫВОДЫ
ИГХ анализ является полезным инструментом для более точного по сравнению с другими методиками определения давности различных видов ран. Наиболее полезным при проведении ИГХ определения давности ран может считаться параметр ранней детекции маркёра. Рекомендуется учитывать только результаты положительного окрашивания, негативный результат окрашивания не может считаться достаточным для определения возраста раны. При проведении ИГХ исследования с целью определения давности повреждения следует использовать контрольные образцы неповрежденной кожи для сравнения показателей и определения базового уровня маркёров. Как и при проведении любого ИГХ анализа, исследование должно включать внутренние негативный и позитивный контроли окрашивания.
I Судебно-медицинская оценка патоморфологии и этиологии субдуральных гематом
• И. А. Фролова, В. В. Фролов
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф., В. А. Клевно) Аннотация: В работе освещен вопрос происхождения субдуральной гематомы, в первую очередь о природе не травматической субду-ральной гематомы. Проведен анализ причин возникновения субдуральной гематомы по литературным данным, предложено условное разделение причин развития нетравматических субдуральных гематом на две группы. Ключевые слова: субдуральная гематома, геморрагический пахименингит, хронический «продуктивный» лептоменингит
Forensic evaluation of the pathology and etiology of subdural hematomas
• I. A. Frolova, V. V. Frolov
Abstract: The article covers the issue of the subdural hematoma origin, especially the nature of non-traumatic subdural hematoma. Based on the literature the article analyzes the causes of subdural hematoma, it is proposed assumed division of the causes of non-traumatic subdural hematomas in two groups. Keywords: subdural hematoma, hemorrhagic pachymeningitis, chronic "productive" leptomeningitis
Проблемам патоморфологии и происхождения субуд-ральных кровоизлияний посвящено много работ как зарубежных, так и отечественных авторов. Однако до сих пор в практике судебно-медицинских экспертов при исследовании субдуральных гематом возникает ещё много вопросов, в том числе и по причине их возникновения.
В работе предпринята попытка некоторого обобщения причин возникновения субдуральных гематом (СГ), в первую очередь не травматического происхождения.
В случаях, когда субдуральная гематома сочетается с кровоизлияниями под мягкими мозговыми оболочками (ММО) и очагами контузии в коре, травматический генез данных субдуральных кровоизлияний не подлежит сомнению. Гораздо сложнее дело обстоит с изолированными субдуральными гематомами. Единственным источником травматических изолированных субдуральных кровоизлияний являются переходные вены в местах их впадения в синусы.
Совершенно неоднозначно решается вопрос о генезе субдурального кровоизлияния, когда эксперт не обнаруживает никаких признаков, свидетельствующих о травматической природе этого кровоизлияния.
Наиболее сложными для экспертной оценки являются именно изолированные субдуральные гематомы. Это подтверждается практическим экспертным опытом работы бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области.
Основными причинами развития нетравматических субдуральных гематом в литературе часто называют геморрагический пахименингит, атеросклероз, гипертоническую болезнь, аневризмы и мальформацию, хронический алкоголизм, острую алкогольную интоксикацию, заболевания крови, инфекционные и токсические процессы, осложнившиеся различными коагулопатиями, проявлением которых может быть геморрагический синдром.
Следует отметить, что хронический геморрагический пахименингит не является самостоятельной нозологической единицей. Он не имеет клинических проявлений и является во всех случаях находкой на вскрытии. Ни один автор с достоверностью не высказался, что «геморрагический пахименингит» является причиной развития субдуральной гематомы, которая явилась причиной смерти. Однако такие изменения в самой твердой мозговой оболочке (ТМО) могут быть неблагоприятным фоном при незначительных травмах и способствовать развитию субдуральных кровоизлияний.
Для постановки диагноза нетравматической субдуральной гематомы необходимо полностью исключить фактор травматического воздействия. Для этого тщательно исследуют мягкие ткани волосистой части головы и лица, шеи, ягодиц. При этом необходимо целенаправленно искать патологические изменения в самой ТМО, в мягких мозговых оболочках и веществе мозга, которые могли быть причиной развития субдурального кровоизлияния.
ВЫВОДЫ
Как показывает практический опыт, большинство суб-дуральных гематом возникают при травме. Нетравматические субдуральные гематомы встречаются в единичных случаях, они всегда вторичные. Причинами их развития могут быть патологические изменения в ММО или в ткани мозга, либо в самой ТМО, при этом обязательно обнаруживаются кровоизлияния под ММО и в вещество мозга; возможно развитие нетравматических СГ при системных заболеваниях, в частности при лейкозах; возможно развитие таких СГ при аневризмах сосудов ММО. При этом следует четко понимать, что при наличии какого-либо из
перечисленных патологических процессов любая травма, даже самая минимальная, может способствовать развитию субдуральной гематомы и это требует детального анализа и особой трактовки экспертных выводов.
I Судебно-гистологический диагноз: предложения по его формулированию
• И. А. Фролова
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: В настоящее время отсутствуют методические разработки и инструкции по систематизации описания препаратов и принципов составления гистологического диагноза и заключения. В докладе предлагаются варианты построения диагнозов в случаях насильственной и ненасильственной смерти. Ключевые слова: судебно-гистологический диагноз, основное заболевание, осложнение, нозология
Forensic histological diagnosis: proposals for its formulation
I. A. Frolova
Abstract: Currently there are no methodological developments and how to systematize the description of drugs and principles for preparing the histological diagnosis and the conclusion. The article suggests variants of diagnoses in cases of violent and non-violent death.
Keywords: forensic histological diagnosis, underlying disease, complications, nosology
Результаты гистологического исследования, в том числе и сам судебно- гистологический диагноз, часто являются частью судебно-медицинского диагноза. Поэтому основные принципы построения судебно-медицинского и гистологического диагноза должны быть едиными.
От клинического и судебно-медицинского (или пато-логоанатомического) судебно-гистологический диагноз отличается специфическими особенностями. Рассмотрим их подробнее:
1. Приоритет постановки основного заболевания (травмы или отравления), а также определения непосредственной причины смерти остается только за экспертом-танатологом.
2. Результаты гистологического исследования во многом зависят от качества забора и характера присланного гистологического материала.
3. Возможность суждения о патологическом процессе и его распространенности у эксперта-гистолога ограничена только гистологическими препаратами и данными, указанными в направлении на гистологическое исследование (макроскопическая картина, обстоятельства).
4. Не всегда эксперт-гистолог обладает необходимой дополнительной информацией для обоснования полученных результатов: обстоятельствами наступления смерти, получения травмы, результатами химического и биохимического исследования, данными макроскопической картины.
Основой гистологического диагноза, как и судебно-медицинского (или патологоанатомического), является морфология. В судебно-гистологический диагноз вносятся только морфологические признаки, имеющие харак-
терную морфологическую картину, указывается только общепринятая морфологическая терминология.
Для оформления гистологического диагноза выявленные при исследовании морфологические признаки должны быть сгруппированы и выстроены в патогенетическую цепочку. В этом состоит нозологический принцип построения диагноза, но в гистологическом диагнозе основным патологическим процессом не всегда бывает нозологическая единица.
В этих случаях возможно использование органопа-тологического принципа построения гистологического диагноза, основанного на выявлении и перечислении морфологических изменений в каком-либо органе, где эти изменения более острые или имеют более выраженные морфологические проявления и являются опасными для здоровья.
В некоторых случаях основным патологическим процессом может быть комплекс морфологических неспецифических признаков, преобладающих в общей морфологической картине.
Так как установить основную причину смерти (основное заболевание, травма или отравление) и непосредственную причину смерти (осложнения) может только эксперт-танатолог, то деление гистологического диагноза на категории основного заболевания, осложнения и сопутствующие заболевания, с указанием этих рубрик в гистологическом диагнозе, невозможно. Поэтому эти рубрики можно выделять абзацами.
ВЫВОДЫ
Построение гистологического диагноза - это этап диагностики, основанный на анализе полученных результатов. Гистологический диагноз должен вытекать из описательной части, быть научно обоснованным, строиться по патогенетическому принципу.
В каждом исследовании при построении гистологического диагноза необходимо стараться соблюдать принципы, являющиеся общими для любого диагноза. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении и разработке в виде составления методических рекомендаций как для экспертов-танатологов по качественному забору кусочков на гистологическое исследование и правильному оформлению направления, так и для экспертов-гистологов по основным принципам гистологического исследования.
Компьютерная томография как составная часть судебно-медицинского вскрытия
• Э. Эрлих
Институт судебной и социальной медицины Берлина
Аннотация: В последние 10 лет в судебной медицине Германии произошёл переход к использованию в рамках вскрытия компьютерного томографа. Все большие институты приобрели такие установки, малые и финансово слабые закупили данную услугу у рентгенологов. Новый метод исследования потребовал не только переосмысления значимости некоторых классических морфологических признаков, но и позволил перейти на некоторые новые. Трёхмерную визуализацию находок до начала вскрытия и архивирование всех томограмм в дигитальной форме можно отнести к главным преимуществам данного дополнительного метода исследования.
