CC BY
39
ОБМЕН ОПЫТОМ
© В.И. Акопов, Е.Н. Маслов, 2005 УДК 340.640
В.И. Акопов, Е.Н. Маслов
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО УГОЛОВНОМУ ДЕЛУ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЛЕННЫХ ФАЛЬСИФИКАЦИЯХ ДАННЫХ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Кафедра судебной медицины с курсом правоведения (зав. — проф. В.И. Акопов) Ростовского медицинского Университета бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — Ю.П. Джуха) М3 Ростовской области
При наблюдении первобеременной женщины Р., 22-х лет, в женской консультации ЦРБ установлен диагноз: общеравномерно суженный таз 1-й степени. Это давало основания предполагать возможное осложненное течение родов при появившейся в их процессе тазово-головной диспропорции. При поступлении в ЦРБ в 14:30 при начавшейся родовой деятельности (первый период) с отошедшими околоплодными водами около 1 часа до поступления, также диагностирован ОРСТ 1 степени. В этих условиях требовалось тщательное динамическое наблюдение врача-акушера за динамикой родовой деятельности, и при выявлении клинических признаков тазово-головной диспропорции — немедленное оперативное родоразрешение кесаревым сечением. По данным истории родов первое влагалищное исследование произведено при поступлении, второе — в 21:45, через 6 часов 45 минут после первого. Записей в истории родов о показателях динамики процесса родов не имеется. При втором влагалищном исследовании в истории родов указан выраженный отек верхней трети влагалища и прилежащей части полностью открывшейся шейки матки, предлежащая часть — головка, прижата к входу в малый таз. Кроме того, установлены признаки внутриутробной гипоксии плода. Комплекс указанных признаков свидетельствовал о состоявшемся осложнении процесса родов как со стороны матери — тазово-головная диспропорция, так и со стороны плода. В создавшихся условиях родоразрешение должно было быть произведено единственным путем — операцией кесарева сечения. По данным истории родов кесарево сечение произведено с 22:40 до 23:25. В истории родов описан разрез при кесаревом сечении по Гусакову, извлечена живая здоровая девочка с выраженной кефалогемато-мой. Через 15 минут после завершения операции у родильницы развились атония матки и обильное маточное кровотечение. Медикаментозные мероприятия по остановке кровотечения безрезультатны. С 24:00 до 01:20 следующих суток проведена вторая операция — релапаротомия, экстирпация матки без придатков. Однако, обильное кровотечение продолжалось. Обильная инфузионно-трансфузионная терапия продолжалась. В 04:20 по телефону вызвана акушерско-реаниматологическая бригада из ОКБ. В 06:00 о тяжелейшей больной сообщено администрации ЦРБ. В 08:15 бригада из ОКБ прибыла в ЦРБ и начала оказывать помощь, скорректирована инфузионно-трансфузионная терапия, больная готовится к операции — ревизионной лапаротомии. В 09:25 внезапная остановка сердца, срочные реанимационные мероприятия, синусовый ритм восстановлен. В 09:45 повторная остановка сердца, несмотря на срочные в полном объеме проведенные реанимационные ме-
роприятия, восстановить деятельность ССС не удалось. В 10:20 констатирована биологическая смерть.
При патологоанатомическом исследовании трупа гр-ки Р. и препаратов (двух) удаленной при операции экстирпации матки установлено: резчайшее малокровие органов и тканей, отек легких, отек головного мозга, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Кроме того, обнаружены множественные ушитые и не ушитые разрывы и размозжения влагалища, шейки матки, распространяющие на тело матки. Отсутствовал также разрез в нижнем маточном сегменте по Гусакову, описанный в истории родов как произведенный при операции кесарева сечения, нет также следов наложения «двухрядных швов на этот разрез, описанный в истории родов. В «заключении о причине смерти», составленном врачом патологоанатомом патологоанатомом указано: «смерть Р., 22-х лет, наступила от множественных акушерских разрывов и размозжения шейки матки с переходом на нижний сегмент тела матки при первой беременности, первых срочных родах, осложнившихся кровотечением из половых путей, острой постгеморрагической анемией, геморрагическим шоком, при явлениях отека головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие». В патологоанатомическом эпикризе обращено внимание, что обнаруженные при исследовании трупа множественные грубые разрывы и размозжения «не упомянуты ни в истории родов, ни в клиническом диагнозе, в данном случае имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 3-й категории по Смольянникову. Кроме того, при гистологическом исследовании культи влагалища оказалось, что в ее проксимальной части имеется небольшой участок влагалищной части шейки матки, т.е. экстирпация была неполной. Обращает на себя внимание, что в доставленном для исследования удаленном препарате тела и шейки матки (доставлены в виде двух фрагментов: отдельно тело и шейка, имбибированные кровью, с множественными разрывами), отсутствует ушитый разрез от кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, поэтому невозможно достоверно утверждать, что эта операция была произведена. По возбужденному по заявлению родственников умершей женщины уголовному делу в связи с профессиональным правонарушением медицинских работников проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. В состав комиссии включены высококвалифицированные специалисты акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи. Экспертами изучены диспансерная книжка беременной женщины, история родов, протокол патологоанатомического вскрытия с гистологическим исследованием органов и тканей, в том числе фрагментов матки, удален-
ной при экстирпации, фиксированные в формалине тело матки и часть шейки, длиной от наружного маточного зева 1-3 см, гистологический материал от трупа, материалы уголовного дела с актами служебных проверок, произведенных специалистами органов здравоохранения области, протоколами допросов медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь гр-ке Р.
Экспертная комиссия, в соответствии с вопросами следствия, поставленным перед ней, пришла к следующим выводам:
1. Данные патолого-анатомического исследования трупа гр-ки Р., описание матки в протоколе исследования, судебномедицинское исследование удаленной при операции матки гр-ки Р., дают основания считать, что операция кесарева сечения в том объеме, как она описана в истории родов — не проведена. Этот вывод экспертов основан на следующем:
1.1. при патологоанатомическом исследовании трупа гр-ки Р. и препарата удаленной при операции матки (два фрагмента) выявлены обширные кровоизлияния в толщу ткани верхней трети влагалища, грубые разрывы влагалища в верхней трети, шейки матки, переходящие на прилежащую часть тела в нижнем сегменте. Эти морфологические данные указывают, что роды у Р. произошли через естественные родовые пути, а разрывы матки произошли при прохождении плода через естественные родовые пути при наличии тазово-головной диспропорции, вследствие растяжения тканей за пределы физиологической нормы. Об этом же свидетельствует и наличие выраженной кефалогематомы на головке ребенка;
1.2. на удаленной матке нет операционного разреза — ни такого, как описан в протоколе операции и в истории родов: в нижнем сегменте, поперечный, полулунный (по Гусакову, ушитый двухрядными узловыми швами), ни какого-либо другого, ушитого после завершения операции кесарева сечения. Утверждение, высказанное в показаниях врача о том, что операция экстирпация матки проведена в два этапа: удалено вначале тело матки, затем шейка с прилежащей части, при этом поперечный разрез между указанными частями прошел по прежней ушитой операционной ране в нижнем сегменте матки — не соотвествует объективным данным, так как: а) в исследовании врача-патологоанатома макропрепарат шеечной части удаленной при операции экстирпации матки описан следующим образом: «бурый фрагмент имеет кольцевидную форму диаметром 5 см, длиной от 3 до 1 см, толщиной 0,7 см, периметр 14 см». Нижний сегмент матки, там, где
производятся разрезы по Гусакову при кесаревом сечении, находится значительно выше, а не в 1-3 см от наружного маточного зева; б) на краях «разделения» тела и шеечной части матки нет ни узловых швов, ни следов проколов иглой.
2. Смерть гр-ки Р. наступила от совокупного действия двух факторов:
1. патология женщины, заключающаяся в анатомически узком тазе, что в процессе родовой деятельности привело к формированию клинически узкого таза, тазово-головной диспропорции, которая делала роды через естественные родовые пути невозможными. Негативные последствия этого фактора в подавляющем большинстве случаев предотвратимы надлежащей медицинской помощь. Эта патология женщины должна быть своевременно выявлена и ее возможные грозные осложнения своевременно предотвращены путем оперативного родоразрешения;
2. указанные выше дефекты медицинской помощи — отсутствие своевременной диагностики клинически узкого таза, тазово-головной диспропорции, принятия решения о срочной необходимости родоразрешения женщины кесаревым сечением, не проведение операции кесарева сечения, что привело к родам через естественные родовые пути, грубым разрывам влагалища, шейки матки с распространением их на тело матки, быстрому и обильному кровотечению, приведшему к смерти. Кроме указанных основных моментов следствия по данному делу, экспертами обращено внимание на грубые недостатки и противоречия в представленной медицинской документации.
После получения заключения экспертов дело передано в районный суд, который приговорил врача акушера-гине-колога по ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» и обратил внимание руководства ЛПУ на допущенную фальсификацию данных медицинских документов.
Анализ этого наблюдения позволяет сделать следующие выводы:
1.Судебно-медицинскими экспертами с участием патологоанатомов выявлены признаки фальсификации медицинских документов;
2. внесение в медицинскую документацию ложных сведений не смогло предотвратить установление дефектов медицинской помощи и спасти врача от наказания;
3. обращает внимание, что во всей представленной медицинской документации нет сведений о проверке данного случая страховой медицинской компанией.
© С.Д.Арутюнов, П.О.Ромодановский, У.Г.Эюбов, 2005 УДК 616.314:340.6
С.Д.Арутюнов, П.О.Ромодановский, У.Г.Эюбов
ВОЗМОЖНОСТИ НЕКОТОРЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ЦЕЛЯМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ
Кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС (зав. — проф. С.Д.Арутюнов) кафедра медицинского права (зав. — проф. П.О.Ромодановский) МГМСУ
Идентификация личности остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем судебной медицины [3], для успешного решения которой продолжают разрабатываться новые подходы и методы исследования. Определенное значение в этом плане отводится современным компьютерным технологиям, позволяющим на самом высоком уровне проводить сравнительную оценку общих и частных признаков личности, определить степень их совпадений или, наоборот, характер и причины различий [1, 5].
Использование компьютерных технологий в идентификационных целях, в первую очередь, подразумевает трансформацию объектов исследования в их электронные варианты с сохранением последних на жестком носителе персонального компьютера. Современные методы получения электронных версий идентифицируемых и идентифицирующих объектов достаточно хорошо разработаны и известны широкому кругу специалистов [1, 4]. Что касается приемов об-
работки и анализа компьютерных данных, например, компьютерных образов и изображений, то они требуют дальнейшего развития и определенной унификации.
Как вариант подхода к решению данной задачи, мы предлагаем методику редактирования компьютерного изображения в Photoshop, апробированную при анализе более 100 телерентгенограмм, проводимом с целью определения ряда антропометрических параметров лица.
Первым этапом редактирования (после открытия в Photoshop файла с необходимым изображением) с помощью инструмента «Frame» (рамка) очерчивалась область изображения, которая кадрировалась с целью избавления от ненужных деталей. При этом формировалось новое окно изображения, соответствующее размерам выделенной рамкой области.
Следующим этапом преобразовывали модель изображения из режима RGB в режим «Grayscale» (градации серого). Цветной режим сканирования оригиналов телерентгенограм-
