Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян, 2003 УДК618.1/.7-06:340.6

Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ

В данной статье приводятся результаты комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового анализа неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Ключевые слова: неблагоприятные исходы, акушерство и гинекология, судебная медицина.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE Moskow

The results of complex clinical and forensic-legal analysis of unfavorable outcomes during obstetrical and gynecological rendering are devoted in the article.

Key words: unfavorable outcomes, obstetric andgynecologicy, forensic medicine.

Развитие медицины в настоящее время в формирующихся социальных условиях позволяет утверждать, что одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения является вопрос об объеме и качестве оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинских работников при неблагоприятных исходах. Этой проблеме во всем мире сейчас придается большое значение [1].

В последнее время значительно участились случаи обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается анализом комиссионных экспертиз, проведенных в Бюро судебномедицинской экспертизы г. Москвы. Одно из ведущих мест по количеству гражданских исков занимает акушерство и гинекология. Налицо значительный рост таких экспертиз (в 1995г. было проведено 5 экспертиз, а в 2000 - 17, в 2002 - 24).

По совокупным данным ВОЗ, установлено, что ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. 570-600 тыс. погибают от абортов, внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса. Еще 500 тыс. женщин становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений.

Таким образом, актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая и экспертная теория и практика, а также сфера медицинского страхования. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Нами проведен анализ медицинской документации (истории болезни, карты амбулаторных больных, заключения комиссионных экспертиз) при неблагоприятных исходах при оказании акушерско-гинекологической помощи 75 пациенток для выявления причин, лежащих в основе данных ситуаций на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

Параллельно нами проведено методом случайной выборки анонимное анкетирование врачей акушеров-гине-кологов, работающих в медицинских учреждениях различной формы собственности и их пациентов. Целью анке-

тирования являлось определение актуальности вопроса об изучении лечебно-правовых норм, регулирующих деятельность врачей, выяснение уровня правовой грамотности пациентов, а также определение причин возникновения конфликтов и мер по их предупреждению.

Проведенный анализ привел к следующим результатам.

По нашим данным, в 1993-2000 годах к причинам, поддерживающим высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, присоединился фактор роста числа акушерских осложнений (кровотечения и гестоз) и заболеваемости беременных соматическими болезнями. В условиях роста частоты осложнений беременности важными являются мероприятия по их своевременному выявлению и профилактике; по дифференцированной плановой госпитализации беременных на родоразрешение в акушерский стационар, соответствующий риску наступления возможных осложнений. Так по нашим данным, фоновая экстрагенитальная заболеваемость встречается в 91% случаев всех неблагоприятных исходов, т.е. развитие акушерской патологии наслаивается на изначально декомпенсированное состояние систем организма.

Что касается гинекологических заболеваний, то по нашим данным, в разбираемой группе женщин, они встречаются в 81% случаев. При этом, наиболее неблагоприятные исходы, повлекшие смерть женщины, имеют положительную корреляционную связь с числом абортов и воспалительных заболеваний в анамнезе.

Наибольшие резервы, которые позволяют снизить число неблагоприятных исходов в акушерстве, мы видим в оптимизации ведения пациенток в амбулаторном звене (женские консультации). Так мы обнаружили, что 49% женщин, подавших иск в судебные инстанции, отказывались от предложенного им лечения в I, II и III триместрах беременности.

В 53% всех дел, связанных с ненадлежащим оказанием акушерской и гинекологической помощи, пациентки поступили в стационар в экстренном порядке. При этом более половины случаев, приведших к экстренной госпитализации, могли быть распознаны на амбулаторном этапе.

Кроме того, немаловажное значение имеет время проведения той или иной манипуляции (время активного вмешательства), приведшей к неблагоприятному исходу.

По нашим данным, большинство таких случаев приходится на ночное время суток или ранние утренние часы, праздничные и выходные дни, а также вторую половину пятницы, когда по тем или иным причинам внимание врачей притуплено. По данным зарубежной литературы [2], непрерывная работа врачей, работающих в ургентной специальности (акушеры-гинекологи) не должна превышать 6 часов, в то время как по отечественным нормам, суточное дежурство продолжается 12 часов без права сна. В выходные и праздничные дни, как правило, в стационарах отсутствует часть специалистов, в основном более опытных руководящих работников, которые в обычный день могли бы своевременно оказать необходимую помощь. По этой же самой причине, большинство неблагоприятных исходов происходит в пятницу, когда большинство врачей уже покинуло лечебное учреждение.

Не существует однозначного мнения о ведении родов. Более чем в 50% случаев всех неблагоприятных исходов, рассмот-ренныхнами, план ведения родов, по мнению экспертной комиссии, был составлен без учета абдоминальных родов. В то время как, современные требования перинатального акушерства, подразумевают более бережное родоразрешение.

После данных независимого анализа неблагоприятных исходов в акушерской и гинекологической практике, интересно привести мнение самих акушеров-гинекологов, основанное на данных анонимного анкетирования.

Так, 68% врачей основной причиной неблагоприятных исходов в своей практике считают отсутствие индивидуального подхода к пациенту и объективной оценке своих возможностей, а отсутствию высокого уровня оснащенности лечебных учреждений и наличию современных лекарственных препаратов придается второстепенное значение.

Как показало проведенное нами исследование, наибольшее число неблагоприятных исходов акушерской и гинекологической практике приходится в период между 10 и 20 годами работы врачей (по 57% случаев соответственно), т.е. во время перехода из уровня доп-рофессионалов в профессионалы. Большой процент (32%) неблагоприятных исходов у врачей со стажем работы до 10 лет объясняется качественными изменениями профессионального статуса и деятельности. Условия работы усложняются появлением экстремальных ситуаций, возникающих в ходе оказания ургентной помощи больным в критическом состоянии, при которых приходится принимать ответственные самостоятельные решения. Имея 15-20 лет трудового стажа врачи по

II _ и

времени дозревают до статуса ответственного дежурного врача в акушерских и гинекологических стационарах, вместе с тем, к работе в таких условиях готовы не все врачи, особенно врачи амбулаторного звена службы родовспоможения, лишённые соответствующего тренинга в условиях стационара. В экстремальной ситуации они проявляют инертность мышления в принятии быстрых и адекватных решений, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Более половины всех врачей (51% в акушерских случаях и 54% в гинекологических случаях) имели высшую или первую квалификационную категорию и значительный стаж работы. Эти данные вполне сопоставимы с данными, на которые в своих работах ссылается Ю.Д. Сергеев (1988), и подтверждает его точку зрения о том, что случаи ненадлежащего оказания помощи чаще встречаются у врачей, имеющих значительный профессиональный опыт [3].

Среди неблагоприятных исходов в гинекологической практике, по нашим данным основная часть (71,5%) приходится на осложнения абортов. При этом пациентки имеют отягощенный соматический (68% случаев) и акушерско-гинекологический (89,6% случаев) анамнез. Таким образом, для снижения неблагоприятных исходов в гинекологической практике целесообразно устранять причины, по которым аборты в нашей стране проводятся в 3 раза чаще, чем в странах Западной Европы [4], а не искать резервы в совершенствовании техники самой операции.

При проведении экспертиз, связанных с правильностью оказания акушерской и гинекологической помощи, экспертной комиссией в 80% случаев были констатированы недостатки диагностики и лечебной тактики, обусловленные не только объективными трудностями диагностики, но и недооценкой тяжести состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования.

В целом, большая часть недостатков в диагностической и лечебной помощи связана с отсутствием индивидуального подхода к пациенту, в основном, превалирует усредненный подход, который в большинстве случаев перестает себя оправдывать.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, отмеченные недостатки при оказании акушерской и гинекологической помощи не были поставлены в причинную связь с неблагоприятным исходом беременности или родов, и таким образом, не представляли перспективы в плане судебного разбирательства, хотя были чрезвычайно трудоемкими и требовали продолжительного времени и сил при их проведении.

В настоящее время российский врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого выяснением профессиональной пригодности врача могут заняться семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет). В условиях такого законодательного подхода к оценке деловой репутации медицинских работников надежда на искреннее и добровольное признание профессиональных ошибок врачами -химера, что полностью совпадает с нашими данными (лишь 30% опрошенных врачей акуше-ров-гинекологов указывают в истории болезни (родов) допущенные врачебные ошибки).

По этой причине, в подавляющем числе случаев "работа над ошибками" у врачей акушеров-гинекологов сводится к отрицанию возможности предупредить летальный исход или к его оправданию "объективными" факторами. Подобная реакция врачей понятна, но не является конструктивной и лишает возможности на собственном негативном опыте приобрести новые знания, что в дальнейшем приводит к неоднократному повторению похожих врачебных ошибок [5].

На фоне повышения уровня требований, предъявляемых пациентами к работе врачей акушеров-гинекологов (отметили 73% пациенток), лишь треть пациенток удовлетворена качеством работы врачей.

Главной причиной неудовлетворенности качеством оказания врачебных услуг является низкая культура обслуживания пациентов, почти в два раза чаще обозначенная у респондентов, чем профессиональный уровень врачей аку-шеров-гинекологов.

Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим защиту врачу во всех вышестоящих инстанциях и в суде является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи).

Уровень правовой грамотности врачей акушеров-ги-некологов выглядит просто катастрофично: только 40% из них знают нормативные документы, регламентирующие их профессиональную деятельность, причем только четыре врача прошли курсы медико-правовой подготовки врачей.

Подобное положение используется рядом пациентов и их адвокатами, как прекрасная возможность зарабатывания денег на низкой правой грамотности врачей, и следовательно, их правовой беззащитности.

Причем, проведенное нами анонимное анкетирование пациентов, показало, что более половины опрошен-ныхпациентов (63%) знают свои права, из них треть (24%)

Литература

1. Акопов В.И., БоваА.А. Юридические основы деятельности врача. - Экспертное бюро. - М., 1997. - с.102-164.

2. DiMatteo М. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19,N 8. - p. 829-842.

3. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. - Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.

4. Материнская смертность и пути ее снижения: Мат.2-й Национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населе-ния"-М.,2000.-с.45-47

5. Абрамова Г.А., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. -М.: Изд-во ЛПА Кафедра-М, 1998. - 272 с.

© А.А.Халиков, 2003 УДК 340.628.3

А.А. Халиков К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ПОСМЕРТНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)

Ижевской государственной медицинской академии

В статье представлены результаты оригинального исследования посмертного охлаждения с позиции учета вариантов танатогенеза - предшествующая смерти шоковая реакция организма. Рассматриваются величины термических постоянных экспоненциальной стадии охлаждения для различных диагностических зон.

Ключевые слова: термометрия, шок, танатогенез, посмертное охлаждение.

A.A.Khalikov

ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY

Izhevsk

There are presented the results of original investigation of postmortem cooling with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered.

Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling.

Установление давности наступления смерти по степе- сти определения многие исследователи пытались перей-

ни выраженности трупных изменений не утратило своего ти от субъективной оценки результатов изучения трупных

значения до настоящего времени. Для повышения точно- изменений к объективным методам их исследования. При

узнает о своих правах из телевизионных передач, 18% читают соответствующую литературу, а 21% пациенток уже имеют личный опыт отстаивания своих прав, что говорит о высокой юридической грамотности пациентов.

Пациенты в большинстве случаев предпочитают обратиться, прежде всего, к лечившему их врачу с требованием устранить дефекты предыдущего лечения. Только незначительная часть пациентов (10%) готова обратиться в суд и требовать гражданской или уголовной ответственности врача (16%). Однако, значительное количество пациенток готовы обратиться к администрации данного лечебного учреждения с целью возмещения морального и материального ущерба (37% случаев).

Подобный факт позволяет сделать вывод, что дальнейшая информатизация пациентов в области защиты их прав, на которую нацелены и пресса и телевидение может привести в ближайшее время к еще большему количеству конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.

Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.