CC BY
56
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
15.07.2014 г.
H.H. Бушмелева
Дефекты оказания медицинской помощи в случаях материнской смерти на уровне региона
ГЪОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск
N.N. Bushmeleva
Defects in medical care delivery in cases of maternal death at the regional level
State Medical Academy of the city of Izhevsk, city of Izhevsk
Резюме. Материнская смертность учитывает смерть женщины, обусловленной беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации), наступившей в период беременности, в родах или в течение 42 дней после прекращения беременности, и является одним из основных критериев социально-экономического благополучия общества, т.к. отражает доступность и качество медицинской помощи при воспроизводстве населения.
Цель исследования. Анализ качества оказания медицинской помощи в случаях материнской смерти в Удмуртской Республике.
Методы исследования. Экспертная оценка качества и дефектов медицинской помощи, динамики и структуры причин 134 материнских смертей в Удмуртии проводился по данным статистических отчётов, экспертных карт донесений на случаи материнской смерти (учётная форма № 003/у-МС), протоколов разборов материнской смертности на комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики-с учетом не только основной причины смерти, но и конкурирующих и сочетанных патологических состояний, а также доминирующего клинического симптомокомплекса, обусловивших летальный исход или способствовавших его наступлению.
Результаты. При экспертизе качества оказанной медицинской помощи в случаях материнской смерти выявлены дефекты на различных этапах: амбулаторно-поликлиническом - в 67,5%, стационарном - в 64,9%, при оказании реанимационных мероприятий - в 41,7%.
Анализ частоты лечебных, диагностических и организационно-тактических дефектов оказания медицинской помощи при материнской смерти в медицинских организациях разного уровня показал наибольшую значимость организационно-тактических дефектов в организациях 1 и 2 уровня.
Анализ дефектов составил также основу формирования направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения оказания медицинской помощи женщинам с целью снижения репродуктивных потерь на всех этапах ее оказания.
Полученные результаты использованы при дифференцированном подходе разработки мероприятий по снижению материнской смертности.
Ключевые слова: репродуктивные потери; материнская смертность; соматическое и репродуктивное здоровье женщин; дефекты оказания медицинской помощи.
Summary. Maternal mortality includes deaths associated with pregnancy (regardless of the pregnancy term and localization) that took place during pregnancy, delivery or within 42 days after termination of pregnancy. Maternal mortality is one of the important criteria of social and economic well-being of the society because it reflects access to and quality of medical care at population reproduction.
The aim of the study is to analyze quality of medical care delivery in cases of maternal mortality in the Udmurtian Republic.
Methods and data. Expert evaluation of quality and defects in medical care delivery, dynamics and death causes' structure of 134 maternal deaths in the Udmurtian Republic was based on statistical reports, expert reports on cases of maternal deaths (statistical form #003/u-MS), protocols of case conferences in the Ministry of Health of the Udmurtian Republic - with due regard not only to primary death cause but also concurrent diseases and comorbidities as well as dominating clinical symptom complex which lead to lethal outcome or contributed to it.
Results. Quality evaluation of medical care delivery in cases of maternal deaths identified certain defects at different stages of care delivery: defects were found in 67.5% of cases at the outpatient level; in 64.9% of cases at the inpatient level and in 41.7% of cases during resuscitation activities.
Frequency analysis of treatment, diagnostic, organizational and patient management defects in cases of maternal deaths at medical facilities of different levels of care delivery featured organizational and patient management defects as being most important defects at primary and secondary level of care delivery.
The defects' analysis also serve as a basis for developing ways to optimize medical and organizational approaches towards improved care delivery to women aimed at reducing reproductive loss at all stages of care delivery.
The results obtained were incorporated in the differentiated approach to develop measures aimed at reduced maternal mortality.
Keywords: reproductive loss; maternal mortality; somatic and reproductive health of women; defects in medical care delivery.
Важнейшей составляющей репродуктивных потерь является материнская смертность (МС), уровень и структура которой представляют собой важные медико-демографические показатели, отражающие качество акушерской и неонатальной помощи [9; 10; 16; 18]. В соответствии с задачами исследования проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи и выявление дефектов медицинской помощи в случаях материнской смерти в Удмуртской Республике.
В настоящее время в правовой и медицинской литературе существуют различные точки зрения относительно дефектов деятельности в медицине, надлежащей и ненадлежащей работы врачей.
Дефект медицинской помощи (ДМП) - это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [6]. По мнению других авторов, ДМП - это ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, обусловившее неправильную диагностику, лечение больного и повлекшее неблагоприятный исход [14].
На основе экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинениям врачей в упущениях И.Ф. Огарков [8] предлагает дефекты в деятельности
медицинских работников классифицировать на умышленные преступления; неосторожные действия; врачебные ошибки; несчастные случаи. В первой и второй группах концентрируются преступления, предусмотренные уголовным законодательством в качестве общественно-опасных деяний и прямо запрещенных законом. Под врачебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения к своим обязанностям. Несчастными случаями считаются действия врачей, «когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий».
По мнению В. Гуляева с соавторами [3]) необходимо выделять дефекты оказания медицинской помощи по группам: 1)-дефекты организации (диспансеризации, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки, госпитализации и др.); 2)-дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.); 3)-дефекты лечения (терапевтического, хирургического, анестезии и реанимации и др.); 4)-дефекты, не связанные с нарушениями и ошибками со стороны медицинских работников (позднее обращение самого пациента, симуляции и др.); 5)-прочие дефекты.
По данным Р. Хэгглина [17]), к дефектам диагностики могут привести: незнание; недостаточное обследование из-за недостаточных возможностей, недостатка времени, плохого оборудования; ошибки в суждениях по причине нетипичного течения заболевания, сложившихся стереотипов, особенностей мышления медицинских работников, предвзятости мнения, тщеславия, нелогичности выводов, различных черт характера и прочШ|их.
Лечебные дефекты, по мнению В.Ф. Чавпецова [15]), проявляются в отсутствии назначений лекарственных препаратов и лечебных манипуляций при наличии показаний; применении несвоевременно показанных лекарственных препаратов и лечебных манипуляций, с неверной дозировкой, способом, скоростью, кратностью введения либо техники исполнения; назначении не показанных лекарственных препаратов и лечебных манипуляций; использовании нерационального сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций; применении противопоказанных лекарственных препаратов и лечебных манипуляций. Значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, аппаратуры и инструментария. Тактические дефекты определяются при нарушении преемственности лечения, нарушении госпитализации, несвоевременной госпитализации, необоснованном или несвоевременном вызове специализированной бригады и др. [4]. Нередко диагностические, лечебные и тактические дефекты взаимосвязаны и обусловлены одними и теми же причинами.
Собирательное понятие "дефект медицинской помощи" отражает недостаточные квалификационные признаки деятельности не только лечащего врача, но и деятельности всей медицинской организации и её работников. На этом положении основана классификация дефектов медицинской помощи О.Ю. Александровой с соавт. [1]): 1) дефекты общей организации медицинской помощи; 2) дефекты, возникающие в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий врачами; 3) дефекты, возникающие в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий средним медицинским персоналом; 4) дефекты, связанные с действиями иных работников ЛПО.
Сегодня статья 87 Закона РФ № 323-ф3 устанавливает: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с Законом Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании». На основании этого ТФОМС и СМО обязаны контролировать качество медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской
помощи, т.е. набора медицинских услуг-стандарта, с исполнением требований о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. услуг с частотой предоставления 100%.
В подзаконном акте - приказе ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в частности, в пункте 5 указанного Порядка объявлены цели контроля в системе ОМС: «5. Цели контроля: 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами».
В соответствии с приказом МЗ СССР от 24 октября 1989 г. № 584 и Методическими рекомендациями МЗ и СР РФ № 384-ПД/613 (2006г.) «Технология анализа причин материнской смертности» при анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц перечислены особенности, на которые следует обратить особое внимание при исследовании качества оказания медицинской помощи в стационаре: тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родоразрешения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии; своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера-гинеколога; квалификация врача акушера-гинеколога и акушерки, проводивших роды; своевременность и полноту объема оказанной экстренной хирургической помощи; необходимость консультативного осмотра и своевременность его осуществления; наличие индивидуального конкретного плана ведения родов; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице и родильнице на всех этапах.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июня 2006 г. № 500 утверждена экспертная оценка качества медицинской помощи при материнской смерти и перечень дефектов оказания медицинской помощи.
Классификации дефектов оказания медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике не являются исчерпывающими и в связи с этим мы проводили оценку дефектов организации службы родовспоможения путем экспертных оценок случаев материнской смерти. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи женщинам при случаях материнской смерти дифференцировались на три группы: диагностические, лечебные, организационно-тактические.
Такой подход был определен задачами поиска дальнейших путей совершенствования управления факторами, определяющими результативность мероприятий по снижению уровня материнской смертности.
По каждой группе дефектов было проведено определение частоты каждого дефекта в целом среди случаев оказания медицинской помощи, а так же определение структуры дефектов внутри данной группы.
При анализе динамики и структуры причин материнской смертности в Удмуртской Республике использовали статистические отчёты организаций здравоохранения Удмуртской Республики, экспертные карты донесений на случаи материнской смерти (учётная форма № 003/у-МС), протоколы разборов материнской смертности на комиссии МЗ УР и специально разработанную экспертную карту случая материнской смерти. Всего было проанализировано 134 случая случаев материнских смертей с учетом места смерти женщин и места прерывания беременности в случаях проведения аборта.
Следует особо указать, что существующая система статистического учета и анализа причин материнской смертности принимает во внимание лишь одну основную причину смерти, даже при наличии очевидных множественных (конкурирующих или сочетанных) патологических состояний, нередко оказывающих существенное влияние на исход для женщины [10]. При анализе материнской смертности выделение первоначальной причины смерти представляет особую трудность в случаях осложненных родов, сопровождающихся сложным комплексом взаимосвязанных патологических состояний, каждое из которых влияет на механизм танатогенеза. В практическом плане важно то, что анализ структуры материнской смертности по единственной учитываемой причине смерти недостаточен для решения клинических медицинских задач, поскольку доминирующие синдромы, определяющие лечебную тактику и исход родов, далеко не всегда обусловлены одним только первоначальным заболеванием и не всегда достоверен, прежде всего, из-за возможной неверной кодировки и трактовки основной причины смерти, что наблюдается в 35-60% случаев смерти [9]. Правомерность синдромального подхода к анализу материнской смертности подтверждается существующим принципом выбора в качестве основного заболевания или основной причины смерти того патологического состояния, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных медицинских ресурсов (МКБ X). Следовательно, одним из критериев оценки доминирующей патологии, в соответствии с указанными выше авторами, правомерно считать уровень оказанной женщине медицинской помощи.
С учётом вышесказанного нами был проведен анализ ведения умерших женщин с позиций синдромального подхода - на основании развернутого клинического и патологоанатомического диагноза и оценки характера исходной патологии, осложнений в процессе родов и абортов, произведенных оперативных вмешательств, имевшихся ятрогенных осложнений (акушерско-гинекологических и анестезиолого-реанимационных)-с учетом места прерывания беременности и места смерти женщин.
Анализ осложнений у умерших женщин проведен с учетом не только основной причины смерти, но и конкурирующих и сочетанных патологических состояний, а также доминирующего клинического симптомокомплекса, обусловивших летальный исход или способствовавших его наступлению.
Случаи смерти были разделены на 4 группы по причинам смерти: внематочная беременность, аборты, осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания.
Жительниц города среди 134 умерших женщин было 62,69±8,36%, в сельской местности проживало 37,31±8,36%. Больше всех погибло городских женщин по причине внематочной беременности 84,62±20,02%, от абортов 70,83±18,56% и осложнений беременности 70,00±28,98%.
В основном женщины были в возрасте 25-29 лет (31,34±8,02 %), заняты в различных отраслях народного хозяйства (61,94±8,38%), имели среднее полное образование (45,52±8,60%), состояли в браке (60,45±8,44% брак зарегистрирован; 23,88±7,36% гражданский брак), проживали в отдельной квартире или доме (91,79±4,74%). Данная беременность для 59,70±8,48% была желанная.
Каждая десятая женщина имела вредные привычки (9,56±5,04%). Из них: 5,15±3,80% курили и 4,41±3,52% страдали алкоголизмом.
Данные о профессиональной вредности и контакте с вредными факторами имелись у 18,84±6,66% женщин, в том числе у 50,0 0±19,62%-о психоэмоциональных факторах, у 26,92±17,40% - химических факторах, у П,54±12,54%-физических и у 3,85±7,54%-биологических (прочие факторы указаны в 7,69±10,46%). Об отсутствии вредностей
выявлена информация в 48,55±8,50% случаев смерти женщин и в 32,61±7,98% данные отсутствовали.
Не состояли на учете по беременности среди всех женщин 31,16±7,88%. Наблюдал врач в 56,52±8,44% случаев, дополнительно средние медицинские работники в 1,45±2,04% на ФАПах и УБ и совместное наблюдение осуществлялось в 1,45±2,04%. Про 13 женщин нет данных о наблюдении по беременности (9,42±4,98%)
Наблюдались женщины на ФАПах и в УБах в 2,99±2,94%; в центральной районной больнице-в 26,12±7,587,6% и в женских консультациях-в 33,58±8,16%, в том числе: 4,44±6,14% в консультациях при родильном доме; 88,89±9,36%-при поликлинике и 6,67±7,44%-в консультации медицинских организаций третьего уровня.
Первая явка по беременности была у женщин до 12 недель беременности в 50,00±8,64%; от 13 до 21 недели-в 10,45±5,28 %; в 22-27 недель - в 0,75±1,50%. Не наблюдались по беременности 29,10±7,84% женщин. Не было данных в 9,70±5,12%.
Данная беременность была первая для 25,37±7,52%; повторнобеременных было 19,40±6,84%; беременных в третий раз-10,45±5,28%; для 8,96±4,94% женщин это была четвертая беременность, а для 27,61±7,72%-пятая и более. В документах 8,21±4,74% женщин данные о паритете беременности не указаны.
Исходы предыдущих беременностей не известны в 5,13±3,16%. Предыдущие беременности закончились родами в 37,95±6,96%. Аборты в анамнезе были у 37,95±% женщин, из них в 72,97±10,32%-медицинские, в 14,86±8,26%-самопроизвольные и в 2,70±3,76%-неуточненный; в 1,35±2,68% имел место криминальный аборт. Прерывание беременности по медицинским показаниям проведено у 6,76±5,84% и у 1,35±2,68%-по социальным показаниям. Внематочная беременность в анамнезе имела место в 1,03±1,44% случаев.
Всего на 134 умерших женщины в анамнезе было 330 беременностей, что говорит о напряженной у них репродуктивной функции: на одну женщину приходилось 2,46 беременностей-по 1,1 родов и 1,36 абортов.
Наибольшее число беременностей на 1 женщину в сельской местности в группе погибших от абортов (6,28), в том числе наибольшее число абортов на 1 женщину в анамнезе (3,42). В городах наибольшее число беременностей на 1 женщину в группе погибших от осложнений беременности составило 2,86 при большом числе родов на 1 женщину в анамнезе женщин этой группы (1,42).
Основная часть женщин были повторнобеременны (66,42±8,16%) и для 59,70±8,48% эта беременность была желанная. Наблюдались у врача со срока ранее 12 недель лишь 50,00±8,64%.
Экстрагенитальная патология отсутствовала у 7,46±4,54% женщин, о наличии экстрагенитальных заболеваний у 9,70±5,12% женщин нет данных. Были выявлены экстрагенитальные заболевания до беременности в 76,12±7,36%; во время беременности у 17,16±6,52%, у 1,49±2,10%-после родов, а у 17,16±6,52% женщин-только на аутопсии. Заболевания сердечно-сосудистой системы имели место у 42,54±8,54% женщин (из них: гипертоническая болезнь в 33,33±12,48%; пороки сердца - в 8,77±7,50%; варикозная болезнь - в 14,04±4,59%, «другие» - в 43,86±13,14%); болезни крови - в 13,43±5,90% (среди них анемия 49,44±10,80%); болезни органов дыхания - в 22,39±7,20%; заболевания мочевыделительной системы - в 32,09±8,06%; эндокринной системы - в 27,61±7,72% (среди них ожирение в 43,24±16,28% и заболевания щитовидной железы - в 24,32±14,10%); заболевания органов пищеварения - в 23,13±7,28%, а также инфекционные заболевания
(гепатиты А, В, С в 6,72±4,34% и туберкулез в 0,75±1,50% случаев). Нервно-психические заболевания имелись в анамнезе у 2,99±2,94% женщин и онкологические заболевания - у 3,73±1,72%; алкоголизм - у 3,73±3,28%, аллергические заболевания - у 1,49±2,10%. Всего на одну женщину-2,18 заболеваний.
По данным анализа заболеваемости женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде, на 134 женщины приходится 242 экстрагенитальных заболевания, если учесть, что в документах 13 женщин нет данных о заболеваниях, в 10 зафиксировано отсутствие соматической патологии, то на каждую из 111 женщин приходится 2,18 соматических заболеваний. Более 2,18 отмечено заболеваний в группе погибших при внематочной беременности (2,3) и в группе женщин, погибших от экстрагенитальной патологии (2,2).
В структуре материнской смертности экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) во время беременности родов и в послеродовом периоде составили 30,60±7,96% от всех причин материнской смертности за период исследования (41из 134). Причём именно при ЭГЗ материнская смертность оказалась в большинстве случаев непредотвратимой. О своем заболевании до беременности знала только каждая шестая женщина, у остальных 26 погибших женщин (19,40±6,84%) заболевание возникло или было выявлено в процессе текущей беременности. У каждой четвёртой умершей пациентки заболевание было определено только на аутопсии.
Основная патология среди экстрагенитальной заболеваемости приходилась на тяжёлые формы болезней сердечнососудистой системы - 17 случаев (39,53±14,92% от всей материнской смертности при ЭГЗ). В данной группе только четырём пациенткам диагноз с которым они находились на диспансерном учёте у терапевта, был выставлен до беременности, Непосредственной причиной смерти у них явилась декомпенсация при недостаточности трикуспидального клапана, болезни Фридрейна и сложном ВПС с синдромом Эйзенменгера, а также при врождённой флебэктазии большой гемангиомы и как следствие-массивной ТЭЛА. В остальных 13 случаях критическая ситуация возникла внезапно во время беременности, в родах и послеродовом периоде. При этом у 10 женщин патология была выявлена только на аутопсии. Это были: разрыв аневризмы сосудов головного мозга (3 случая), и по одному случаю разрыв аневризмы аорты при стенозе нисходящего отдела аорты и синдроме Морфана в послеродовом периоде, разрыв аневризмы верхней брыжеечной артерии и острый интрамуральный инфаркт в родах, острая кардиомиопатия неясной этиологии, острое нарушение мозгового кровообращения, ВПС (недостаточность трикуспидального клапана).
Особо следует выделить, что среди женщин, умерших от соматической патологии, каждая седьмая (14,6±10,6%) погибла от вирусной инфекции, возникшей внезапно, которая в конечном итоге перешла в тяжёлую тотальную пневмонию со смертельным исходом во время беременности или после родоразрешения. У каждой десятой умершей женщины непосредственной причиной смерти явились осложнения заболеваний дыхательной системы. К этой группе женщин относится больная беременная, погибшая от астматического статуса дома, которая до беременности состояла на учёте у терапевта по поводу бронхиальной астмы, и 3 беременные, у которых острая пневмония с последующим дистресс-синдромом и сепсисом развилась во время беременности.
Значимую роль в материнской смертности при ЭГЗ заняли осложнения заболеваний желудочно-кишечного тракта (5 случаев - 11,63±9,78%), такие как острая токсическая дистрофия печени, перитониты, развившиеся при перфорации язвы 12-перстной кишки и желчнокаменной болезни, кишечное кровотечение при язве 12-перстной кишки,
эндотоксиновый шок при панкреатите и стеатонекрозе. В данной группе женщин только одна состояла на диспансерном учёте у терапевта.
От осложнений заболевания мочевыделительной системы умерли две женщины (4,65±6,42%). Они страдали острым гнойным пиелитом на фоне приобретенного иммунодефицитного состояния и почечной недостаточностью в связи с хроническим гломерулонефритом.
Одна женщина умерла от тяжелейшего осложнения заболевания ЛОР органов (имело место обострение хронического правостороннего гайморита и этмоидита по типу гнойно-некротического воспаления с некрозом решётчатой кости и прорывом гноя в желудочки головного мозга). Одна - от гестационного диабета. Данные заболевания и осложнения не были диагностированы при беременности. В сумме они явились причиной смертельного исхода в 4,65±6,42% из группы женщин, умерших от ЭГЗ.
Онкологические заболевания, выявленные во время беременности, протекали агрессивно: злокачественная опухоль головного мозга с дислокацией (3 случая), злокачественная опухоль почки с метастазами, острый миелолейкоз. Несмотря на их медикаментозное и оперативное лечение, а также прерывание беременности по медицинским показаниям и родоразрешение, женщины погибли. Их доля составила 11,63±9,78%.
Среди всех погибших женщин, при наличии выявленной экстрагенитальной патологии до беременности у 76,12±7,36% женщин, на диспансерном учете состояли всего 20,72±7,70%. Обращает внимание, что плана диспансерного наблюдения по экстрагенитальному заболеванию не было ни у одной из них.
Патология репродуктивных органов в анамнезе зарегистрирована у 23,88±7,36% женщин. Среди погибших 45,52±8,60% женщин имели воспалительные заболевания гениталий, 29,85±7,90% - эрозию шейки матки, 5,97±4,10% - нарушение менструального цикла, 4,48±3,58% - миому матки. В 3,73±3,28% беременность наступила после бесплодия. На 1 женщину приходилось по 1,47 заболевания, но из 64,93±8,24% женщин с гинекологическими заболеваниями на диспансерном учете состояли всего 20,15±6,94%, а план диспансерного наблюдения имели лишь 1,49±2,10% из них. Среди всех погибших наибольшее число гинекологических заболеваний зарегистрировано в группе женщин, погибших от аборта - 1,73 заболевания на 1 женщину.
В анамнезе при предыдущих беременностях на одну женщину приходилось по 1,96 осложнений беременности. Среди осложнений чаще встречались гестоз (36,67±17,60%, в том числе: протеинурия у 72,73±26,86%, преэклампсия у 27,27±26,86%). Предшествующие беременности закончились в 50,00±18,26% кесаревым сечением по экстренным показаниям, в 20,00±14,60% - перинатальными потерями; в 13,33±12,42% роды осложнились кровотечением.
При настоящей беременности выявлены заболевания мочеполовой системы в 11,19±5,44% и анемия - в 21,64±7,12%. Данная беременность протекала с осложнениями у 53,73±8,62% женщин; среди осложнений данной беременности у 21,64±7,12% женщин был гестоз (отеки в 55,17±18,46%, преэклампсия и эклампсия в 44,83±18,46%); у 7,46±4,54% -ранний токсикоз; у 15,67±6,28% - угрожающий аборт. Прошли стационарное лечение в связи с соматической патологией и осложнениями настоящей беременности лишь 16,±5,98% нуждающихся в нем женщин, из них 50,00±20,42% многократно. Для получения необходимого лечения были направлены, но отказались от госпитализации 7,33±4,26%. Для родоразрешения 20,15±6,94% беременных были госпитализированы в плановом порядке; 65,67±8,2% поступили в стационар экстренно и 14,18±6,02% умерли на дому
Часть женщин (25,37±7,52%) поступили в стационар переводом из другого ЛПО, а 2,99±2,94% были ранее выписаны и были направлены в стационар из дома. В удовлетворительном состоянии поступили женщины в 30,43±8,58% и в состоянии средней степени тяжести 18,26±7,20%. Нет данных о состоянии одной погибшей при поступлении в стационар (0,87±1,74%).
Несвоевременное обращение за медицинской помощью во время беременности и при возникновении критической ситуации говорит о безответственном отношении женщин к своему здоровью, что и подтверждается фактом поступления пациенток в стационар уже в тяжелом (23,48±7,9%) и крайне тяжелом (26,09±8,18%) состоянии, когда проведение интенсивных мероприятий уже не могли дать положительного эффекта, а в 0,87±1,74% случаях состояние при поступлении было агональным.
О тяжести состояния при поступлении в стационар говорит так же факт гибели каждой пятой женщины в первые сутки после поступления в медицинскую организацию (21,74±7,70%). После поступления в стационар при внематочной беременности до суток погибло 55,55±33,12%, при осложнениях аборта - 36,36±20,52%.
Предотвратимыми были потери в 28,36±7,78% случаев, условно предотвратимыми -35,82±8,28% и непредотвратимыми в 35,82±8,28% случаев смерти женщин.
Предотвратить смерть женщин, судя по первичной медицинской документации и экспертным картам, можно было в случае своевременной госпитализации (57,46±8,54%), более ранней диагностике патологического процесса (52,24±8,64%), при своевременном и адекватном лечении, в том числе оперативном (42,54±8,54%), при обследовании и консультировании необходимыми специалистами (29,85±7,90%), при использовании дополнительных методов исследования (26,12±7,58%), правильной трактовке анамнестических и клинических данных (15,67±6,28%), при более высокой квалификации специалистов (21,64±7,12%), квалифицированной анестезиолого-реанимационной помощи (14,93±6,16%), а так же при диспансерном наблюдении женщин по соматическому заболеванию (19,40±6,84) и гинекологическому заболеванию (3,73±3,28%); при подготовке их к беременности, при социальном благополучии (10,45±5,28% случаев).
Кроме того, выявлены факторы, которые можно отнести к ответственности самой пациентки: задержка с обращением за медицинской помощью в 41,04±8,50%, криминальное вмешательство - 11,94±5,60%, нерегулярное посещение врача - в 6,72±4,32%, несоблюдение рекомендаций врача - в 4,48±3,58%, отказ от предложенной госпитализации - в 4,48±3,58%, самовольный уход из стационара - в 3,73±3,28%, поздняя первая явка - в 2,99±2,94%. Не наблюдалась по поводу беременности каждая пятая женщина (20,90±7,02%).
При экспертизе случаев материнской смерти определены дефекты на различных этапах медицинской помощи женщинам (амбулаторно-поликлиническом - 67,50%, стационарном - 64,90%, при оказании реанимационных мероприятий - 41,73%) и уровнях (I - 65,00%, II - 65,04%, III - 66,67%). На дому умерло 19 женщин (14,18±6,02%), в 115 случаях смерти женщинам была оказана медицинская помощь. В условиях стационара погибли 85,83% женщин: в ЛПО республики третьего уровня 38,06± 8,38%; в медицинских организациях второго уровня 32,09±8,06% и на первом уровне погибло 14,92±6,16% (кроме того, в НИИ им. Бакулева в Москве - 0,75±1,50%).
Во время экспертизы оказания медицинской помощи при случаях материнской смерти выявлены разного типа дефекты диагностики, лечения и организационных мер (табл. 1).
Частота дефектов оказания медицинской помощи при материнской смерти (на
100 случаев в %), п=134
№ Наименование дефекта Абс. число на 100 случаев Структура дефектов (%)
Всего АПП* Стационар Всего АПП Стационар Всего АПП Стационар
1. Диагно стиче ские 442 181 261 329,84 135,07 194,77 39,3 16,1 23,2
2. Лечебные 264 45 219 197,0 33,58 163,4 23,4 4,0 19,4
3. Организационно-тактические 420 249 171 313,43 185,82 127,61 37,3 22,1 15,2
Итого 1126 475 651 840,27 354,47 485,8 100,0 42,2 57,8
*АПП - амбулаторно-поликлиническая помощь
На уровне амбулаторного звена при оказании медицинской помощи погибшим женщинам допущено всего 42,2% дефектов оказании медицинской помощи (на 100 случаев пришлось 354,47 дефектов): на уровне стационара выявлено 57,8% дефектов (485,8 дефектов на 100 случаев смерти женщин).
При оказании медицинской помощи в случаях материнской смерти допускалось наибольшее число дефектов организационно-тактического (37,3%) и диагностического характера (39,3%), объем которых превышает долю дефектов лечебного плана в 2 раза (23,4%) (табл. 2).
Таблица 2
Частота дефектов оказания медицинской помощи при материнской смерти
(абс.число, на 100 случаев)
Наименование дефекта Внематочная берем-ть п=13 Аборт п=24 Осл-ния берем-ти п=54 Экстрагенит заб. п=43 Всего п=134
абс.ч. На 100 случаев абс.ч. На 100 случаев абс.ч. На 100 случаев абс.ч. На 100 случаев абс.ч. На 100 случаев
Диагностические
АПП 4 30,8 - - 86 159,3 91 211,6 181 135,07
Стационар 13 100,0 23 95,8 144 266,7 81 188,4 261 194,77
Всего 17 130,8 23 95,8 230 425,9 172 400,0 442 329,85
Лечебные
АПП - - 2 8,3 29 53,7 14 32,6 45 33,6
Стационар 20 153,8 47 195,8 117 216,7 35 81,4 219 163,4
Всего 20 153,8 49 204,2 146 270,4 49 113,9 264 197,0
Организационно-тактические
АПП 10 76,9 69 287,5 103 190,7 67 155,8 249 185,82
Стационар 21 161,5 27 112,5 62 114,8 61 141,8 171 127,61
Всего 31 238,5 96 400,0 165 305,6 128 297,7 420 313,43
Итого 68 523,1 168 700,0 541 1001,8 349 811,7 1126 840,3
Среди диагностических ошибок, выявленных при оказании медицинской помощи в случае материнской смерти чаще всего регистрировались недостатки диагностики
осложнений беременности (47,0 на 100 случаев), экстрагенитального заболевания (41,8 на 100 случаев), пропуск выявленной у них патологии как фактора риска материнской смерти (29,1 на 100 случаев), а также недооценка тяжести состояния (29,1 на 100 случаев) (табл. 3)
Диагностические дефекты оказания медицинской помощи при материнской
смерти
№ Дефекты абс.ч. На 100 случаев п=134 структура %
1 Не диагностировано заболевание на предыдущих этапах 13 9,7 2,9
2 Недостатки диагностики экстрагенитального заболевания 56 41,8 12,7
3 Недостатки диагностики осложнений беременности 63 47,0 14,3
4 Не выполнено в полном объеме лабораторно-инструментальное обследование 62 46,3 14,0
5 Не привлечены дополнительно «узкие» специалисты 59 44,0 13,3
6 Дефекты в оценке факторов риска 39 29,1 8,8
7 Неправильно интерпретированы данные лабораторного обследования 3 2,2 0,7
8 Неправильно интерпретированы данные клинического обследования 4 2,9 0,9
9 Не установлен диагноз осложнения беременности 10 7,5 2,3
10 Не установлен диагноз осложнения аборта 4 2,9 0,9
11 Не установлен диагноз осложнения родов 4 2,9 0,9
12 Не установлен диагноз осложнения послеродового периода 6 4,5 1,4
13 Не установлен диагноз внематочной беременности 3 2,2 0,7
14 Не установлен диагноз экстрагенитального заболевания 17 12,7 3,8
15 Ошибка в диагнозе 12 8,9 2,7
16 Недооценка тяжести состояния 39 29,1 8,8
17 Недоучет анамнестических и клинических данных 27 20,1 6,1
18 Недоучет или переоценка данных лабораторного обследования 21 15,7 4,8
Всего 442 329,8 100,0
Диагностические дефекты разделены на группы диагностических дефектов по оценке имеющегося патологического состояния (50,4%), диагностические дефекты по прогнозу имеющегося патологического состояния для материнской смерти (49,6%). Значимость дефектов каждой группы в снижении качества медицинской помощи при случаях материнской смерти почти равны, что свидетельствуют о необходимости разработки подходов к улучшению медицинского обеспечения по обоим направлениям.
При анализе структуры лечебных ошибок в два раза чаще зарегистрированы неадекватная терапия осложнений беременности (14,8%), чем неадекватная терапия экстрагенитального заболевания (7,2%) (табл.4).
Таблица 4
Дефекты лечения в оказании медицинской помощи при материнской смерти (на
100 случаев и %)
№ Дефекты абс.ч. На 100 случаев п=134 структура %
1 Неадекватная терапия инфузионно-трансфузионная 22 16,4 8,3
2 Неадекватная терапия антибактериальная 17 12,7 6,4
3 Несвоевременное восполнение кровопотери 18 13,4 6,8
4 Невосполнение ОЦК 23 17,2 8,7
5 Неадекватная терапия осложнений беременности 39 29,1 14,8
6 Неадекватная терапия экстрагенитального заболевания 19 14,2 7,2
7 Не предложена плановая госпитализация в специализированный стационар 12 8,9 4,5
8 Досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях 1 0,7 0,4
9 Своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности 6 4,5 2,3
10 Отсутствие мероприятий по профилактике акушерских осложнений 17 12,7 6,4
11 Запоздалое родоразрешение 10 7,5 3,8
12 Неправильный выбор метода завершения беременности 7 5,2 2,7
13 Неадекватный объем и метод оперативного вмешательства 14 10,4 5,3
14 Технические дефекты при операции 7 5,2 2,7
15 Запоздалое оперативное вмешательство 19 14,2 7,2
16 Отсутствие профилактики возможных осложнений 9 6,7 3,4
17 Реанимационные мероприятия не в полном объеме 12 8,9 4,5
18 Избыточная инфузионно-трансфузионная терапия 6 4,5 2,3
19 Недостатки реанимационно-анестезиологической помощи, технические погрешности 6 4,5 2,3
20 Итого 264 197,0 100,0
В структуре лечебных дефектов при оказании медицинской помощи в случаях материнской смерти наибольшую долю имели дефекты, связанные с отклонениями от стандарта. Их доля составила 66,5%. При этом наибольшую значимость имели такие дефекты, как неадекватная терапия осложнений беременности (70,0 на 100 случаев в группе погибших от осложнений беременности) и неадекватная терапия экстрагенитального заболевания (35,3 на 100 случаев в группе погибших от экстрагенитального заболевания), неадекватная инфузионная терапия (30,7 на 100 случаев в группе погибших от внематочной беременности, 25,0 в группе погибших от аборта и 22,7 на 100 случаев в группе погибших от осложнений беременности), а так же антибактериальная терапия (23,5 на 100 случаев в группе погибших от экстрагенитального заболевания и 16,7 в группе погибших от аборта), несвоевременное восполнение кровопотери и ОЦК (30,0 на 100 случаев в группе погибших от осложнений беременности, 16,7—в группе погибших от аборта и 15,4-в группе погибших от внематочной беременности) и запоздалое оперативное вмешательство (38,5 на 100 случаев в группе погибших от внематочной беременности, 25,0-в группе погибших от аборта, 20,0-на 100 случаев в группе погибших от осложнений беременности).
При оказании медицинской помощи в случаях материнской смерти были допущены организационно-тактические дефекты, которые разделены на группы: нарушения преемственности наблюдения (18,6%), нарушения стандарта диспансеризации (47,8%), нарушения контроля качества медицинской помощи (10,0%) и тактики ведения пациентки (23,8%). Наибольшее число дефектов было допущено при оказании медицинской помощи женщинам в группе погибших от аборта (354,2 на 100 случаев), осложнений беременности (351,2 на 100 случаев) и экстрагенитальных заболеваний (283,3 на 100 случаев).
Анализ частоты лечебных, диагностических и организационно-тактических дефектов оказания медицинской помощи при материнской смерти в медицинских организациях разного уровня выявил наибольшую значимость организационно-тактических дефектов в учреждениях 1 и 2 уровня (табл. 5).
Таблица 5
Частота медико-организационных дефектов оказания медицинской помощи при
материнской смерти (%)
№ Наименование дефекта 1 уровень 2 уровень 3 уровень
ПС МС ПС МС ПС МС
1 Диагностические 31,7 34,8 16,46 18,3 33,3 38,8
2 Лечебные 26,1 40,0 9,76 16,5 33,3 27,9
3 Организационно-тактические 42,2 25,2 78,04 65,3 33,3 33,4
4 Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Заключение:
Значительный объем лечебных, диагностических и организационно-тактических ошибок, выявленных при экспертизе оказания медицинской помощи в случаях материнской смерти определяет необходимость анализа состояния экспертного контроля качества оказываемых медицинских услуг женщинам фертильного возраста на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи.
При оценке результативности амбулаторного наблюдения беременных в многочисленных исследованиях выявляются такие дефекты их наблюдения, как недоучет факторов риска, формальные «планы» ведения беременных, запоздалая диагностика патологии, поздняя дородовая госпитализация. Большое значение в снижении преемственности в работе женской консультации и стационара имеет такой фактор, как потеря информации или искажение ее при передаче по этапам и уровням оказания медицинской помощи, что затрудняет деятельность стационара и ведет к недоучету патологии при ведении родов или при выписке женщины из стационара. Это определяет необходимость и актуальность широкого внедрения информационных технологий, в том числе компьютерных, в деятельность организаций родовспоможения.
Высокая доля организационно-тактических дефектов, особенно на 2 и 1 уровнях, в определённой степени свидетельствует о наличии внутриотраслевых резервов снижения репродуктивных потерь.
Анализ дефектов составил основу формирования направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения оказания медицинской помощи женщинам с целью снижения репродуктивных потерь на всех этапах ее оказания.
Результаты исследования использованы нами при дифференцированном подходе разработки мероприятий по снижению репродуктивных потерь.
Список литературы
1. Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. Ответственность за правонарушения в медицине: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. Москва: Академия; 2006. 240 с.
2. Анализ причин материнской смертности: Руководство для врачей. А.П. Милованов, редактор. Москва: Медицина для всех; 2008. 228 с.
3. Гуляев В.А., Семкин Л.Б., Филатов В.В. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи. Военно-медицинский журнал 2001; (4): 15 - 20.
4. Жуманазаров Н.А. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и детям. Сибирский медицинский журнал 2009; (4): 145 - 146.
5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Шарапова О.В., Кира Е.Ф. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России. Акушерство и гинекология 2005; (5): 3-8.
6. Лузанова И.М. Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2007. 25 с.
7. Скляр М.С. Реорганизация региональной службы охраны материнства и детства на основе метода стратегического планирования. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2008. 192 с.
8. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Ленинград: Медицина. 1966. 196 с.
9. Погорелова Э.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения: автореф. дис. ... канд. мед. Наук. Москва. 2004. 24 с.
10.Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы в демографическом развитии России. Москва: ИД «Менеджер здравоохранения»; 2012. 320 с.
11.Старченко А.А., О.В. Тарасова, О.В. Салдуева. Классификация дефектов оказания помощи при акушерских кровотечениях в системе ОМС. Специальный выпуск «Проблемы репродукции». Москва. 2012. С. 20-21.
12.Старченко, А.А. Стандарт оценки оказания медицинской помощи. [Интернет]. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=10975 (Дата обращения 28.05.2014)
13.Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. СПб. 2004. 234 с.
14.Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза 2000; (6): 4-8.
15.Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Михайлов С.М. и др. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. Методическое пособие. Санкт-Петербург. Федеральный фонд ОМС; 1994. 42 с.
16.Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Москва: Медицина; 2002. 176 с.
17.Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней [пер. с англ]. Е.М. Тареев, редактор. Москва: Триада-Х; 1997. 794 с.
18.Joffe M,. Paranjothy Sh, Fielder H. et al. Use of time to pregnancy in environmental epidemiology and surveillance. Journal of Public Health 2008: 30 (2): 178.
References
1. Aleksandrova O.Yu., Gerasimenko N.F., Grigor'ev Yu.I., Grigor'ev I.K. Responsibility for offenses in medicine: Training manual for high school students. Moscow: Akademiya; 2006. 240 p. (In Russian).
2. Analysis of causes for maternity mortality: Manual for physicians. A.P. Milovanov, editor. Moscow: Meditsina dlya vsekh; 2008. 228 p. (In Russian).
3. Gulyaev V.A., Semkin L.B., Filatov V.V. Methodical basis for an analysis of defects in medical care provision. Voenno-meditsinskiy zhurnal 2001; (4): 15 - 20. (In Russian).
4. Zhumanazarov N.A. Characteristics of defects in providing medical care to pregnant women, birthing mothers, and children. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2009; (4): 145-146. (In Russian).
5. Kulakov V.I., Serov V.N., Sharapova O.V., Kira Е.Ф. The ethical and legal aspects of obstetric care in the present day Russia. Akusherstvo i ginekologiya 2005; (5): 3-8. (In Russian).
6. Luzanova I.M. Improper medical care provision in obstetric practice (health and legal aspects of the problem). Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2007. 25 p. (In Russian).
7. Sklyar M.S. Reorganization of the regional service for maternity and child health protection on the base of strategic planning. Moscow: Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the MoH of the RF; 2008. 192 p. (In Russian).
8. Ogarkov I.F. Physician offences and criminal responsibility for them. Leningrad: Meditsina. 1966. 196 p. (In Russian).
9. Pogorelova E.I. Scientific grounds for the system of measures for increasing the reliability of population mortality statistics. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2004. 24 p. (In Russian).
10.Starodubov V.I., Sukhanova L.P. Reproductive problems in demographic development of Russia. Moscow: «Menedzher zdravookhraneniya»; 2012. 320 p. (In Russian).
ll.Starchenko A.A., O.V. Tarasova, O.V. Saldueva. Defects classification in the MHI system in providing care for obstetric hemorrhage. "Reproductive problems" Special issue. Moscow. 2012. P. 20-21. (In Russian).
12.Starchenko A.A Standards for assessing the quality of medical care. [Internet] [cited 2014 May 28]. Available from: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=10975 (in Russian).
13.Stetsenko S.G. Medical Law: Textbook. St. Petersburg. 2004. 234 p. (In Russian).
14.Tomilin V.V., Sosedko Yu.I. Rationale for the basic concepts of defects in medical care provision. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza 2000; (6): 4-8. (In Russian).
15.Chavpetsov V.F., Perepech N.B., Mikhaylov S.M., et al. The bases of expertise of medical care quality and automated technology for its assessment; Methodic Manual. St. Petersburg. MHI Federal Fund.1994. 42 p. (In Russian).
16.Shchepin O.P., Starodubov V.I., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Methodical grounds and mechanisms for providing high quality medical care. Moscow: Meditsina; 2002. 176 p. (In Russian).
17.Hagglin R. Differential diagnosis of internal diseases. [Transl. from English]. E.M. Tareev, editor. Moscow: Triada-Kh; 1997. 794 p. (In Russian).
18.Joffe M,. Paranjothy Sh, Fielder H. et al. Use of time to pregnancy in environmental epidemiology and surveillance. Journal of Public Health 2008: 30 (2): 178.
