CC BY
14
Retaliatory Mechanisms
in Biosystems
ésl ' ' ь
л
X
Regulatory Mechanisms
in
Biosystems
ISSN 2519-8521 (Print) ISSN 2520-2588 (Online) Regul. Mech. Biosyst., 8(2), 210-216 doi: 10.15421/021733
Recent epidemiological trends in HCV-infection in Ukraine
T. N. Shevchenko, M. B. Shcherbinina, S. A. Latsinska, T. V. Diklenko
Oles Honchar Dnipro National University, Dnipro, Ukraine
Article info
Received 29.03.2017 Received in revised form
20.04.2017 Accepted 27.04.2017
Oles Honchar Dnipro National University, Gagarin Ave., 72, Dnipro, 49010, Ukraine. Tel. +38-056-372-58-76. E-mail: [email protected]
Shevchenko, T. N., Shcherbinina, M. B., Latsinska, S. A., & Diklenko, T. V. (2017). Recent epidemiological trends in HCV-infection in Ukraine. Regulatory Mechanisms in Biosystems, 8(2), 210-216. doi:10.15421/021733
Today liver damage caused by Hepatitis C Virus (HCV) is widespread and included in the list of diseases of a social character. The aim of this research is to identify the peculiarities and summarize the epidemiological characteristics of HCV-infection in Ukraine, based on a retrospective analysis of detecting HCV based on antibodies, RNA and its genotyping, taking into account the sex and age of infected people in regions of Ukraine and particularly in Dnipro and Dnipropetrovs'k region. The research materials were provided by sampling the results of screening tests and qualitative detection of RNA-HCV genotyping (1a, 1b, 2 and 3). The survey involved 10,394 people from different regions of Ukraine (2014-2016). HCV-infection was detected in 3,436 of them, accounting on average for 32.5% of those surveyed. We analysed further 1,113 cases with positive RNA-HCV genotyping. Detection of infection by age periods was: 0-9 years old - 0.8%, 10-19 - 0.5%, 20-29 - 11%, 30-39 - 32%, 40-49 - 30%, 50-59 - 19.5%, 60-69 -5.0% and 70-79 - 1.0%. 603 (54.2%) infected people belonged to genotype 1; 107 (9.6%) belonged to genotype 2; 403 (36.2%) belonged to genotype 3. Women were more frequently infected by genotype 1b, with increased percentage of 1ab; men often had genotype 3. 1,513 inhabitants of Dnipro and Dnipropetrovs'k region were sent to be tested for anti-HCV in 2011-2015. The percentage of positive anti-HCV showed a sharp increase from 28% to 64% over the observation period. Detection of HCV by age periods was: 0-9 years old - 0.9%, 10-19 - 1.5%, 20-29 - 9.5%, 3039 - 27.6%, 40-49 - 27.8%, 50-59 - 23.2%, 60-69 - 8.8% and 70-79 - 0.7%. 1 genotype was identified in 262 (56.8%) infected patients among 461 HCV-infected, 38 (8.2%) had genotype 2, 61 (35%) had genotype 3. 2.6% were diagnosed 1ab. In both populations that were tested, the frequency of detection of HCV was similar among men and women. Gender differences in the spread of genotype 2 haven't been identified. The disease HCV remains one of the urgent problems of public health in Ukraine.
Keywords: genotype and subtype of HCV; age period; epidemiological indicators
Сучасш ещдемтлопчш тенденцп розвитку HCV-шфекцп в УкраУш
Т. М. Шевченко, М. Б. Щербинша, С. А. Лацшська, Т. В. Дкленко
Днтровський нацюнальний утверситет iMeHi Олеся Гончара, Днтро, Украта
Ниш ураження печшки, викликаш Hepatitis C Virus (HCV), дуже поширеш та входять до перел^ захворювань Í3 сощальним статусом. Дослщження проведене з метою виявити особливосп та узагальнити епiдемiчну характеристику HCV-шфекцп в УкраУш, спираючись на ретроспективний анашз виявлення HCV на щдсташ антитш, РНК та ïï генотипування з урахуванням розгавдлу за статтю та вжом шфжованих людей загалом у регюнах Украши та окремо у м. Дншро та Дншропегровськш обласп. Матерiал дослщження - вибiрки результатов скришнг-теспв та яюсного визначення РНК-HCV iз генотипуванням (1а, 1b, 2i 3). За результатами обстеження 10 394 особи iз рiзних регюшв Украши (2014-2016 рр.) та 1 513 оаб iз м. Дншро та Дншропетровсьж» обласп (2011-2015 рр.) встановлено висою показники анти-HCV. Серед випадюв позитивних PHK-HCV вщповщно зазначеним популящям (1 113 та 461 особи) частоту виявлення HCV га^вняно серед чоловгав та жiнок: найвищi показники зареестровано для вжових груп 30-39 i 40-49 роюв. Пщтверджено превалювання генотитв 1 та 3; у чоловшв - частше 3, у жiнок - 1b та 1аЬ. Гендерних вщмшностей за поширенням генотипу 2 не виявлено. Захворювання на HCV продовжуе залишатись одшею з актуальних проблем сфери громадсьюл охорони здоров'я в Украшг
Ключов1 слова: генотип гепатиту С; пщтипи вiрусу гепатиту С; вжовий перюд; ешдемюлоггчш показники
Вступ
Ниш ураження печшки, викликат в1русом гепатиту С (англ. Hepatitis C Virus - HCV), входять до перелжу захворювань 1з сощальним статусом i залишаються надзвичайно важливою проблемою охорони здоров'я в усьому свт. Така думка сфор-
мована за впливу фактш повсюдного поширення Н^ i ви-знання його причиною найбiльшоï групи захворювань печшки. У значж^ частини НС^шфжованих ос1б (понад 85%) хвороба набувае хротчнм форми з прогресуванням до цирозу та раку печгнки. Остант - ф1нальн1 етапи природного перебпу хрон1ч-ноï HCV-iнфекцiï; вони розвиваються протягом 15-25 рок1в
тсля гострого процесу (Lee et al., 2014; Lingala and Ghany, 2015). Ц ускладнення, за даними Всесвпньо! оргатзаци охорони здоров'я, щорiчно позбавляють життя до 700 тис. людей. Вважа-ють, що цей показник вщбивае високий ртвень захворюваносп на HCV у середин! минулого столптя, який рiзко щдБищився починаючи з 1940-х рокiв через поширення парентеральних процедур та ш'екцшних наркотикв (Magiorkinis et al., 2009). Оскльки ускладнення HCV формуються тривалий час, зараз ¿дуть iз життя особи, шфжоват приблизно три десятилптя тому. За вщсутносп розширення доступу до лжарських засобiв високий рiвень смертности в!д НС V може тривати ще деклька десятилпь.
HCV належить до родини Flaviviridae, невеликий за розм-рами вiрус, покритий лiпiдною оболонкою, що мктить одно-ланцюгову РНК. Розумшня масштабу проблеми HCV виникло у 1989 рощ з позначенням цього вiрусу шфекцшним агентом i вiдокремленням вщшвщно! ново1 нозолопчно! форми гепатиту (Choo et al., 1989). У 1990 рощ створено дагностичш си-стеми для визначення антитiл до HCV (анп-Н^). Це забезпе-чило початок ещдемюлопчних робiт, спрямованих на встанов-лення серопозитивносп доноргв кровi та рiзних соцальних груп населення. Нит лабораторна дiагностика та монторинг шфекщ! заснованi на виконаннi двох категорш теспв: сероло-пчних дослiджень !з визначення специфiчних антитш до в!рус-них бшйв HCV i прямих методв щентифжаци, що характери-зують компоненти вiрiона - спепифiчну РНК-Н^ та ядерний антиген. Саме щ лабораторнi тести вiдiграють провщну роль у питаннях дiагностики шфекцшного процесу щодо HCV.
За даними офщшно! статистики, на 2013 рж у свт налiчувалося 185 млн оаб з гстор!ею хвороби, асоцшованою з НС^шфекщею (за наяБностi анти-HCV), серед яких близько 130-150 млн вважали хрончно шфжованими (РНК-НС V позитивы) (Mohd Hanafiah еt al., 2013). Шзнш! дослщження гло-бально1 поширеносп HCV доводять, що людей, як! живуть !з HCV, може бути менше. G потрактування щодо етдемюлопч-но1 ситуаци у свт з констатащею факпв про 110 млн оаб позитивним результатом дослщження на анти-HCV та 80 млн хрончно шфжованих (PHK-HCV позитивт) (Gower et al., 2014). Але щ показники досить умовт. Загальне уявлення про вщсоток серопозитивносп найчастше Грунтуеться на результатах обстежень населення двох-трьох регюнв будь-яко1 кра!-ни, тод як показник шфжованих навгть на територ!ях, розта-шованих поруч, може суттево р!знитися. Разом !з цим, навгть так! ор!ентовн дат викликають занепокоення. Особливо це стосуеться показникв Схвдно! Свропи (Muhlberger et al., 2009), на територи яко1 зареестровано як найбиьший в Свроп в!дсо-ток населення з наявтстю анти-HCV (6,8%), так i хрончно ш-фжованих (PHK-HCV позитивн - 4,7%). Щодо Украши, за оцшкою етдемюлопв, захворюватсть в!русними гепатитами в 2016 рощ склала 7-9% в!д загально1 кшькосп населення кра!-ни. Загалом, зважаючи на специфжу захворювання, реальна кшьюсть хворих в УкраМ може бути значно биьшою.
Проте ниш HCV можна побороти. Так! оптижстичш про-гнози стали реальними завдяки впровадженню у клМчну практику против!русних препарапв прямо1 до. Застосування ще! групи препарапв щлком змшило погляди на HCV. Нова тера-пш передбачае пероральний прийом лшв, незначну тривалють лжування, показник одужання - понад 90%. При цьому рее-струють незначну кшьюсть поб!чних ефекпв поргвняно з попе-редтми препаратами, що мтстять штерферон (WHO, Guidelines, April 2016).
Виходячи з цього, американсью вчен з Унверситету Брауна на приклад! штату Род-Айленд шляхом математичного мо-делювання спрогнозували, що сучасна медицина може вирь шити проблему HCV до 2030 року. За розрахунками, до вказа-ного часу кшьюсть смертей вщ HCV зменшиться на 70%, i загалом HCV зникне на 90% (Soipe et al., 2016). Оскльки кшьюсть оаб, як! проходитимуть курс лжування щор!чно, зроста-тиме, а число нових випадкв цього захворювання буде зни-жуватися, можна говорити про остаточне зникнення HCV у
свт. Лжвщацш HCV як проблеми охорони здоров'я - прюри-тетне завдання Всесвгтньо! асамбле1 охорони здоров'я. Тому у травн 2016 року прийнято першу «Глобальну стратегга сектора охорони здоров'я з в!русного гепатиту на 20162021 рр.», зпдно з якою плануеться скоротити виникнення нових випадкв iнфекпiй на 90% i зменшити кшьюсть смертей через це захворювання на 65% до 2030 року.
HCV - антропонозна шфеюця з парентеральним (штучним та природним) мехатзмом передач!. Природного резервуару HCV не виявлено. Для HCV притаманна висока генетична мш-ливгсть, зумовлена частою замшою нуклеотидв у його геном!. Настдок цього - утворення значно1 кшькосп генотишв, тдти-пв та 1х мутантв (кваз!вар!анпв). Видшяють шсть генотипь в!русу (1-6), що, у свою чергу, подшяються на понад 80 п!д-тигпв. 1нф1кування одним генотипом не дае !мунтету проти !н-фгкування шшим, тому можливе одночасне гнфгкування двома або б!льшою к1льк!стю штамтв. У бшьшосп цих випадк!Б один !з штам!Б домтнуе над !ншими.
Територ!альне розповсюдження генотип1Б HCV, вгков! та статев! особливост! HCV-iнфiкованих дозволяють правильно оцшити та спрогнозувати еп1дем!олог!чну ситуацию. Нин! активно вивчають географ!чний розпод!л, клiнiко-егiдемiологiч-н! особливост! патолопчного процесу та в!дпов!д! на етютроп-не лткування гепатиту, викликаного р!зними генотипами HCV (WHO, Guidelines, April 2016).
Кожний !з генотип!в характерний для певних крагн (тери-торш). Генотипи 1, 2 i 3 найбиьше поширен! по всьому свпу, генотипи 4 i 5 зустр!чаються переважно в Африц!, генотип 6 типовий для аз!атського рег!ону. В УкраМ переважають генотипи 1b i 3а. Пащенти, !нф!коваш тд час переливання кров!, зазвичай мають п!дтип 1b, а п!дтипи 1а i 1b част!ше пов'язан! з шфжуванням HCV статевим шляхом. Пщтип 3а поширюеться переважно артифТцТальними шляхами (тд час уведення нарко-тичних препарат!в, нанесення татуювань). Генотип 2, як част-ково i тдтип 1а, зазвичай рееструють у хворих !з невиявленим фактором !нф!кування. Врахування генотипу разом !з втковими та статевими особливостями дозволяе знаходити оптимальт шляхи для здтйснення проф!лактичних заходв. Зм!ни сп!вв!д-ношень генотип!в на окремих територ!ях св!дчать про шлях мнраци населення або вказують на шше джерело iнфекпil. Як приклад можна розглянути унткальну еп!дем!олог!чну ситуацию, що склалася в Сгипп. У ц!й кра1н! рееструють найвищ! у св!т! показники серопозитивност! - до 20% загально! популя-ци. У людей в!ком понад 45 рок!в частота виявлення анти-HCV може сягати 40-45%. Поширення захворювання стало наслщком проведення масових ш'екцш нестерильними тнстру-ментами в межах отримання антишистосомно! терап!, що за-стосовувалася в 1920-1980-т! роки. Частота проведення парентеральних май^лящи у тому або шшому рег!он! Сгипту т!сно корелюе з! ступенем серопозитивносп анти-HCV у цих областях (Miller et al., 2015).
Ргзш генотипи HCV мають деяю особливосп кл!н!чного переб!гу за швидк!стю формування печтнкових (цироз i рак пе-чтнки) та позапечтнкових ускладнень (Fiorino et al., 2015). У раз! шфжування генотипом 3 част!ше спостернжться розвиток стеатозу печтнки (Lonardo et al., 2014). Шдтип в!русу 1b характеризуешься як несприятливий щодо перебцу захворювання (Lee et al., 2014). У 40-45% хворих на HCV виявляють позапе-чтнков! прояви, що можуть домтнувати у ктшчнш картин! хвороби, приховуючи класичт прояви HCV (Shcherbinina and Shevchenko, 2016). В!домо превалювання генотипу 2a у пащен-т!Б !з HCV-асоцшованою кр!оглобул!нем!ею (Cacoub and Co-marmond, 2017) та цукровим д!абетом другого типу (Guaraldi et al., 2017), генотипу 1b - у пащенпв !з HCV-асопiйованою птзньою термальною порф!р!ею та Неходжкинською В-кл!тин-ною л!мфомою (Negro and Esmat, 2017). Статистичний анал!з дозволяе вважати доведеним зв'язок хрон!чною HCV-iнфек-ц!ею мембранопротферативного гломерулонефриту, ауто-!мунного тирео1диту та деяких тнших.
На генотипуваннО HCV базуеться прогноз ефективносто та ви-значення необхОдно! тривалосто курсу анIивiрусного локування. Це стосуеться як Онтерферонотерапй, до яко1 низьку водповОдь частоше спостерОгають у випадку ОнфОкування генотипами 1 та 4, так i без-Онтерферонових схем, на стратегою застосування яких також впли-вае генотип HCV (WHO, Guidelines, April 2016). Тому основа дой для вибору варОантОв лОкування - знання про ендемОчнО генотипи HCV i розумОння доступной! цтьових лОкарських засобОв.
Враховуючи економОчну ситуацю, нинО в УкрашО складно планувати широкi епiдемiологiчнi дослiдження. У той же час в архивах державних i комерцОйних лабораторОй накопичено ма-терiал, який можна використовувати для отримання певно1 Он-формацО!. Це дозволить обговорювати сучаснО закономОрносто та епОдемОолопчт тенденцО! розвитку HCV-iнфекцii в УкрашО.
Мета це! статтi - виявити особливостО та узагальнити епО-демОчну характеристику HCV-iнфекцii в УкраМ, спираючись на ретроспективний аналiз виявлення HCV на пiдставi антитiл, РНК та 11 генотипування з урахуванням розподОлу за статтю та вОком ОнфОкованих людей за регiонами Украши та окремо в м. Днопро та Днопропетровсько! областi.
Матерiал i методи досл1джень
За мОжнародними нормами, результата лабораторних до-слiджень, вщокремлет вОд персональних вiдомосгей про пациента, можуть бути використанО для цлей епiдемiологiчного, демографiчного або Оншого статистичного аналiзу (National standard of Ukraine. Medical laboratories, 2015). Таку Онформа-цОю в рОзних репонах Укра1ни з урахуванням результатов як скринонг-тестОв на HCV, так i як1сного визначення PHK-HCV Оз генотипуванням надано Незалежною лабораторОею «1нвОтро»; перюд вибОрки цих даних становив жовтень 2014 р. - червень 2016 р. включно. Окремо отримано матерiал Оз м. Днопро та Днопропетровсько! областi Оз залученням показникОв скринон-гових тестов на HCV Оз лаборатори КЗ ДнОпропетровсько! обласно1 клОшчно! лОкарнО ОменО I. I. Мечникова ДОР i генотипування HCV, проведеним у лабораторО! ЛОкувально-щаг-ностичного центру медично1 академО!. Перiод вибОрки - сiчень 2011 р. - грудень 2015 р. включно.
Отже, вихОднО матерiали для аналiзу - вибОрки результатов специфОчних лабораторних дослщжень, що дозволяють виявити маркери, притаманнО HCV-iнфекцii. Матерiалом для лабораторних дослОджень служила плазма кров!. За допомогою скри-нонгових тестОв реестрували сумарш антитша до HCV (анти-HCV) методом Омуноферментного аналОзу. ЧутливОсть i специ-фОчшсть цих сучасних тест-систем перебувае в межах 96-98%. ПОдтвердження достовОрносто одержаних позитивних результатов проводили з використанням набору реагентов для якОсного виявлення PHK-HCV i генотипування вОрусу методом зворот-но1 транскрипцО! та жшмеразно! ланцюгово1 реакцп з детекцО-ею методом гель-електрофорезу.
Враховуючи, що в УкрашО поширенО три перш! основнО генотипи HCV, лабораторнО центри зазвичай використовують даагностичт набори для визначення саме цих генотипов Оз пОдтипами 1а, 1b, 2 i 3. Так! дат наведен! в цОй статто.
Результати
У процесО оцОнювання захворюваносто на HCV серед населен-ня рОзних репонов Укра1ни з жовтня 2014 по червень 2016 р. вщзначено певну стабОльнОсть показников (табл. 1). За результатами обстеження з 10 394 оаб, якО звернулись до Незалежно1 лаборатори «1нвОтро» протягом указаного перОоду за пОдозрою наявносто HCV, виявлення ОнфекцО! склало в середньому 32,5% з незначним коливанням по роках. ВОдсоток виявлення HCV вщ загально1 кшькостО проведених скринОнг-тестОв (анти-HCV) становив 35,2% у 2014, 32,8% - у 2015 та 29,5% - у 2016 рощ.
Щодо результатов по м. ДнОпро та Дтпропетровськой обла-сп за останнО роки для скринонгу на HCV (анти-HCV) направ-
лено 1 513 мешканцОв. ПроаналОзоване вщношення потреб у цьому тест! до загально! кОлькосто звернень щодо Онших дослОджень по роках (рис. 1). Кшьюстъ звернень Оз приводу виявлення HCV поступово збОльшувалася з 14% (n = 198) у 2011 р. та 19% (n = 246) у 2012 р., досягла «плато» у 2013-2015 рр. (22%, n = 283; 22%, n = 283 та 23%, n = 289, вщповщно). Зважа-ючи на зростання частки пащентОв, направлених на тестування щодо HCV вщ загально! кшькостО дослОджень, можна стверд-жувати, що потреба в даагностищ ОнфОкування населення HCV також зростае.
Таблиця 1
Результати обстеження оиб за пОдозрою наявностО ОнфОкування HCV по регюнах Украши (2014-2016 рр.)
Загальна кОльюсть КОльюсть оаб, у яких ВОдсоток виявлення
обстежених виявлено анти-HCV анти-HCV
2014 3 595 1 267 35,2
2015 3 298 1 081 32,8
2016 790 233 29,5
2011 2012 2013 2014 2015 Pi к
Рис. 1. ЩорОчна кОлькОсть скринонг-тестОв на HCV (анти-HCV) вОдносно загально! кшькостО дослОджень, виконаних протягом 2011-2015 рр.
70%
■ 60% л
а 50% я
ч
g 40%
о
л 30% н
20%
нР
^ 10% 0%
2011 2012 2013 2014 2015 PlR
Рис. 2. ВОдсоток щорОчних позитивних результатов вОдносно
загально! кОлькост! проведених скрин1нг-тест1в на HCV (анти-HCV) серед населення м. Дншро та Дншропетровсько! обласп протягом 2011-2015 рр.
ЩорОчний вОдсоток позитивних вщповщей !з загально! кОлькост! скриншг-теспв на HCV серед мешканцОв м. ДнОпро та ДнОпропетровсько! област! за п'ятирОчний перОод вОдрОзня-еться пор1вняно з результатами по регОонах Украши (рис. 2). Кшьюсть Онфгкованих HCV стрОмко збольшуеться. У 2011 рощ виявлення HCV становило 28% вОд загально! колькостО виконаних скриншг-теспв, а в 2015 р. - 64%.
НадалО Оз загально! кшькосп позитивних результатов (3 436 оаб), отриманих Оз рОзних регОонОв Украши, для деталь-нОшого аналОзу вщбрано 1 113 випадков. Вивчення залежносто кОлькосто ОнфОкованих вОд статО доводить, що серед ОнфОкованих
HCV пepeвaжaють чoлoвiки, пpoтe цeй факт вeльми cунe-peчливий. За poзпoдiлoм oci6 iз HCV (табл. 2) у cepeдньoму за вecь œp^ дocлiджeнь кiлькicть чoлoвiкiв бiльшa лишe на 23,9%; зi збiльшeнням кiлькocтi дocлiджeнь така вiдмiннicть, мoжливo, будe нiвeльoвaнa, щo, нaнpиклaд, cнocтepiгaeтьcя для шказниюв 2015 poку.
Пoдiбнoгo виcнoвку дiхoдимo i над чac oщнювaння poзнo-длу за сталто шфшжаних oci6 cepeд мeшкaнцiв м. .Hmnpo та Днiпpoнeтpoвcькoï oблacтi (n = 461). Сepeд них зaзнaчeнo 242 чoлoвiки (52,5%) та 219 жтаж (47,5%), тoбтo чacтoтa вияв-лeння HCV cepeд чoлoвiкiв та жтаж мaйжe oднaкoвa.
Таблиця 2
Poзнoдiл за cтaттю нащенпв, iнфiкoвaних HCV, за даними з piзних peгioнiв Укpaïни
Pk Чoлoвiки Жшки Paзoм
2014 66 48 114
2015 335 305 640
2016 215 144 359
^orara]« YcLoro пepioду 616 497 1 113
Важливу iнфopмaцiю дoзвoлив oтpимaти poзнoдiл oci6 iз HCV за вшзм (pnc. 3). Зaгaлoм за periom^ Укpaïни виявлeння iнфeкцiï в oci6 дo 20 poкiв cтaнoвилo - 0,8% i 0,5% для дюх нepших дecятилiтгь. Кiлькicть шфшжаних швидкo зpocтae у вiкoвoму rapios 20-29 poкiв (дo 11%), дocягaючи ншу в два нoдaльшi дecятилiття (30-39 poкiв та 40-49 poHs) - вщшвщш
32% i 30%. Витокий вiдcoтoк iнфiкoвaних збepiгaeгьcя у œpi-oд 50-59 poкiв (19,5%) iз нoдaльшим знижeнням у 60-69 i 7079 poкiв ^o 5% i 1%, вiдпoвiднo). Шдабт peзультaти oтpимa-нo i cepeд мeшкaнцiв м. Днiпpo та Днiпpoнeтpoвcькoï oблacтi (pnc. 3). У вшжих нepioдaх 0-9 та 10-19 po^ HCV визнaчeнo вiдпoвiднo 0,9% i 1,5% пащенпв. У 20-29 po^ вiдзнaчeнo нiдйoм дo 9,5% iз дocягнeнням мaкcимaльних знaчeнь на вщдзку 30-39 i 40-49 poкiв (вщшвщш 27,6% i 27,8%). У ш-pioд 50-59 poкiв cнocтepiгaeгьcя витокий нoкaзник шфшжа-них (23,2%) i значш надшня нoчинaючи з 60-piчнoгo нepioду (8,8% i 0,7%). Отжe, дo eнiдeмiчнoгo нpoцecу зaлучeнe œpe-вaжнo нaceлeння Укpaïни мoлoдoгo вшу.
За даними з peгioнiв У^аши, бiльшe тж у нoлoвини oci6 HCV нaлeжигь дo гeнoтину 1 - 603 випадки (54,2%). 107 ви-надк1в (9,6%) ^ж^ае на генотип 2 i 403 (36,2%) - на гeнoтип 3. Зaгaлoм за нepioд 2014-2016 pp. юлькють iнфiкoвaних геноти-нoм 1 залишилага> cтaбiльнoю, cклaдaючи вiдпoвiднo нo porax 55,3%, 51,7% i 55,5%.
Оцшювання cнiввiднoшeння нiдгинiв уcepeдинi гpупи генотипу 1 вiдкpилo зpocтaння чacтини тдгипу 1а (дo 4,2%) та мiкcт-фopм у виглядi шеднання нiдгинiв 1а та 1b (0,6-8,8%). Пжазники генотипу 3, щo нepeбувae на тугому мкщ за ча^ тoтнicтю, изливали^ вiд 32,4% у 2014 p. 40,4% у 2015 p., дeщo знизилиcь дo 35,9% у 2016 poui. Щo crc^en^ шказниюв пoшиpeнocтi гeнoтину 2, вoни мають тeндeнцiю дo збшь-шeння, aлe нoки нepeбувaють у мeжax 7,8-12,3% (pHc. 4).
40
35 30 25 20 15 10 5 0
32,4
27,6
10,5
9,5
0,8 0,9
0,5
1,5
I
29 ,8
27,8
23,2
19,5
1 0,7
o^ дo 9 o^0 дo 19 oт 20 дo 29 oт30 дo39 oт 40 дo 49 oт 50 дo 59 oт 60 дo 69 oт 70 дo 79
Рис. 3. Poзпoдiл iнфiкoвaниx HCV за вшжими гpунaми (%): лiвi cтoвнчики - дат ш peгioнax Укpaïни (n = 1113); нpaвi - дат для м. Днiпpo та Днiпpoнeтpoвcькoï oблacтi (n = 461)
90 80 2014 pk 2015 pk 2016 pk
39,4 22,9 34,4 27,1
45,7 41,9
70 12,5
9 ■ renoxEn 3
60 9,8 3,5
12,5 ■ Гeнoxиn 2
12,1 0,7
7
50 40 63 А
6,1 0,6 0 и Гeнoxиn 1 ab
56,2 ■ Гeнoтип 1b
30 20 39,4 50 44,2 53,8 45,6 Гeнoxиn 1 а
10 4,7
0 3 2,1 32 1,3 3,5
Чoлoвiки Жшки Чoлoвiки Ж1нки Чoлoвiки Жшки
Рис. 4. Вiдcoткoвe cнiввiднoшeння poзнoдiлу генотипов 1, 2 та 3 HCV cepeд чoлoвiкiв (n = 616) та ж1нж (n = 497):
дат ш peгioнax Укpaïни (n = 1 113)
Анaлiзoм poзпoдiлу гeнoтинiв уcтaнoвлeнo нeвнi гeндepнi ocoбливocтi. Жшки чacтiшe iнфiкoвaнi HCV генотипу 1b, iз дeяким нiдвищeнням вiдcoткa мiкcт-фopм 1ab; чoлoвiки - ге-нoтинoм 3. Вiдмiннocтeй за пoшиpemcтю гeнoтину 2 у чoлoвi-
кв та жiнoк ж виявлeнo. Така caмa eнiдeмioлoгiчнa cH^auM cнocтepiгaeтьcя i cepeд мeшкaнцiв м. .mopo та Днiнpoнeтpoв-cькoï oблacтi (n = 461): гeнoтин 1 HCV виявлeнo у 262 oci6 (56,8%), у 38 (8,2%) випaдкiв уcтaнoвлeнo гeнoтин 2 i в 61
(35%) - на генотип 3. У 2,6% шфжованих генотипом 1 було даагностовано мжст-форму тдтишв 1а та 1b (рис. 5).
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
39,7 29,7
8,2 1,4
8,3 —1,2
60,7
50,8
Генотип 3 Генотип 2 Генотип 1 аЬ Генотип 1 b
Чоловжи
Жшки
Рис. 5. Вщсоткове сшввщношення розподшу генотипов
1, 2 та 3 ИСУ серед чоловшв (п = 242) та жшок (п = 219):
дат по м. Дншро та Дншропетровсьюй областi (п = 461)
Обговорення
Необхщно акцентувати, що своечасна дiагностика гостро! НСУ-шфекци дотепер суттево утруднена, осюльки у багатьох випадках захворювання мае асимптоматичний перебн\ Лабо-раторнi дослiдження для встановлення вiдповiдi органiзму лю-дини на шфжування НСУ (одужання тсля гострого гепатиту чи хронiзацiя хвороби) здшснюють лише у крагнах iз високим р1внем системи охорони здоров'я. У бшьшосп крагн, у тому чи^ в УкраМ, дослiдження на наявтсть маркер1в НСУ лише рееструють випадки хрошчно! шфекци з невстановленими терминами та шляхами шфжування. Частоту розповсюдженосп вiрусу серед рiзних категорш населення визначають, головним чином, шляхом виявлення антитiл (анти-НСУ). Надшний се-рологiчний маркер шфеющ - визначення РНК-НСУ. Але через складнiсть проведення само! реакци та 11 високу вартiсть вона поки що не може бути широко застосована у практищ охорони здоров'я як скриншговий тест.
У 2013 рощ масштабне всеукра!нське експрес-тестування, проведене на вулицях рiзних мст кра!ни всiм бажаючим тд егiдою «Мжнародного альянсу з В1Ч/СН1Д в Украш», проде-монструвало виявлення позитивних результатiв у середньому в 13,0% протестованих за вама регiонами та в 25,7% серед мешканщв м. Дншро та Дншропетровсько! областт Результати за останнi роки, отримат в нашому дослiдженнi, теж тдтвер-дили значний вщсоток оаб iз наявнiстю анти-ИСУ: у середньому 32,5% по вах регюнах кра!ни та стрiмке зростання з 28% до 64% за п'ятщдчний перюд у м. Дншро та Дшпропет-ровсьюй областт Отриманi нами результати характеризуюсь осiб, обстежених не за власним бажанням, а направлених лжа-рем iз тдозрою на шфекцшний процес. Зрозумiло, що на таке обстеження найчастше направляють людей, яю належать до категорш високого ризику шфжування, потенцшних донор1в i пащеппв, скарги та результати огляду яких дають тдстави т-дозрювати розвиток гепатиту. Проте швидкiсть збшьшення вiдсотка хворих все одно викликае занепокоення. Наше до-слiдження ще раз подтвердило серйозну загрозу для здоров'я населення в Украт та особливо у м. Дншро та Дншропетровсьюй области через захворювання населення на ИСУ.
Щд час дослщження не встановлено гендерних вщмшно-стей за юльюстю шфжованих. Кшьюсть ИСУ-шфжованих чо-лов1к1в вельми умовно переважала групу жшок. Разом iз цим у свiтi iснуе думка, що серед чоловшв бшьший вщсоток шфжо-ваносп ИСУ, нiж у жшок (2,5% i 1,2%, вщповщно). Саме цим фактом аргументують утричi вищу захворюванiсть на рак пе-
чiнки в чоловiкiв (Matsumura et al., 2013). Можливо, особли-вост гендерного розподлу зараженост HCV залежать вщ те-ритор1ально! належност! оаб, яю тдлягають обстеженню.
Ми проанал1зували вшовий склад HCV-iнфiкованих. Ви-сновки зазначеного вище всеукрашського експрес-тестування тдпверджують, що в 2013 р. у середньому в краМ кожна де-сята людина вiком 19-35 роюв була iнфiкована HCV. За нашими даними, серед тих, кому проведено даагностику, виявлено небагато детей i п1дд1тк1в. Кшьюсть хворих збшьшуелься серед оаб вiком понад 20 роюв. Та найбшьше HCV-iнфiкованих зареестровано серед людей 30-49 рокв - вщповщно 32% i 30%. При цьому для пацiентiв чоловiчоl стап характерна наявнiсть сплеску захворюваносп у вщ 30-39 рокiв, для жшок -протягом усього цього 20^чного промiжку. У вщ 50-59 рокв HCV-iнфiкованiсть населення ще на високому рiвнi (19,5%), а дадi знижуеться. Шсля 60 рокiв цей даагноз установлюють набагато рiдше.
Така вшова динамiка пояснюеться особливостями шляив передачi та перебiгу хвороби. Вертикальна передача HCV вщ матерi до дитини - надзвичайно рiдкiсне явище (не перевищуе 2,8-4,2% випадкiв, Tovo et al., 2016). Перинатальна передача HCV можлива, але зустрiчаеться теж рщко i мае мiсце у 5,7% дней, народжених матерями-носiями HCV, а це в 3,5 раза мен-ше, тж за вiрусного гепатиту В (El-Shabrawi and Kamal, 2013; Sokal and Nannini, 2017). У дорослих людей протягом життя виявляеться бiдьше обставин, що несуть ризик iнфiкування. Крiм того, навiть за шфжування в ранньому вщ першi прояви хвороби та необхiднiсть обстеження можуть виникнути лише через роки. Висок показники, зареестрованi зараз у вщ 3049 рокiв, обумовлеш iнфiкуванням цих осiб не менше нiж де-сятилiття тому. Зменшення вiдсотка хворих у категорiях оаб похилого вiку пов'язують зi значним скороченням тривадостi життя людини за вщсутносп лiкування HCV.
Отже, основна сощально-вжова група, яка активно залу-чаеться до епiдемiчного процесу, - особи молодого працездат-ного вжу у репродуктивному перiодi життя, що узгоджуеться з даними фахово1 лператури. Зазначене вище наштовхуе на виршення низки сощально-медичних питань. На пiдставi цих даних можна прогнозувати, що без лжування у бiдьшостi HCV-шфжованих латентний перебiг захворювання протягом 15-20 рокв спричинить формування цирозу без або з розвит-ком раку печшки. Фiнадьнi стадо захворювання зумовлюють значнi фiнансовi збитки для системи охорони здоров'я щодо дiагностування та лжування, збшьшують смертнiсть у вжових групах починаючи з 40 роюв. Тому так гостро постають пи-тання своечасного дiагностування, ефективного антивiрусного дiкування та профiдактики виникнення нових випадкiв HCV.
На територи Украши виявлено циркуляцию декшькох генотипов HCV, що збiгаеться з присуттстю цих генотипiв у Схвд-тй Gвропi. У популяцо хворих на територи Украши превалю-юе щдтип 1b (понад половину iнфiкованих) i генотип 3 (понад третину шфжованих). Остантми роками намiтидася тенденцiя до випснення генотипу 1b за рахунок зростання частки генотипiв 3 та 2. Вважають, що генотип 3 збшьшуе частотнiсть через розширення внутршньовенно! наркомани серед молодих людей. Цей шлях зараження набувае великого значення. З усiх куточкiв свiту надходить невтiшна iнформацiя про те, що наркомани - найбiдьша група ризику серед тих, хто може бути ш-фжований HCV. На жаль, найакшвише до епiдемiчного процесу долучаються тдатки 15-17 роюв i молодь, вiком 1829 рокв. Ризик зараження HCV серед оаб, яю вживають наркотики шляхом внутршньовенного введення, становить 38-56% випадкв (Larsen et al., 2010; Smith et al., 2015). Генотип 2 HCV, за оцшками експертв ВООЗ, перемщуеться до нас iз Пiвнiчноl та Центрадьноl Свропи.
Гендерт особливостi дозволяють зазначити, що чоловжи частiше iнфiкованi генотипом 3, жшки - генотипом 1b та мжст-формою 1а^ що, можливо, пов'язано з переважними шляхами зараження: внугрiшньовенне уведення наркотикв у
HonoBiKiB i apTH^iuiantHHH mnax y mhok. fleaxe nigBH^eHHa BigcoiKa MkcT-iJiopM y mhok cBigHHTt npo o6ia«:eHHa nepe6iry XBopo6u Hepe3 gogaiKoBHft HeraTHBHHft BnnuB Ha ^yHKqiro ne-hihkh (Wedemeyer et al., 2015).
y HamoMy gocnigxeHm np0aHani30BaH0 KoHTHHreHT XBopHX 3a cranro, BiKOM i reHoiHnoM HCV 3a pe3ym>TaTaMH o6cTexeHt noHag 1,5 ihc. nrogeft 3a n'aiHpiHHHft nepiog. AHa^i3 Ta 3icraBneHHa gaHHX no perioHax yKpaiHH Ta OKpeMO B M. flHinpo Ta flHinponerpoBctKift o6nacri go3BonHB orpHMaiH HH3Ky BaKiHBHX noKa3HHKiB, nigiBep-guB neBHy iHnoBicn> enigeMHHoro npоцecy HCV.
y Hamift Kparni o$jцiftнa peecTpa^a HCV po3noHara y 2009 poni. npoTe goci Mae Mi^e nume po3pi3HeHa iH^opMa^a no o6nacTax 3rigHO 3 noKantHHMH peecrpaMH Ta OKpeMi npa^, 3O-KpeMa, na6oparopii emgeMionorn napeHTepantHHX BipycHHX re-naTHTiB Ta BI^-iH^eKuii fly «iHcmyT enigeMionorii Ta iH^eK-цiнннх XBopo6 iMeHi .H. B. rpoMameBctKoro HAMH yKpaiHH»; jн$opмaцia, orpHMaHa «MixHapogHHM antaHcoM i3 BIWCHtfl B yxpaiHi» Ta He6araro iHmHX BigoMocreft. B yxpaiHi goTenep HeMae gaHHX, axi go3BonHnu 6 MaiH o6'eKTHBHy KapiHHy ^ogo KratKocii iH^iKoBaHHX oci6 y KpaiHi, KratKocii nponiKoBaHHX na-цieнтiв, o^HHTH KintKicTt thx, xto ogyxaB i thx, KoMy Heo6xig-He gogaiKoBe niKyBaHHa. 3a MraHapogHHMH pexoMeHga^aMH, Bci namieHiH 3 rocrpHM i xpomHHHM renaiHToM, acoujftoBaHHM i3 HCV, noBuHHi BBaxaruca noтeнцjнннмн KaHgugaraMH ^ogo npoTHBipycHoro niKyBaHHa.
Po3yMiHHa enigeMionori^Horo пpoцecy Hag3BHHaftHo Bamu-Be gna nnaHyBaHHa Ta 3giftcHeHHa nporpaM paHHtoi giaraocTHKH, nporHo3yBaHHa nepe6iry, BH6opy omHMantHHX npenapariB gna nixyBaHHa Ta 3giftcHeHHa npo^rnaKTHHHHX 3axogiB y 6opoTt6i 3 iH^eKuiero HCV. Ee3yMoBHo, BarnuBo 3HaTH npegcTaBHumBo re-HoTuniB HCV Ha TepHTopii KpaiHH 3 ypaxyBaHHaM мiкcт-jн$eкцii, HanpHKnag, BipycHHft renaTHT B i HCV a6o HCV y BM-iH^iKo-BaHux to^o. KoiH^eKnia HCV i BipycHoro renaiHiy B TarHe 3a co6oro 36intmeHHa pH3HKy BaxKoi $opMH renamry 3 6nucKaBHH-Horo neniHKoBoro HegocTaiHicTro, He3ane®Ho Big Toro, hh e ap ro-crpHM пpoцecoм nig Hac ogHoHacHoro 3apaxeHHa gBoMa BipycHH-mh iH^eKniaMn a6o x rocrpuft HCV HamapoByeTtca Ha nepe6ir xpomHHoro BipycHoro renarHTy B (Caccamo et al., 2014). B yK-paiHi 3a$kcoBaHo BunagKH HCV reHoTuny 4, aKHft pamme BBa-xann nomupeHHM nume Ha TepHTopii Grumy.
Orae, piBeHt 3axBoproBaHocTi HCV Ha TepHTopii yKpaiHH BKa3ye Ha Heo6xigmcTt ninecnpaMoBaHoro enigeMionoriHHoro Ha-rnagy 3a gaHoro iH^eKLiiero.
Внсновкн
3a ocTaHHi poKH cepeg HaceneHHa pi3HHX perioHiB yxpaiHu 36epiraerbca bhcokhh BigcoToK oci6 i3 HaaBHicTro aHTH-HCV (y cepegHtoMy 32,5%). npoTe nig Hac o6cTexeHHa nintoBHX rpyn y m. flHinpo ra flmnponeipoBctKift o6nacri BHaBneHo crpiMKe 3po-craHHa ntoro noKa3HHKa 3 28% go 64%.
Haft6mtma KintKicTt HCV-iH^iKoBaHHX peecrpyeTtca cepeg rpyn HaceneHHa BixoM 30-49 poxiB, 6e3 3HaHHHX BigMiHHocTeft 3a cTaiTro. 3a reHoTunaMH HCV npeBanroroTt nigiHn 1b (noHag no-noBHHy iH^iKoBaHHx) i reHornn 3 (noHag rperuHy iH^iKoBaHHx) i3 TeHgeHniero go BHTucKaHHa reHoTuny 1b 3a paxyHoK 3pocraHHa HacTorH reHoTuniB 3 ra 2. npu ntoMy HonoBiKH HacTime iH^iKo-BaHi reHoTunoM 3, mhkh - reHoTunoM 1b ra MkcT-^opMoro 1ab,
^o, moxhhbo, noB'a3aHo 3 nepeBaxHHMH mnaxaMH 3apaxeHHa.
3&XBoproBaHHa Ha HCV npogoBxyroTt 3anHmaruca ogHiero 3 aKTyantHHX npo6neM oxopoHH 3gopoB'a yxpaiHu.
ABTopu ^upo BgaHHi кepiвннцтвy Ta cniBpo6iTHHKaM He3anexHoi na6opaTopii «iHBirpo», na6oparopii K3 flHinponerpoBctKoi o6nacHoi KniHiHHoi nixapHi iMeHi I. I. MeHHHKoBa flOP i na6opaTopii ^lKyBantHo-giarHocTHHHoro ^Hipy MegHHHoi aKageMii 3a HagaHy gonoMory b oTpHMaHHi MaTepianiB gna gocnigxeHHa.
References
Caccamo, G., Safiioti, F., & Raimondo, G. (2014). Hepatitis B virus and hepatitis C virus dualinfection. World Journal of Gastroenterology, 20(40), 14559-14567.
Cacoub, P., & Comarmond, C. (2017). New insights into HCV-related rheumatologic disorders: A review. Journal Advanced Research, 2, 89-97.
Choo, Q. L., Kuo, G., Weiner, A. J., Overby, L. R., Bradley, D. W., & Houghton, M. (1989). Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science, 244(4902), 359-362.
Derzhstandart Ukrai'ny. Medychni laboratorii'. Vymogy dlja jakosti ta kompetentnosti [National standard of Ukraine. Medical laboratories. Requirements for quality and competence] (EN ISO 15189:2012, IDT) DSTU EN ISO 15189: 2015, DP UkrNDNC, Kyiv (in Ukrainian).
El-Shabrawi, M. H., & Kamal, N. M. (2013). Burden of pediatric hepatitis C. World Journal of Gastroenterology, 19(44), 7880-7888.
Fiorino, S., Bacchi-Reggiani, L., de Biase, D., Fornelli, A., Masetti, M., Tura, A., Grizzi, F., Zanello, M., Mastrangelo, L., Lombardi, R., Acquaviva, G., di Tommaso, L., Bondi, A., Visani, M., Sabbatani, S., Pontoriero, L., Fabbri, C., Cuppini, A., Pession, A., & Jovine, E. (2015). Possible association between hepatitis C virus and malignancies different from hepatocellular carcinoma: A systematic review. World Journal of Gastroenterology, 21(45), 12896-12953.
Gower, E., Estes, C., Blach, S., Razavi-Shearer, K., & Razavi, H. (2014). Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. Journal Hepatology, 61, S45-57.
Guaraldi, G., Lonardo, A., Maia, L., & Palella Jr., F. J. (2017). Metabolic concerns in aging HIV-infected persons: From serum lipid phenotype to fatty liver. AIDS, 31, S147-S156.
Larsen, C., Bousquet, V., Delarocque-Astagneau, E., Pioche, C., Roudot-Thoraval, F., & Desenclos, J. C. (2010). Hepatitis C virus genotype 3 and the risk of severe liver disease in a large population of drug users in France. Journal of Medical Virology, 82(10), 1647-1654.
Lee, M. H., Yang, H. I., Lu, S. N., Jen, C. L., You, S. L., Wang, L. Y., L'Italien, G., Chen, C. J., & Yuan, Y. (2014). Hepatitis C virus genotype 1b increases cumulative lifetime risk of hepatocellular carcinoma. International Journal of Cancer, 135(5), 1119-1126.
Lee, M. H., Yang, H. I., Yuan, Y., L'Italien, G., & Chen, C. J. (2014). Epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection. World Journal of Gastroenterology, 20(28), 9270-9280.
Lingala, S., & Ghany, M. G. (2015). Natural history of hepatitis C. Gastroenterology Clinics of North America, 44(4), 717-734.
Lonardo, A., Adinolfi, L. E., Restivo, L., Ballestri, S., Romagnoli, D., Baldelli, E., Nascimbeni, F., & Loria, P. (2014) Pathogenesis and significance of hepatitis C virus steatosis: An update on survival strategy of a successful pathogen. World Journal of Gastroenterology, 20(23), 7089-7103.
Magiorkinis, G., Magiorkinis, E., Paraskevis, D., Ho, S. Y. W., Shapiro, B., Pybus, O. G., Allain, J.-P., & Hatzaki, A. (2009). The global spread of hepatitis C virus 1a and 1b: A phylodynamic and phylogeographic analysis. PLOS Medicine, 6(12), e1000198.
Matsumura, H., Nirei, K., Nakamura, H., Higuchi, T., Arakawa, Y., Ogawa, M., Tanaka, N., & Moriyama, M. (2013). Histopathology of type C liver disease for determining hepatocellular carcinoma risk factors. World Journal of Gastroenterology, 19(30), 4887-4896.
Miller, F. D., Elzalabany, M. S., Hassani, S., & Cuadros, D. F. (2015). Epidemiology of hepatitis C virus exposure in Egypt: Opportunities for prevention and evaluation. World Journal of Gastroenterology, 7(28), 2849-2858.
Mohd Hanafiah, K., Groeger, J., Flaxman, A. D., & Wiersma, S. T. (2013). Global epidemiology of hepatitis C virus infection: New estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology, 57(4), 1333-1342.
Muhlberger, N., Schwarzer, R., Lettmeier, B., Sroczynski, G., Zeuzem, S., & Siebert, U. (2009). HCV-related burden of disease in Europe: A systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality. Bio Med Central Public Health, 9, 34.
Negro, F., & Esmat, G. (2017). Extrahepatic manifestations in hepatitis C virus infection. Journal Advanced Research, 2, 85-87.
Shcherbinina, M. B., & Shevchenko, T. N. (2016). Vnepechenochnye projavle-nija hronicheskogo virusnogo gepatita C: svoevremennaja diagnostika uluchshaet prognoz [Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C: early diagnosis improves prognosis]. Ukrains'kij Terapevtichnij Zhurnal, 3, 93-99 (in Russian).
Smith, D. J., Combellick, J., Jordan, A. E., & Hagan, H. (2015). Hepatitis C virus (HCV) disease progression in people who inject drugs (PWID): A systematic review and meta-analysis. International Journal of Drug Policy, 10, 911-921.
Soipe, A. I., Razavi, H., Razavi, D., Galarraga, O., Taylor, L. E., & Marshall, B. D. L. (2016). Chronic hepatitis C virus (HCV) burden in Rhode Island: Modelling treatment scale-up and elimination. Epidemiology and Infection, 144(16), 3376-3386.
Sokal, E., & Nannini, P. (2017). Hepatitis C virus in children: The global picture. Archives of Disease in Childhood.
Tovo, P. A., Calitri, C., Scolfaro, C., Gabiano, C., & Garazzino, S. (2016). Vertically acquired hepatitis C virus infection: Correlates of transmission and disease progression. World Journal of Gastroenterology, 22(4), 1382-1392.
Wedemeyer, H., Dore, G. J., & Ward, J. W. (2015). Estimates on HCV disease burden worldwide - filling the gaps. Journal of Viral Hepatitis, Suppl. 1, 1-5.
WHO (2016). Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version.
