CC BY
14
Пробл. эндокринол. - 1994. - Vol. 40, №4. - C. 11-14.
6. Щеплягина ЛЛ. // Рус. мед. журн. - 1999. -№7 (11). - C. 523-527.
7. Иоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. - М., Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005. - 48 с.
8. Delange F., Benker G., Caron Ph. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136. - P. 180-187.
9. Wawschinek O., Eber O., Petek W. // Ber. OGKC. - 1985. - №8. - S. 13-15.
10. Дедов И.И., Юденич O.H., Герасимов ГЛ., Смирнов H.n. // Пробл. эндокринол. - 1992. - Т. 38, №3. - С. 6-12.
11. Lamberg BA. // Endocrinol. Exper. - 1986. -Vol. 20. - P. 35-47.
12. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Pichera A., Leoli F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. -Vol. 82, №4. - P. 1136-1139.
13. Fuse Y., Iqari T., Y amada C. et al. // Clin.
© Духарева О.В., 2007
Endocrinol. - 2003. - Vol. 59, №3. - P. 298-306.
14. Maberly GF, Haxton DP., van der Haar F. // Food Nutr. Bull. - 2003. - Vol. 24. - Suppl. 4. -Р. 91-98.
15. Baczyk M., Ruchado M., Pisarek M. et al. // Endokrynol. Pol. - 2006. - Vol. 57, №2. - P. 110-115.
16. Трошина ЕЛ. // 5-й Московский городской съезд эндокринологов. - М., ГЕОС, 2006. - С. 107-108.
17. Дедов И.И., Герасимов ГЛ., Свириденко Н.Ю. и др. // Пробл. эндокринол. - 1998. - №1. -С. 24-27.
18. Петеркова ВЛ., Герасимов ГЛ., Свириденко Н.Ю. и др. // Педиатрия. - 1996. - №6. - С. 72-75.
19. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Шишкина АЛ. и др. // Рус. мед. журнал. - 2001. - Т. 9, №15. - С. 20-29.
20. Олейник ОЛ. Состояние здоровья детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз в период новорожденности: Автореф. дите. ... канд. мед. наук. - Томск, 2001.
О.В. Духарева
СТРУКТУРА ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У МОСКОВСКИХ ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДОДЕФИЦИТА
Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач — проф. Анциферов М.Б.)
В исследовании проведен анализ структуры зарегистрированной тиреоидной патологии у детей Москвы с 1996 г. В статистическую группу были включены дети от 0 до 14 лет. С 2002 г. группа диспансерного наблюдения стала увеличиваться за счет подростков III группы здоровья, которые оставались под наблюдением педиатров-эндокринологов до 17 лет. Расчеты проводились с учетом численности детского населения Москвы по данным Московского Бюро медицинской статистики. Показано, что в условиях такого мегаполиса как Москва, на фоне проводимых мероприятий по профилактике йододефицита отмечается уменьшение случаев эндемического зоба в среднем на 1% в год от всей тиреоидной патологии. При этом распространенность заболеваний щитовидной железы в детской популяции москвичей не снижается, так как отмечается увеличение количества случаев узлового зоба и приобретенного гипотиреоза.
Author analyzed structure of registered thyroid gland pathology among Moscow children since 1996. Analyzed group included children aged 0-14 years. Growth of group under follow up took place after 2002 on the count of adolescents with III group of health who were under observation of pediatrician endocrinologists up to the age of 17 years. Calculation was performed counting total quantity of children population in Moscow according to the data of Moscow Bureau of medical statistics. Author showed that iodine deficiency prophylaxis in such megalopolis as Moscow leaded to decreasing of endemic goiter incidence (on an average 1% in a year from total thyroid gland pathology). Nevertheless total incidence of thyroid gland pathology in Moscow did not decrease, because incidence of nodal goiter and acquired hypothyroidism raised.
Разработанные и проводимые в 1950-1970 гг. мероприятия с использованием йодированной соли для массовой профилактики и таблетирован-ных препаратов йода для групп повышенного риска (детей, подростков, беременных и кормящих женщин) в эндемичных по зобу местностях позволили скорректировать йододефицит (ИД) и распространенность связанных с ним заболеваний [1-3].
Одной из составляющих эффективности профилактических мероприятий является мониторинг йододефицитных заболеваний (ИДЗ), значение которого подтверждено рядом исследований [4-6].
В середине 80-х годов прошлого века произошло снижение интереса к проблеме ИД и свертывание мер по его профилактике. К началу 90-х годов количество заболеваний, вызванных ИД, резко
Таблица
Структура тиреоидной патологии у детей Москвы, состоящих на диспансерном учете
Нозология 1996 1997 1998 1999 2000
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Врожденный гипотиреоз 142 3,0 125* 1,9 143 1,6 163* 2,1 169 1,7
Приобретенный гипотиреоз 11 0,2 31* 0,5 65* 0,7 90* 1,2 176* 1,8
Диффузный токсический зоб 22 0,4 27 0,4 24 0,3 26 0,3 30 0,3
Узловой зоб 40 0,8 65 1,0 84 0,9 97 1,3 78* 0,8
Состояние после струмэктомии 14 0,2 8 0,1 12 0,1 18 0,2 15 0,2
Острый тиреоидит 0 0 4 0,1 0 0 0 0 0 0
Хронический тиреоидит 342 6,5 480 7,1 504* 5,6 541* 7,0 682 7,0
Диффузный нетоксический зоб 4680 89,3 6022 89,0 8097 90,7 6823 87,9 8608 88,2
Рак щитовидной железы 2 0,04 2 0,03 3 0,03 4 0,05 4 0,04
Итого 5253 100 6764 100 8932 100 7762 100 9762 100
Нозология 2001 2002 2003 2004 2005
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Врожденный гипотиреоз 170 2,0 176* 2,5 173 2,2 187 2,2 206 2,3
Приобретенный гипотиреоз 172 2,0 168 2,4 222 2,9 360* 4,3 508* 5,7
Диффузный токсический зоб 24 0,3 26 0,4 24 0,3 40 0,5 48 0,5
Узловой зоб 103* 1,2 92 1,3 117 1,5 159 1,9 233* 2,6
Состояние после струмэктомии 14 0,2 14 0,2 13 0,2 12 0,2 20 0,2
Острый тиреоидит 0 0 1 0,01 1 0,01 0 0 2 0,02
Хронический тиреоидит 673* 7,9 624 8,8 635 7,7 799* 9,5 843 9,5
Диффузный нетоксический зоб 7338 86,4 5958 84,4 6564 85,1 6846 81,5 7029 79,2
Рак щитовидной железы 3 0,04 3 0,04 3 0,04 5 0,06 8 0,09
Итого 8494 100 7062 100 7752 100 8403 100 8897 100
* различия достоверны по сравнению с предыдущим годом (р<0,05).
пошло вверх [7-9]. Проведенные исследования подтвердили наличие ИД различной степени выраженности во всех регионах России. Москва была признана регионом с легким ИД [10, 11].
Выявление изменений в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в детской популяции москвичей стало целью проведения даннот исследования.
Материалы и методы исследования
В анализируемую группу пошли дети, состоящие на диспансерном учете у детских эндокринологов Москвы, обратившиеся за консультативной и лечебной помощью самостоятельно или по направлению других специалистов, а также дети с патологией ЩЖ, выявленной во время диспансерных осмотров.
Статистическую обработку данных проводили с использованием параметрических и ненараметрических методов вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента, Дана, Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение
Структура тиреоидной патологии детей, состоящих на диспансерном учете у детских эндокринологов, представлена в таблице.
Как видно из таблицы, за анализируемый период произошли значительные изменения в структуре патологии ЩЖ у детей. Так, в 1996-1999 гг. отмечались резкие колебания показателей зарегистрированного диффузного нетоксического зоба (ДИТЗ) у детей - от 4680 случаев в 1996 г. до 8097 случаев в 1998 г., при этом распространенность ДНТЗ на 100 000 детского населения возросла соответственно с 304,3 в 1996 г. до 500,0 в 1998 г. (рис. 1). Одновременно регистрировалось увеличение в 1,5 раза количества случаев и распространенности хронического тиреоидита, а узлового зоба в 2 раза. На этом фоне частота врожденного гипотиреоза существенно не изменялась, в то время как количество случаев приобретенного гипотиреоза возросло в 6 раз (рис. 2). Вместе с тем число случаев диффузного токсического зоба (ДТЗ) в этот временной период не изменялось.
По данным Велдановой М.В. [12], в Москве в 1991-1995 гг. наиболее часто среди всей тиреоидной патологии в детском возрасте встречаются следующие заболевания, сопровождающиеся в большинстве своем диффузным увеличением ЩЖ: ДНТЗ - до 91%, хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ) - до 7%, ДТЗ - до 1%. Другие заболевания (врожденный гипотиреоз, острый и подострый тиреоидиты, узловой токсический и нетоксический зобы) суммарно занимают менее 5% всей тиреоидной патологии.
В последующий период с 1999 по 2005 гг. отмечен рост в основном узловой патологии ЩЖ.
Период 1999-2002 гг. характеризовался резкими колебаниями зарегистрированных случаев ДНТЗ: в 1999 г. отмечалось значительное снижение числа случаев и распространенности, в 2000 г. - ска-
* 95000
-|-1-1-1-1-1-1-1-1-1
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Рис. 1. Динамика распространенности нетоксического зоба у московских детей в 1996-2005 гг.
С? 6000
« X = X & 5000
X :- X к о сс X 4000
X й> X сс £ о X 3000
О. - I 2000
а с о 2 1000
о сс е-
О. Ф
-1-1-1-1-1-1-1-1-1
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Рис. 2. Динамика распространенности приобретенного гипотиреоза у московских детей в 1996 2005 гг.
чок в выявлении ДНТЗ с последующим снижением к 2002 г. этих показателей практически в 1,5 раза (рис. 1).
Выраженная лабильность регистрируемого ДНТЗ, в первую очередь, связана с различными стандартами определения объема ЩЖ при УЗИ. До 1999 г. в Москве преимущественно использовались нормативы, разработанные сотрудниками кафедры РМАПО (Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, М.И. Пыков) в 1994 г., с учетом возраста, окружности грудной клетки (для детей в возрасте 4-6 лет), длины ноги от большого вертела бедренной кости до пола (для детей в возрасте 7-9 лет и старше, но до вступления в пубертат) или массы тела (для детей, вступивших в пубертат) [13]. В 1999 г. в России были приняты стандарты, предложенные ВОЗ и Международным советом по контролю за ИДЗ в 1997 г. [14], базировавшиеся на результатах обследования детей, проживающих в йодо-обеспеченных регионах Европы [15].
Переход на использование новых стандартов привел к снижению зарегистрированного ДНТЗ (на 16 %) в 1999 г. Аналогичная ситуация сложилась и в других странах. Это послужило поводом для активной дискуссии ведущих тиреоидологов из разных стран.
Так, Xu F. и соавт. [16] поставили под сомнение новые ультразвуковые стандарты ВОЗ, полагая, прежде всего, что у детей в Европе относительно большие размеры ЩЖ, так как это не истинно йодобеспеченные районы, а территории с активной йодной профилактикой населения (в процессе которой сначала быстро увеличивается медиана экскреции йода с мочой в популяции, а затем постепенно уменьшаются средние тиреоидные размеры). Средние значения и показатели 97-го перцен-тиля в группах обследованных авторами детей 7-12-летнего возраста из регионов c нормальным потреблением йода (США и Бангладеш) были значительно ниже, чем у европейских школьников. Эти же авторы предложили стандартизировать объем ЩЖ в зависимости от площади поверхности тела. Такого же мнения придерживается и Foo L.C. и соавт. [17] - их нормативы, разработанные на популяции детей из неэндемичных районов Малайзии, значительно меньше европейских.
В 2000 г. выяснилось, что причиной неадекватного завышения предложенных Delange F. и соавт. [15] нормативов явилась, скорее всего, систематическая ошибка в проведении сонографии доктором Podoba J. Было установлено, что если оператор излишне давит датчиком на шею в процессе исследования, то это приводит к значимому искажению изображения, увеличению длины долей ЩЖ и завышению размеров органа, что и произошло во время реализации проекта Delange F.
Hess S. и Zimmermann M. [18] подвергли достаточно жесткой критике нормативы ВОЗ 1997 года, подчеркивая негативную роль УЗ-оператора. При этом авторы, проведя свое собственное обсле-
дование школьников, установили, что 97-й пер-центиль тиреоидного объема по их расчетам на 20-56% ниже рекомендованных Delange F. и практически соответствует показателям у американских детей из исследования Xu F. и соавт.
В представленной на 12-м Мировом Тиреоидо-логическом Конгрессе (Киото, 2000) работе Azizi F. и соавт. [19] отмечали несовпадение нормативов с рекомендованными ВОЗ и приводили данные сравнения результатов сонографии, выполненной по стандартной методике и при давлении на ЩЖ. Установлена достоверная разница в длине каждой доли, зависящая от силы нажима на датчик. Следовательно, получается и разница в объемах. Например, у детей с площадью поверхности тела 0,8 м2: объем ЩЖ равен 3,8±1,9 мл против 3,2±1,6 мл (p<0,001). При этом не получено различий в зависимости от того, сидел обследуемый или лежал с запрокинутой головой. В целом, достаточно четко была показана роль оператора в правильности получаемых результатов УЗИ.
Дальнейшие исследования показали, что рефере-нсные значения тиреоидного объема требуют корректировки, поэтому в последние годы были предложены обновленные нормативы объема ЩЖ у детей [20].
Mickuviene N. и соавт. [21] провели исследование объема ЩЖ у детей 7-11 лет с использованием критериев, предложенных Delange F. и соавт. [15] и Zimmerman M.B. и соавт. [20]. Было установлено, что при использовании критериев Zimmerman M.B. частота выявления зоба была выше, чем при применении критериев Delange F. (р<0,05). Однако не было выявлено достоверных различий в частоте зоба при использовании обоих критериев при пересчете на площадь поверхности тела.
В нашей стране, большая часть территории которой является йододефицитной, публикация обсуждаемых нормативов не имела столь широкого резонанса. В 1999 г. нормы Delange F. и соавт. по определению объема ЩЖ вошли сначала в московский, а затем и в национальный Консенсус эндемического зоба у детей [2]. Но рекомендации ВОЗ 2001 г. и 2003 г. внесли свои коррективы в результаты эпидемиологических исследований, что и отразилось на статистике, так как значение 97-го перцентиля тиреоидного объема по нормативам ВОЗ 1997 г. в 2 раза выше нормативов 2003 г. [20].
Несмотря на это, в структуре выявляемой ти-реоидной патологии отмечается стойкая тенденция к уменьшению ДНТЗ за 10 лет на 10% (с 89,3% в 1996 г. до 79,2% в 2005 г.) и его распространенности (рис. 1); увеличению приобретенного гипотиреоза в 28 раз (с 0,2% в 1996 г. до 5,7% в 2005 г.) и его распространенности (рис. 2), узлового зоба - в 3 раза (с 0,8% в 1996 г. до 2,6% в 2005 г.), хронического аутоиммунного тиреоидита - в 1,5 раза (с 6,5% в 1996 г. до 9,5% в 2005 г.), рака щитовидной железы - в 2 раза (с 0,04% в 1996 г. до 0,09% в 2005 г.).
С 1999 г. проводится активная работа по ликвидации ИД в Москве. Повышается информированность граждан по проблемам ИД и связанных с ним ИДЗ. Основными направлениями профилактики этих состояний являются следующие:
1) массовая профилактика, осуществляемая с помощью йодированной соли. Соль йодируется калия йодатом (1г соли по стандартам должен содержать 40±15 мкг йода). Употребление 3 - 5 г йодированной соли в сутки обеспечивает суточную потребность населения в йоде. Йодированная соль выпускается в разнообразной фасовке, удобной для потребителя;
2) в группах повышенного риска (дети, подростки, молодые женщины репродуктивного периода, беременные и кормящие женщины) - групповая и индивидуальная профилактика ИДЗ препаратами, количество йода в которых строго дозировано. Йодбаланс «Никомед» по 100 мкг и 200 мкг калия йодида в таблетке удобен для применения в
педиатрической практике. Эти препараты подтвердили свою эффективность на протяжении десятилетий использования во многих странах Европы.
В популяции детей Москвы на фоне проводимой профилактики ИДЗ регистрируется снижение ДНТЗ, но количество регистрируемой тирео-идной патологии в целом не снижается.
Заключение
Таким образом, за период с 1996 по 2005 гг. уровень тиреоидной патологии у детей остается примерно одинаковым. В условиях такого мегаполиса, как Москва, на фоне проводимых мероприятий по профилактике ИД отмечается уменьшение случаев диффузного эндемического зоба в среднем на 1% в год от всей тиреоидной патологии. При этом распространенность заболеваний ЩЖ в детской популяции москвичей не снижается, так как отмечается увеличение количества случаев узлового зоба и приобретенного гипотиреоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Герасимов ГА. Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эндемической ситуации (1950-2002 гг.). - М., 2003. - 52 с.
2. Николаев О.В. Эндемический зоб. - М., Медицина, 1955. - 155 с.
3. Приказ Министерства здравоохранения СССР ц37-М «Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом». - М., 1956.
4. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов ГА., Смирнов Н.П. // Пробл. эндокринол. - 1992. - Т. 38, №3. -С. 6-15.
5. Николаев О.В. // Пробл. эндокринол. - 1962. -№3. - C. 116-122.
6. Stanbury J. // The Prevention and Control of Iodine Deficiency Disorders. / Eds. B.S.Hetzel et al. -Elsevier, New York, 1987. - P. 35-47.
7. Герасимов ГА. // Клиническая тиреоидология. -2003. - №1 (3). - C. 5-12.
8. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. // Вестн. РАМН. - 2001. - №6. - C. 3-12.
9. Йододефицитные заболевания у детей Российской Федерации. / Под ред. И.И. Дедова и др. - М., 2003. - 223 с.
10. Назаров А., Майорова Н., Свириденко Н.И. и др.
// Пробл. эндокринол. - 1994. - Т. 40, №4. - С. 11-14.
11. Щеплягина Л.А // Рус. мед. журнал. - 1999. -№7 (11). - С. 523-537.
12. Велданова М.В. // Мед. научн. и учебно-метод. журнал. - 2002. - №7. - С. 75-84.
13. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. // УЗ-диагн. в акуш. и гинек. - 1994. - №1. - С. 68-73.
14. WHO and ICCIDD. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. // Bulletin WHO. - 1997. - №75. - P. 95-97.
15. Delange F., Benker G., Caron P. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136. - P. 180-187.
16. Xu F., Sullivan K., Houston R., et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1999. - Vol. 140. - P. 498-504.
17. Foo L.C., Zulfiqar A., Nafikudin M. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1999. - Vol. 140. - P. 491-497.
18. Hess S.Y., Zimmermann M.B. // Eur. J. Endocrinol. - 2000. - Vol. 142. - P. 599-603.
19. Azizi F, Delshad H, Mehrabi Y. // Endocrine J. - 2000. - Vol. 47. - Suppl. - P. 155.
20. Zimmerman MB., Hess SY., Molinari L. et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 79. - P. 231-237.
21. Mickuviene N., Krasauskiene A.,Kazanavicius G. // Medicina (Kaunas). - 2006. - Vol. 42, №9. -P. 751-758.
