CC BY
13
© Духарева О.В., Анциферов М.Б., 2007
О.В. Духарева, М.Б. Анциферов
РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА У МОСКОВСКИХ ДЕТЕЙ
Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач — проф. М.Б. Анциферов)
В статье приводятся результаты ретроспективного анализа данных мониторинга и ремониторинга йододефицитных заболеваний у детей в возрасте от 0 до 15 лет до проведения массовой йодной профилактики (1996 г.), через 5 (2001 г.) и 10 (2006 г.) лет после начала городской программы по профилактике дефицита йода. Для оценки распространенности, структуры и динамики неонатальной гипертиреотропинемии проведен ретроспективный анализ данных скрининга на врожденный гипотиреоз у новорожденных г. Москва в те же сроки. Показано, что внедрение методов массовой йодной профилактики у детей г. Москва за 10 лет привело к значительному сокращению распространенности эндемического зоба. Однако, несмотря на эти мероприятия, частота неонатальной гипертиреотропинемии остается еще на достаточно высоком уровне. Это диктует необходимость оптимизации профилактики йодной недостаточности не только за счет массовой, но и, в первую очередь, групповой и индивидуальной профилактики в группах повышенного риска (дети, подростки, женщины репродуктивного возраста и беременные).
Article presents results of retrospective analysis of data about monitoring and remonitoring of iodine-deficient diseases in children aged 0—1 5 years in absence of iodine prophylaxis (1996) and 5 years (2001) and 10 years (2006) after start of city program of total iodine deficiency prophylaxis. Authors performed retrospective analysis of results of neonatal screening on congenital hypothyroidism in Moscow in the same years in order to determine incidence, structure and dynamic of neonatal hyperthyrotropinemia. Authors showed that usage of total iodine prophylaxis among Moscow children lead to significant decreasing of endemic goiter incidence. But the incidence of neonatal hyperthyrotropinemia remained rather high in spite of all these measures, and it proved the necessity to optimize prophylaxis of iodine deficiency not only through total prophylaxis, but mainly through individual and selective prophylaxis in groups with increased risk ( children population, adolescents, women in reproductive age and pregnant women).
Одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения является йододефицит (ИД), который даже при легкой степени выраженности служит пусковым механизмом многих болезней щитовидной железы (ЩЖ), прежде всего диффузного и узлового нетоксического зоба. В связи с этим в последние годы были предложены разнообразные методы профилактики ИД, методологическая основа которых изложена в Методических указаниях Минздрава России (2001) [1].
ИД играет большую роль в генезе нарушений функции ЩЖ у новорожденных, так как гипофи-зарно-тиреоидная система в неонатальном периоде очень чувствительная к неблагоприятным воздействиям внешней среды [2-4]. Нарушения этой системы в период новорожденности могут проявляться неонатальной гипертиреотропинемией (уровень ТТГ свыше 20 мЕД/л). При этом выделяют перманентный врожденный гипотиреоз и тран-зиторную неонатальную гипертиреотропинемию, которая может быть представлена транзиторным врожденным гипотиреозом и транзиторной изолированной гипертиреотропинемией.
Проведенные в 1992-1996 гг. исследования выявили, что Москва является регионом легкого ИД (частота зоба колебалась от 9,6% до 11,8%, медиана йодурии 65,5 мкг/л с разбросом концентрации йода от 44 мкг/л до 87 мкг/л) [5, 6]. Выявленный природный ИД определил необходимость активизации в 1997 г. йодной профилактики с использованием в питании населения йодированной поваренной соли, как средства массовой профилактики и приема препаратов йода, как средства групповой и индивидуальной йодной профилактики.
Цель данной работы: проанализировать эффективность мероприятий по профилактике йодо-дефицитных заболеваний (ИДЗ) у детей в Москве на основе мониторинга и ремониторинга ИД, а также оценить распространенность, структуру и динамику неонатальной гипертиреотропинемии на фоне проведения йодной профилактики.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ данных мониторинга и ремониторинга ИДЗ по результатам обследования 1690 детей в возрасте от 8 до 12 лет до проведения
О.В. Духарева, М.Б. Анциферов
45
программы йодной профилактики (1996 г.), через 5 (2001 г.) и 10 (2006 г.) лет после начала ее реализации. Оценивали данные тиреоидной сонографии с расчетом объема ЩЖ по формуле Bruno J. [7]. Полученные данные оценивали по нормативам Delange F. (1997), рекомендованным ВОЗ для проведения эпидемиологических исследований [8]. Концентрацию йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом [9] в клинико-диагностической лаборатории Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы (зав. -к.м.н. Л.П. Пашинцева). Организация контроля программы профилактики заболеваний, обусловленных ИД, с 2001 г. осуществлялась в соответствии с Методическими указаниями Минздрава России [6]. Репрезентативную группу составляли школьники 8-10 лет. Методом систематического выбора из 1409 школ г. Москва были выбраны 30 школ (кластеров) по 30 человек.
Для оценки распространенности, структуры и динамики неонатальной гипертиреотропинемии проведен ретроспективный анализ данных скрининга на врожденный гипотиреоз у 615 575 новорожденных г. Москва в те же сроки. Оценивали уровень ТТГ в пятне цельной крови на 4-5-е сутки после рождения у доношенных и на 7-14-й день у недоношенных детей с помощью флюоро-метрического иммуноферментного анализа с использованием наборов «TSH-Neonatal» («Delfia», Финляндия).
Обработку данных проводили с применением критерия достоверности Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты мониторинга проявлений и степени выраженности ИД у детей за период 1996-2006 гг. представлены в табл. 1.
Для объективной оценки полученных результатов в табл. 2 представлены критерии оценки степени тяжести ИД в регионе.
Как видно из табл. 1, до введения йодопрофи-лактики в Москве частота зоба по данным УЗИ составляла 10,7%, а медиана йода в моче -65,5 мкг/л, что соответствует легкой степени ИД. На фоне внедрения программ по йодопрофилакти-ке в г. Москва через 5 лет отмечено достоверное снижение частоты зоба до 6,74% и возрастание уровня йодурии до 87,0 мкг/л. Через 10 лет после начала массовой профилактики регистрируется дальнейшее уменьшение встречаемости у детей эндемического зоба до 5,93% и нормализация показателей йодурии (118,36 мкг/л).
В качестве основного метода массовой йодной профилактики используется йодированная пищевая поваренная соль. Это эффективный и экономичный способ восполнения ИД на уровне всей популяции [10, 11]. Было показано, что употребление в пищу соли, содержащей 40,0±15,0 г йода на 1 т в виде йодата, приводит к увеличению медианы концентрации йода в моче с 50 мкг/л до 188 мкг/л у детей, проживающих в районах с легким и умеренным ИД. При этом в образцах мочи преобладают пробы с концентрацией йода более 100 мкг/л [12-14]. Baczyk М. и соавт. [15] при проведении йодопрофилактики у детей за период 1992-2005 гг. установили, что регулярное употребление в пищу йодированной соли привело к снижению частоты зоба с 40% в 1992 г. до 6% в 2005 г. При этом медиана йодурии составила в 1992 г. 44 мкг/л, а в 2005 г. - 107 мкг/л.
В Российской Федерации для проведения массовой профилактики ИД также используется йодированная соль, как продукт повседневного пользования с определенной суточной потребностью (3-5 г в сутки).
Методом групповой и индивидуальной йодной профилактики является использование йодсодер-
Таблица 1
Критерии Популяция Степень тяжести ИД
легкая средняя тяжелая
Частота зоба, % ( по данным УЗИ) Школьники 5,0-19,9 20,0-29,9 30,0
Концентрация йода в моче (медиана), мкг/л Школьники 50-99 20-49 20
Результаты мониторинга дефицита йода у детей в г. Москва
Показатели 1996 г. 2001 г. 2006 г.
Частота зоба по данным УЗИ, % 10,7 6,741) 5,932)
Медиана йодурии, мкг/л 65,5 87,01) 118,362)
Разброс концентрации йода в моче, мкг/л 44,0-87,0 73,0-101,0 86,0-147,0
р<0,05:1) при сравнении показателей в 1996 г. и 2001 г., 2) при сравнении показателей в 2001 г. и 2006 г.
Таблица 2
Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йододефицитных состояний
жащих препаратов, таких как Йодбаланс (Нико-мед) с удобной для использования в детской практике дозировкой калия йодида по 100 мкг и 200 мкг в таблетке. Суточная потребность в йоде в различные возрастные периоды представлена в табл. 3.
Показано, что на фоне приема 100 мкг в сутки калия йодида медиана концентрации йода в моче у школьников 8-12 лет возрастала с 48 до 128 мкг/л. Процент детей, имеющих низкую концентрацию йода в моче, значительно снижался [16].
Высокую эффективность использования физиологических доз йода 100-150 мкг/сут для профилактики и лечения эндемического зоба у детей школьного возраста в районах с легкой и умеренной степенью ИД продемонстрировали исследования Дедова И.И. и соавт. [17] и Петерковой В.А. и соавт. [18]. Частота зоба через 6 мес от начала приема препарата снизилась в 2 раза, объем ЩЖ уменьшился на 18,2%. В работе Свириденко Н.Ю. и соавт. [19] прием калия йодида в дозе 200 мкт/сут оказался более эффективным у подростков по сравнению с лицами детородного возраста.
Изучение результатов скрининга врожденного гипотиреоза показало, что до проведения массовой йодной профилактики уровень ТТГ свыше 20 мЕД/л определялся в 3,6% случаев. На фоне проведения мероприятий по профилактике ИД частота неонатальной гипертиреотропинемии достоверно снизилась и составила 0,44% в 2000 г. и 0,60% в 2006 г. (р<0,05 по сравнению с исходными данными). При анализе структуры неонаталь-ной гипертиреотропинемии выявлено, что, несмотря на проведение массовой йодной профилактики, транзиторная неонатальная гипертиреотро-пинемия составила 99,4% ее случаев. Доля случаев перманентного врожденного гипотиреоза не изменилась и составляла ежегодно примерно 0,3%.
Концентрация ТТГ является четким индикатором для выявления неонатального гипотиреоза. Повышение его уровня у новорожденных при нео-натальном скрининге служит одним из критериев ИД в регионе. Пороговым уровнем ТТГ в цельной крови для выявления ИД считается 5 мЕд/л.
В доступной нам литературе мы не встретили работ по оценке функционального состояния ЩЖ у детей старше года с врожденным транзиторным гипотиреозом в анамнезе. У детей в возрасте 5-7 лет с врожденным транзиторным гипотиреозом в анамнезе грубых нарушений функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы и антити-
Таблица 3
Суточная потребность в йоде, предложенная ВОЗ (2001)
Группы людей Потребность в йоде, кг/сут
Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 мес) 90
Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) 120
Взрослые (старше 12 лет) 150
Беременные и в период грудного вскармливания 200-250
реоидного аутоиммунитета не выявлялось [20]. Анализ результатов УЗИ ЩЖ показал, что у всех обследуемых детей объем ЩЖ находился в пределах нормы, структурных и очаговых изменений паренхимы не выявлено. Однако, обращал на себя внимание тот факт, что среднее значение объема ЩЖ у детей, перенесших врожденный транзитор-ный гипотиреоз, было достоверно меньше, чем в контроле (1,89±0,60 мл и 2,38±0,70 мл соответственно; р=0,001). Перцентильный анализ средних значений тиреоидного объема показал, что в основной группе достоверно чаще (43%), чем в контроле (8%, р=0,007), показатели объема ЩЖ находились ниже 50-го перцентиля. В основной группе в 17% случаев (р=0,094) выявлена дисгенезия ЩЖ.
Заключение
Таким образом, данные проведенного исследования позволяют заключить, что внедрение методов йодной профилактики у детей г. Москва за 10 лет привело к значительному снижению частоты эндемического зоба и повышению йодной обеспеченности по данным йодурии. Однако, несмотря на эти мероприятия, частота неонатальной гипер-тиреотропинемии остается еще на достаточно высоком уровне, что дает основание предполагать, что охват йодной профилактикой населения является все еще недостаточным. Это диктует необходимость оптимизации профилактики ИД не только за счет увеличения массовой, но и, в первую очередь, групповой и индивидуальной профилактики у детей, подростков и женщин репродуктивного возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли. Методические указания МУ 2.3.7. 1064-01 Минздрава России. - М., 2001. - 61 с.
2. Шилин Д.Е. // Гинекология. - 2000. - №2 (6). - С. 173-176.
3. Ares S., Quero J., Morreale de Escobar G. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 18. -Suppl. 1. - P. 1257-1264.
4. Travers CA., Gutticonda K., Norton CA. et al. // Med. J. Aust. - 2006. - Vol. 184 (12). - P. 617-620.
5. Назаров А., Майорова H., Свириденко H. //
О.В. Духарева
47
Пробл. эндокринол. - 1994. - Vol. 40, №4. - C. 11-14.
6. Щеплягина ЛЛ. // Рус. мед. журн. - 1999. -№7 (11). - C. 523-527.
7. Иоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. - М., Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005. - 48 с.
8. Delange F., Benker G., Caron Ph. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136. - P. 180-187.
9. Wawschinek O., Eber O., Petek W. // Ber. OGKC. - 1985. - №8. - S. 13-15.
10. Дедов И.И., Юденич O.H., Герасимов ГЛ., Смирнов H.n. // Пробл. эндокринол. - 1992. - Т. 38, №3. - С. 6-12.
11. Lamberg BA. // Endocrinol. Exper. - 1986. -Vol. 20. - P. 35-47.
12. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Pichera A., Leoli F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. -Vol. 82, №4. - P. 1136-1139.
13. Fuse Y., Iqari T., Y amada C. et al. // Clin.
© Духарева О.В., 2007
Endocrinol. - 2003. - Vol. 59, №3. - P. 298-306.
14. Maberly GF, Haxton DP., van der Haar F. // Food Nutr. Bull. - 2003. - Vol. 24. - Suppl. 4. -Р. 91-98.
15. Baczyk M., Ruchado M., Pisarek M. et al. // Endokrynol. Pol. - 2006. - Vol. 57, №2. - P. 110-115.
16. Трошина ЕЛ. // 5-й Московский городской съезд эндокринологов. - М., ГЕОС, 2006. - С. 107-108.
17. Дедов И.И., Герасимов ГЛ., Свириденко Н.Ю. и др. // Пробл. эндокринол. - 1998. - №1. -С. 24-27.
18. Петеркова ВЛ., Герасимов ГЛ., Свириденко Н.Ю. и др. // Педиатрия. - 1996. - №6. - С. 72-75.
19. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Шишкина АЛ. и др. // Рус. мед. журнал. - 2001. - Т. 9, №15. - С. 20-29.
20. Олейник ОЛ. Состояние здоровья детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз в период новорожденности: Автореф. дите. ... канд. мед. наук. - Томск, 2001.
О.В. Духарева
СТРУКТУРА ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У МОСКОВСКИХ ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДОДЕФИЦИТА
Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач — проф. Анциферов М.Б.)
В исследовании проведен анализ структуры зарегистрированной тиреоидной патологии у детей Москвы с 1996 г. В статистическую группу были включены дети от 0 до 14 лет. С 2002 г. группа диспансерного наблюдения стала увеличиваться за счет подростков III группы здоровья, которые оставались под наблюдением педиатров-эндокринологов до 17 лет. Расчеты проводились с учетом численности детского населения Москвы по данным Московского Бюро медицинской статистики. Показано, что в условиях такого мегаполиса как Москва, на фоне проводимых мероприятий по профилактике йододефицита отмечается уменьшение случаев эндемического зоба в среднем на 1% в год от всей тиреоидной патологии. При этом распространенность заболеваний щитовидной железы в детской популяции москвичей не снижается, так как отмечается увеличение количества случаев узлового зоба и приобретенного гипотиреоза.
Author analyzed structure of registered thyroid gland pathology among Moscow children since 1996. Analyzed group included children aged 0-14 years. Growth of group under follow up took place after 2002 on the count of adolescents with III group of health who were under observation of pediatrician endocrinologists up to the age of 17 years. Calculation was performed counting total quantity of children population in Moscow according to the data of Moscow Bureau of medical statistics. Author showed that iodine deficiency prophylaxis in such megalopolis as Moscow leaded to decreasing of endemic goiter incidence (on an average 1% in a year from total thyroid gland pathology). Nevertheless total incidence of thyroid gland pathology in Moscow did not decrease, because incidence of nodal goiter and acquired hypothyroidism raised.
Разработанные и проводимые в 1950-1970 гг. мероприятия с использованием йодированной соли для массовой профилактики и таблетирован-ных препаратов йода для групп повышенного риска (детей, подростков, беременных и кормящих женщин) в эндемичных по зобу местностях позволили скорректировать йододефицит (ИД) и распространенность связанных с ним заболеваний [1-3].
Одной из составляющих эффективности профилактических мероприятий является мониторинг йододефицитных заболеваний (ИДЗ), значение которого подтверждено рядом исследований [4-6].
В середине 80-х годов прошлого века произошло снижение интереса к проблеме ИД и свертывание мер по его профилактике. К началу 90-х годов количество заболеваний, вызванных ИД, резко
