CC BY
198
СТРУКТУРА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
© В. В. Игнатенко © М. Т. Чернухин © Л. В. Петров
Игнатенко Виталий Валерьевич
клинический ординатор кафедры нейрохирургии Медицинской академии постдипломного образования г. Санкт-Петербург
Чернухин
Михаил Трифонович
доцент кафедры уголовного права юридический факультет Санкт-Петербургского государственного педагогического университета им. Герцена
Петров Леонид Валерьевич
кандидат медицинских наук доцент кафедры судебной медицины и правоведения Снкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
В статье приволятся результаты изучения структуры непосрелственных причин смерти постралавших с черепно-мозговыми травмами; ланы критерии, характеризующие причинную связь межлу этими травмами и их осложнениями.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, структура непосредственных причин смерти, различные сроки по-сттравматического периода.
Черепно-мозговая травма продолжает занимать первое место среди механических повреждений со смертельным исходом, составляя в Санкт-Петербурге 41,13 на 100 тыс. человек [1]. В структуре всей механической травмы со смертельным исходом черепно-мозговые травмы составляют 65-75% всех случаев травмы тупыми предметами и прочно удерживают первое место среди повреждений других анатомофункциональных областей тела человека [5, 9].
В связи с тем, что в значительном числе случаев смерть пострадавших с черепно-мозговой травмой наступает в условиях стационара от осложнений, особую актуальность приобретает выявление медицинских критериев, позволяющих обосновать вывод о характере причинной связи между полученной травмой и осложнениями, приведшими к смерти [5].
Целью исследования является изучение структуры причин смерти пострадавших с черепно-мозговой травмой, скончавшихся в стационаре, и выявление критериев, характеризующих причинную связь травмы и ее осложнений.
Для реализации поставленных задач выполнен анализ собственных данных 60 судебно-медицинских исследований умерших в результате черепномозговой травмы в многопрофильном стационаре.
Использовали метод выкопировки данных. Объектами исследования послужили 60 актов судебно-медицинских исследований трупов и 60 соответствующих им актов судебно-гистологического исследования.
Причины смерти оценивали в различные сроки посттравматического периода (табл. 1).
Таблица 1
Непосредственныепричинысмертипострадавших
счерепно-мозговойтравмойвразличныесроки
посттравматическогопериода
Непосредственная причина смерти Длительность посттравматического периода
1-ые сутки 2-е-3-и сутки свыше 3-х суток
абс. в % абс. в % абс. в %
обширные повреждения головного мозга 2 28,6 - - - -
внутристволовые кровоизлияния 2 28,6 - - - -
гемаспирация 2 28,6 - - - -
кровоизлияния в полость желудочков 1 14,2 1 5,9 - -
повреждение ствола - - 3 17,6 - -
дислокация головного мозга - - 12 70,6 - -
диффузная аксональная травма - - 1 5,9 - -
пневмония - - - - 32 88,9
менингоэнцефалит - - - - 3 8,3
тромбоэмболия - - - - 1 2,8
Всего 7 100,0 17 100,0 36 100,0
Структура непосредственных причин смерти пострадавших в первые сутки посттравматического периода отличается разнообразием. В равных долях встречались гемаспирация, обширные повреждения головного мозга с явлениями отека и стволовые кровоизлияния.
Источником гемаспирации, приведшей к смерти, явилось кровотечение при повреждениях костей лицевого скелета. При этом, ввиду незначительной выраженности морфологических признаков повреждения головного мозга, можно предполагать, что наблюдавшаяся у этих пострадавших глубокая кома обусловлена в первую очередь аспирационной асфиксией.
В специальной литературе, посвященной судебно-медицинской оценке повреждений при черепно-мозговой травме, не встретилось данных о гемаспирации как непосредственной причине смерти при подобных травмах, а также не имеется определенных указаний о характере причинной связи этого осложнения с черепно-мозговой травмой [4, 7, 8, 6].
Представляется, что нозологический тип и патогенетический принцип построения диагноза требуют включения гемаспирации в раздел «осложнения», а при судебно-медицинской оценке причинной связи между повреждением и смертью — ставить смерть вследствие гемаспирации в прямую причинную связь с травмой. Обоснованием в данном случае является то, что и источник кровотечения (повреждения костей черепа или мягких тканей), и условие, необходимое для аспирации (угнетение сознания), сами по себе входят в структуру травмы.
Максимум летальных исходов наблюдается в течение вторых-третьих суток посттравматического периода. В это время отмечается около 28.3% всех летальных исходов. В 70,6% из них непосредственной причиной смерти послужили дислокационные расстройства, обусловленные в первую очередь сдавлением мозга субдуральной гематомой. При этом в большинстве случаев пострадавшие поступали в стационар с выраженными признаками дислокации головного мозга, подтвержденными данными ЭхоЭГ, а в половине случаев — с бульбарными расстройствами.
Пневмония явилась наиболее частой причиной смерти пострадавших спустя более 3 суток после получения травмы. Доля ее в структуре непосредственных причин смерти в этот период составила почти 90%, что соответствует данным, имеющимся в литературе [3, 10].
В ряде случаев, особенно при смерти пострадавших на протяжении 4-6 суток, выявлялись морфологические признаки аспирационного генеза пневмоний: наличие элементов крови и желудочного содержимого, пластов слущенного эпителия, гнойный бронхит.
На роль аспирации в генезе пневмонии при черепно-мозговой травме указывает также частое обнаружение элементов крови, желудочного содержимого, бронхиального эпителия при гистологическом исследовании препаратов легких умерших в течение первых трех суток, а также выявление очагов пневмонии, начиная с конца первых суток посттравматичес-кого периода.
В подавляющем большинстве изученных случаев — 95% — пневмония развилась спустя 3-4 суток после травмы у пострадавших с угнетением
сознания до комы 11-Ш степени, что в совокупности с изложенным выше генезом пневмоний позволяет говорить о прямой причинной связи данного осложнения с черепно-мозговой травмой.
В 3 случаях выявлен гнойный менингоэнцефалит, приведший к смерти через 23-31 сутки после травмы. Однако определенно оценить характер причинной связи не представляется возможным, поскольку во всех наблюдениях травма носила закрытый характер, а бактериологическое исследование не проводилось ни на этапе лечения, ни при судебно-медицинском исследовании трупа. Предположительно высказаться об источнике инфекции можно лишь в одном из случаев, в котором у пострадавшей был выявлен хронический гнойный отит. Наличие такого источника инфекции при условии закрытой травмы позволило исключить прямую причинную связь между травмой и осложнением, приведшим к смерти. В другом случае менингоэнцефалит развился после операции трепанации черепа, что при отсутствии данных о флоре не позволило исключить послеоперационное происхождение менингоэнцефалита.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что структура непосредственных причин смерти пострадавших с черепно-мозговой травмой изменяется на протяжении посттравматического периода. На протяжении первых-третьих суток посттравматического периода преобладают причины смерти, связанные с первичным повреждением мозга и со сдавлением и дислокацией головного мозга.
Начиная с четвертых суток посттравматического периода, преобладающей непосредственной причиной смерти является посттравматическая пневмония, в генезе которой существенную роль играет аспирация крови и желудочного содержимого в раннем периоде травмы.
Развивающееся в момент получения черепно-мозговой травмы кровотечение, обусловленное переломами костей лицевого скелета, может играть самостоятельную роль в танатогенезе и приводить к летальной гемаспирации. При этом смерть вследствие гемаспирации находится в прямой причинной связи с черепно-мозговой травмой.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Берснев, В. П. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии / В. П. Берснев, И. В. Поляков, О. В. Могучая, Т. В. Козловская, И. Г. За-хматов // Нейрохирургия. 1999. № 3. С. 21—24.
2. Вермелъ, И. Г. Формулирование и обоснование выводов судебно-медицинского эксперта о причине смерти. Екатеринбург, 1997.
3. Гембицкий, Е. В. Патология внутренних органов при травме: Руководство для врачей / Е. В Гембицкий., Л М. Клячкин и др. М. : Медицина, 1994.
4. Грицаенко, П. П. Судебно-медицинская экспертиза (избранные вопросы). Практическое пособие/ П. П. Грицаенко. Екатеринбург, 2004.
5. Клеено, В. А. Анализ и структура черепно-мозговой травмы (по данным Алтайского краевого бюро СМЭ за 2000 год) / В. А. Клевно, Р. В. Кононов, О. Ю. Чирков // Альманах судебной медицины. 2001. № 2. С. 65—67.
6. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах : метод. рек. / под ред. В. В. Колкутина. М., 2000.
7. Коновалов, А. Н. К единой междисциплинарной классификации черепно-мозговой травмы / А. Н. Коновалов, Б. А. Самотокин, Н. Я. Васин и др. // Суд.-мед эксперт. 1988. № 1. С. 3—7.
8. Кравчук, А. Д. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы / А. Д. Кравчук, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // Классификация черепно-мозговой травмы. М., 1992. С. 135—139.
9. Пашинян, Г. А. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме / Г. А. Пашинян, С. Ю. Касумова, Г. Ф. Добровольский, П. О. Ромодановский. Москва ; Ижевск, 1994.
10. Сереатинский, Г. Л. Некоторые вопросы пато- и танатогенеза травматической болезни при черепно-мозговой травме //Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы : науч. труды. СПб. : Изд-во СПНХИ им. проф. А. Л Поленова, 1991. С. 184—195.
