CC BY
62
Казанский медицинский журнал, 2009 г., том 90, № 5
тановлено восстановление системного кровообращения за счет увеличения УО на фоне более высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, чем у контрольной группы животных. Отмечены улучшение неврологического статуса и снижение летальности с 30 до 18,18%.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможность клинического применения. — М., 2000.— 27 с.
2. Власов Т.Д., Коржевский Д.Э., Полякова Е.А. Ишемическая адаптация головного мозга крысы как метод защиты эндотелия от ишемического / реперфузионного повреждения // Рос. физиол. журн .—2004.— Т.90, №1. — С. 40— 48.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Пер. с англ.— М.: Практика, 1998.— 459 с.
4. Кожура В.Л., Басараб Д.А., Голубев А.М. и др. Репер-фузионный синдром при критической интестинальной ишемии и его коррекция перфтораном. / В кн.: Мат. конф. «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции».— ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.— М., 3—6 ноября 2003.— С.71—75.
5. Конден Р., Найхус Л. Клиническая хиругия./ Пер. с англ.— М.: Практика, 1998.— 716 с.
6. Лукьянова Л.Д. Сигнальная функция митохондрий при гипоксии и адаптации. // Патогенез.— 2008.— № 3.— С.4—12.
7. Максимишин С.В., Мороз В.В., Семченко В.В. и др. Перфторан как средство нормализации микроциркуляции головного мозга в постишемическом периоде. /
Мат. конф. «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». — М., 2004. — С.144—148.
8. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. — Л.: Медгиз,1961.— 340 с.
9. Мороз В.В. Постреанимационная болезнь как дизрегуляционная патология // В кн.: Дизрегуляци-онная патология./ Под ред. Г.Н. Крыжановского.— М.: Медицина, 2002. — С. 233—259.
10. Мороз В.В., ОстапченкоД.А., Мещеряков Г.Н. Острая кровопотеря: взгляд на проблему. // Анест. и реани-матол.— 2002.— № 6.— С.4.
11. Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. Изд. 2, перераб. и доп.— М.: Медицина, 1987.— 480 с.
12. Hernan M.A., Alonso A., Hern6ndezDiaz S. Tetanus vaccination and risk of multiple sclerosis. // Neurology.—
2006. — Vol. 67. — P.212—215.
Поступила 26.02.09.
EXPERIMENTAL USE OF A TETANUS ANATOXIN FOR CORRECTION OF POST-INTENSIVE CARE TREATMENT PATHOLOGY OF THE CENTRAL AND AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM
A.V. Chizhikov, D.A. Enikeev
Summary
In the post-intensive care treatment period the immunization by tetanus anatoxin the restoration of systemic circulation has a favorable course due to the increasing in the stroke volume of the left ventricle, compared with a control group of animals. The stimulating effect of immunization by tetanus anatoxin on the sympathetic part of the autonomic nervous system was manifested in the improvement and restoration of neurological status and brain blood circulation, which reduced the post-intensive care treatment mortality from 30 to 18,18%.
Key words: intensive care, immunization with tetanus anatoxin.
УДК 617.51-001-036.11-092:612.017.1
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА У ПОСТРАДАВШИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Кирилл Владимирович Шевченко3, Виктор Алексеевич Четвертных1,
Юрий Иванович Кравцов
1 Кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии (зав. — проф. В.А. Четвертных),2кафедра неврологии
педиатрического факультета (зав. — проф. Ю.И. Кравцов), 3кафедра судебной медицины (зав.— доц. А.В. Светлаков) Пермской государственной медицинской академии
Реферат
Исследован клеточный и гуморальный иммунитет в динамике у 33 пациентов с различным исходом острой черепно-мозговой травмы. У большинства пациентов, в особенности со смертельной черепно-мозговой травмой, после кратковременного повышения хелперно-индук-торной активности происходит резкое её угнетение, что является одним из факторов, обусловливающих развитие гнойно-воспалительных осложнений.
Ключевые слова: острая черепно-мозговая травма, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из ведущих мест в структуре летальности, составляя, по данным различных авторов, от 40 до 55% [4,7] от всех травматических повреждений. Актуальность этой проблемы обусловливает целесообразность проведения исследований, направленных на совершенствование диагностики, углубление представлений
663
Казанский медицинский журнал, 2009 г., том 90, № 5
о патогенезе и разработку эффективных подходов к прогнозированию исходов ЧМТ. Доказано, что исход ЧМТ во многом определяется степенью реактивности и резистентности организма, связанной с состоянием иммунной системы [1, 2, 3, 5].
Целью работы являлось исследование особенностей иммунной реактивности у больных с различным исходом и в разные периоды течения острой ЧМТ.
Всего обследовано 33 пациента (средний возраст — 22±4,7 года): 18 с ЧМТ, умерших в течение 24 дней пребывания в стационаре, и 15 выживших пациентов. В зависимости от морфологических особенностей травмы в группу с летальной ЧМТ вошли пациенты с изолированными контузионными очагами головного мозга (8 чел.) и те, у которых ушиб мозга сочетался с внутричерепными кровоизлияниями (10). Субдуральные гематомы с объёмом крови от 80 до 250 мл были выявлены у 8 пациентов и около 100 мл — у 2, сопровождавшиеся эпидуральными кровоизлияниями по 30 и 50 мл. У 8 выживших пациентов обнаружились только контузионные очаги головного мозга, у 7 — сочетание ушиба мозга с внутримозговы-ми кровоизлияниями. Средняя продолжительность пребывания пострадавших в стационаре составляла 41 день. Всех их выписали на амбулаторное лечение с различными неврологическими дефектами, обусловленными посттравматическими морфологическими и функциональными изменениями: с грубыми двигательными нарушениями (10), психоорганическим синдромом (2), посттравматической эпилепсией (2), ликвородинамическими нарушениями (1). У всех травмированных в той или иной мере определялась вегетативная дизрегуляция.
Больным с контузионными очагами головного мозга осуществлялось консервативное лечение: инфузионная, десенсибилизирующая, дегидратационная терапия; вводились антибиотики и нейротропные препараты. Больные с интракраниальными гематомами, наряду с консервативным лечением, были прооперированы в первые дни; четверо перенесли повторное хирургическое вмешательство в связи с вновь образовавшимися кровоизлияниями.
Для иммунологических исследований использовались моноклональные антите-
664
ла к OD3, OD4, OD8 и OD19 антигенам в прямой реакции иммуннофлюоресцен-ции с последующим учётом результатов на проточном цитофотометре. Кроме того, рассчитывался иммуноклеточный индекс по соотношению процентного содержания Т-хелперов и Т-цитотокси-ческих — CD4/CD8 (Новиков Д.К. и др., 2000). Гуморальное звено иммунитета оценивали по количеству сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Кровь для исследования брали в утренние часы на 1—3 и 14—16-е сутки пребывания больных в стационаре. Контролем служили показатели 10 здоровых лиц.
Для статистического анализа данных использовался программный пакет SPSS 11.0 (SPSS Inc., США). Описание выборки проводили с помощью вычисления медианы (Ме) и интерквартильного интервала. Количественные показатели сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни и Уилкоксона. Значимость различий в группах сравнения оценивалась при постоянно выбранном уровне значимости р < 0,05.
В первые 6 суток пребывания в стационаре умерли 10 человек, далее по одному больному — на 14, 15, 18-й дни, 3 — в промежутке с 19 по 22-й дни. Длительность переживания травмы ещё у одного пострадавшего составила 22, у другого — 24 дня. Все пациенты, умершие в первые дни после получения травмы, поступали в состоянии глубокой комы. По шкале Глазго (ШКГ) состояние сознания у них соответствовало 3—4 баллам. Для этой группы пострадавших характерны мид-риаз с угнетением реакции зрачков на свет, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания. У половины из них определялись мезен-цефалобульбарные расстройства. Среди пациентов с временем травмы более недели при поступлении нарушение сознания до комы наблюдалась у 3, сопор — у 3, лёгкое оглушение — у одного, а у другого нарушения сознания не отмечалось. По ШКГ состояние сознания у них колебалось от 5 до 10 баллов. Очаговая неврологическая симптоматика характеризовалась у 3 пострадавших моторной и
Казанский медицинский журнал, 2009 г., том 90, № 5
Таблищ 1
Показатели клеточного иммунитета у умерших, выживших и в группе контроля
#
Контроль (п= 10) Группы пострадавших
Показатели в 1—3-и сутки на 14—16-е сутки
умершие (п= 18) выжившие (п= 15) умершие (п=7) выжившие (п= 15)
Лейкоциты, 109/ л 7,3 (6,7-8,3) 8,3 (7,9-8,6) 8,8 (8,4-8,9) 9,8 (8,6-10,2) «кз» 10,2 (9,9-10,8) «кз»
Лимфоциты, 109/л 2,11 (1,83-2,4) 1,92 (1,63-2,12) 1,94 (1,74-2,19) 1,65 (1,46-1,84) «кз» 1,75 (1,61-1,8) «кз»
Лимфоциты, % 33 (30-37) 32 (27-34) 32 (28-34) 26 (25-30) «кз» 28 (26-31) «кз»
СБ3 (Т-лимфоциты), 109/л 2,12 (1,84-2,33) 1,82 (1,41-2,1) 1,94 (1,7-2,15) 1,34 (1,18-1,51) «з» «кз» 1,46 (1,23-1,72) «з» «кз»
СБ3 (Т-лимфоциты), % 76 (68-84) 71 (66-78) 72 (69-77) 60 (57-63) «з» «кз» 66 (61-68) «кз»
СБ4 (Т-хелперы), 109/л 0,69 (0,45-0,78) 0,79 (0,74-0,91) 0,82 (0,79-1,1) 0,5 (0,41-0,56) « з» «кз» 0,61 (0,51-0,83) «з»
СБ4 (Т-хелперы), % 44 (41-48) 45 (43-50) 46 (40-55) 36 (34-40) « з» «кз» 40 (38-45) «з»
СБ8 (цитотоксические лимфоциты), 109/л 0,61 (0,54-0,75) 0,61 (0,5-0,89) 0,62 (0,55-0,8) 0,55 (0,45-0,6) «кз» 0,6 (0,51-0,69)
СБ8 (цитотоксические лимфоциты), % 27 (24-30) 26 (23-29) 27 (24-30) 22 (19-25) «з» «кз» 25 (22-29) «з»
СБ4/СБ8 1,57 (1,12-1,94) 1,83 (1,53-2,09) «кз» 1,78 (1,56-2,12) «кз» 1,63 (1,51-1,71) 1,68 (1,55-1,78)
СБ19 (В-лимфоциты), 109/л 0,31 (0,23-2,84) 0,42 (0,32-0,51) 0,32 (0,3-0,38) 0,3 (0,24-0,36) 0,35 (0,31-0,5)
СБ19 (В-лимфоциты), % 14 (11-15) 16 (14-17) 14 (12-17) 14 (12-16) 16 (14-19)
Примечание: здесь и в табл. 2 данные представлены в виде Ме, в скобках - ИКИ. При расчётах по критерию Манна-Уитни и Уилкоксона статистически значимые показатели с контрольной группой обозначены как «кз», с группой сравнения — как «з».
сенсорной афазией, у 3 — центральными геми-, и тетрапарезами. В первые сутки непосредственной причиной смерти явился отёк головного мозга с его дислокацией. У больных, умерших позднее, причиной смерти послужил посттравматический менингит (3), менингоэнцефалит (2), двусторонняя гнойная пневмония (2), острая стресс-язва желудка (1).
Показатели клеточного и гуморального иммунитета представлены в табл. 1 и 2. При динамическом наблюдении в обеих группах, несмотря на некоторые количественные различия в содержании тех или
иных типов клеток, наблюдались однонаправленные изменения показателей лейкограммы по отношению к контролю: на фоне выраженного нейтрофильного (до 89%) лейкоцитоза выявлено снижение относительного количества лимфоцитов, эозинофилов (до 1 против 3% в группе контроля).
У пациентов обеих групп определялась тенденция к снижению процентного содержания Т-лимфоцитов (СБ3+), что могло быть связано со стресс-реакцией, при которой повышенная концентрация глюкокортикоидов вызывает апоптоз
665
Казанский медицинский журнал, 2009 г., том 90, № 5
Таблищ 2
Показатели гуморального иммунитета у умерших, выживших и в группе контроля
18, мг/дл Контроль (п= 10) Группы пострадавших
в 1—3-и сутки на 14—16-е сутки
умершие (п= 18) выжившие (п= 15) умершие (п=7) выжившие (п= 15)
А 340,11 (311,43-390,12) 461,17 (418,34-501,11) «з», «кз» 315,12 (294,12-343,21) «з» 224,23 (201,23-247,16) «з» 271,01 (231,34-290,12) «з»
О 1300,18 (1100,51-1456,12) 1033,8 (943,34-112,34) 1021,12 (954,35-1041,18) 844,39 (796,23-900,11) «з» «кз» 955,23 (834,12-990,45)
м 190,63 (145,75-218,34) 149,21 (130,32-154,12) «кз» 156,11 (144,12-159,54) «кз» 184,4 (145,34-211,67) 189,24 (139,74-218,04)
лимфоидных элементов, а катехоламины способствуют хоумингу лимфоцитов в ткани [1, 7].
Динамическое наблюдение показало дальнейшее снижение содержания Т-лим-фоцитов через 14—16 суток по сравнению с контролем, что было более выражено у пациентов с неблагоприятным исходом. Падение содержания СБ3+, вероятно, отражает тяжесть травмы и может привести к развитию различных проявлений иммунологической недостаточности с нарушением преимущественно клеточного звена иммунной системы.
При поступлении в стационар содержание СВ4+ в периферической крови у больных обеих групп имело первоначально тенденцию к повышению, возможно, за счёт стрессорного «выброса» из тимуса с последующим угнетением. Это косвенно подтверждается тем, что при динамическом наблюдении у всех пострадавших, особенно в группе с неблагоприятным исходом, ко 2-й неделе определялось падение показателя СБ4+. Указанные изменения являются одним из ведущих факторов развития начиная с конца первой недели гнойно-воспалительных осложнений у большинства пациентов [2, 3, 9].
Изучение содержания эффекторной субпопуляции Т-лимфоцитов (СБ8+) показало, что при поступлении в стационар статистически значимых различий у пострадавших с группой контроля не выявлено. В дальнейшем через 14—16 суток у них определялось уменьшение в периферической крови содержания клеток СБ8+, статистически значимо выраженное при смертельном исходе. Известно [8], что мишенью для атак СБ8+ являются клетки,
666
заражённые вирусами или содержащие на поверхности бактерии. Снижение числа СБ8+ на 14—16-е сутки, очевидно, свидетельствует о значительном угнетении способности цитотоксических лимфоцитов к инактивации инфицированных клеток организма.
Интересна также динамика соотношения СБ4+ и СБ8+, обозначаемого как иммунорегуляторный индекс (ИРИ) [8]. В 1—3-и сутки у всех пациентов имело место статистически значимое повышение ИРИ относительно контрольного уровня, обусловленное повышением хелперно-ин-дукторной активности. В дальнейшем определяли падение содержания хелпер-но-индукторной субпопуляций Т-лимфо-цитов и некоторое уменьшение цитоток-сической популяции клеток, что привело к снижению ИРИ через 14—16 суток, более выраженное у пациентов со смертельным исходом. С учетом того, что к концу 2-й недели у всех пациентов со смертельной травмой и у большинства в последующем выживших больных развивались гнойновоспалительные осложнения, снижение показателя ИРИ можно расценивать как признак иммунологической недостаточности, развивающейся преимущественно по хелперно-индукторному типу.
Оценка количества В-лимфоцитов, отражающего состояние гуморального иммунитета, в процессе динамического исследования выявило отсутствие статистически значимых различий у больных и в группе контроля. Однако при изучении состояния гуморального звена иммунной системы (табл. 2) установлено, что содержание ]&А в сыворотке крови в первые 3 суток у пострадавших со смертельной
Казанский медицинский журнал, 2009 г., том 90, № 5
ЧМТ статистически значимо нарастало по отношению к контрольной группе и группе выживших больных. Вероятно, это связано с выраженной стресс-реакцией [8]. Тем не менее в дальнейшем содержание ]^А снижалось. Что касается иммуноглобулинов класса О, то их концентрация в крови всегда была ниже исходных величин. К концу второй недели определялось ещё большее снижение этого показателя. Эти данные показывают, что и гуморальный иммунитет имеет значительную тенденцию к угнетению. Такие изменения некоторые авторы [1, 8] связывают с аутосенсибилизацией организма, при которой избыточное поступление антигенов головного мозга в кровь вызывает первоначально увеличение содержания иммуноглобулинов, а затем наступает «иммунный паралич» [9]. Все дальнейшие реакции антителообразования развиваются по первичному типу, не являясь в то же время интенсивными.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при тяжёлой ЧМТ через 14—16 суток происходило выраженное снижение ряда показателей клеточного иммунитета. Так, отмечалось значительное уменьшение абсолютного и относительного количества Т-лимфоци-тов, особенно у пациентов с неблагоприятным исходом травмы, у которых наряду со снижением хелперно-индукторной уменьшалась и эффекторная активность клеточного звена иммунной системы. Исследование параметров гуморального иммунитета выявило также иммуноугнетающее действие тяжёлой ЧМТ, что выражалось снижением содержания ]^А и 180, наиболее выраженным у пациентов с неблагоприятным исходом.
ВЫВОДЫ
1. У большинства пациентов в остром периоде тяжёлой черепно-мозговой травмы, после кратковременного повышения хел-перно-индукторной активности происходит её угнетение, развивающееся параллельно со снижением активности эффекторного звена клеточного иммунитета. Последнее наиболее выражено у пациентов с неблагоприятным исходом травмы и является одним из факторов, обусловливающих развитие гнойно-воспалительных осложнений.
2. При черепно-мозговой травме, особенно с тяжёлыми последствиями, происходит стрессорное перенапряжение центральных механизмов регуляции иммуногенеза с первичным нарастанием концентрации IgA в сыворотке крови, но с последующим ее снижением, сочетающимся с уменьшением содержания иммуноглобулинов класса G.
ЛИТЕРАТУРА
1. Наглядная иммунология /Бурместр Г.Р., Пецут-то А.; Пер. с англ.— М.: БИНОМ. Лаборатория знаний,
2007.—320 с.
2. Горбунов В.И., Ганнушкина И.В. Иммунологические аспекты периодизации течения черепномозговой травмы // Вопр. нейрохир, — 1990. — № 6.— С. 23—25.
3. Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В. Иммунный компонент патогенеза прогредиентного течения закрытой черепно-мозговой травмы // Журн. невропат. и психиатр. — 1991. — № 6. — С. 65 —70.
4. Гусев В.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. —Медицина, 2000.—С. 447—452.
5. Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме / В.И. Горбунов, И.В. Ганушкина// В кн.: Клиническое руководство по черепномозговой травме/ Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. Том I.— М.: Антидор, 2001.— С 342—359.
6. Каримов Р.Х., Валеев Е.В. Клиникостатистическая характеристика хирургического лечения больных с острой черепно-мозговой травмой / Матер. науч. практ. конф. «НИЦТ ВТО». — Казань, 2001.—С. 4.
7. Кудлай Д.А Иммунометаболические аспекты патогенеза политравмы: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Новосибирскя.2007. — 47 с.
8. Лебедев К.А., Понякина И.Д.. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003.—. 260—261.
9. Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Шелудков А.Ю. и др. Сдавление головного мозга при изодированной и сочетанной черепно-мозговой травме.—Нижний Новгород: Поволжье, 2008. — С.79—92.
Поступила 11.01.09.
CHANGES IN IMMUNE STATUS OF THE INJURED IN THE ACUTE PERIOD OF A CRANIOCEREBRAL TRAUMA
K.V. Shevchenko, V.A. Chetvertnykh, Yu.I. Kravtsov
Summary
Investigated was the cellular and humoral immunity in 33 patients with different outcomes of an acute craniocerebral trauma. In most patients, especially with fatal brain injury, after a small increase in helper-inductor activity then its drastic oppression is observed, which is one of the underlying factors of development of pyo-inflammatory complications.
Key words: acute craniocerebral trauma, cellular immunity, humoral immunity.
667
