CC BY
11
них в исследование было включено 67 больных, перенесших ОНМК. Среди оперированных больных мужчин 72 (74,2%), женщин 25 (25,8%). Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа - 32 больных, которым выполнялось стентирование ВСА при стенозах ВСА более 60% в период до 2 нед после перенесенного ОНМК по ишемическому типу с восстановлением неврологической симптоматики до 3 баллов по шкале Рэнкина. 2-я группа - 35 пациентов, которым выполнено стентирование ВСА при стенозах ВСА более 60% через 3 нед после перенесенного ОНМК. В 1-й группе средний возраст пациентов составил 66 ± 4,2 года, во 2-й - 65 ± 3,4 года.
Перед операцией всем больным проводили УЗАС БЦА с ТКДГ и мультиспиральную компьютерную томографию интра- и экстракраниальных артерий с контрастированием с оценкой степени стенозов и состояния виллизи-ева круга и осмотр невролога для оценки неврологического статуса. Все операции проводились под местным эндотрахеальным наркозом в сочетании с блоком шейного сплетения.
Фактором в отборе пациентов на стентирование являлось наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, приводящей к высокому хирургическому и анестезиологическому рискам.
При стентировании сонных артерий использовали саморасширяемые стенты. Для защиты сосудов головного мозга от материальной эмболии в 42 случаях использовали системы для дистальной защиты, у 25 пациентов применяли систему проксимальной защиты головного мозга (Мо-Ма 1гш1ес). Во всех случаях производилась постдилатация баллонами не более 5,5 мм. Для снижения раздражения синокаротидной зоны с целью профилактики брадикардии вводился атропин. Стентирование ВСА всем пациентам выполнялось под местной анестезией через бедренный доступ, сопровождающейся мониторингом витальных функций врачом-анестезиологом.
Результаты. Технический успех процедуры был достигнут в 100% случаев. В 1-й группе у 1 пациента развилась ТИА в ВББ. У 1 пациента во 2-й группе при контрольной ангиографии выявлена диссекция общей сонной артерии, что потребовало имплантации дополнительного стента в общую сонную артерию. Средний койко-день в стационаре после операции составил 2 ± 1,2 дня и не отличался в обеих группах. Летальных исходов или очаговой неврологической симптоматики после операции не наблюдалось в обеих группах.
Заключение. Полученные результаты показали высокую эффективность и безопасность стентирования сонных артерий в острой стадии ишемического нарушения мозгового кровообращения при отборе больных строго по показаниям.
Непосредственные и отдаленные (2 года) результаты имплантации биодеградируемых коронарных стентов Absorb
Л.Е. Парнес, Д.А. Асадов, И.А. Ковальчук, Д.С. Куртасов, А.Н. Рогатова
ФГБУ"Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценить безопасность и эффективность биодеградируемых стентов Absorb, а также динамику резорбции балок Absorb методом оптической когерентной томографии (ОКТ).
Материал и методы. В ФГБУ "НПЦ кардиоангиологии" Минздрава России в плановом порядке 114 пациентам установлено 200 биоабсорбируемых стентов (Absorb). Процедура имплантации биодеградируемых стентов требует соблюдения всех рекомендаций производителя. Контрольное обследование в сроки 19,6 ± ± 3,0 мес с момента имплантации прошло 78 (68,4%) пациентов от исходного количества. Всем пациентам проводилась контрольная коронароангиография. Было исследовано состояние 132 (66%) стентов. ОКТ-визуализация целевого сегмента была выполнена в 91 (68,9%) скафолде.
Результаты. Непосредственный успех имплантации достигнут у 98,2% пациентов. Режим двойной дезагре-гантной и антикоагулянтной терапии был стандартным: пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля и продолжали его прием. Осложнения в раннем госпитальном периоде составили 1,8% (2 пациента). В 1 случае сразу после имплантации стента Absorb возник не-окклюзирующий пристеночный тромбоз в проксимальном сегменте ПМЖВ, был имплантирован стент с лекарственным покрытием (стент в стент). У 1 пациента через 16 ч возник тромбоз в трех стентах Absorb, имплантированных в ПМЖВ и ПКА. Пациентка скончалась, что, по всей вероятности, связано с коагулопатией. При контрольном обследовании возобновление клинической картины стенокардии выявлено у 10 (12,8%) пациентов. Рестеноз был выявлен в 17 (12,9%) скафолдах, окклюзия - в 4 (3,1%). В 1 случае была выполнена безуспешная попытка механической реканализации в скафолдах. В остальных случаях произведены успешные повторные ЭВП. По данным ОКТ полная эндотелизация отмечена в 85 (93,4%) скафолдах, неполная эндотелизация -в 6 (6,6%) скафолдах. В 2 (2,2%) стентах отмечена деформация структуры скафолда. В 1 (1,1%) случае наблюдалась гиперпролиферация неоинтимы. В указанный срок полной резорбции скафолда не наблюдалось ни у одного пациента. Признаки частичной резорбции отдельных балок стента, определяемые как неоднородное рассеивание светового пучка внутри балки, отмечены в 91 (100%) случае.
Выводы. Непосредственный успех имплантации достаточно высок, однако существует вероятность тромбоза, которая, возможно, связана с перипроцедураль-ными особенностями. Следование всем предписаниям производителя по имплантации позволит снизить риск рестеноза. Проведенная ОКТ показывает высокую анти-пролиферативную активность лекарственного компонента Absorb. На сроке до 24 мес во всех случаев определяется частичная резорбция балок стента, однако полной резорбции стентов не выявлено ни в одном случае.
Стентирование ствола левой коронарной артерии как спасительный метод лечения у больных с коморбидной патологией
М.В. Пархоменко1,2, А.И. Крамаренко1, И.М. Кузьмина1, В.В. Честухин1, Л.С. Коков1,2
1ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
ДЗ г. Москвы", Москва
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
"Золотым стандартом" лечения тяжелого многососудистого коронарного поражения является проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ). Однако у боль-
№ 48/49, 2017
ных с коморбидной патологией, наличием отягощающих соматических факторов и невозможностью проведения открытой реваскуляризации миокарда единственным спасительным методом лечения является стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
В свою очередь стентирование ствола ЛКА - операция, связанная с большим риском возникновения жизнеугрожающих аритмий, фатальных осложнений из-за кратковременного, но полного прекращения кровоснабжения большей части миокарда левого желудочка по ЛКА.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность стентирования ствола ЛКА у пациентов с диагнозом "острый коронарный синдром" и высоким риском фатальных осложнений или невозможностью проведения открытой реваскуляризации миокарда путем выполнения операции АКШ.
Материал и методы. C 2015 г по июль 2017 г в ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнены коронароангиография и стентирование ствола ЛКА у 82 больных с многососудистым поражением коронарных артерий в возрасте 75 ± 15 лет. Из них: с сахарным диабетом 2 типа 21 (25,6%) больной, варикозной болезнью вен нижних конечностей 20 (24,3%), ожирением II-III степени 16 (19,5%), хронической обструктивной болезнью легких 12 (14,6%), мочекаменной болезнью 9 (10,9%), сосудистыми операциями на подвздошных и бедренных артериях в анамнезе 5 (6%) больных.
Результаты. При проведении коронарографии у всех больных были обнаружены стенозы ствола ЛКА 75% и более. Все больные были консультированы кардиохирургами на предмет проведения АКШ для реваскуляризации миокарда, однако из-за высокого риска интра-операционных осложнений от выполнения АКШ было решено отказаться, во всех случаях рекомендовано проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на стволе ЛКА.
Стентирование проводили стентами с лекарственным покрытием в 65 случаях и голометаллическими стента-ми в 17 случаях. Также в 35 случаях для борьбы с острой левожелудочковой недостаточностью стентирование проводилось при поддержке внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Все ЧКВ были технически успешны. Больные в стабильном состоянии переведены для дальнейшего лечения в кардиореанимационные отделения. После проведения стационарного лечения больные выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. На госпитальном этапе умерли 3 (3,65%) больных. По данным аутопсии во всех случаях стенты были проходимы, полностью расправлены, без признаков тромбоза.
Выводы. Стентирование ствола ЛКА является приемлемой альтернативой операции АКШ, особенно в случаях невозможности проведения открытой реваскуляризации миокарда. ЧКВ улучшает качество жизни, уменьшает количество послеоперационных осложнений благодаря ранней активизации организма. При должном опыте оператора, слаженной работе операционной и анестезиологической бригад, соблюдении рекомендаций к дальнейшему лечению больного стентирование ствола ЛКА может стать полной альтернативой выполнению АКШ.
Антитромбоцитарные режимы лечения у лиц пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдром при реваскуляризации миокарда
А.С. Петров, К.Л. Козлов, В.Н. Федорец, Д.А. Коротков
Автономная научная некоммерческая организация высшего образования Научно-исследовательский центр
"Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии",
Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность различных современных антитромбоцитар-ных режимов, используемых у лиц пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС) во время первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).
Материал и методы. В исследование включено 95 больных пожилого и старческого возраста с ОКС с подъемом сегмента ST, которые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошло 29 пациентов с использованием бивалирудина во время чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКВ), во 2-ю группу - 32 пациента, которым во время операции применяли препарат Монафрам. Группу контроля (3-ю) составили 34 пациента, у которых ЧКВ проводилось с использованием нефракциониро-ванного гепарина (НФГ). Все рандомизированные пациенты оперированы на базе ГУ РК "Кардиодиспансер" г Сыктывкара. Пациенты всех 3 групп были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам. Средний возраст пациентов составил 70,8 года. У всех больных до операции оценивался риск развития кровотечения по шкале CRUSADE. Подавляющее большинство имели высокую степень развития кровотечения (83,1%).
Результаты. Согласно шкале GRACE, 68 (71,5%) пациентов имели высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений ОКС. Непосредственный технический успех эндоваскулярного вмешательства в 1-й группе составил 100%, во 2-й группе -83,3%, в 3-й группе - 93,3%. Полную реваскуляризацию миокарда отмечали у 91 (95,8%) пациента. Неблагоприятные сердечно-сосудистые осложнения (смерть, ИМ, повторные вмешательства) наблюдались у больных из 1, 2 и 3-й группы, общая частота их к моменту выписки из стационара (в среднем на 7-10-е сутки) составила 17,2, 19,4 и 26,5% соответственно (р < 0,05). В 1-й группе указанных осложнений было меньше всего - 17,2%. В общей сложности кровотечения ("большие" и "малые") в послеоперационном периоде развились у 11 больных из 1, 2 и 3-й групп (11,6%), наибольшая частота (18,8%) кровотечений отмечалась у больных во 2-й группе, тогда как в группе бивалирудина (1-я группа) кровотечений у больных после ЧКВ наблюдалось меньше (7%). Отдаленные результаты прослежены у 92 больных - 29, 31 и 32 больных соответственно в каждой группе. Средний период наблюдения в среднем составил 9,2 ± 1,4 мес. У всех больных ранее была выполнена полная реваскуляризация миокарда. Общая частота неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений составила во 2-й группе 16,1% и в 3-й группе 28,1%, тогда как в 1-й группе осложнений наблюдалось меньше - 10,3%. Выживаемость в отдаленном периоде 100%. В 3-й группе отмечалось достоверное увеличение частоты развития ИМ по сравнению с 1-й и 2-й группами. Повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось суммарно 7 (7,6%) больным из 92, среди них 1 больной был из 1-й группы, 2 больных из 2-й груп-
№ 48/49, 2017
