CC BY
124
СТАНОВЛЕНИЕ И ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПРАВОВЫХ ОСНОВ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ XIX - НАЧАЛЕ ХХ ВЕКА
ТАШБЕКОВА Ирина Юрьевна
Аннотация: в статье рассматриваются вопросы медицинского обслуживания населения России во второй половине XIX- начале XXвека. Представлено становление бесплатного медицинского оказанияуслуг в рамках земской деятельности и его нормативное сопровождение.
Annotation: in article questions of health services of the population of Russia in second half XIX - the XX-th century beginning are considered. Formation of free medical rendering of services within the limits of local government activity and its standard support is presented.
Ключевые слова: здравоохранение, бесплатная медицина, вторая половина XIX - начало XX века.
Key words: public health services, free medicine, second half XIX - the XX-th century beginning.
Правовая проблема бесплатности оказания медицинских услуг в России стоит остро ввиду многих причин, основной из которых является несоответствие нормативно закрепленных положений и их практической реализации. Установленные в ст. 41 Конституции положения гласят, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений», однако на практике получить такую помощь можно в исключительных случаях. «Формально медицина в России бесплатна. Все мы платим налоги, которые должны покрывать расходы на лечение в государственных медицинских учреждениях. Но на деле мы постоянно сталкиваемся с явным или скрытым вытягиванием денег из кошельков. К примеру, персонал лечебных учреждений ссылается на то, что полис обязательного медицинского страхования (ОМС) не покрывает всех расходов по лечению больного, на нехватку специалистов, на непоставку лекарств, реактивов и оборудования, на маленькую заработную плату. Итог - пациенты все меньше доверяют обязательному медицинскому страхованию и предпочитают страховать себя сами, наличными. Даже там, где по закону они должны получить услугу бесплатно»1. Почти две трети россиян недовольны здравоохранением и вынуждены доплачивать за формально бесплатные услуги.
Можно наблюдать широкую интеграцию платности медицинских услуг в Российской Федерации - государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают как бесплатные, так и платные услуги, при этом первых значительно меньше по объему и они ниже по качеству. Получая доход от платной медицинской деятельности,
учреждения, в силу недостаточного финансирования со стороны государства и местного самоуправления, не могут отдавать приоритет бесплатным медицинским услугам. Тем самым Россия постепенно отказывается от тех принципов построения системы здравоохранения, которые мы получили в период своего исторического развития и за которыми стоит здоровье населения, благосостояние самого государства.
Для того чтобы понять всю проблему нынешней ситуации в России в области медицинских услуг, необходимо обратиться к истории становления бесплатной медицины и выявить те условия и причины, которые послужили основой правового закрепления безвозмездности оказания медицинских услуг. Периодом внедрения и правового закрепления бесплатной медицины можно считать вторую половину XIX - начала XX века - становление земской медицины.
До появления земской медицины 90 % населения Российской империи, проживавшего в сельской местности, не имело организованной медицинской помощи.
Одним из важных этапов развития российской медицины и охраны здоровья населения явилось создание земской медицины. В начале 60-х годов XIX века отмечалось значительное обострение эпидемической обстановки в стране с высокой смертностью населения, которое было связано со снижением уровня жизни крестьянского населения после отмены крепостного права. Сложившаяся государственная система здравоохранения в данной ситуации оказалась бессильной, особенно на местном уровне.
Принятое 1 января 1864 года «Положение о губернских и уездных учреждениях»2 создало сословное местное самоуправление на уровне губер-
1 Бесплатная медицина превратилась в платную / / Независимая наука.
2009. 15 декабря [Электронный ресурс]. ИИЬ: http://www.ng.ru/economics/ 2 Положение о губернских и уездных земских учреждениях от 1 января
2009-12-15/4_теШста.Мт1 1864 г. // ПСЗ РИ. Собр. II. 1867. Отд. 1. Т. XXXIX. № 40457.
ний и уездов, получившее наименование земство. «Их организация открывала новую эру в развитии отечественного врачебно-санитарного дела»3.
Непосредственное заведование медицинским делом на местах было передано земствам и городам, а Министерство внутренних дел сохранило за собой общий надзор над деятельностью органов самоуправления.
Мирский М.Б., характеризуя земскую медицину, констатирует, что «это оригинальная, не имевшая аналогов в мире организация медицинской помощи, ставшая национальным достоянием России»4, с его мнением можно полностью согласиться не только с медицинской, но и с правовой стороны.
С учреждением земств в России, а соответственно, и с созданием земской медицины в сознании российского общества стали укрепляться правовые основы бесплатной медицинской помощи населению.
«Несмотря на обилие препятствий, земства сделали очень много для народного здравоохранения. Если ко времени их учреждения существовало всего 350 больниц для российских крестьян, то к началу XX века земские губернии обладали 1197 больницами (57 % всех больниц империи) с 25 тысячью коек. К концу XIX на поприще земской медицины трудились 2,5 тысячи врачей и около 8 тысяч их помощников»5. Однако разветвленность медицинских учреждений не давала гарантии доступности медицинской помощи.
Доступность медицинской помощи всегда выражается в двух критериях. Первым из критериев является наличие достаточного для потребности населения количества лечебных заведений, организованного по территориальному принципу досягаемости с необходимым числом квалифицированного медицинского персонала. Однако только наличие достаточного количества больниц и поликлиник не может обеспечить доступность медицинской помощи, так как условия предоставления такой помощи играют немаловажную роль как второй критерий.
Тем не менее, Б. Веселовский, рассматривая земскую медицину в 70-80-х годах XIX века, отмечал, что «взимание платы за лечение в больницах и амбулаториях практиковалось земством в самых широких размерах»6. Например, в Курской губернии лечение в земских больницах всегда было платным (4 рубля 80 копеек в месяц), только с 1883 года земства стали взимать повышенную плату за лечение с
3 Самойлов В.О. История российской медицины. - М.: Эпидавр, 1997. С. 125.
4 Мирский М.Б. Медицина России X - XX веков: очерки истории. М.: Российская политическая энциклопедия (РОС СПЭП), 2005. С. 306.
5 Самойлов В.О. История российской медицины. М.: Эпидавр, 1997. С. 127.
6 Веселовский Б. История земства за 40 лет. - СПб.: Изд-во О.Н. Поповой, 1909. - Т. 1. - С. 393.
зажиточных больных и выделять 6 бесплатных коек для госпитализации неимущих. Бесплатные лекарства получали дети, венерические больные и те, кто нуждался в хирургической помощи7.
В правительственных кругах понимали, что «бесплатность лечения играет главную роль в успешном развитии земской медицины. Взимание всякой, даже незначительной платы за лечение резко уменьшает количество обращающихся за врачебной помощью, и земства стараются проводить принцип всеобщего бесплатного лечения»8. Земские деятели также осознавали, что доступность медицинской помощи является основой прекращения и предотвращения заболеваний в России. С этой целью начинается прогрессивное внедрение идеи организации земской медицинской помощи на безвозмездной основе.
Таким образом, можно отметить, что одной из основных задач земской медицины второй половины XIX века являлось введение бесплатного оказания медицинской помощи населению.
Анненков К.Н., рассматривая деятельность земств в России второй половины XIX века, указывает на то, что «как бы ни была устроена медицина в уездах, в огромном большинстве их лечебная помощь населению предполагается бесплатно, и только относительно в немногих уездах установлена плата или за лечение в земских больницах,... или за лекарство по рецептам земских врачей., да и то в таком незначительном размере, что взимание этой платы ни в коем случае не может покрывать расходов земства на содержание медицины в уездах»9. Однако невозможность предоставления полностью бесплатной медицинской помощи заключалось «в ограниченности бюджета, с одной стороны, и больших расходах на медицину, с другой»10, поэтому земствам приходилось «допускать некоторые ограничения бесплатной врачебной помощи»11,
Отмена платы происходила постепенно, при этом первоначально от оплаты освобождались «неимущие» лица, проживавшие в округе данного уезда, затем вообще все больные своего уезда, а с больных чужих уездов плата продолжала взыскиваться. «К 1898 году бесплатное лечение для жителей своего уезда было введено в 359 уездах 34 губерний»12.
Важно отметить, что плата за стационарное
7 Г атилова Л.С. Из истории благотворительности в сфере здравоохранения (вторая половина XIX - начало XX вв.) // Курский край. Научно-исторический журнал. 2001. №4 (18). С.17.
8 РГИА. Об организации врачебного и санитарного дела в России. Ф. 1287. Оп. 15. Д.1971. - Л. 146.
9 Анненков К.Н. Задачи губернского земства. СПб.: Тип. М.М. Стасюле-вича, 1890. С. 29-30.
10 РГИА. Об организации врачебного и санитарного дела в России. Ф. 1287. Оп. 15. Д.1971. - Ё. 146.
11 РГИА. Об организации врачебного и санитарного дела в России. Ф. 1287. Оп. 15. Д.1971. - Ё. 146.
12 Пристанскова Н.И. Правовое регулирование врачебно-санитарной деятельности в Российской империи: XIX - XX вв. : дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2007. С. 126.
лечение в больницах взималась на основании Устава об общественном призрении 1857 года и 1892 года, так же, как и порядок приема и содержания больных13. Лишь только в Уставе врачебном 1905 года издания (ст. 280 - 285) закреплялись правила о приеме больных и установлении платы за их содержание и лечение.14
Плата за лечение стационарных больных в лечебных заведениях взималась полностью за первый месяц независимо от количества дней нахождения на лечении. Многие представители земской власти выражали озабоченность такой формой оплаты лечения: «такой порядок возбуждает много нареканий на несправедливость его по отношению к больным, которые остаются в больнице всего лишь несколько дней и уплачивают за свое лечение столько же, сколько платят другие, пользующиеся от больницы помещением, содержанием и лечением в течение целого месяца»15. Кроме нареканий существовавшее правило взимания платы за целый месяц было «обременительно для лиц недостаточного состояния»16, так как составляла от 5 рублей 15 копеек до 7 рублей 50 копеек в месяц17. Если же данная стоимость медицинских услуг была бы поденная, то лица могли бы сэкономить достаточное серьезную сумму денежных средств за свое лечение, так как суточная плата составляла бы от 17,2 копеек до 25 копеек.
Многие губернаторы обращались в Министерство внутренних дел об изменении порядка взимания платы за лечение больных таким образом, чтобы «оно не могло иметь вредного влияния на больничное хозяйство и вообще не причинило бы ущерба лечебным заведениям и было выгодно для пользующихся лиц гражданского ведомства».18. Губернатор Саратовской губернии предложил «месячную плату заменить суточной, и чтобы суточная плата была по возможности менее и доступнее для лиц бедного состояния.»19.
Правительство обратило внимание на проблемы оплаты лечения в медицинских учреждениях гражданского ведомства, и в феврале 1867 года было разослано «отношение» Министерства внутренних дел в губернии для внесения предложений об изменении порядка оплаты медицинских услуг. После предложений, поступивших от представителей раз-
13 Отд. II «О приеме больных, и о плате за содержание и лечение их» Устава о общественном призрении // СЗ РИ. СПб., 1857. Т. XIII; ст. 199 - 256 Устава о общественном призрении // СЗ РИ. СПб., 1892. Т. XIII.
14 Прилож. к ст. 280 Устава Врачебного // СЗ РИ. СПб., 1905. Т. XIII.
15 РГИА. Об изменении порядка взимания платы за лечение лиц гражданского ведомства. Ф. 1287. Оп. 14. Д. 533. Л. 2.
16 РГИА. Об изменении порядка взимания платы за лечение лиц гражданского ведомства. Ф. 1287. Оп. 14. Д. 533. Л. 21.
17 См.: РГИА. Об изменении порядка взимания платы за лечение лиц гражданского ведомства. Ф. 1287. Оп. 14. Д. 533. Л. 21 - 93.
18 РГИА. Об изменении порядка взимания платы за лечение лиц гражданского ведомства. Ф. 1287. Оп. 14. Д. 533. Л.4.
19 РГИА. Об изменении порядка взимания платы за лечение лиц граж-
данского ведомства. Ф. 1287. Оп. 14. Д. 533. Л.59.
личных губерний, было принято решение брать посуточную плату в три разряда - по декадам месяца: те, кто находится в больнице до 10 дней, платят за 10 суток, от 11 до 20 дней - за 20 суток, от 20 до 30 дней - за 30 суток20.
Размер оплаты лечения лиц, способных произвести расчет с медицинскими учреждениями, устанавливался Министерством внутренних дел, при этом данная величина представляла собой только сумму издержек на пищу, медикаменты, белье и одежду лечащихся. Так, например, к 1900 годам суточная плата в уездах, предназначенная для «состоятельных» лиц, находилась в пределах от 5 до 40 копеек за сутки. В Белецком уезде Бессарабской губернии был установлен суточный размер медицинской помощи в 40 копеек, что было самой высокой ценой в медицинском секторе по России, в Орловском уезде - 22 копейки, в Льговском и Старооскольском уездах Курской области - 20 копеек в сутки, а в Бунс-ком уезде Сибирской губернии, Малоархангельском уезде Орловской губернии и Уржумском уезде Казанской губернии был зафиксирован самый низкий размер оплаты медицинской помощи по России в 5 копеек за сутки21.
Соответственно, можно увидеть отсутствие элемента прибыльности в деятельности земской медицины, основной ее целью было предоставление квалифицированной медицинской помощи населению. Большинство земств, самостоятельно финансировавших свою систему здравоохранения, вынуждены были увеличивать бюджетные расходы на медицину, так как земские лечебные заведения, частично или полностью отказавшиеся от взимания платы за лечение, нуждались в достаточном финансировании для поддержания мероприятий в области здравоохранения и санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Важным моментом в организации медицинской деятельности являлось то, что уже с 10 июня 1893 года тарификация оплаты медицинских услуг в больницах производилась на основании территориального принципа с учетом экономического развития губернии - «на основании доставляемых губернскими начальствами сведений о действительном за последние три года расходе на содержание больного»22. Распоряжения министра внутренних дел об установлении размера оплаты за стационарное лечение «имущих» больных подлежало обязательному опубликованию для всеобщего ознакомления.
Таким образом, можно увидеть государственную заботу об обеспечении лиц медицинской помощью в рамках их материального положения. Здесь
20 См.: РГИА. Об изменении порядка взимания платы за лечение лиц гражданского ведомства. Ф. 1287. Оп. 14. Д. 533. Л.4.
21 См.: Веселовский Б. Указ. соч. С. 393 - 394.
22 П.2 прилож. II к примеч. к ст. 280 Устава Врачебного // СЗ РИ. СПб., 1905. Т. XIII.
можно отметить еще одну важную задачу земства, которая позволила достичь относительно равной доступности медицинской помощи лицам с различными уровнями доходов. Кроме того, на законодательном уровне в 1903 году закреплялось бесплатное оказание медицинской помощи населению во вновь созданных земствах западных губерний: в соответствие со ст. 104 Положения о земских учреждениях в западных губерниях23 медицинская помощь в сельских учреждениях, финансируемых за счет земств, жителям губернии оказывалась бесплатно, а в иных «лечебных и благотворительных заведениях» плата взималась только по таксам, утвержденным министром внутренних дел.
Плата с амбулаторных больных взималась в ином порядке, нежели больничные сборы с лиц, обслуживавшихся стационарно. Первоначально плата с приходящих лиц вообще не взималась, так как больных было слишком мало. Но постепенно в некоторых уездах была установлена плата за «совет и рецепт» врача или фельдшера, но эти суммы были достаточно малыми и не влекли серьезных расходов со стороны заболевших.
Возможность взимания платы с амбулаторно обслуживавшихся больных воспринималась многими государственными деятелями как допустимое. Так, например, М.Я. Капустин считал, что «при скудности средств земствам лучше брать деньги за совет и лекарство с приходящих больных; но лечение в больницах должно быть бесплатным»24.
Нормативного закрепления порядка исчисления платы за амбулаторную медицинскую помощь не было, и потому земства имели возможность установления разнопланового порядка получения сборов с крестьян. Так, например, Xорольское земское собрание Полтавской губернии в 1879 году обложило жилые строения в уездах по 35 копеек на устройство медицинской части; в Бендерском уезде в 1877 году был введен 5-копеечный сбор с семей поселян вместо платы за предоставляемые лекарственные средства; в Царскосельском уезде Санкт-Петербургской губернии установлен 25-копеечный сбор за наем фельдшеров и на медикаменты25.
Помимо экономических доводов в пользу установления платы с амбулаторных больных приводились и организационные доводы: установление сборов за рецепты могло бы значительно освобо-
дить врачей от обращаемости к ним по несерьезным (ничтожным) заболеваниям. Однако данные доводы не явились достаточно убедительными, и в большей своей массе земские учреждения не взимали денежные средства с лиц, которые являлись амбулаторно лечившимися больными, лишь только 69 земств26 к концу 90-х годов XIX века сохранили плату за «советы, лекарство, рецепты, посуду и т.д.»27. Важным моментом, приведшим к сокращению и впоследствии к отмене платы с амбулаторно обслуживавшегося населения, явилось снижение обращаемости заболевших граждан к медицинскому персоналу, что, соответственно, вело к прогрессивности заболеваний крестьян в уездах. Тем более что взыскиваемые суммы с амбулаторных больных были ничтожно малы и не играли существенной роли в бюджете земства в расходах на медицинское дело.
В результате вышеизложенного можно указать, что основанием для введения бесплатной медицинской помощи были скорее практические соображения врачей, нежели общегуманные, так как своевременное выявление и борьба с инфекционными и эпидемическими заболеваниями намного упрощаются в случае обращения заболевших за помощью в лечебные учреждения. «Поэтому бесплатность стала общим правилом оказания всех видов медицинской помощи»28.
Результаты внедрения бесплатности медицинской помощи были очевидными, так, если в 1867 году смертность в России на 1000 составляла 37 человек, то уже в 1887 году - 34 человека, в 1907 году - 28, а к 1917 сократилось до 27.29
История развития системы российского здравоохранения показала, что бесплатная медицина -это необходимость, вызванная не возвышенными идеями о правах человека, что тоже важно, а реалиями сохранения демографического положения страны. Достаточно низкий уровень жизни большинства россиян не позволит им выделять финансовые средства на профилактические мероприятия для выявления заболеваний и полностью проходить курсы лечения в случаях наступления болезни, тем самым создавая неблагоприятную обстановку в области санитарно-эпидемиологического благополучия. В результате отказа от бесплатности медицинского обслуживания может произойти и ухудшению общего состояния России.
23 Положение об управлении земским хозяйством в губерниях Виленской, Витебской, Волынской, Гродненской, Киевской, Ковенской, Минской, Могилевской и Подольской от 2 апреля 1903 года // ПСЗ РИ. 1905. СПб., Т. XXIII. № 22757.
24 Капустин М.Я. Главные основания проекта сельской земской больницы. СПб.: Тип. кн. В. Оболенского, 1874. С. 2.
25 Веселовский Б. Указ. соч. С. 397.
26 При условии, что 290 уездов 34 губерний предоставляли бесплатную медицинскую помощь амбулаторно обслуживавшимся больным.
27 См.: Веселовский Б. Указ. соч. С. 396.
28 Мирский М.Б. Указ. соч. С. 315.
29 См.: Загряцков М.Д. Земство и демократия: зачем земство нужно народу? М.: Начало, 1917. С. 19.
