CC BY
323
на морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов . Это наблюдение М. Биша позволило "оживить" труп и сделало патолого-анатомическую картину болезни существенно более валентной по отношению к наблюдаемой у постели больного клинической симптоматике [23].
В 1801 г. последовала другая работа М . Биша "Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине", полностью изменившая представления о локализации болезненных процессов в теле человека . Применив апробированный Ф . Пинелем метод анализа, М. Биша представил бесспорные доказательства того, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из нескольких "простых" тканей . Кроме того, М . Биша установил, что: 1) всякая ткань, в какой бы части тела она не находилась, всегда имеет одну и ту же структуру, одни и те же свойства . Болезненные изменения, претерпеваемые тканями, развиваются одинаково вне зависимости от того, составной частью какого органа эта ткань является; 2) болезнь чаще всего затрагивает не весь орган целиком, а только какую-либо из составляющих его тканей [26]. Это был прямой доказательный ответ на казавшийся неразрешимым вопрос о причинах возникновения различной клинической симптоматики при поражении одного и того же органа и обнаружения сходных клинических проявлений в случаях локализации морфологических изменений в разных органах и частях тела
Эти открытия М . Биша сыграли решающую роль в превращении метода клинико-анатомических сопоставлений из потенциально перспективного в наиболее эффективный инструмент познания в рамках нового методологического подхода . Первыми этот факт ясно осознали основоположники клинической медицины, зафиксировавшие его в своих работах (Пинель Ф . , 1802; Кабанис П . , 1804; Корвизар Ж. , 1806) и провозгласившие необходимость обязательного и широкого внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений в практическую медицину [27]. С этого времени и начался процесс постепенного становления клинической медицины, продолжавшийся вплоть до 70-х годов XIX столетия и встретивший на своем пути множество объективных препятствий
ЛИТЕРАТУРА
1. Глязер Г. О мышлении в медицине . - М . , 1969.
2 . Ковнер С. История древней медицины . Вып . 3: Медицина от
смерти Гиппократа до Галена включительно . - Киев, 1888.
3 . Сточик А. М, Затравкин С. Н. // Тер . арх. - 2011. - № 7 . - С . 78-81.
4 . Василенко В. Х. // БМЭ . - 2-е изд . - Т. 9 . - С . 163-169.
5 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. Формирование естественнона-
учных основ медицины в процессе научных революций 17-19 веков . - М . , 2011.
6 . Лурия Р. А. // БМЭ . - 1-е изд . - Т. 16 . - С . 81-86 .
7 . Менье Л. История медицины: Пер . с фр . - М . , 1926.
8 . Фуко М. Рождение клиники . - М . , 1998.
9 . Meynell G. G. // Med . Hist - 2006 . - Vol . 50, № 1. - P. 93-110 .
10. Варвинский И. В. // Моск. врач. журн. - 1849 .- Ч. 1,- С .55-109.
11. Сахаров Г. // БМЭ,- 1-е изд.- Т. 21,- С . 527-535 .
12 Сточик А. М., Затравкин С. Н. Медицинский факультет Московского университета в 18 веке . - М . , 2000.
13 . Сточик А. М., Затравкин С. Н., Саркисов С. А. // Пробл . соц .
гиг , здравоохр и истории мед - 2005 - № 6 - С 47-50
14 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер . арх . - 2011. - № 8 . - С .
74-78
15 . Лапин И. П. Плацебо и терапия . - СПб . , 2000 .
16 . Карасик В. М. Прошлое и настоящее фармакологии и лекар-
ственной терапии - Л , 1965
17 . Амеке В. Возникновение гомеопатии и борьба против ее распро-
странения: Пер . с нем . - СПб . , 1889 .
18 . Теден И. Краткие наставления во врачебной науке, или краткий
систематический курс медицины Карманная книга: Пер с нем - М ., 1835 .
19 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер. арх. - 2011. - № 12 . - С .
78-80
20 . Мейер-Штейнгет Т., Зудгоф К. История медицины . - М . , 1925 . 21. Ферстер А. Руководство патологической анатомии . - СПб . , 1860.
22 . Corvisart J. Nouvelle methode pour reconnaître les maladies internes
de la poitrine par la percussion de cette cavite, par Auenbrugger. -Paris, 1808.
23 . Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая ана-
томия и ее становление в Московском университете - М , 2009
24 . Pinel Ph. Nosographie philosophique ou méthode de l'analyse ap-
pliquée â la médicine . - Paris, an VII . 1798 .
25 . Биша М. Физиологические наблюдения о жизни и смерти: Пер .
с фр . - СПб , 1865 .
26 . BichatM.-F.-K. Anatomie general appliquee a la physiologie et a la
medecine . - Paris, 1801.
27 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер . арх. - 2011. - № 9 . - С .
75-79
Поступила 04 .10 .11
© И. В. Егорышева, 2012 УДК 614.2:93 (470 + 571)
И. В. Егорышева
проблема доступной медицинской помощи в дореволюционной россии
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
В дореволюционной России проблема доступности медицинской помощи рассматривалась применительно к группам населения с низкими доходами. Понятие доступной медицинской помощи эволюционировало. Наиболее емко оно было сформулировано земской медициной. Земские врачи вкладывали в это понятие не только наличие лечебных учреждений и медицинского персонала, но и территориальную, экономическую доступность, а также обеспеченность населения специализированной медицинской помощью. Концепция, предложенная земскими деятелями, получила признание медицинской общественности и государства. Ключевые слова: доступность медицинской помощи, история здравоохранения
THE ISSUE OF MEDICAL CARE ACCESSIBILITY IN PRE-REVOLUTIONARY RUSSIA
I.V. Yegorysheva
In pre-revolutionary Russia, the issue of medical care accessibility considered concerning the population groups with lower incomes. Later the notion of accessible medical care evolved. It was formulated in a most capacious way by Zemstvo medicine. The zemstvo physicians inputted into this notion not only the availability of curative institutions and medical personnel, but also a territorial and economic accessibility including the provision of population with specialized medical care. The concept proposed by zemstvo public figures was approved by the medical community and public authorities.
Key words: medical care accessibility, history ofpublic health
И . В . Егорышева - канд . ист. наук, вед . науч . сотр . (egorysheva@rambler. ru)
Широко обсуждаемая ныне проблема обеспечения населения доступной медицинской помощью уже в течение нескольких веков находится в поле зрения государства и медицинской общественности нашей страны .
11 октября 2005 г. на заседании президиума Государственного совета в докладе "О повышении доступности и качества медицинской помощи" доступность медицинской помощи была сформулирована как свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров . В дореволюционной России проблема доступности медицинской помощи рассматривалась прежде всего применительно к группам населения с низкими доходами, причем само это понятие в разные эпохи трактовалось по-разному. Первоначально под доступной медицинской помощью понималось наличие специальных учреждений, предоставляющих элементарный уход и обеспечивавших лечение средствами народной медицины
Свидетельство внимания государства к этой проблеме можно найти еще в решениях Стоглавого собора (статья 73), состоявшегося в 1551 г. , где говорилось о царском распоряжении для "прокаженных и престаревшихся, не могущих нигде главы под-клонити, устроить в богадельнях пищею и одеждою " [1, 2]. Следует отметить, что до конца XVIII века медицинская помощь населению рассматривалась как один из элементов общественного призрения, что нашло отражение в упомянутом выше документе Предписания Стоглавого собора на практике осуществлялись лишь некоторыми монастырями, содержавшими больницы Созданный в конце XVI века Аптекарский приказ, в ведение которого входило лечение царской семьи и ближних бояр, медицинское обеспечение армии, привлечение иностранных врачей в Россию, лекарственное обеспечение и т д , вопросами организации медицинской помощи гражданскому населению не занимался
О дальнейшем развитии идеи доступной медицинской помощи социально незащищенным слоям населения свидетельствует проект устройства общественного призрения в России, относящийся ко времени недолгого царствования Федора Алексеевича (1676-1682), в котором планировалось устройство "шпитален и богаделен" для больных и нищих на доходы от приписанных к ним вотчин и пожертвования Выполнение этого замысла было приостановлено в связи с внезапной кончиной царя [3]
Попытки создания сети учреждений "для врачевания и призрения" гражданского населения были предприняты государством в годы царствования Петра I . Первым учреждением для "лечения болящих людей" явился созданный по указу 1 мая 1705 г. госпиталь в Лефортово, в который "принимаемы были всякого звания больные и убогие люди, а именно монахи, студенты, подъячие, отставные солдаты, из тайной канцелярии колодники и пр ." [4]. Царские указы 1712 и 1721 гг. предписывали также создавать в городах "гошпитали" и "другие домы, где от разных болезней бедных людей лечат и в призрении имеют [5]. После смерти Петра I большинство таких учреждений, создаваемых по его инициативе, было закрыто . Для государства, постоянно ведущего войны, медицинское обеспечение гражданского населения не имело первостепенного значения . С 1755 г. Лефортовский госпиталь перешел в ведение военного ведомства
Проблема доступности медицинской помощи в XVIII веке рассматривалась исключительно с точки зрения наличия лечебных учреждений и врачей . В царствование Петра I сложилась традиция, закрепленная позднее указом Анны Иоановны (1737), определять "престарелых" лекарей, отслуживших свой срок в военном ведомстве, на городскую службу за счет средств городских магистратов "для пользования обывателей в их болезнях" На фоне острого дефицита медицинских кадров, а также вследствие того, что многие города уклонялись от содержания лекарей, исполнение этих указов растягивалось на долгие годы, так что в 1756 г. вместо 56 предусмотренных Указом Сената городских лекарей оказалось всего лишь 26 [6]
Эпоха царствования императрицы Екатерины II (1762-1796) характеризовалась более серьезным отношением к вопросам социальной политики Причиной тому были не столько гуманные идеи эпохи Просвещенного абсолютизма, сколько непрекращающиеся эпидемии, высокая смертность населения, подрываю-
щие производительные силы и обороноспособность страны, а также социальная напряженность в стране, наиболее острым проявлением которой явилось восстание Емельяна Пугачева (1773-1774).
В 60-70-е годы XVIII века в Москве и Петербурге строятся крупные больницы, в ряде городов организуются лечебницы для больных сифилисом . 7 ноября 1775 г. был издан законодательный акт "Учреждения для управления губерний Всероссийской империи", в соответствии с которым Россия была разделена на 50 губерний, в каждой из которых учреждался приказ общественного призрения - по замыслу Екатерины II универсальная система государственной поддержки малоимущему городскому населению На приказы было возложено устройство и содержание приютов, начальных школ, богаделен, работных домов, больниц, а также домов для неизлечимых и психически больных [7] . К концу XVIII века 40 приказов уже создали 30 больниц, 14 отделений для умалишенных, 1 оспенный дом, 1 венерический лазарет, 1 родильный дом [8]
При учреждении приказов каждому из казны было выделено по 15 тыс руб В дальнейшем источниками финансирования приказов являлись пожертвования, дотации из городского бюджета, доходы от предпринимательства . С первой четверти XIX века приказы фактически стали выступать в роли губернских банков, куда под залог помещики отдавали свои имения и крепостных
Важным шагом на пути решения проблемы организации доступной медицинской помощи населению явилось создание в 1797 г. губернских врачебных управ - местных государственных учреждений в составе инспектора, оператора и акушера призванных, кроме оказания бесплатной медицинской помощи, бороться с эпидемиями, проводить санитарные мероприятия, контролировать деятельность медицинского персонала и т д В этот же период были введены должности уездных и городских врачей
В начале XIX века в столицах продолжилось строительство крупных больниц, в том числе и на благотворительные средства Примером тому может служить Голицынская больница (1803) в Москве В строительстве лечебных учреждений приняло участие также филантропическое Императорское Человеколюбивое общество . В 20-е годы XIX века в уездных и заштатных городах на городские средства стали создаваться больницы, находившиеся в ведении приказов, где единственным врачом был городской врач, обремененный многочисленными обязанностями
Создание приказных лечебных учреждений не решило проблему общедоступной медицинской помощи Материалы ревизий 20-40-х годов XIX века свидетельствуют о недостаточном кадровом и лекарственном обеспечении больниц, плохих условиях содержания пациентов, дороговизне лечения В лечебных заведениях приказов плата за лечение составляла от 6 до 9 руб в месяц [9] . Бесплатное лечение осуществлялось по предъявлению специальных полицейских удостоверений. За лечение неимущих больных или служащих плата взималась также с ведомств или купеческих и мещанских обществ, к которым принадлежали больные В результате больницы или пустовали, или были заполнены военными чинами и арестантами, за лечение которых платили соответствующие ведомства
Министр внутренних дел Д. Н . Блудов 15 января 1837 г. в докладе Николаю I писал, что для того, чтобы поставить на должный уровень учреждения приказов, необходимо потратить несколько миллионов рублей, и что недоверие, которое население питало к больницам, можно сломить лишь их радикальным улучшением и обеспечением достаточным врачебным персоналом [10] .
Неудачи приказной медицины в значительной степени были обусловлены некомпетентностью выборных членов приказов, представлявших городские сословия, а также крайней бюрократизацией управления приказными учреждениями со стороны Министерства внутренних дел И все же, несмотря на многочисленные недостатки приказной медицины, важным достижением стало создание во всех губерниях России государственной системы лечебных учреждений, на базе которых впоследствии в 34 губерниях европейской России начала строиться земская медицина По данным на 1852 г в системе приказов существовали 542 больницы, 34 дома умалишенных, 10 инвалидных домов [11] .
С отменой крепостного права появилась реальная возможность для развития сельского здравоохранения В результате дискуссий на страницах медицинской печати ("Медицинский вестник", "Московская медицинская газета", "Современная медицина" и др ) и в ходе заседаний медицинских обществ к середине 60-х годов XIX века во врачебной среде сложилось представление о рациональных формах организации доступной медицинской помощи для крестьянского населения России Яростные споры 1870-х годов между врачами и земскими самоуправлениями о целесообразности разъездной или стационарной системы, о том, достаточна ли для крестьян только фельдшерская помощь, по своей сути были дискуссиями о способах достижения доступной медицинской помощи
Особое внимание этой проблеме уделяла Московская земская организация П И Куркиным была изучена деятельность земских больниц с точки зрения потребности и общедоступности врачебной помощи, а также зависимость обращаемости населения от экономических факторов, что нашло отражение в его монографии "Обращаемость населения Московской губернии в лечебные заведения за 1898-1902 гг." (1906) . Необходимо отметить статью и выступление на XV съезде земских врачей Московской губернии (1902) В С Лебедева "Об основаниях для выработки плана организации общедоступной врачебной помощи в уездах" "Центральное место во всей системе общественной медицины, - писал он, - принадлежит общедоступной и возможно равнодоступной врачебной помощи всему населению путем децентрализации врачебной помощи всему населению развитием сети участковых лечебниц " [12]
Большое значение в достижении доступности медицинской помощи земские врачи придавали расстоянию участковой лечебницы от селений Один из теоретиков земской медицины, проф М. Я . Капустин, в книге "Основные вопросы земской медицины" (СПб. , 1889) писал, что "участок врача, в центре которого он живет, должен простираться в каждую сторону не далее 15-20 верст и иметь не свыше 20-30 тысяч населения" [13]. Практика земских врачей показывала, что на расстоянии от больницы 5-6 верст обращаемость населения достигала 100% за год, при расстоянии от 6 до 12 верст была ниже 50%, а далее - падала до 20% и менее [14]. В начале ХХ века общепризнанной нормой в земской медицине уже считался участок с радиусом обслуживания в 10 верст, что, однако, не было достигнуто во всех уездах даже наиболее благополучной Московской губернии Земские врачи установили также зависимость обращаемости от плотности населения, подъездных путей, "лошадности", наличия медицинского персонала [15] . По мнению врачей Московской земской организации, население нормального участка должно было равняться 6500 человек [16]. Начиная с 1879 г. московская губернская земская организация строила на свои средства образцовые участковые лечебницы Именно этот тип медицинских учреждений, наиболее доступный сельскому населению, считался ключевым звеном земской лечебной помощи, а не губернские земские больницы, которыми пользовалось в основном городское население
В последней четверти XIX века на повестку дня встал вопрос об обеспечении населения качественной специальной медицинской помощью на уровне не только губернских и городских, но и участковых больниц . В первую очередь это касалось развития хирургической, офтальмологической, акушерской помощи В состав участковых больниц наряду с амбулаторией и аптекой стали входить бараки для острозаразных больных и родильные отделения Многие губернские земства строили загородные колонии для душевнобольных
Бесплатность медицинской помощи земскими врачами считалась одним из главных условий ее доступности. На XII международном съезде (Москва, 1897) Д. Н . Жбанков в качестве краеугольного камня медицинского строительства в России отмечал "полную бесплатность и общедоступность всех видов медицинской помощи " [17]. На губернских съездах земских врачей, а также пироговских съездах постоянно указывалось, что общедоступность медицинской помощи несовместима с ее платностью Плата за лечение клеймилась как "налог на несчастье", который не может быть оплачен при заболевании кормильца се-
мьи и лишает медицинской помощи основную массу наиболее нуждающегося в ней населения (старики, женщины, дети), не имеющей самостоятельного заработка, и требовали ее отмены
[18] Согласно сведениям земского врача С Н Корженевского, в Тверской губернии доля амбулаторных больных в уездах, где существовала платная амбулаторная помощь, составляла 24-40% всего населения, а в уездах с бесплатным лечением - 50-72%
[19] Уездные земства постоянно отменяли плату за лечение то для одной, то для другой категории больных В начале 1890-х годов из 368 земских уездов в 224 уже существовало бесплатное стационарное лечение, а в 269 уездах практиковалась бесплатная амбулаторная помощь [20]. К началу ХХ века платное лечение в уездах сохранялось еще в 69 земствах, не превышая 5-10 коп . "за совет и лекарство " [21] .По данным на 1907 г. , земства содержали 2034 больницы и лечебницы, в которых имелось 58 160 коек [22].
Городские думы по примеру земских организаций также организовывали бесплатную амбулаторную медицинскую помощь и выдачу лекарств для городской бедноты Становление медицины городских самоуправлений на территории России происходило крайне неравномерно: по данным исследований, проведенных по инициативе Пироговского общества, к началу ХХ века из 258 европейских городов России медицинская помощь населению была организована лишь в 26,3% городов, а к 1914 г. - в 41% [23] . В то время как земская медицина получила в наследство медицинские учреждения и капиталы приказов общественного призрения, города должны были создавать свои врачебно-санитарные организации с нуля Строительство городских больниц могли позволить себе лишь крупные промышленные города С конца 90-х годов XIX века строительство городских лечебных учреждений велось преимущественно на деньги благотворителей, однако дальнейшее содержание больниц и амбулаторий финансировалось городскими самоуправлениями Развитие лечебного дела в городах началось с организации внебольничной помощи воплощением которой стали так называемые думские врачи Они обслуживали малоимущее населения по участковому принципу и вели прием у себя на дому. Следующим шагом стало создание специальных амбулаторий как при городских больницах, так и в виде самостоятельных учреждений Стационарная помощь, организуемая городскими самоуправлениями, достигла наибольшего развития в столицах, Харькове, Одессе, где городские больницы соответствовали уровню современных научных требований Заслугой городских самоуправлений явилось участие в развитии новых для России видов лечебной помощи (скорой помощи, ночных дежурств)
В конце XIX века широкое развитие получило строительство медицинских учреждений на частные средства, в которых малоимущие больные получали бесплатное лечение Бесплатную медицинскую помощь для неимущих граждан представляли общественные организации, например Красный Крест, а также многочисленные городские общества врачей, члены которых организовывали бесплатный амбулаторный прием, ночные дежурства врачей, скорую медицинскую помощь
Государство также оказывало поддержку малоимущим гражданам в вопросах обеспечения бесплатной медицинской помощью В Российской империи существовали многочисленные категории больных, освобождаемые от платы за лечение, расходы на лечение которых компенсировались государством или местными органами самоуправления В государственных медицинских учреждениях гражданских ведомств, согласно 281 статье "Устава врачебного" (1905), от платы за лечение освобождались неимущие больные, а также больные в случае острых эпидемических заболеваний [24]. Государственные больницы оказывали бесплатную помощь состоящими на службе и вышедшим на пенсию чиновникам и служителям, получающим менее 300 руб в год и не имеющим других средств к жизни Этим правом пользовались чиновники, имевшие семью и проживавшие в отдаленных районах, даже в том случае, если их жалованье было выше 300 руб Бесплатную медицинскую помощь получали "нижние служители" казенных ведомств, а также "всякого звания неимущие и бедные люди, кои, получая незначительное содержание от службы или своих промыслов и быв обременены пропита-
нием больших семейств, будут заслуживать особенного к ним снисхождения из уважения к бедному их положению" [25]. Бесплатно обслуживались больные сифилисом, однако плата за их лечение взыскивалась с городских и сельских обществ . Во время холерных эпидемий в гражданских больницах и военных госпиталях все больные обслуживались бесплатно . За счет казны осуществлялось лечение душевнобольных военных чинов в течение одного года, а при отсутствии родственников - до смерти . За лечение военных чинов и их семей платили соответствующие ведомства
Многочисленные нерешенные проблемы в области здравоохранения (устаревшее врачебно-санитарное законодательство, разобщенность медицинских служб отдельных ведомств, неравномерность медицинского обеспечения населения на территории страны и др . ), а также высокий уровень заболеваемости и смертности населения, превышающий показатели развитых стран - все это убеждало правительство в необходимости проведения широкомасштабных государственных мероприятий В 1912 г. была образована Высочайше учрежденная междуведомственная комиссия по пересмотру санитарного законодательства под началом акад . Г Е . Рейна. Разработкой законодательства по вопросам организации лечебной помощи населению непосредственно занималась подкомиссия "Врачебная помощь и призрение", возглавляемая проф . Н. А . Вельяминовым.
Комиссия Г. Е . Рейна исходила из того, что "врачебная помощь должна быть общедоступной, должна обладать всеми средствами для лечения и предупреждения распространения заболеваний, должна быть тесно объединена не только с соответствующими врачебно-санитарными организациями соседних местностей, но и всей страны . . " [26]. За основу устройства медицинской помощи населению России были взяты организационные положения, разработанные земской медициной - деление уездов на участки, строительство участковых лечебниц, предпочтительность врачебной помощи (а не фельдшерской), бесплатное обслуживание населения, способы обеспечения населения лекарственной помощью и пр
Комиссия Г Е Рейна впервые предприняла попытку рассчитать потребность населения в медицинской помощи и ее стоимость в масштабах Российской империи [27]. Комиссия в первую очередь ориентировалась на врача-универсала, каким должен быть участковый врач В то же время были также рассчитаны нормы обеспечения населения специальной помощью с учетом структуры заболеваемости населения Российской империи по нозологическим формам [26]
По данным Министерства внутренних дел в 1910 г. в России было 21 004 гражданских врача . Численность фельдшерско-акушерского персонала составляла 26 184 человека [28] . По расчетам Комиссии Г Е Рейна, на всю Российскую империю (без Польши, Финляндии и медицинского обслуживания армии) предполагалось иметь 25 553 гражданских врача (с зубными врачами - 31 914) и 65 710 фельдшерского персонала [26]. Планируемое увеличение численности медицинского персонала, а также числа коек до 750 283 требовало бы единовременного расхода в размере 648 млн руб . и ежегодных расходов - 387 млн руб , в то время как на медицинскую часть в России ежегодно расходовалось лишь 112 млн руб . [29]. По мнению Комиссии, реальный срок введения в жизнь предложенных норм врачебной организации должен был составить 10 лет Положение об обеспечении населения общедоступной врачебной помощью вошло в проект "Устава здравоохранения и учреждений, ведающих врачебно-санитарным делом" - итогового документа Комиссии Г Е . Рейна [30].
Февральская революция поставила точку на работе Комиссии Г Е . Рейна. Обеспеченность медицинским персоналом, планируемая Комиссией, советским здравоохранением была достигнута уже в 20-е годы, а численность коек, предложенная ею, - лишь к началу 1940-х годов
Таким образом, как свидетельствует историческая ретроспектива, понятие доступности медицинской помощи эволюционировало Наиболее емко, практически на современном уровне, оно было сформулировано и в значительной степени воплощено
в жизнь земской медициной . Земские врачи вкладывали в это понятие не только наличие достаточного числа лечебных учреждений и медицинского персонала, но и территориальную, экономическую доступность, а также обеспеченность населения качественной специализированной медицинской помощью . Концепция доступности, предложенная земскими деятелями, получила признание не только медицинской общественности страны, но и государства. Эту линию продолжило и советское здравоохранение, впитавшее в себя многие принципы, сложившиеся еще в недрах земской медицины
ЛИТЕРАТУРА
1. Стог А. Д. Об общественном призрении в России . - СПб . , 1818 .
- Ч. 1,- С. 18 .
2 . Стоглав. - Казань, 1862 . - С . 335-336.
3 . Стог А. Д. Об общественном призрении в России . - СПб . , 1818 .
- Ч . 1,- С .35-36 .
4 . Алелеков А. Н. История Московского военного госпиталя в свя-
зи с историей медицины в России к 200-летнему его юбилею . 1707-1907 гг. - М . , 1907 . - С .18 .
5 . ПСЗ-1. - Т. 4 . - № 2477. - С . 791; Т. 6 . - № 3708 . - С . 301-301.
6 . Чистович Я. А. // Мед . вестн . - 1872 .- № 31. - С . 246-248 .
7 . ПСЗ-1. - Т. 20 . - № 14391. - С . 232-293 .
8 . Смоленский Н. // Вестн . судеб . мед . и обществ . гиг. - 1888 . - Т.
2 - С 98-224
9 . Веселовский Б. В. История земства за 40 лет. - СПб . , 1909 . - Т.
1,- С .393 .
10 . Сборник циркуляров и инструкций Министерства внутренних
дел с учреждения министерства по 1 окт. 1858 г. - СПб . , 1857 . -Т. 6 . - С . 558 .
11 Там же - С 634
12 . Лебедев В. С. // Журн . Общества рус . врачей в память Н . И . Пи-
рогова. - 1902. - № 3 . - С . 158-175 .
13 . Капустин М. Я. Основные вопросы земской медицины . - СПб . ,
1889. - С . 25 .
14 . Пять лет советской медицины . 1918-1923 . - М . , 1923 . - С .6 .
15 Лебедев В. С. Условия доступности врачебной помощи для населения Моск . губернии . - М . , 1908. - Ч . 1-2 .
16 . Михайлов С. М. // Сведения . - 1913 . - № 3 . - С .9 .
17 . Жбанков Д. Н. // Мед . беседа. - 1897 . - № 19 . - С . 25 .
18 . Дорф Д. Я. // Обществ . врач . - 1913 . - № 7 . - С . 773-786 .
19 . Веселовский Б. В. История земства за 40 лет. - СПб . , 1909 . - Т.
1,- С .399 .
20 . Жбанков Д. Н. // Врач . - 1894 . - № 18 . - С . 517 .
21. Веселовский Б. В. История земства за 40 лет. - СПб . , 1909 . - Т. 1,- С .397 .
22 . Френкель З. Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела. -
СПб . , 1913 .- С . 104 .
23 . Чертов А. А. // Восьмой Пироговский съезд . - М . , 1901. - Вып .
II . - С . 52-58; Жбанков Д. Н. // Обществ . врач . - 1915 . - № 7 . - С . 449-485
24 Фрейберг. Врачебно-санитарное законодательство в России -СПб . , 1913 .- С .749-752 .
25 . Там же . - С .749 .
26 Вторая записка об общих основаниях устройства врачебной помощи в России К проекту положений по обеспечению населения врачебной помощью Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства 2 подкомиссия . - СПб . , 1915 . - С . 5; С . 8-9; С . 15-17 .
27 Третья записка об общих основаниях устройства врачебной помощи в России (К законопроекту об устройстве общей и специальной общедоступной врачебной помощи населению Империи) . Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства 2 подкомиссия - СПб , 1915
28 Записка об общих основаниях устройства врачебной помощи в России (К проекту положений по обеспечению населения врачебной помощью) Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства 2 подкомиссия
- СПб . , 1915 .- С . 18-21.
29 Приложение III к Третьей записке об общих основаниях устройства общедоступной врачебной помощи населению Империи Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства 2 подкомиссия - СПб , 1915
30 Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом Проект - СПб , 1916
Поступила 25 .10 .10
