CC BY
46
УДК 616.12-08:614.2
Эффективна ли «Heart Team» в региональном центре?
и.р. ЯГАФАРОВ, Н.г. СИБАГАТУЛЛИН, И.Р. ЗАКИРОВ, Д.Р. ТАГИРОВА, Л.Ф. ЯГАФАРОВА, Р.Р. САйФУЛЛИН, Е.В. ТЕНИН
Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть», г. Альметьевск
Создание регионального высокотехнологичного медицинского центра на базе медико-санитарной части (МСЧ) ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска с привлечением внебюджетных источников финансирования позволило обеспечить доступность высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца жителям юго-востока Республики Татарстан. Формирование консилиума врачей «Heart Team» обеспечило эффективную работу по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в МСЧ согласно современным стандартам.
ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, ишемическая болезнь сердца, организация медицинской помощи, региональный медицинский центр, государственный заказ, аортокоронарное шунтирование, Heart Team.
How effective is «Heart Team» in a regional center?
I.R. YAGAPHAROV, N.G. SIBAGATULLIN, I.R. ZAKIROV, D.R. TAGIROVA, L.PF. YAGAPHAROVA, R.R. SAYPHULLIN, E.V. TENIN
Medical care unit OJSC «Tatneft», Almetyevsk
Creation of a regional high-tech medical center on the basis of the industrial hospital OJSC Tatneft in Almetyevsk with extrabudgetary funding sources made it possible to give high-tech medical care to patients with ischemic heart disease in south-east of the Republic of Tatarstan. Organization of the medical council «Heart Team» ensured the effective work on the diagnosis and treatment of cardio-vascular diseases in the industrial hospital in accordance with modern standards.
Key words: high-tech medical care, ischemic heart disease, the organization of health care, regional medical center, state order, ^ronary artery bypass surgery, Heart Team.
Ягафаров Ильдус Римович
кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург, заместитель главного врача по высокотехнологичной медицинской помощи
423450, г. Альметьевск, ул. Радищева, д. 67 тел. 8 (8553) 31-15-64, e-mail: [email protected]
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называют эпидемией XX века [1-4]. В течение многих лет они являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. Среди общей смертности сердечно-сосудистые заболевания в России составляют 57% [1-6]. Такого высокого показателя нет ни в одной развитой стране мира. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн 300 тысяч человек — население крупного областного центра [1-6]. В причинной структуре смертности в РТ болезни органов кровообращения прочно занимают первое место, составляя 62-65% (данные МЗ РТ, 2011). Наибольшая доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнени-
ями — инфарктами миокарда и инсультами [1-8]. Высокая заболеваемость отмечается в цивилизованных странах с развитой промышленностью и экономикой по вполне понятным причинам — снижение физической активности населения, неправильное питание, быстрый темп жизни, эмоционально-стрессовые нагрузки [1-7]. Тем не менее в этих странах смертность от заболеваний сердца и сосудов значительно ниже за счет высокого уровня системы здравоохранения, применения новых и эффективных методов диагностики и лечения [8-12].
цель работы
В работе обобщен опыт внедрения новых методов высокотехнологичной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в МСЧ ОАО «Тат_______________________________КАРДИОЛОГИЯ |
Таблица 1.
количество больных Окс в динамике по годам
2009 2010 2011 2012
ОИМ 285 301 301 322
Нестабильная стенокардия 210 214 282 307
ОКС всего 495 515 583 629
Таблица 2.
Пациенты с острым коронарным синдромом, пролеченные в условиях МсЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска с 01.01.2012 по 31.12.2012
Поступило Умерли Тромболизис ЧКВ (экстренных стен-тирований) АКШ
ОИМ 322 30 (9,7%) 25 178 6
Нестабильная стенокардия 307 - - 78 (33%) 28
ОКС всего 629 30 25 256 (51%) 34
Таблица 3.
госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в МсЧ
2009 2010 2011 2012
Показатель летальности, % 14,7 12,2 8,6 9,7
Таблица 4.
Операции отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения по годам
№ Виды операций 2009 2010 2011 2012
1 Стентирование коронарных артерий 129 298 471 502
2 Ангиопластика коронарных артерий 23 37 25 29
3 Стентирование периферических артерий 1 - 12 17
4 Эмболизация варикоцеле 1 1 -
нефть» и г. Альметьевска (МСЧ), оценена их эффективность и показана значимость работы команды «Heart Team».
Материал и методы
С июня 2008 года на базе МСЧ ОАО «Татнефть» и г Альметьевска работает региональный медицинский диагностический центр. Особенность учреждения состоит в том, что региональный центр по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи создан на базе многопрофильной городской больницы, обслуживающей работников ОАО «Танефть» и часть прикрепленного населения города Альметьевска. При финансовой поддержке со стороны ОАО «Татнефть» и республиканского бюджета стало возможным в короткие сроки начать оказывать помощь, практически по всем направлениям сердечно-сосудистой патологии. За 4 последних года МСЧ ОАО «Татнефть» и г Альметьевска стала современным центром, оказывающим специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь согласно современным стандартам.
Внедренные организационные технологии:
• Реорганизация служб кардиологического профиля по городу и району с концентрацией коек в МСЧ ОАО «Татнефть»;
• Создание службы сердечно-сосудистой хирургии;
• Образовательный проект с сертификацией большого количества специалистов на месте, обучение ведущих специалистов в российских и зарубежных клиниках;
• Организация потоков пациентов по профилям на ВМП;
• Формирование регионального Центра на функциональной основе по профилям:
— кардиохирургия,
— сосудистая хирургия,
— интервенционная кардиология,
— аритмология.
• Организация офиса руководителя проекта ВМП, регулирующего и координирующего всю работу в этом направлении.
В результате реорганизации кардиологическая служба представлена 2 кардиологическими, кардиохирургическим, рентгенохирургическим отделениями и отделением реанимации общей мощностью 110 коек. За время работы центра сотрудниками службы проделана работа по выявлению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, организован амбулаторный прием, выездная консультативная работа, создана программа диспансерного наблюдения больных. С врачами первичного звена (скорая помощь, поликлиника, санатории, ЦРБ) проводятся практические и теоретические занятия.
Результаты
С 2008 года МСЧ участвует в выполнении Государственного заказа на оказание ВМП. За указанный период в отделениях кардиологического профиля выполнены более 5500 коронароангиографий (КАГ), более 2500 операций ангиопластики и стентирования коронарных и перифери-
| КАРДИОЛОГИ
Я
Таблица 5.
Основные показатели деятельности аритмологической службы, абс.
Годы Имплантировано ЭКС из них 1 камерных из них 2 камерных Инвазивных ЭФИ РЧА СРТ ИКД
2009 7 3 4 - - - -
2010 40 21 19 - - - -
2011 53 21 32 32 30 - -
2012 80 20 60 37 32 1 1
Таблица 6.
Операции отделения кардиохирургии по годам, абс.
Вид 2008 2009 2010 2011 2012
АКШ, МКШ, ИК 5 71 113 152 145
АКШ, МКШ off pump 1 2 5 6 22
Резекция АЛЖ, АКШ, МКШ (ИК) - 2 4 2 1
Операции на клапанах сердца, удаление опухоли сердца, ИК 1 7 22 24 26
Сочетанные операции (ИКС+АКШ), ИК - - 2 12 14
Операции при ВПС у взрослых - - - 2 5
Протезирование восходящего отдела аорты - - 1 2 3
Операции на брахиоцефальных артериях 35 72 56 76 78
Аорто-бифеморальное протезирование/ шунтирование 1 4 5 4 5
Протезирование брюшной аорты 1 2 3 2 3
Операции на артериях ниже паховой связки 6 6 16 25 29
ческих артерий, 764 операций на сердце, более 700 операций на аорте и магистральных сосудах, 700 операций при нарушениях ритма сердца. В рамках Госзаказа работает программа по оказанию неотложной помощи при остром коронарном синдроме (ОКС).
Важным моментом нашей работы считаем формирование в МСЧ команды врачей-единомышленников, объединенных целью оказания эффективной плановой и экстренной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, так называемой «Heart Team» (согласно рекомендациям Целевой рабочей группы по реваскуляризации миокарда Европейского кардиологического общества (ESC) / Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии (EACTS). В нашей клинике решение о выполнении той или иной операции после обследования и проведения КАГ принимается коллективом врачей в составе кардиолога, рентгенохирурга, кардиохирурга и анестезиолога. Именно работа слаженного коллектива, по-нашему мнению, является залогом эффективного и качественного оказания высокотехнологичной медицинской помощи по всем направлениям кардиохирургии и интервенционной кардиологии.
Интервенционная кардиология
Основное направление деятельности этой службы направлено на экстренное и плановое лечение больных ИБС.
Госпитальная летальность от ОИМ в МСЧ за последние 4 года снизилась с 14,4 до 9,7%. Крайне важным при оказании ВМП больным ОКС является время доставки больного в стационар и выполнения ЧКВ. В пределах «терапевтического окна», по данным нашей работы, доставляется не
более 48% пациентов. Ежегодно увеличивается количество проводимых исследований и операций в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
Аритмология
Аритмологическая служба МСЧ ОАО «Татнефть» и г Альметьевска функционирует в составе кардиологического отделения № 1. На сегодняшний день это межрайонный центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Центр начал работу в 2005 году, с 2011 г. работает с 10 прикрепленными районами. С 2012 г. согласно приказу МЗ РТ организована экстренная аритмологическая помощь, ведется круглосуточное оказание помощи, госпитализация и лечение пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца. С 2005 по 2010 гг. выполнялись оперативные вмешательства преимущественно пациентам с брадиаритмиями — имплантация искусственных водителей ритма (ЭКС). В 2010 г. было проведено обучение бригады специалистов в области интервенционной аритмологии. С 2011 г. на базе отделения кардиологии № 1 стали впервые проводиться операции по лечению тахиаритмий — операции радиочастотной аблации (ЭФИ РЧА). В 2012 г. были впервые выполнены и освоены операции по имплантации устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (СрТ), а также имплантации кардиовертеров — дефибрилляторов (ИКД).
Летальных случаев после операций при нарушениях ритма не было.
Сердечно-сосудистая хирургия
За указанный период выполнены 522 операции по поводу иБс. Из них 456 операций — в условиях ИК. 38 боль_____________________________КАРДИОЛОГИЯ |
Таблица 7.
Виды гибридных операций, выполненных в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска
Название операции Количество
1 Стентирование 1 сегмента левой подключичной артерии и АКШ. 2
2 Стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование 4
З Протезирование грудной аорты с переключением брахиоцефальных артерий (EVAR) З
4 Установка стент-графта в брюшную аорту (EVAR) З
б Установка стент-графта в брюшную аорту (EVAR)+chimney левой почечной артерии 1
б Трансапикальное протезирование аортального клапана (TAVI) 2
Таблица 8.
Летальность в кардиохирургическом отделении по годам, абс., %
2010 2011 2012
Умерло всего 7 (1%) 12 (1,6%) 7 (0,67%)
Из них после операций 7 (2,З%) 10 (2,5%) 6 (0,9%)
ных оперировано с ОКС, из них 8 — с острым инфарктом миокарда. В отделении выполнено 133 операции протезирования клапанов сердца, из них 28 сочетанных с АКШ, 6 протезирований восходящего отдела аорты и 7 операций при ВПС у взрослых. Отличительным моментом в работе кардиохирургического отделения является стремление к минимизации хирургической травмы путем внедрения миниинвазивных, гибридных технологий, операций АКШ на работающем сердце. В 2012 году 91% операций на инфраингвинальном сегменте артерий нижних конечностей выполнялся при критической ишемии, а протезирование брюшной аорты у 2 пациентов с разрывом аневризмы. Большое внимание уделяется хирургическому лечению больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, увеличивается количество операций при стенозе подключичных артерий в 1 сегменте, брахиоцефального ствола.
Гибридная хирургия
В 2012 г. в МСЧ начат проект «Гибридная хирургия» на аорте и магистральных сосудах с применением рентгенохирургических и открытых методик. За счет средств бюджета Республики Татарстан стала возможной закупка дорогостоящих расходных материалов, что позволило выполнить эти операции.
Причиной смерти больных явились острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и острый инфаркт миокарда (ОИМ) с развитием синдрома малого выброса. Максимальный срок наблюдения выписанных больных 4 года. Все получают стандартное консервативное лечение, направленное на коррекцию липидного обмена, гипертензии, реологии крови.
Выводы
1. В МСЧ ОАО «Татнефть» проведена работа по организации и реорганизации служб кардиологического профиля, участвующих в оказании ВМП и создан Региональный центр ВМП с возможностью выполнения законченного цикла диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Формирование консилиума врачей «Heart Team» обеспечило эффективную работу по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в МСЧ согласно современным стандартам.
3. Последовательное развитие ВМП в центре позволило начать выполнение гибридных операций — EVAR, TAVI и гибридных технологий в сосудистой хирургии.
4. Резервами улучшения качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями представляются: повышение уровня подготовки специалистов, как первичного звена, так и центре ВМП, проведение мастер-классов и освоение новых методов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. — М.: Литтерра, 2006. — 1328 с.
2. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца / Е.И. Чазов // Болезни органов кровообращения. — М.: Медицина, 1997. — С. 263-310.
3. Шевченко О.П. Ишемическая болезнь сердца / О.П. Шевченко, О.Д. Мишнев. — М.: Реафарм, 2005. — 416 с.
3. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update.// Dallas, TX: American Heart Association, 2005.
4. British Heart Foundation. Coronary Heart Disease Statistics, 2004 Edition.
5. Карпов Ю.А. Стабильная ИБС / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. — М.: Реа-фарм, 2003. — 256 с.
6. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / Р.Г. Оганов // М.: Медицина. — 1990. — 158 с.
7. Акчурин Р.С. Современные тенденции развития коронарой хирургии / Р.С. Акчурин, А.А.Ширяев, М.Г. Лепилин [и др.] // Грудная хир. — 1991. —
№ 6. — С. 3-6.
8. AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — 38. — Р. 1581-3.
9. Бокерия Л.А. Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» / Л.А. Бокерия [и др.] // Метод. реком. (утверждены МЗСР РФ № 1619 — ВС от 6.03.2008). — М.: Изд-во НцССХ им. А.Н. Бакулева, 2008. — 77 с.
10. Азизова Б.Г. Пути совершенствования работы консультативнодиагностических центров по реализации прав пациента на получение доступных и качественных медицинских услуг / Б.Г. Азизова // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении. — Иркутск, 2008. — Вып. 2. — С. 15-18.
11. Линденбратен А.Л. Некоторые направления совершенствования деятельности муниципальных диагностических центров / А.Л. Линденбратен, Б.Г. Азизова // Медицинская диагностика. Управление и качество. — 2008. — № 1(4). — С. 9-11.
| КАРДИОЛОГИ
я
