CC BY
11
Реферат
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ИНДУЦИРОВАННОЙ МОКРОТЫ В ПОДТВЕРЖДЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ШКОЛЬНИКОВ Гарас М.Н.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, тяжесть, индуцированная мокрота, воспаление бронхов.
С целью определения диагностической ценности результатов цитологического исследования индуцированной мокроты в подтверждении тяжелой бронхиальной астмы у школьников на основе анализа клеточного состава индуцированной мокроты (по методике Pavord ID, 1997 в модификации Saravia-Romanholo ВМ, 2003) у 67 детей школьного возраста, больных среднетяжелой и тяжелой персисти-рующей бронхиальной астмой, установлено отсутствие зависимости тяжести заболевания и характера воспаления бронхов (относительный риск тяжелой БА при неэозинофильном воспалении дыхательных путей составил 1,0 (95% ДИ 0,7-1,6) при соотношении шансов 1,0 (95% ДИ 0,4-2,7). С позиции клинической эпидемиологии и доказательной медицины показаны возможности использования показателей относительного состава цитоспина в верификации тяжелого персистирования бронхиальной астмы по сравнению со среднетяжелым вариантом заболевания только в комплексе с другими параклиническим данным за счет частого возникновения ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов.
Summary
DIAGNOSTIC VALUE OF INDUCED SPUTUM CYTOLOGICAL ANALYSIS IN CONFIRMING SEVERE BRONCHIAL ASTHMA IN SCHOOLCHILDREN Haras M.N.
Key words: bronchial asthma, children, severity, induced sputum, bronchial inflammation.
To determine the diagnostic value of cytological study of induced sputum in confirmation of severe bronchial asthma in schoolchildren there has been carried out the analysis of cellular composition of induced sputum (using the method of Pavord ID, 1997 modified by Saravia-Romanholo BM, 2003) in 67 schoolchildren, suffering from moderate and severe persistent bronchial asthma. It has been found out there is no independence between the severity of the disease and types of bronchial inflammation (relative risk of severe bronchial asthma in schoolchildren under non-eosinophilic inflammation of air passages was 1.0 (95% CI 0.7-1.6) and occurrence ratio of 1.0 (95% CI 0.4-2.7). In terms of clinical epidemiology and evidence-based medicine it has been showed the opportunities to use relative composition of induced sputum for verification of severe persistence of bronchial asthma compared to moderate variant of the disease only in combination with other paraclinical indices due to frequent occurrence of pseudopositive and pseudonegative results.
УДК 616.12-005.4
Герич П.Р., Яцишин P.I., Островський М.М., Мигович Л.Д., Кострицька I.M.
СТАН ВЕНТИЛЯЦ1ЙН0Т ФУНКЦМ ЛЕГЕНЬ, ВНУТР1ШНЬ0СЕРЦЕВ0ТI ЛЕГЕНЕВ0Т ГЕМ0ДИНАМ1КИ ПРИ ЗАГ0СТРЕНН1 ХР0Н1ЧН0Г0 0БСТРУКТИВН0Г0 ЗАХВ0РЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ 11-111 СТАД1Й У П0ЕДНАНН1 В 1ШЕМ1ЧН0Ю ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ
1вано-Франшський нацюнальний медичний ушверситет, м. 1вано-Франшськ, Украша,
Проанал{зовано особливостл taiiniunux ознак, вентиляцшних порушенъ, структурних i гемоди-uaMiuuux napaMempie серця з використанням ехокардюграфй i допплерехокардюграфй у 72 хво-рих i3 хротчним обструктивним захворюванням легенъ II-III cmadiü, яш були роздшет на dei групп, ~ хворг на гзолъований перебгг ХОЗЛ i хворг гз супутнъою або поеднаною napdio-рестраторною патолог{ею. Останню групу склали 44 пащенти на ХОЗЛ II-III cmadii, клт1чний nepeöiz яких ускладнився поеднанням супутньог i KOMopöiduöi iiueMiuuöi хвороби серця.
Ключов1 слова: хрошчне обструктивне захворювання легень, супутня i коморбщна ¡шем1чна хвороба серця, показники ехокардю- i допплерехокардюграфй.
Вступ THiCTb хворих на ХОЗЛ буде в розквт. За про-
Висока захворюванють на хроычы обструкти- гнозами експеР™ во°3 У.2020 хозл вий-
внi захворювання легень (ХОЗЛ) в даний час, в де на тРете мюце серед ус,х причин смертност, ,
основному, констатуеться на eiani клш!чно ви- зумовить смерть бшя 4,5 млн. людей на р.к [3].
раженого процесу, при наявност! ускладнень i П|К захворюваност, на ХОЗЛ, звичаино, при-
присутносп поеднаних захворювань, що поро- годиться на 55-65 рокт. Вщомо що для ще. bi-
дще високу швалщизацш i смертнють [1, 2]. £0В01 попУлДЦп ВЛаС™В' ПОЛ|МОРб|ДН|СТЬ 1 К0М0Р" о ■ бщнють. ХОЗЛ, як правило, не е единою хворо-
Вважають, що за останш два десятирнчя смер- w 1 м '
liiC. I II IIi' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна акадежЬя»
бою для лггнмх людей. У старшому i похилому bí-14Í ХОЗЛ може переб1гати в поеднанш ¡з супутш-ми хрошчними захворюваннями. Нерщко це за-хворювання супроводжуеться кардюгенними ускладненнями (нападами стенокарди, ¡нфарк-том м1окарда (IM)) що значно noripmye прогноз захворювання [4, 5, 6].
Причини виникнення i nepeöiry ¡шем1чноТ' хво-роби серця (IXC) у хворих на ХОЗЛ вивчеш не-достатньо. Мехашзми Тх поеднаного nepeöiry склады i продовжують активно вивчатися. На сьогодшшнш день не виникае сумшв1в в тому, що IXC, яка розвиваеться на тл1 ХОЗЛ, е комор-бщною патолопею, що вимагае особливого гпд-ходу в д1агностичному i лкувальному плаш [7]. Вищенаведене евщчить про насущну необхщ-HiCTb розглядати проблеми в пульмонолопчнш i кардюлопчнш практик у великому числ1 конкре-тних Kn¡HÍ4HHX ситуацш в единому блоц1 [8].
Актуальною залишаеться також своечасна дн агностика супутньоТ' i коморбщноТ' IXC у хворих на ХОЗЛ, яка утруднена через под1бнють симп-tomíb, "взаемообтяжливого" nepeöiry, а також через те, що при ХОЗЛ в 80% випадюв зустр1ча-ються безбольов1 форми IXC та порушення ритму серця (ПРС).
При поеднанш кардю-реегмраторнш патологП' (КРП) частота ПРС зростае вщ 80,1 до 96,7% [7, 8]. Ехокардюграф1я (ЕхоКГ) рщко виконуеться хворим на ХОЗЛ. KpiM того, за даними багатьох aBTopiB, у багатьох ¡з них не вдаеться отримати якюне зображення правих камер серця i зареес-трувати трикуспщальний регурптацшний iiotík. Тому нерщко причиною правошлуночковоТ' недо-CT3TH0CTÍ в дшсносп е не хрошчне легеневе се-рце (ХЛС), а д1астол1чна л1вошлуночкова недо-статнють, яка може переб1гати 3i збереженою систол1чною функц1ею л1вого шлуночка (ЛШ) [6].
Метою дослщження стало вивчення клш1чних ознак, функц1ональних показниюв вентиляцшноТ функцП' легень i структурно-функц1онального стану серця при загостренш ХОЗЛ 11-111 стади у поеднанн1 з IXC.
MaTcpiajiM i методи досладження
Обстежено 72 пац1енти з вериф1кованим fliar-нозом загострення ХОЗЛ пом1рного i тяжкого ступешв nepeöiry. У дослщження були включеш 60 (83,33%) чоловтв i 12 (16,66%) ж1нок на ¡зо-льований переб1гХОЗЛ 11-111 стади i в поеднаны з IXC 1-11 ФК (за Нью-Йоркською класиф1кац1ею NYHA, 1973 р.). Середн1й bík обстежених пац1ен-tíb екпав - 56,9±6,8 poKÍB.
Дослщження функцП' зовшшнього дихання (ФЗД) з характеристикою показниш (форсована життева емн1сть легень (ФЖ6Л), об'ем форсова-ного видиху за 1 секунду (ОФВ^, ¡ндекс "Пфно (ОФВ1/жеЛ), максимальна об'емна швидюсть 25-75% (МОШвид 25-75%) здшснювалось за допо-могою стрографи на anapaTi "СП1РОКОМ"(м. XapKÍB, УкраТна). Зворотн1сть бронхообструкцй' оц1нювали за допомогою фармаколопчноТ проби
з 400 мкг сальбутамолу.
Комплекс дослщжень з метою вивчення стру-ктурно-функц1ональних особливостей серця, KpiM стандартного ключного обстеження, включав ЕКГ в 12 вщведеннях, добове мон1торування (ДМ) ЕКГ, навантажувальний тест - велоергоме-трш (ВЕМ), ЕхоКГ i допплерехокард1ографП' (ДпЕхоКГ) з протоколом дослщження правого шлуночка (ПШ), ЛШ та ¡нших показниш за роз-робленим протоколом.
Коронаровентрикулографш за методом M.P.Judkins (1967) проведено 24 патентам. Се-редн1й тиск в легеневш артерП' (СрТЛА) оцшю-вали за допомогою часових параметр1в систол1-чного потоку в легеневш артери (ЛА). Визначали вщношення часу прискорення потоку (А/Т) у ви-носному тракт1 ПШ до часу викиду (Е/Т). Згодом за таблицею вираховували СрТЛА [12]. Про Л Г судили за piBHeM систол1чного тиску в ЛА вище 30 мм рт.ст.
Д1агностика супутньоТ IXC базувалась на евщ-ченнях про перенесений рашше IM (виписка ¡з icTopi'í хвороби, характерн1 змши ЕКГ), результатах коронаровентрикулографи у пац1ент1в ¡з по-еднаною КРП, а також за типовими клш1чними проявами стенокарди, як1 були пщтверджен1 ¡н-струментальними методами дослщження.
Д1агноз коморбщноТ IXC встановлено патентам на попередшх етапах лкування та пщтвер-джено в процеа динам1чного, клш1чного, лабораторного та ¡нструментального обстеження в умовах стацюнару.
Статистичну обробку результате i розрахунки показниюв проводили за допомогою програми SPSS 10.0 для Windows. BiporiflHiCTb вщмшнос-тей м1ж трупами пац1ент1в або взаемозв'язку м1ж показниками розраховували за коефщ1ентом ко-реляцй' Шрсона (г) i коефщ1ентом ранговоТ коре-ляцП' Сп1рмена (р). Р1зниц1 рахували в1рогщними при р<0,05.
Результати дослпджсння та "ix обговорення
За результатами кпшко-лабораторних i фун-кцюнальних обстежень сформовано дв1 групи пац1ент1в. I (контрольну) групу склали 28 (38,88%) хворих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ II-III стадш. До II групи ввшшли 44 хворих, у яких ХОЗЛ поеднувалася з IXC 1-11 ФК, яка перебрала у форм1 стабтьноТ' стенокарди напруження (ССН). У 24 хворих виявлена ССН I ФК, у 20 -ССН II ФК, у 7 пац1ент1в в анамнез! був перенесений IM.
XBopi II групи методом рандом1зацп роздтено на дв1 пщгрупи. Основну пщгрупу (26 пац1ент1в) склали XBopi на ХОЗЛ 11-111 ст. в поеднанш ¡з су-путньою IXC 1-11 ФК, в пщгрупу зютавлення (18 пац1ент1в) ввшшли XBopi ¡з коморбщною IXC, яка розвинулася на тл1 ХОЗЛ II-III ст. У niflrpyni 3¡-ставлення тривалють захворювання на ХОЗЛ в 1,3-1,5 раз1в перевищувала тривалють IXC.
При анал1з1 юпычноТ' симптоматики у 40 (90,90%) пац1ент1в ¡з КРП вщм1чено наявнють
кашлю, задишки, збтьшення кшькосп мокроти, серцебиття i типового стенокардичного болю. Больовий синдром виявлено у 17 (38,63%) хво-рих, при цьому у 75,0% випадюв спостер1гався типовий тиснучий бть за грудиною, який ippafli-ював у л1ву руку.
Пщ час первинного огляду у хворих обох пщ-груп ¡нтенсивнють кашлю перевищувала вихщ-ний р1вень (фаза peMiciT). У 23 (88,46±8,2%) хворих основноТ пщгрупи та у 21 (80,76±9,2%) пацн ент1в пщгрупи пор1вняння кашель був сильним, у решти хворих обох пщгруп - пом1рним.
Загострення ХОЗЛ в ycix обстежених хворих призвело до збтьшення кшькосп мокроти. У 6i-льшосп пац1ент1в об'ем мокроти був в межах 60-90 мл на добу. Пщ час загострення cnocTepira-лось також збтьшення гншносп мокроти - у 19 (73,07±9,9%) пац1ент1в основноТ пщгрупи та у 23 (88,46±10,3%) хворих пщгрупи пор1вняння.
Одним ¡з основних ознак загострення ХОЗЛ в ycix обстежених хворих було збтьшення прояв1в задишки, яка турбувала при незначному ф1зич-ному навантаженш значну бтьшють пац1ент1в -у 24 (85,71%) хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ та у 39 (88,63%) пац1ент1в ¡з КРП. У решти хворих обох груп задишка проявлялась в стаж спокою.
У хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ об-струкцш середнього ступеня тяжкосп д1агносто-вано у 18 (64,28%) пац1ент1в, тяжкого ступеня - у 10 (35,71%) хворих. У rpyni з поеднаною КРП об-структивж порушення бронх1альноТ' прохщност1 середнього ступеня виявлено у 16 (36,36%) па-MieHTiB, а тяжкого ступеня - у 28 (63,54%). У 6i-льшосп обстежених ¡з поеднаною КРП, показник ОФВ1 знаходився в д1апазош 40-55% вщ належ-них величин. У хворих ¡з поеднаною КРП швид-ше наростае виразнють кшычноТ симптоматики (особливо задишки), яка е, як вважають ряд до-слщниюв, проявом ппоксемП' i гемодинам1чних розлад1в [7, 8].
Отже, поеднання ХОЗЛ та IXC поглиблюе порушення бронх1альноТ' прохщност1, про що свщ-чать BiporiflHi BiflMiHHOCTi м1ж показниками ФЗД у хворих двох пщгруп i контрольною групою. Ана-л1з структури ступеня тяжкосп ХОЗЛ у вщповщ-ност1 до нацюнальних критерив i м1жнародних рекомендацш (GOLD, 2006) показав, що у хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ часпше вщза-началася II стад1я захворювання (46,42%), тод1 як у хворих ¡з супутньою або коморбщною IXC переважав тяжкий nepe6ir ХОЗЛ (80,76 i 90,0%, вщповщно).
Наведен! дат вказують, що розвиток i прогре-сування IXC проходили на фон1 наростання ступеня тяжкост1 ХОЗЛ. Пряма залежнють м1ж сту-пенем тяжкосп ХОЗЛ i наявнютю IXC пщтвер-джувалась при проведенн1 кореляцшного аналн зу м1ж показниками виразносп бронхообструк-цшних порушень - ОФВ1 i l-ll ФК ССН, як1 склали (г=+0,32, г=+0,28), вщповщно (р<0,05 для обох показниюв).
Дихальна недостатнють (ДН) I ступеня BiflMi-чалася у 13 (46,42%) хворих на ¡зольований пе-pe6ir ХОЗЛ i у 21 (47,72%) хворого з поеднаною КРП. ДН II ступеня спостер1галася у 15 (53,57%) пац1ент1в контрольно'! групи i у 13 (46,42%) пацн ент1в на ХОЗЛ в поеднанш ¡з супутньою i коморбщною IXC.
Ознаки ХЛС I i II ФК вщм1чалися ттьки у 5 (17,85%) пац1ент1в на ¡зольований переб1гХОЗЛ, TOfli як nofliÖHi порушення д1астол1чноТ' функцП' серця виявлено у 19 (43,18%) пац1ент1в на поед-нану КРП.
Дослщження частоти серцевих скорочень (ЧСС) на час поступления в стацюнар показало, що незважаючи на прийом хрононегативних препарат1в ф-адреноблокатор1в, блокатор1в кальц1евих канал1в) у 40 (90,90%) хворих ¡з КРП вщм1чалась тах1кард1я i на фон1 терапП' 36epira-лись напади стенокарди. Середня ЧСС в обох пщгрупах дослщження була сп1вставимою i склала 79,8±5,2 i 81,4±3,6 уд/хв. вщповщно (р>0,05).
За результатами наших дослщжень при вихн дному ДМ ЕКГ добова тривалють ¡шемП' мюкар-ду (ДИМ) в обох пщгрупах не перевищувала 40 хв. TT значения, а загальна ктькють больових еп1зод1в ¡шемГ| мюкарду (BEIM) i еп1зод1в безбо-льовоТ' ¡шемГГ мюкарду (EBIM) була сп1встави-мою.
Анал1з показник1в структурно!' будови i функ-цюнального стану л1вих i правих вщдт1в серця при поеднаному nepeöiry ХОЗЛ i IXC показав, що у хворих на КРП результати обстеження Biporifl-но вщр1знялися як вщ практично здорових oci6 (ПЗО), так вщ хворих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ (табл. 1).
У пац1ент1в ¡з КРП на тл1 тяжкого nepeöiry ХОЗЛ суттево змшювався структурно-геометричний стан серця. Зокрема, дилатацш ЛП незначного та пом1рного ступеня виявлено у 24 (92,30%) хворих ¡з супутньою IXC та у 16 (80,0%) пац1ент1в ¡з коморбщною IXC. При nopiB-няльнш оцшц1 показниюв структурно!' будови серця спостер1галося достов1рне збтьшення роз-MipiB ЛП у хворих з мкст-патолопею в пор1внянн1 з контрольною групою i ПЗО (р<0,05), що опосе-редковано свщчило про пщвищення тиску в систем! ЛА i зниження насосноТ' функцГ| ЛШ. Слщ зазначити, що наведен! дан1 вказують на розвиток дилатаци ЛП не ттьки у хворих на поеднану КРП, але також i у хворих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ.
У пор1вняльному аспект! у хворих основноТ пщгрупи вщм1чено збтьшення КДР ЛШ на 8,2±0,2% i КСР ЛШ на 11,6±0,3% по вщношенню до аналопчних параметр1в у пац1ент1в пщгрупи пор1вняння (р<0,05), що супроводжувалося зни-женням показниюв систол1чноТ' функцм ЛШ. По-д1бн1 сп1ввщношення прослщковуються i при по-р1внянн1 кшцево-систол1чного об'ему (КСО) i кш-цево-д1астол1чного об'ему (КДО) ЛШ, причому ця р1зниця була бтьш сутттевою у 7 хворих з наяв-
BiCHHK ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде Mi я»
н1стю зубця Q, що стало пщтвердженням про перенесений в минулому IM.
Показник КСО у хворих на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC склав - 75,9±3,98 мл, що на 19,64% е бть-шим (р<0,05), жж у ПЗО i на 18,32% (р<0,05), шж у хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ. Величина показника КСО у пац1ент1в на ХОЗЛ i коморбн дною IXC була меншою на 7,4 (8,75%) мл по
Показники Е
вщношенню до хворих основноТ пщгрупи (р<0,05). Показник КДО у хворих на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC склав - 136,0±5,09 мл, що на 8,02%, 10,81% i 12,80% е бтьшим по вщношенню до пац1ент1в на ХОЗЛ i коморбщною IXC, на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ i ПЗО, вщповщно (р<0,05).
Таблиця 1
~ досл'1дження у nau,ieHmie на ¡зольований nepe6ia ХОЗЛ //-/// ст. та при поеднанш з КРП
Показники ПЗО (п=28) Контрольна група (п=28) Основна niflrpyna (п=26) Пщгрупа з1ставлення (п=18)
КДР ЛШ, мм 48,1 ±0,03 49,65±0,03 53,05±0,03 51,17±0,03#
КСР ЛШ, мм 34,4±0,02 35,6±0,03 42,36±0,02 37,28±0,02#
КДО ЛШ, мл 118,6±4,69* 121,3±6,34Л 136,0±5,09 125,1 ±4,94#
КСО ЛШ, мл 61,0±4,01* 62,3±5,88Л 75,9±3,98 68,5±4,24#
IMM ЛШ, г/м2 130,33±4,32* 138,23±6,22Л 146,4±9,4 142,3±11,3
ТМШП, мм 10,2±0,03* 10,6±0,04Л 12,94±0,03 11,64±0,03#
ТЗС ЛШ, мм 9,11±0,03* 9,17±0,03Л 11,91 ±0,039 10,12±0,039#
ЛП, мм 33,2±0,07* 36,8±0,11А 40,1±3,2 41,8±4,1
01, л/хв/м2 3,12±0,08 3,00±0,07 2,69±0,04 2,85±0,05
ПП, мм 37,1±0,07 38,0±0,1 39,2±0,08 38,3+0,08
ТПС ПШ, мм 0,40±0,04 0,45±0,07 0,58±0,040 0,51 ±0,04
КДР ПШ, см 2,30±0,06 2,36±0,08 2,79±0,05 2,49±0,06
ФВ ЛШ, % 58,5±1,62 56,2±2,28 49,4±1,63 53,2±1,81
Vcf, ум.од. 0,32±0,003 0,41 ±0,005 0,46±0,004 0,41 ±0,005
AS, % 34,10±0,22 32,10±0,32 24,12±0,29 29,23±0,32
ЧСС, хв. 72,2±2,1 78,5±2,3 88,3±2,2 85,8±2,2
CAT, мм рт.ст 122,0±1,9 152,3±3,8 151,5±3,9 148,2±4,2
ДАТ, мм рт.ст. 78,4±2,1 87,8±1,3 91,2±1,4 88,8±1,9
ripuMimKa *- р<0,05- м'ж показчиками ПЗО \ основноТ групи;
А- р<0,05 - м/ж показниками контрольно)'i основноТ груп; # - р<0,05 - м1ж показниками основноТ nidapynu i nidapynu зютавлення.
Отже, анал1з структурно-функцюнального стану л1вих вщдт1в серця показав, що у хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ показники КДР, КСР, КДО, КСО ЛШ були близью до норми, тод1 як у хворих з м1кст-патолопею вони були збть-шеш, що вказувало на розвиток ппертрофи i ди-латаци ЛШ. KpiM того, на розвиток вираженого дезадаптивного ремоделювання серця евщчила тенденц1я до збтьшення вщносноГ товщини CTi-нок мюкарда у хворих як на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC, так i на ХОЗЛ ¡з коморбщною IXC. У хворих на ¡зольований nepe6ir ТМШП склала -10,6±0,04 мм, що на 3,78% е бтьшою, шжу rpyni ПЗО (р>0,05). Величина под1бного показника у пац1ент1в на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC склала -12,94±0,03 мм, що на 21,28%, 18,09% i 11,05% е вщповщно бтьшою вщ показника групи ПЗО, хворих контрольно'!' групи i пац1ент1в на ХОЗЛ ¡з коморбщною IXC (р<0,05).
У хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ тов-щина задньоТ CTi н ки (ТЗС) ЛШ склала -10,17±0,03 мм, що на 11,63% е бтьшою, шж у rpyni ПЗО (р>0,05). В той же час величина подн бного показника у пац1ент1в на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC склала - 13,2±0,039 мм, що на 31,0%, 22,45% i 15,76% е вщповщно бтьшою вщ показника групи ПЗО, хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ i пац1ент1в на ХОЗЛ ¡з коморбщною IXC (р<0,05).
При оцшц1 змж геометри ЛШ виявлено збтьшення маси мюкарда (ММ) ЛШ i ¡ндексу маси Mi-окарда (IMM) ЛШ. IMM ЛШ у пац1ент1в на ХОЗЛ в поеднанш ¡з супутньою IXC на 5,59% був бтьшим (р<0,05), н1жу хворих на ¡зольований пере-6ir ХОЗЛ i на 2,81% бтьшим (р>0,05) по вщношенню до пац1ент1в на ХОЗЛ в поеднанш ¡з коморбщною IXC. За результатами ЕхоКГ доелн дження структурно'!' будови л1вих вщдт1в серця встановлено ппертрофш ЛШ у 80,76% хворих на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC та у 60,0% пац1ент1в на ХОЗЛ ¡з коморбщною IXC.
У пац1ент1в контрольно'!' групи фракц1я викиду (ФВ) ЛШ (формула «площа-довжина») склала -56,2±2,28%, a AS% - 32,10±1,98%, що було роз-цшено як стан вщносно збереженоТ скоротливоТ здатност1 мюкарда та ¡нотропноТ функцм серця. У хворих основноТ пщгрупи величина ФВ ЛШ була в1ропдно меншою, н1ж показник ФВ у хворих на ¡зольований nepe6ir ХОЗЛ у 1,13 рази (р<0,05) i у 1,07 рази (р>0,05) меншою, н1жу па-ц1ент1в пщгрупи з1ставлення. У хворих з мкет-патолопею i зниженою ФВ ЛШ (< 49,4±1,69%) СН була виключно II ФК. В цтому, систол1чна дис-функц1я ЛШ (ФВ<48%) була виявлена у 10 (38,46%) хворих основноТ пщгрупи, у 7 (35,0%) пац1ент1в пщгрупи з1ставлення i ттьки у 3 (15,0%) хворих контрольно'!' групи.
Показник ступеня укорочения передньо-
заднього p03Mipy у хворих основноТ' гпдгрупи ви-явився нижним на 29,27%, ыж у rpyni ПЗО (р<0,05), на 14,23%, шж у хворих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ (р<0,05) i на 5,87% (р<0,05), н\ж у пац1ен"пв пщгрупи зютавлення, що, в вщповщно-CTi ¡з загальноприйнятими критер1ями д1агности-ки IXC, свщчить про зниження насосноТ i ¡нотро-пноТ функцш серця. KpiM того, у 8 (17,39%) хворих ¡з поеднаною КРП виявлеы порушення локального скорочення мюкарда ЛШ по типу rinoKi-нези та акшезу.
Проведено кореляцш показниюв ЕхоКГ дослн дження л1вих i правих вщдт1в серця ¡з вком та тривалютю захворювання на ХОЗЛ та IXC. Ви-явлено слабкий вщ'емний кореляцшний зв'язок м1ж тривалютю ХОЗЛ та КДР i КДО ЛШ (КК=-0,30-0,28, вщповщно), м1ж тривалютю IXC та по-казниками скоротливоТ' здатносп мюкарда - ФВ ЛШ та %AS (КК=-31 та -0,36), вщповщно, ¡з тривалютю захворювання на супутню IXC i перед-ньо-задшм розм1ром ЛП та КДР ЛШ, яка прямо пом1рно корелюе (КК=+0,55, +0,50), вщповщно. Знайдено позитивний кореляцшний зв'язок м1ж ТПС ПШ i тривалютю захворювання на ХОЗЛ (КК=+0,28) та СрТЛА (КК=+0,44).
У трупах хворих з обструктивними порушен-нями вентиляцП' кореляц1я м1ж показниками ЕхоКГ i ФЗД мали ряд особливостей. При об-структивних порушеннях знаходили сильний вщ'емний зв'язок м1ж ТЗС ЛШ i МОШвид.50.75о/о (КК=-0,38; р<0,05 для обох показниюв), а також, м1жФВ i МОШвид.5о-75% (КК=-0,35; р<0,05), вщповщно.
Пор1вняльний анал1з кардюрестраторних взаемовщношень у хворих на ХОЗЛ показав, що е ряд особливостей, яю залежать вщ форми IXC i стади вентиляцшних порушень. У хворих на ХОЗЛ II стади i супутньою IXC коефщ1ент кореляцп' м1ж розм1рами правого передсердя (ПП) i ЖеЛ складае - 0,28, у хворих на ХОЗЛ III стади ¡з супутньою IXC коефщ1ент кореляцп' зростае до - 0,32, в той же час як у хворих ¡з коморбщною IXC показники кореляцп скпадали - 0,18 i -0,39, вщповщно. Подгний характер мае залежнють м1ж розм1рами ПП i ОФВ-i, ПП i МОШвид.25% (КК=-0,31 i -0,38), вщповщно.
Зв'язок м1ж розм1рами л1вого передсердя (ЛП) та показниками Ж6Л, ОФВ-ь МОШвид.25% зале-жали вщ вар1анту IXC (КК=-0,31-0,41, 0,22-0,36, 0,20-0,23; р<0,05), вщповщно до супутньоТ' i ко-морбщноТ' IXC. При цьому кореляц1я po3MipiB ЛП з MOLLIвид.50-75% була виражена дещо слабше (КК=-0,19-0,23). Кореляцшы зв'язки м1ж параметрами ПШ i показниками вентиляцшноТ' функци легень у хворих на ХОЗЛ в поеднаны ¡з IXC не мали виразних законом1рностей вщ того чи ¡итого вар1анту IXC. Разом з тим, у хворих на ХОЗЛ II-III стадш спостер1галася висока залежнють по-казниюв ПШ вщ Ж6Л, ОФВъ МОШвид.25% (КК=-0,09-0,26; -0,82-0,87; -0,70-0,79; р<0,05 для BCix показниюв).
Серед показник1в д1астол1чноТ функцй' серця
розм1р ЛП прямо пом1рно корелюе ¡з показниками КДО та КСО ЛШ (КК=+0,52 та +0,56), вщповн дно i виявляе пом1рну вщ'емну кореляцш ¡з показниками скоротливоТ здатност1 мюкарда, зок-рема, ФВ ЛШ та %AS (КК=-0,52 i -0,49; р<0,01-0,05), вщповщно.
Отриман1 дан1 узгоджуються з результатами ДпЕхоКГ дослщження, що проявлялося ознака-ми ДД ЛШ (Е/А=-0,83), як1 вказували на ослабления скоротливоТ здатност1 мюкарда ЛШ у хворих ¡з супутньою IXC i, в меншш Mipi у пац1ент1в ¡з коморбщною IXC, посилення його д1астол1чноТ дисфункцП' за рахунок його дилатаци i дилатаци ЛП.
Таким чином, вивчення параметр1в ЕхоКГ дослщження серця показало, що найбтьше скоро-тлива функц1я л1вих вщдш1в серця збережена у хворих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ i у хворих на ХОЗЛ в поеднаны ¡з коморбщною IXC, i в меншш Mipi, у пац1ент1в на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC. У хворих з поеднаною КРП вщм1чено в1рогщне вщхилення вщ нормативу за бтьшютю показни-к1в ЕхоКГ у вигляд1 збтьшення 'ix po3MipiB (КДР ЛШ, КСР ЛШ, КДО ЛШ, КСО ЛШ, IMM ЛШ, ТМШП, ТЗС ЛШ, Vcf), а також зниження таких параметр1в, як ФВ, CI, AS%. Пор1вняльне по величин! пщвищення постнавантаження у хворих на ХОЗЛ ¡з супутньою i коморбщною IXC супро-воджувалося розвитком р1зних вид1в компенсаторно'!' гтертрофй' мюкарду.
Отже, проведений анал1з кпш1чно'|' симптоматики, вентиляцшноТ функцП' легень i ЕхоКГ дослщження свщчить про принципов! розб!жносп в сшввщношеннях вентиляц!йних порушень i стру-ктурно-функцюнальних характеристик серця у хворих на ¡зольований переб1гХОЗЛ II-III стадш i при приеднанш до ХОЗЛ супутньо'!' чи коморбщ-ноТ IXC. При цьому трансформа^я геометрП' серця, стовщення його стшок мають пряму залеж-HiCTb вщ величини вентиляцшних порушень. Означення структурно-геометричноТ модел1 серця у хворих на ХОЗЛ ¡з супутньою чи коморбщною IXC обумовлена значними вщмшностями не ттьки в геометри i товщин1 стшок серця, але i суттевими вщмшностями у функцюнальному стан1 серця, як1 в основному визначаються показниками скоротливоТ функци серця. В пор1вня-льному аспект! ¡з врахуванням вентиляцшних порушень i морфо-функцюнальних особливостей кровоплину серця, переб1гХОЗЛ в поеднанн1 ¡з коморбщною IXC е бтьш сприятливий, на вщ-мшу вщ ХОЗЛ ¡з супутньою IXC, i, в певнш Mipi, враховуючи i iHLui фактори розвитку i nepeöiry обговорюваноТ' патолош, спричиняе бтьш позитивний прогноз. Структурно-функцюнальы характеристики i гемодинам1ка серця i легень у хворих на загострення ХОЗЛ II-III стади залежать вщ BapiaHTy nepeöiry IXC i e проявом не ттьки ¡шем1чних 3MiH мюкарда, що викликаш атеро-склеротичним ураженням коронарних артерш, але i, як показали подалыш дослщження, е результатом порушення ¡мунолопчноТ' реактивност1
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде Mi я»
\ активаци окремих ланок запалення як в брон-холегеневому комплексу так i в судинах легень i серця.
Висновки
У Bcix пац1етчв ¡з загостренням ХОЗЛ мали м1сце обструктивш порушення бронх1альноТ про-xiflHOCTi pi3Horo ступеня вираження. Клш1чними особливостями ССН в поеднанш ¡з ХОЗЛ е од-ночасне виникнення поряд з типовим больовим синдромом скарг на задишку, серцебиття, а та-кож pi3Horo роду аритмш.
Пор1вняльний анал1з структурно-
функцюнального стану серця показав, що у хво-рих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ показники КДР ЛШ, КСР ЛШ, КДО ЛШ, КСО ЛШ були близью до норми, в той час як у хворих з мкет-патолопею вони були збтьшеш, що вказувало на розвиток ппертрофи i дилатаци ЛШ.
Вивчення параметр1в ЕхоКГ дослщження серця показало, що найбтьше скоротлива функц1я л1вих BiflflmiB серця збережена у хворих на ¡зольований nepeöir ХОЗЛ i у хворих на ХОЗЛ в поеднанш ¡з коморбщною IXC, i в меншш Mipi, у па-ц1етчв на ХОЗЛ ¡з супутньою IXC.
Наявнють супутньоТ або коморбщноТ IXC у хворих на ХОЗЛ 11-111 стадш вносить вагомий
до зниження насосноТ i ¡нотропноТ функцш серця. Розвиток дилатаци ЛП може опосередковано евщчити про наявнють ЛГ, а також про пщви-щення тиску наповнення та зниження насосноТ функцп ЛШ.
Лпсратура
1. Фещенко Ю.1. Актуальш проблеми д1агностики i терапи'ХОЗЛ ¡з супутньою патолопсю/ Ю.1. Фещенко // Укр. пульмонол. журн. -2009. - №2.-С. 6.
2. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких/ Н.А. Кароли, Е.Е. Орлова, А.В. Маркова [и др.] // Тер. Архив. - 2008. - №3. - С. 20-23.
3. Шойхет Я.Н. Нарушения ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца/ Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, В.А. Головин // Клин, медицина. - 2008. - №3. - С. 21-26.
4. Шойхет Я.Н. Особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии сочетанной патологии / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер // Пульмонология. - 2009. -№3. - С. 55-60.
5. Heart failure and Chronic obstructive pulmonary disease: Diagnostic pitfalls and epidemiology / N.M. Hawkins, M.C. Petrie, P.S. Jhund [etal.]// Europ. Heart Failure. - 2009. - V. 11,- P. 130-139.
6. Importance of chronic obstructive pulmonary disease for prognosis and diagnosis of congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction / F.H. Kjoller, L. Kober, K. Iversen [et al.] // Eur. Heart J. Fail. - 2004. - V. 8. - P. 71-77.
7. Кароли Н.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца/ Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. - 2005. - №6. - С. 72-76.
8. Амосова K.M. 1шем1чна хвороба серця у хворих на хрошчне об-структивне захворювання легень: деяю особливост1 клшки та морфо-функцюнального стану мюкарду за даними ретроспективного анал1зу/ K.M. Амосова, T.I. Гавриленко, Д.Ш.Сншава [ та ¡н.] // Укр. кардюлог. журн. - 2008. - №1. - С. 14-19.
внесок в ремоделювання л1вого i ПШ, що веде
Реферат
СОСТОЯНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ, ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ 11-111
СТ. В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Герич П.Р., Яцишин Р.И., Островский М.М., Мигович Л.Д., Кострицкая И.Н.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, сопутствующая и коморбидная
ишемическая болезнь сердца, показатели эхокардио- и допплерэхокардиографии.
Проанализированы особенности клинических признаков, вентиляционных нарушений, структурных и гемодинамических параметров сердца с использованием эхокардиографии и допплерэхокардиографии в 72 больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 11-111 ст., которые были разделены на две группы - больных с изолированным течением ХОБЛ и больных с сопутствующей или сочетанной кардиореспираторной патологией. Последнюю группу составили 44 пациента на ХОБЛ 11-111 стадии, клиническое течение которых усложнилось сочетанием сопутствующей и комор-бидной ишемической болезни сердца.
Summary
STATE OF VENTILATION FUNCTION OF LUNGS, CARDIAC AND PULMONARY HEMODYNAMICS DURING ACUTE PERIOD OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE OF ll-lll STAGE AND CONCOMITANT ISCHEMIC HEART DISEASE
Gerych P.R., Yatsyshyn R.I., Ostrovskiy M.M., Migovych L.D., Kostrickaya I.N.
Key words: COPD, concomitant ischemic heart disease, indices of echocardiography and Doppler
echocardiography.
During the study there were analyzed the characteristics of clinical signs, ventilation disorders, structural and hemodynamic cardiac parameters by using echocardiography and Doppler echocardiography in 72 patients with COPD ll-lll stages, who were divided into two groups - patients with the isolated COPD and patients with concomitant or combined cardio-respiratory pathology. The last group consisted of 44 patients with COPD ll-lll stages complicated by concomitant ischemic heart disease.
