CC BY
19
УДК: 616.643-053.2-06-089
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ УСТРАНЕНИЯ КЛАПАНА УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ, Ж.Б.БЕКНАЗАРОВ, Ё.Х.НУРМАТОВ, Э.Б.ХАККУЛОВ
Comparative analysis of complications at different ways of urethral valve elimination in children
KH.A.AKILOV, J.B.BEKNAZAROV, YO.KH.NURMATOV, E.B.KHAKKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
С клапанами уретры обследованы 102 ребенка, из них у 26 патология ликвидирована путем трансуретральной резекции, у 44 - с помощью полиэтиленового вальватома,у 32 - металлического вальватома. При применении металлического вальватома были получены более благоприятные результаты, проявившиеся уменьшением числа осложнений и сокращением сроков стационарного лечения.
Ключевые слова: клапан уретры, дети, лечение, металлический вальватом, трансуретральная резекция.
102 children have been observed. Urethral valves have been eliminated in 26 patients by the way of trans-urethral resection, in 44 children - with the help of polyethylene valvatom and in 32 cases - using metal valvatom. At using the metal valvatom a comparatively better results have been achieved showing up by favorable post-operative course and reduced patients' hospital stay.
Keywords: urethral valve, child, treatment, metal valvatom, transurethral resection.
Клапан задней части уретры является одним из тяжелых видов врождённой патологии, в частности, инфравезикальной обструкции, тактика лечения которой остаётся актуальной проблемой хирургии детского возраста [1-3,5]. Среди аномалий развития мочевого тракта клапаны уретры встречаются в 8,3% [4,6,7]. Несмотря на адекватное лечение, хроническая почечная недостаточность развивалась у 48-70% больных, а летальность до настоящего времени остается относительно высокой - от 10,0 до 44% [8,9].
При клапанах задней уретры (КЗУ) вследствие уро-динамических нарушений в уринарной системе возникает целый ряд структурных, биохимических и функциональных изменений мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей, прогрессия которых ухудшает прогноз в отдаленном периоде. Из изложенного вытекает очень важный вывод: для улучшения результатов лечения клапана задней уретры у детей в ближайшем и отдаленном периодах возникает необходимость применения таких методов лечения, которые предохраняли бы почки от развития хронической почечной недостаточности.
Цель исследования: оценить эффективность разработанного нами нового способа операции по удалению клапана задней части уретры у детей.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 102 ребенка с клапанами уретры. Клапаны уретры у 26 больных ликвидированы путем трансуретральной резекции, у 44 - с помощью полиэтиленового вальватома, у 32 -металлического вальватома, т.е. клапаноудаляющего инструмента, предложенного в клинике для трансуретрального разрушения клапанов.
Для эндоуретрального рассечения створок клапанов мы использовали уретротом фирмы <^оге» (Германия). Створки клапанов разрушали миниатюрными ножами различной конфигурации (крючковидным или полукруглым). Операцию выпол-
няли под общим обезболиванием. До рассечения клапанов визуально определяли ориентиры на каждом уровне уретры, что помогало избежать ее повреждения при дальнейших манипуляциях. Обследование начинали с ретроградной уретроскопии. Проведение инструмента под визуальным контролем позволяло атравматично ввести его в мочевой пузырь, что особенно важно при клапанах, вызывающих выраженную деформацию уретры. После визуализации клапана выбирали оптимальный вид резекционного ножа. Наш опыт показал, что при клапанах I типа лучше пользоваться ножом в виде крючка, а при клапанах III типа — полукруглым. Вальватомию заканчивали оставлением в мочевом пузыре уретрального катетера типа Фолея. Уретральный катетер удаляли на 5-7-е сутки.
Для разрушения клапана уретры с применением полиэтиленового вальватома использовалась специальная мочепузырная игла с защитным катетером для везикоэндопункции. Клапаноудаляющий катетер сконструирован из обычной полиэтиленовой трубки (диаметр 10, 12, 14 СН - в зависимости от возрастных диаметров уретры), к утонченному проксимальному концу привязываются две петли из лески (диаметр лески 0,3 мм и 0,4 мм) для выведения вальватома на надлобковую область (рис. 1).
Техника удаления КЗУ полиэтиленовым вальвато-мом. Мочевой пузырь катетеризируется мочепузыр-ной иглой с защитным катетером, затем его уретральный конец опускается вниз по средней линии и продвигается внутрь мочевого пузыря до того, как оказывается над симфизом. В этом положении он отчетливо пальпируется через кожу надлобковой области. Далее, мочепузырная игла, продвигаемая внутри защитного катетера, выводится над поверхностью кожи надлобковой области. Удерживая иглу над кожей надлобковой области, удаляется защитный катетер. Через отверстие пузырной иглы проводят леску полиэтиленового вальватома, и игла протягивается со стороны надпузырной области. Первая петля пузырной части
вальватома выполнена из лески диаметром 0,4 мм, а вторая — из лески диаметром 0,3 мм, поэтому выведение вальватома происходит без затруднений. При подтягивании уретральной части вальватома клапаноуда-ляющая часть упирается в клапан, оператор ощущает явное препятствие. Катетер подтягивается в таком направлении осторожно, но с соответствующей силой. При этом клапан разрывается или отрывается от стенки уретры. Подобное подтягивание повторяется несколько раз и в другом положении клапаноудаляющей части вальватома. После оперативного вмешательства на рану накладывают 1 шов, катетер оставляют в мочевом пузыре (через 3-5 дней удаляют) (рис. 2).
Техника удаления КЗУ металлическим вальвато-мом. Ретроградным везикоэндопункционным путем мочепузырная игла выводится над поверхностью кожи надлобковой области. Затем через отверстие мо-чепузырной иглы проводится леска первой петли дренажного катетера, а концы лески завязываются. Мочепузырная игла подтягивается кверху, со стороны надлобковой области, и полностью выводится, а за ней — первая и вторая петли из лески.
Вторая петля осторожно и медленно подтягивается вверх, при этом она выходит на кожную поверхность, сначала тонкой, затем толстой частью дренажного катетера. Затем тонкая часть петлевого дренажного катетера захватывается зажимом типа «Москит» и подтягивается со стороны уретры, при этом кончик зажима
____Л
V____) К__
3 2
Рис. 1. Клапаноудаляющий полиэтиленовый вальватом
вводится в просвет мочевого пузыря. Открывая и закрывая зажим, его оттягивают назад, обратно. Эта процедура повторяется несколько раз, что способствует образованию туннеля соответствующего размера.
Именно этот туннель является проводником для вальватома. Затем дренажный катетер меняется на проводниковую леску, которая проводится через канал рукоятки клапаноудерживающей части вальватома, последний свободно вводится через туннель в мочевой пузырь, затем в заднюю часть уретры. Клапа-норежущая часть вальватома вводится через наружное отверстие уретры, постепенно доходя до клапаноудерживающей части вальватома. При этом леска должная быть в натянутом положении, что обеспечивает точное совпадение клапанорежущей части вальватома в клапаноудерживающий части. Когда клапа-норежущая часть входит внутрь клапаноудерживающий части вальватома, клапан полностью рассекается по кругу. После оперативного вмешательства на рану накладывается 1 шов, оставляют катетер в мочевом пузыре (через 3-5 дней удаляют) (рис. 3).
Результаты и обсуждение
Основной задачей явилось сравнение методов хирургического лечения при клапанах уретры (КУ) у детей, изучение динамики осложнений и определение оптимального оперативного способа лечения. Немаловажным фактором является время, затрачен-
Х.А.Акилов, Ж.Б.Бекназаров, Ё.Х.Нурматов, Э.Б.Хаккулов
Г ^и—^ Д
Рис 3. Этапы удаление КЗУ металлическим вальватомом.
ное на выполнение операции. При эндоскопическом удалении клапана задней части уретры в среднем оно составляло 52,25±2,08 мин. Для удаления клапана уретры полиэтиленовым вальватомом в среднем требовалось 24,16±1,24 мин. Время, затраченное на удаление клапана уретры металлическим вальватомом, составило в среднем 19,32±2,46 мин, т.е. в 2,4 раза меньше (р<0,001), чем при эндоскопическом удалении клапана уретры и в 1,25 раза меньше (р<0,05) времени удаления клапана уретры полиэтиленовым вальватомом (табл.).
Удаление клапана задней части уретры эндоскопическим путем и полиэтиленовым вальватомом в той или иной мере отражается на состоянии организма, а также провоцирует появление различных осложнений.
Время пребывания больных в стационаре в большинстве случаев зависит от продолжительности пребывания катетера, установленного в мочевом пузыре для дренирования. Особого внимания заслуживают больные с тяжелыми осложнениями верхних мочевы-водящих путей, такими как ПМР III, IV, V степени и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, в котором после удаления клапана уретры был оставлен катетер для дренирования и промывания. Таким образом, степень травматизма операции во многом определяет естественную реакцию организма ребенка: чем выше степень травматизма, тем чаще встречаются различные осложнения. Так, после выполнения
эндоскопического удаления клапана уретры наблюдались различные осложнения в виде рубцового сужения уретры и утолщения оставленной части клапана — у 5 (15,9%) детей. При этом у 2 (7,7%) потребовалась повторная операция. Подобные осложнения наблюдались и в других клиниках. Во время процесса удаления клапана задней части уретры полиэтиленовым вальватомом петлевой дренирующий катетер оставлялся в мочевом пузыре при отрезанной петлевой части. Нахождение этой трубки в уретре составляло в среднем 5,7±0,46 дня. После удаления катетера серозные выделения из уретры отмечены у 4 (9%) больных, явления дизурии у 3 (6,8%), к повторному удалению клапана уретры пришлось прибегнуть в 1 (2,3%) случае. При удалении клапана задней части уретры новым металлическим вальватомом петлевой дренирующий катетер оставлялся в мочевом пузыре при отрезанной петлевой части. Нахождение этой трубки в уретре составляло в среднем 4,2±0,12 дня. После удаления катетера серозные выделения из уретры отмечены у 1 (3,1%) больного, явления дизурии у 1 (3,1%), ни в одном случае не было нарушения акта мочеиспускания. Ни в одном случае не требовалось повторного удаления клапана. Все вышеуказанные изменения являются результатом неполного устранения ин-фравезикальной обструкции, что обусловило неполное опорожнение мочевого пузыря и поддерживало воспалительный процесс. Такое явление происходит в
Таблица. Показатели течения раннего послеоперационного периода в зависимости от типа операции
Длительность операции, мин Время Число осложнений, абс. (%)
Тип операции нахождения катетера в уретре, дни серозные выделения из уретры явления дизурии повторное удаление КУ всего
Эндоскопическое удаление КУ, п=26 52,25±2,08 5,4±0,31 3 (11,5) 2 (7,7) 2 (7,7) 7 (26,9)
Удаление КУ полиэтиленовым вальватомом, п=44 24,16±1,24 5,7±0,46 4 (9,0) 3 (6,8) 1 (2,3) 8 (18,1)
Удаление КУ металлическим вальватомом, п=32 19,32±2,46 4,2±0,12 1 (3,1) 1 (3,1) — 2 (6,2)
результате не всегда циркулярного, неполного удаления КЗУ, что объясняется меньшими размерами живого сечения уретры, большим размером коэффициента уретрального сопротивления и уменьшением скорости мочеиспускания.
Заключение
На основании полученных данных выявлено существенное превосходство по всем основным показателям удаления клапана уретры металлическим вальва-томом перед существующими хирургическими методами. При применении металлического вальватома были получены относительно лучшие результаты. Его использование обусловило благоприятное течение послеоперационного периода и связанное с ним сокращение времени пребывания больных в стационаре.
Литература
1. Козырев Г.В. Бездренажные методы отведения мочи в лечении детей с клапанами задней уретры, осложненными рефлюксирующим уретерогидро-нефрозом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2008; 34.
2. Acharya H., Dhende N.P., Mane S.B., Obaidah A. Posterior urethral valves with vesical calculus: A rare association. J Indian Assoc Pediatr Surg 2009; 14 (3):115-116.
3. Al Kalbani N., Frieling M., Teh J.C. et al. Idiopathic hy-percalciemia in infants with renal dysplasia. Clin Nephrol 2011; 75(5):466-471.
4. Бекназаров Ж.Б., Абдуллаев К.Г., Хаккулов Э.Б., Бо-бокулов И.Х., Хатамов Х.Н. Ковукни везикоэндо-пункция усули билан дренажлаш. Услубий курсат-ма. Ташкент 2000; 18.
5. Khursigara N., Mc Guire B.B., Flood H. Late presentation of posterior urethral valves. Canad J Urol. 2011;
18(3):5739-5741.
6. Mali V.P., Prabhakaran K., Loh D.S. Anterior urethral valves. Asian J Surg 2006; 29(3): 165-169.
7. Maternik M., Zurowska A., Czarniak P. et al. Chronic renal disease in boys with posterior urethral valve. Przegl Lek 2006; 63(3):146-148.
8. Дерюгина Л.А. Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у плодов. Дет хир. М. 2007; 3: 30-34.
9. Narasimhan K.L., Madhu K. et al. Association of angiotensin converting enzyme and angiotensin type 2 receptor gene polymorphisms with renal damage in posterior urethral valves. J Pediatr Urol. 2010;6(6):560-566.
БОЛАЛАРДА УРЕТРА КЛАПАНИНИ БАРТАРАФ КИЛИШ ТУРЛИ УСУЛЛАРИНИНГ АСОРАТЛАРИНИ КИЁСИЙ ТАККОСЛАШ ТАХЛИЛИ
Х.А.Акилов, Ж.Б.Бекназаров, Ё.Х.Нурматов, Э.Б.Хаккулов
Уретра клапани билан жами 102 бемор бола тек-ширувдан утказилган. Шулардан 26 тасида ушбу аномалия трансуретраль резекция, 44 тасида полиэтилен-ли вальватомда ва 32 тасида металл вальватом ёрда-мида бартараф килинди. Металл вальватомда бажа-рилган операция натижалари нисбатан яхширок бул-ди. Бу усулни куллаганда беморларда операциядан кейинги даврнинг силлик кечиши ва шифохонада да-воланиш вактининг кискариши кузатилди.
Контакт: Хаккулов Эркин Бекмирзаевич, докторант кафедры хирургии и детской хирургии ТашИУВ. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99890-1314160.
