CC BY
40
2. Стародуб Н.Ф. Гетерогенная система гемоглобина: структура, свойства, синтез, биологическая роль / Н.Ф, Стародуб, В.И. Назаренко. - АН УССР, Институт молекулярной биологии и генетики. Киев: Наукова думка, 1987. - 198 с.
3. Зайчик А.Ш. Основы патохимии / А.Ш.Зайчик, Л.П Чурилов. - С.-Пб. «Элби-СПб». - 2000. - 182 с.
4. Тодоров Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии / Й. Тодоров. - София. Медицина и физкультура. - 1968. - С. 278-310.
5. Никулина Д.М, Практическое освоение иммунохими-ческих методов / Д.М. Никулина. - Метод, рекомендации. -Астрахань. - 1991. - 36 с.
КРИВЕНЦЕВ Юрий Алексеевич, кандидат медицинских наук, доцент.
НИКУЛИНА Дина Максимовна, кандидат медицинских наук, доцент, профессор. БИСАЛИЕВА Рината Альбкалиевна, ассистент. БОРИСОВА Наталья Владимировна, клинический ординатор.
Статья поступила в редакцию 10.10.06. © Кривенцев Ю. А., Никулина Д. М., Бисалнсва Р. А., Борисова Н. В.
УДК 617.55-007.43-053.31-089.844 Д Д ПЛОХИХ
Кемеровская государственная медицинская академия
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРВИЧНОЙ И ОТСРОЧЕННОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ НОВЫМ СПОСОБОМ У БОЛЬНЫХ С Г АСТРОШИЗИСОМ _
Целью настоящей работы было сравнение результатов первичной пластики передней брюшной стенки и пластики новым способом у больных гастрошиэисом с висцероабдо-минальной диспропорцией (ВАД).
Разработанный нами новый способ хирургического лечения гастрошизиса исследован у 15 больных с гастрошиэисом — основная группа. Группу сравнения составили 22 новорождённых ребенка с гастрошиэисом, которым проводилась первичная пластика передней брюшной стенки местными тканями.
В результате исследования получены следующие данные. У больных группы сравнения операция приводила к значительному ухудшению состояния. В16 наблюдениях отмечен синдром повышенного внутрибрюшного давления (СПВД). Умерло 9 детей. В основной группе послеоперационный период протекал легче, проявлений СПВД не было. Умер 1 ребенок. Таким образом, разработанный способ хирургического лечения гастрошизиса может стать операцией выбора при гастрошизисе с ВАД.
Вопрос оптимальной хирургической коррекции гастрошизиса до настоящего времени остается спорным [5, 7, 13, 17, 19]. Большинство хирургов отдает предпочтение первичной пластике местными тканями, дополняя ее мануальным растяжением передней брюшной стенки и удалением кишечного содержимого (1-5,7,10, 12]. Однако осложнения, связанные с повышением внутрибрюшного давления, возникающие у больных с висцероабдоминальной диспропорцией, вынуждают применять различные методики отсроченной пластики и вести поиск новых, более рациональных способов хирургического лечения [5, 6,11, 14].
Целью настоящей работы было сравнение результатов первичной пластики и отсроченной пластики передней брюшной стенки разработанным нами новым способом у больных гастрошиэисом с висцероабдоминальной диспропорцией.
Материал и методы
Работа основана на результатах лечения 46 новорожденных детей с гастрошиэисом, поступивших с
января 1995 по май 2006 года в клинику детской хирургии МУЗ ДГКБ № 5 г. Кемерова.
Новый способ хирургического лечения гастрошизиса исследован у 15 больных гастрошиэисом — основная группа.
Группу сравнения составили 22 новорожденных ребенка с гастрошиэисом, которым проводилась первичная пластика передней брюшной стенки местными тканям и.
Исследование одобрено Комитетом по этике и доказательности медицинских научных исследований ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии. Группы сформированы методом простой рандомизации.
В исследование включены только случаи гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией (ВАД). В качестве критериев исключения были приняты: 1. Наличие сопутствующей патологии (сочетай-ные пороки, другие заболевания), которая стала непосредственной причиной смерти больного или существенно повлияла на течение заболевания; 2. Ятроген-ные осложнения, повлиявшие на исход заболевания.
По этим критериям из исследования исключены 9 детей. У троих из них отсутствовала ВАД. В шести наблюдениях имели место сочетанные пороки развития (атрезии кишечника — 3, муковисцидоз — 1, аганглиоз толстого кишечника — 1, экстрофия мочевого пузыря — 1).
В основной группе мальчиков было 9, девочек — 6, в группе сравнения мальчики и девочки распределились поровну.
Сравнительная характеристика групп по массе тела при рождении, срокам гестации и возрасту больных на момент поступления в хирургический стационар отражена в таблице 1.
Соотношение в группах по основным показателям, характеризующим состояния больных при поступлении в хирургическую клинику, приведено в таблице 2.
Как видно из таблицы, состояние пациентов при поступлении существенным образом не отличалось в сравниваемых группах.
Продолжительность предоперационной подготовки зависела от сроков восстановления гемоди-намических расстройств, увеличения темпа диуреза до 1 мл/кг/час, уменьшения гемоконцентрации, улучшения показателей кислотно-основного состояния, наличия сопутствующей патологии. В группе сравнения продолжительность предоперационной подготовки составила 19 (8,5-41) часов. В основной группе предоперационная подготовка длилась 8,5 (5-20) часов.
Операцию выполняли в операционной отделения реанимации новорожденных под интубационным наркозом (ГОМК, фентанил). Во время хирургического вмешательства ребенок находился на операционном столе с подогревом.
В группе сравнения проводили первичную (одномоментную) пластику дефекта м«стными тканями, дополняя ее мануальным растяжением передней брюшной стенки и интраоперационным опорожнением ЖКТ.
В основной группе исследовали «Способ хирургического лечения гастрошизиса» (решение ФГУ ФИПС о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005116368/14(018694) от 30.05.2005 г. (авторы Д.А. Плохих, В. С. Старых)). Далее — «способ».
Способ включает частичное погружение эвен-трированных органов в брюшную полость и подшивание полого покрытия из эластичного синтетического материала к кожному краю дефекта передней брюшной стенки, при этом оставшиеся эвентриро-ванными органы размещают в полости покрытия. На последующих этапах открывают свободный, более широкий конец полого покрытия и через его просвет отделяют эвентрированные части органов от фибринозных сращений с прилежащими тканями, осуществляют другие необходимые хирургические пособия, выборочно погружают эвентрированные органы в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем. Затем герметизируют просвет полого покрытия. После полного погружения эвент-рированных органов проводят пластику апоневроти-ческого фасциального края дефекта через просвет в полом покрытии. Если из-за чрезмерного натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления сопоставить и ушить апоневротические края дефекта не удается, то у верхнего и нижнего полюсов дефекта на апоневроз накладывают сближающие швы. При полном фасциальном закрытии дефекта удаляют полое покрытие и ушивают кожу.
Для оптимального выполнения способа нами разработано «Устройство для хирургического лечения гастрошизиса» (решение ФГУ ФИПС о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005116369/ 14(018695) от 30.05.2005 г. (авторы Д.А. Плохих, B.C. Старых)). Далее — «устройство». Устройство представляет собой рукав из эластичного синтетического материала, один конец которого сужен до размеров не менее дефекта, а другой расширен для обеспечения адекватного доступа к эвентрирован-ным органам и в брюшную полость. Перед хирургическим вмешательством устройство подвергали предстерилизационной и стерилизационной обработке согласно ОСТу 42-21 2-85.
В основной группе операция включала иссечение края дефекта передней брюшной стенки и выделение апоневроза. Если образовавшаяся при этом операционная рана была недостаточна для адекватной ревизии брюшной полости и репозиции эвентрации, то ее рассекали вверх. Остаток
Таблица 1
Характеристика групп по массе тела, срокам гестации и возрасту (медиана, 95 % доверительный интервал, и-тест Маииа-Уитни)
Параметр Основная группа п = 15 Группа сравнения п = 22 Значение Р
Масса (граммов) 2200(1881-2489) 2335 (2181-2653) 0,2
Срок гестации (нед) 36 (35-37) 37 (36-38) 0,1
Возраст (часы) 4 (2,5-7,1) 3 (3,3-7) 0,8
Таблица 2
Сравнительная характеристика групп (медиана, 95 % доверительный интервал, и-тест Манна-Уитни)
Параметр Основная группа п = 15 Группа сравнения п - 22 Значение Р
Температура тела 36,6 (36,6-36,7) 36,6 (36,5-36,7) 0,8
ЧСС 146(141-153) 140 (132-144) 0,06
м,,....... 53 (50-58) 52 (49-58) 0,55
ЧД 50 (42-52) 48 (45-55) 0,95
Диурез (мл/кг/час) 0,4 (0,3-0,5) 0,4 (0,3-0,8) 0,7
пуповины не удаляли. В дальнейшем эвентри-рованные органы и органы брюшной полости осматривали на предмет возможной сочетанной патологии. Разделяли рыхлые фибринозные сращения, если были шнуровидные спайки, то их удаляли. Через назогастральный зонд максимально эвакуировали содержимое желудка и проксимальной части кишечника, а через газоотводную трубку опорожняли дистальные отделы кишечника. Эвентрированные органы погружали в брюшную полость до заполнения ее объема. Оставшиеся вне брюшной полости органы помещали в просвет устройства через суженный его конец, который подшивали к кожному краю дефекта по всему периметру. Над верхним уровнем эвентрированных органов широкий конец устройства герметизировали, перевязывая нитью или накладывая зажим. Повторную операцию проводили через 48-72 часа. При этом устройство и кожу передней брюшной стенки дважды обрабатывали раствором антисептика, срезали нить или удаляли зажим с широкого конца устройства и раскрывали его просвет. Через него разделяли рыхлые спайки, особенно между кишечником и париетальной брюшиной, выполняли повторную ревизию органов брюшной полости и другие необходимые хирургические пособия, удаляли перитонеальный выпот. Если позволяло состояние кишечной стенки, дополнительно сцеживали кишечное содержимое в дистальном направлении. При обнаружении патологии проводили ее коррекцию. Затем укладывали кишечник в брюшную полость с учетом его пространственной конфигурации и мальротации. После полного погружения эвентрации, не удаляя устройства, ушивали апоневроз в продольном направлении. При чрезмерном натяжении мягких тканей ограничивались наложением на апоневроз сближающих швов вверху и внизу. После чего герметизировали устройство на уровне кожи передней брюшной стенки. Избыток синтетической ткани отсекали. После полного ушивания апоневроза устройство удаляли и накладывали швы на кожу.
В послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Критерии сравнения результатов в группах были следующими: а) течение послеоперационного периода; б) ранние и поздние послеоперационные осложнения; в) результаты пластики передней брюшной стенки; г) клинические исходы.
Ранние послеоперационные осложнения анализировали в период с момента операции до 1 месяца, поздние — в сроки от 1 до 6 месяцев.
Полученные данные обработаны методами непараметрической статистики, при р<0,05. Мерой центральной тенденции служила медиана, мерой рассеяния — интерквартильный размах.
Результаты исследования
Оперативное вмешательство приводило к существенному ухудшению состояния у всех детей группы сравнения. После операции для обеспечения нормального газового состава крови режимы ИВА поддерживались на уровне: PIP = 20 (20-25) мбар, PEEP = 3 (3-3) мбар, Tin/Tex = 0,5 (0,4-0,6)/0,8 (0,7-0,9), FiO., = 50 (40-60). Показатели артериального давления у больных данной группы отмечены на уровне АД01гг/АДлиоп = 52(48-65)/30(30-45) мм рт. ст., а ЧСС = 129 (П8-135) ударов в минуту. Для коррекции гемодинамических расстройств все дети получали
дофамин в дозировках 5-15 мкг/кг/мин. У больных группы сравнения в первые сутки после операции отмечалось усиление дыхательной недостаточности, нарушение гемодинамики и функции почек (табл. 3).
В основной группе состояние больных после операции оставалось стабильным. Параметры МВЛ у большинства детей соответствовали доогирацион-ным: РТР = 15 (15-18) мбар, РЕЕР = 3 (3-3) мбар, Tin/ Тех = 0,5 (0,4-0,6)/0,9 (0,8-1,0), Fi02 = 50 (45-5L) Существенных нарушений гемодинамики hp происходило. Артериальное давление составило АДС11СТ / АДдиа(т =75(68-85)/40(35-45) мм рт. ст., ЧСС' = = 140 (138-156) ударов п минуту. Только у 7 больных для поддержания гемодинамики и почечной перфузии потребовалось назначение дофамина в дозах, не превышающих 3-5 мкг/кг/мин.
Изтабл видно, что состояние больных, перенесших первичную пластику, статистически значимо отличалось от основной группы за счет более выраженных дыхательных расстройств, нарушений гемодинамики и функций почек.
Подавляющее число послеоперационных осложнений у детей в группе с равнения развивалось уже в 1-2 сутки после операции и были связаны с СПВД. Из 22 пациентов у 16 (72,7%) мы наблюдали СПВД, причем у 12 (54,5 %) имело место сочетание различных клинических проявлений данного синдрома. Другими осложнениями в раннем послеоперационном периоде были диастаз апоневроза — 4, полный диастаз операционной раны — 3, сепсис —2 и некротический энтероколит — 1.
В основной группе мы не отметили ни одного случая СПВД. Ранние осложнения отмечены в двух наблюдениях и были связаны с диастазом апоневроза в области пуповинного остатка.
Из поздних осложнений отмечались н группе сравнения и основной группе случаи спаечной кишечной непроходимости - 2 и 1 соответственно.
В основной ipynne во всех случаях проведена радикальная пластика передней брюшной стенки с ушиванием апоневроза. Сроки, за которые была достигнута репозиция эвентрации и радикальная пластика дефекта в'основной группе, составили 4 (2-5) суток.
В группе сравнения радикальную пластику передней брюшной стенки удалось выполнить только у 12 (54,5 %). В случаях, когда из-за появления признаков, указывающих на превышение допустимого внугри-брюшного давления, апоневроз ушить не удавалось, швы накладывали только на кожу, отсепарироваи-ную до размеров, достаточных для ушивания послеоперационной раны без выраженного натяжения тканей, т. е. формировали малых и средних размеров вентральные грыжи. Таким способом оперировано 5 детей. И у 5 пациентов в связи с выраженной ВАД пришлось прибегнуть к первому этапу пластики брюшной стенки широко мобилизованными кожными лоскутами с образованием больших вентральных грыж.
Из 22 детей группы сравнения умерли 9 пациентов. Непосредственной причиной смерти были: синдром повышенного внутрибрюшного давления — 5; сепсис — 2; спаечная кишечная непроходимость — 2.
В основной группе умер один ребенок от спаечной кишечной непроходимости.
В табл. 5 отражены сравнительные данные о течении послеоперационного периода и длительности пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре у выживших больных. Из табл. 5 видно, что у больных основной группы сроки начала энтераль-ного кормления и адаптации к полному энтерально-
Таблица 3
Сравнительная характеристика состояния больных в группе сравнения (медиана, интерквартильный размах, критерий Вилкоксона для парных сравнений)
Параметр До операции п = 22 После операции п = 22 Значение Р
FKV 40 (35-40) 50 (40-60) 0,002
СДД" (мбар) 7,4 (6,6-7,7) 9(9-11) 0,0003
АЛ,,,«,,,(мм рт. ст.) 52 (47-60) 46 (39-55) 0,039
ЧСС 140 (130-144) 129(118-135) 0,0077
Диурез (мл/кг/час) 1 (0,9-1,1) 0,55 (0,2-0,9) 0,022
Примечание:' - концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе в %; " - среднее давление в дыхательных путях.
Таблица 4
Сравнительная характеристика групп в раннем послеоперационном периоде (медиана, 95 % доверительный интервал, и-тест Манна-Уитни)
Параметр Основная группа п = 15 Группа сравнения п = 22 Значение Р
FiO, 50 (44-52) 50 (45-57) 0,99
СДД (мбар) 7 (6,7-7,6) 9(8,8-10) 0,000006
ЧС.С 140 (138-156) 129 (118-135) 0,0003
ААЧ„_ 56 (55-63) 46 (39-52) 0,001
Диурез (мл/кг/час) 2 (1,6-2,8) 0,6 (0,4-0,9) 0,00004
Таблица 5
Течение послеоперационного периода (в сутках) (медиана, 95 % доверительный интервал, и-тест Манна-Уитни)
Параметр Основная группа п = 14 Группа сравнения п = 14* Значение Р
Длительность ИВЛ 6 (5-10) 6 (5-11) 0,94
Начало энтералъного кормления 13,5 111-14) 15(14-16) 0,0067 .
Адаптация к полному объёму кормления 35 (31-39) 43,5 (39-52) 0,0077
Срок пребывания в реанимации 25,5 (20-31) 26,5 (22-30) 0,64
Срок пребывания в стационаре 44(38-52) 46 (39 -60) 0.5
- вошел один больной, который умер при повторном поступлении в возрасте 3 месяцев от спаечной кишечной непроходимости.
му объему питания были статистически значимо меньше, чем в группе сравнения.
Обсуждение
В последние годы в лечении гастрошизиса с ВАД возрос интерес хирургов к отсроченной радикальной пластике передней брюшной стенки посредством эПо-пластики [13,19]. Однако при использовании данной методики часто развивается вторичная инфекция и сепсис, связанные с длительным периодом репозиции органов в брюшную полость, в свою очередь, при форсировании этого процесса повышается внутри-брюшное давление, что приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, некрозам кишечника, НЭК [15, 18]. Кроме того, после полной репозиции эвентрации у больных с выраженной ВАД не всегда возможно радикальное фасциальное закрытие дефекта брюшной стенки, в связи с чем приходится вшивать в дефект заплаты из различных
синтетических материалов [13, 15]. По-прежнему актуальна проблема своевременной диагностики и коррекции сочетанных пороков кишечника (стенозы, атрезии), которые встречаются при гастро-шизисе в 5-25 % [7, 9]. Исследования Ch. Snyder и соавт. показали, что около 12 % случаев атрезии кишечника из-за фибринозных наслоений остаются нераспознанными во время первого хирургического вмешательства [16]. Проблема лечения перитонита у больных гастрошизисом в литературе практически не освещена. Мы считаем, что фибринозные сращения, возникающие в связи с воспалительными изменениями брюшины, в значительной мере препятствуют погружению эвентрированных органов в брюшную полость, тем самым удлиняя период репозиции, атакже способствуют в дальнейшем развитию спаечной кишечной непроходимости.
Таким образом, при хирургическом лечении гастрошизиса возникает комплекс проблем, связанных
с висцероабдоминальной диспропорцией, пластикой передней брюшной стенки, сочетанными пороками и перитонитом,
Разработанный нами способ представляет собой вариант отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки. По техническому решению он близок к зПо-пластике. Существенным отличием разработанного способа является то, что эвентри-рованные органы погружают в брюшную полость, непосредственно воздействуя на них через просвет в синтетическом полом покрытии. Обязательными приемами в способе являются повторные ревизии (эксплорации), при которых разделяют рыхлые фибринозные спайки, как между различными отделами эвенгрированных органов, так и между эвентрированными органами и париетальной брюшиной. По нашему мнению, у больных гастро-шизисом в условиях всегда имеющегося перитонита наступает быстрое фибринозное склеивание между висцеральной и париетальной брюшиной, которое препятствует погружению эиентрированных органов в брюшную полость. Непосредственный визуальный контроль дает возможность проводить репозицию эвентрации с учетом анатомии брюшной полости и пространственной конфигурации эвентрированных органов. Подобный подход позволяет оптимально уложить эвентрированный кишечник с учетом незавершенного поворота или другой обнаруженной патологии. Благодаря повторным эксплорациям через просвет в полом покрытии улучшается операционная диагностика и появляется возможность проводить коррекцию обнаруженной патологии, например, сочетанных пороков ЖКТ, прогрессирующего бактериального перитонита. Поэтапное ушивание апоневроза через просвет в полом покрытии обеспечивает проведение радикальной пластики передней брюшной стенки без повышения внугрибрюш-ного давления и чрезмерного натяжения тканей.
К недостаткам способа мы отнесли необходимость проведения повторных операций подинтубационным наркозом и связанной с этим транспортировкой больных в операционную и обратно. Отрицательное влияние данного фактора значительно снижается при проведении операции в операционной, расположенной в пределах реанимационного отделения.
Выводы
Результаты проведенного хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией выявили серьезные проблемы, возникающие при первичной пластике передней брюшной стенки местными тканями. Наиболее существенными из них являются осложнения, вызванные высоким внутрибрюшным давлением, и связанное с этим значительное число летальных исходов.
Разработанный нами способ хирургического лечения гастрошизиса и устройство для его осуществления позволяет проводить отсроченную радикальную пластику у больных гастрошизисом с ВАД.
Использование разработанного способа хирургического лечения гастрошизиса и устройства для его осуществления способствовало более гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению числа послеоперационных осложнений и снижению летальности у больных гастрошизисом с ВАД.
Результаты, полученные при исследовании нового способа хирургического лечения гастрошизиса и устройства для его осуществления, позволяют рекомендовать их в качестве метода выбора у больных
гастрошизисом. Показаниями к их использованию могут быть: 1. Случаи гастрошизиса с ВАД; 2. Случаи гастрошизиса с подозрением на сочетанную атре-зию или стеноз кишечника; 3. Случаи гастрошизиса с проявлениями бактериального перитонита.
Библиографический список
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб., Пит-Тал, 1997. - Т. 2: Омфалоц;\е и гастрошизис/ Tun-nell W.P. - С. 234 - 2i5.
2. Красовская Т. В., Голоденкс Н. В., Кобзева Т. I I. и др. Гастрошизис: новые аспекты этиологии, патогенеза и лечения // Детская хирурги.-. - 1097. - Ns I. - С. 40-42.
3. Захаров Н.Л 1'астрошпзис // Хирургия. - 1989. - № 11. -С. 22-25.
4. Захаров Н.Л., Баиров Г.А. Лечение новорожденных с гастрошизисом // Вестник хирургии. - 1992. - № 11-12. -
с.:; 16-350.
5 Караваева С. А., Баиров В.Г., НемиловаТ.К. и др. Лечение гастрошизиса//Детская хирургия. — 1998. - № 3. — С. 4-7.
5. Козлов Ю. А., Новожилов В. А., Подкаменев А. В и др. Минимально инвазивное лечение гастрошизиса // Детская хирургия. - 2005. - № 2. - С. 10-11.
7. Щитинин В. Е., Арапова А. В., Карцева С. В. Гастрошизис и грыжа пупочного канатика у новорожденных: Учебное пособие /. - М„ 2002. - 32 с.
8. Caniano D. An individualized approach to Ihe management oí gaslroschisis / D. Caniano, B. Brokaw, M. Ginn-Pcase // J. Pediatr. Surg. - 1990. - V. 25. - P. 297-300.
9. Fleet M. Intestinal atresia with gastroschisis: a selectivo approach to management/ M Fleet, M. de la Hunl // J. Pediatr. Surg. - 2000. - V. 35. - P. 1323-1325.
10. Saxena A., Hulskainp G,, Schleef J. et al. Gaslroschisis: a 15-year, single-center experience // Pediatr. Surg. Int. — 2002. -V. 18. - P. 420-424.
11. Fischer J. D. , Chun К , Moores D. C, et al. Gastroschisis: a simple technique for staged silo closure //J. Pediatr. Surg. - 1995. -V. 30. - №8. - P. 1169-1171.
12. Baerg J., Kaban G., Toñita J, et al. Gaslroschisis: a sixleen-year review// J. Pediatr. Surg, - 2003. - V. 38. - P. 771-774.
13. Schlatter M., Norris K., Uitvlung N. el al. Improved outcomes in treatment of gastroschisis using a preformed silo and delayed repair approach // J. Pediatr. Surg. - 2003. - V. 38. -P. 459-464.
14. Joña J. The "Gentle Touch" technique in the treatment of gastroschisis // J. Pediatr. Surg, - 2003,- V. 38. - № 7. - P. 10361038.
15. Krasna I. Is early fascial closure necessary for omphaloceles and gastroschisis / I. Krasna // J, Pediatr. Surg. - 1995. - V. 30. - P. 23-28.
16. Snyder Ch., Miller K.. Sharp R. et al. Management of intestinal atresia in patients with gastroschisis // J. Pedialr. Surg -2001. - V. 36. - P. 1542-1545.
17. Minkes R., Lange J., Mazziotti M. etal. Routing insertion of a silastic spring-loaded silo for infants with gaslroschisis // J. Pediatr. Surg. - 2000. - V. 35. - P. 843-846.
18. Foncalsrud F.. W., Smith M. D., Shaw K. S. et al. Selective Management of gastroschisis according to the degree of visceroab-dominal disproportion // Annals of Surgery. - 1993. - V. 218. -№ 6, - P. 742-747.
19. Komuro H., Imaizumi S., Hinara A. et al. Staged silo repair of gastroschisis with preservation of the umbilical cord // J. Pediatr. Surg. - 1998. - V. 33. - P. 485-488.
ПЛОХИХ Дмитрий Александрович, ассистент кафедры детских хирургических болезней.
Статья поступила в редакцию 11.10.06. © Плохих Д. А.
